表1 義診活動備案表_第1頁
表1 義診活動備案表_第2頁
表1 義診活動備案表_第3頁
表1 義診活動備案表_第4頁
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表1義診活動備案表義診活動開展情況表組織單位法人代表單位地址單位性質(zhì)□社團□企業(yè)□事業(yè)協(xié)辦單位法人代表單位地址單位性質(zhì)□社團□企業(yè)□事業(yè)義診活動聯(lián)系人工作電話移動電話開展時間自202年月日時至202年月日時開展地點場所面積義診內(nèi)容參加的醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)及派出醫(yī)務(wù)人員數(shù)機構(gòu)名稱登記機關(guān)登記號或設(shè)置批準(zhǔn)號派出醫(yī)務(wù)人員數(shù)以上共個醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)，名醫(yī)務(wù)人員參加義診活動。—1—

參加義診醫(yī)務(wù)人員情況及機構(gòu)證明表—1—我單位同意下列共名醫(yī)務(wù)人員參加由

（單位）擬于202年月日時至202年

月日時在（地點）組織的

（義診名稱）義診活動，在義診時佩帶本單位統(tǒng)一印制的胸卡，并保證以下資料屬實。單位名稱（蓋章）：日期：二○二年月日姓名性別年齡技術(shù)職稱執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)證編號—2—

責(zé)任承諾書—2—在開展本次備案的義診活動中，我承諾：在預(yù)定的時間、地點、按照備案的內(nèi)容開展義診；義診中不推銷藥品、醫(yī)療器械、保健品等，不作非法醫(yī)療、藥品、醫(yī)療器械、保健品等廣告或從事其他任何商業(yè)活動；不弄虛作假，不誤導(dǎo)、欺騙公眾；不聘請、雇傭非醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)療、預(yù)防、保健咨詢；不進行封建迷信活動，不妨礙公共秩序；不違反義診管理的規(guī)定。自覺接受衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督管理以及對違規(guī)行為的查處。承諾人（組織單

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