糖尿病足的診治策略

糖尿病足的診治策略廣東省中醫(yī)院血管外科黃學(xué)陽定義：糖尿病足是發(fā)生于糖尿病患者，與局部神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞。概述概述

“糖尿病足綜合癥狀”包括一系列病理情況，如糖尿病神經(jīng)病和周圍血管病變、夏科氏神經(jīng)性關(guān)節(jié)病、足部潰瘍、骨髓炎以及潛在的可預(yù)防的終點和截斷術(shù)。流行病學(xué)糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重的和治療費用很高的慢性并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致截肢。糖尿病患者下肢截肢的相對危險性是非糖尿病患者的40倍。大約85%的截肢是由于足潰瘍引發(fā)的，15%左右的糖尿病患者會在其一生中發(fā)生足潰瘍。預(yù)防和治療足潰瘍可以明顯地降低截肢率。流行病學(xué)WPS演示助您快速創(chuàng)建極具感染力的演示文稿，打造令人震撼的影院效果。WPS演示助您快速創(chuàng)建極具感染力的演示文稿，打造令人震撼的影院效果。WPS演示助您快速創(chuàng)建極具感染力的演示文稿，打造令人震撼的影院效果。WPS演示助您快速創(chuàng)建極具感染力的演示文稿，打造令人震撼的影院效果。WPS演示助您快速創(chuàng)建極具感染力的演示文稿，打造令人震撼的影院效果。WPS演示助您快速創(chuàng)建極具感染力的演示文稿，打造令人震撼的影院效果。WPS演示助您快速創(chuàng)建極具感染力的演示文稿，打造令人震撼的影院效果。病因?qū)W神經(jīng)病變：50%的T2DM患者存在神經(jīng)病變和足部危險因素，軀體神經(jīng)（感覺、運動）和自主神經(jīng)病變血管病變：微血管和大血管病變感染病因?qū)W神經(jīng)病變植物神經(jīng)病變：足部皮膚出汗減少，皮膚干裂破損，易引起感染感覺神經(jīng)病變：感覺減退或缺乏，微小的病變不能及時治療，導(dǎo)致傷口迅速擴(kuò)展運動神經(jīng)病變：足畸形、肌肉萎縮病因?qū)W血管病變大小動脈粥樣硬化及血栓形成，致使血管腔狹窄或阻塞，足部缺血小血管及微血管病變，足部血供不佳，在某些需要迅速增加血循環(huán)的情況下（如外傷、感染、過冷及過熱等）血流不能相應(yīng)增加，可引起壞疽，尤以足趾為甚病因?qū)W感染感染是加重糖尿病足潰瘍甚至是導(dǎo)致患者截肢的因素糖尿病足潰瘍合并的感染，大多是革蘭陽性菌和陰性菌甚至合并有厭氧菌的混合感染危險因素病史：以往有過足潰瘍或截肢；獨居；經(jīng)濟(jì)條件差；不能享受醫(yī)療保險；赤足行走；視力差；彎腰困難；老年；合并腎臟病變等。神經(jīng)病變：有神經(jīng)病變的癥狀，如下肢的麻木、感覺減退、刺痛或疼痛，尤其是夜間的疼痛。中國2型糖尿病防治指南2007年版危險因素血管狀態(tài)：間歇性跛行；休息時疼痛；足背動脈搏動明顯減弱或消失；與體位有關(guān)的皮膚呈暗紅色。皮膚：顏色呈暗紅、發(fā)紫；溫度明顯降低；水腫；趾甲異常；胼胝；潰瘍；皮膚干燥。骨/關(guān)節(jié)：畸形（鷹爪趾、榔頭趾、骨性突起、關(guān)節(jié)活動障礙）。鞋/襪：不合適的鞋襪吸煙足部潰瘍好發(fā)部位伴有骨髓炎的深部足感染胼胝形成皮膚破損皮下出血反復(fù)壓力造成足潰瘍的示意圖診斷分級臨床表現(xiàn)0級有發(fā)生足潰瘍危險因素的足，目前無潰瘍1級表面潰瘍，臨床上無感染2級較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染3級深度感染，伴有骨組織的病變或膿腫4級局限性壞疽（趾、足跟或前足背）5級全足壞疽糖尿病足的Wagner分級法

臨床檢查

客觀實驗皮膚顏色、干燥、開裂、出汗、有否感染望診、觸診形態(tài)和畸形

足趾的畸形足的X片跖骨頭的突起足的壓力檢查Charcot畸形

胼胝

感覺神經(jīng)功能針刺覺細(xì)針音叉震動覺Biothesiometer溫度覺溫度閾值測試壓力覺尼龍絲觸覺檢查

足壓力測定儀運動神經(jīng)功能肌萎縮、肌無力電生理檢查

踝反射

自主神經(jīng)功能出汗減少、胼胝定量發(fā)汗實驗

足溫暖、足背靜脈膨脹皮溫圖血管狀態(tài)足背動脈搏動、蒼白非創(chuàng)傷性多普勒檢查

足涼、水腫TcPO2糖尿病足病變的相關(guān)檢查糖尿病足病變的有關(guān)檢查一、病史二、神經(jīng)系統(tǒng)檢查Semmes-Weinstein10克單纖維絲法振動感覺閾值Semmes-Weinstein單絲測定步驟單絲垂直放置皮膚上施力使單絲彎曲去除壓力90%患者鑒定異常的部位其他推薦的部位

糖尿病足病變的有關(guān)檢查足壓計足底半定量測壓糖尿病足病變的有關(guān)檢查三、皮膚溫覺和溫度檢查四、壓力測定糖尿病足病變的有關(guān)檢查五、周圍血管檢查1、通過觸診捫及足背動脈和（或）脛后動脈搏動來了解足部大血管病變。2、踝動脈-肱動脈血壓比值（ABI）方法：踝或脛后動脈收縮壓/肱動脈收縮壓（以高的一側(cè)肱動脈收縮壓值為基準(zhǔn)）結(jié)果：正常比值:1.0--1.4輕度供血不足：<0.9中度供血不足：0.5--0.7重度供血不足：<0.5糖尿病足病變的有關(guān)檢查3、血管造影用以了解下肢血管閉塞程度、部位，既可為確定截肢平面提供依據(jù)，又可為血管旁路手術(shù)做準(zhǔn)備。4、超聲多普勒測量股動脈、腘動脈、足背動脈、趾間動脈等血流，可以兩側(cè)對比，并且可觀察藥物的療效。糖尿病足病變的有關(guān)檢查六、糖尿病足潰瘍合并感染的檢查1、局部感染征象紅腫、疼痛和觸痛?？蓱?yīng)用探針探查疑有感染的潰瘍。2、特殊檢查（目的是確定是否有深部感染）X平片、99mTc骨掃描、111In標(biāo)記的白細(xì)胞掃描、核磁共振等。糖尿病足病變的有關(guān)檢查七、Charcot關(guān)節(jié)病的檢查X平片——見到嚴(yán)重的Charcot關(guān)節(jié)病的特征性改變99mTc骨掃描——早期骨攝入增加111In標(biāo)記的白細(xì)胞掃描——區(qū)別Charcot關(guān)節(jié)病與骨髓炎。陰性結(jié)果可除外感染Charcot關(guān)節(jié)病治療如何處理糖尿病足潰瘍治療1.預(yù)防為主定期檢查和識別患者是否有糖尿病足的危險因素教育患者及其家屬和有關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行足的保護(hù)穿著合適的鞋襪去除和糾正容易引起潰瘍的因素治療2.注意消除一些已知血管病變的危險因素治療高血壓，降低血脂，戒煙，控制糖代謝，改善微循環(huán)3.積極治療足部潰瘍清創(chuàng)、引流、抗感染4.潰瘍愈合后可穿特制的矯形鞋以避免再受壓，防止?jié)儚?fù)發(fā)治療5.高壓氧治療壞疽:高壓氧能促進(jìn)全身血液循環(huán)改善患肢缺氧，對促進(jìn)傷口愈合有一定作用。每日高壓氧艙治療一次，10次為一療程。6.動脈重建和截肢對于血管病變嚴(yán)重者，在保守治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)行血管重建術(shù)。對于壞疽患者在休息時有疼痛及廣泛的血管病變不能行血管重建時，應(yīng)行截肢術(shù)肢體缺血的介入治療糖尿病足感染的分期外治（1）急性感染期（發(fā)病至術(shù)后第1-4天左右）外治原則：縱深切開、充分引流。方法：沿肌腱走形行縱深切開+“渴疽洗方”足?。?）好轉(zhuǎn)緩解期（術(shù)后第5天－2周左右）外治原則：蠶食清創(chuàng)、持續(xù)灌注。方法：逐步清除壞死組織+“渴疽洗方”足?。?）恢復(fù)期外治原則：祛腐生肌。方法：祛腐生肌油膏（或祛腐生肌油紗）外敷急性感染期縱深切開好轉(zhuǎn)緩解期恢復(fù)期中藥“渴疽洗方”足浴典型病例急性感染期（2011-11-1）患者馮冰，女性，48歲，住院號：0214122好轉(zhuǎn)緩解期（2011-11-7）恢復(fù)期（2011-11-14）Charcot關(guān)節(jié)的治療“減壓”—急性期治療的關(guān)鍵全接觸石膏模型（使用直至紅腫消退）定制的模型鞋柔軟的鞋墊二磷酸鹽（抑制破骨細(xì)胞）外科手術(shù)治療效果不佳治療全接觸石膏Aircast氣囊鞋減輕足底壓力半鞋氈性泡墊減輕足底壓力預(yù)防性糖尿病鞋液體硅樹膠注射減輕足底壓力

每天檢查腳，特別是足趾間隙；有時需要有經(jīng)驗的醫(yī)護(hù)人員來幫助檢查足；定期洗足，用干燥而柔軟的毛巾擦干，尤其是擦干足趾間隙；洗足時的水溫要合適，低于37℃；不宜用熱水袋或電熱器等物品直接給足部加溫；避免赤足；避免自行修剪胼胝或用化學(xué)制劑來處理胼胝或趾甲；穿鞋前先檢查鞋內(nèi)有否異物或異常；不穿過于緊的或毛邊的襪子或鞋子；干燥皮膚可以使用油膏類護(hù)膚品；每天換襪子；不穿高過膝蓋的襪子；水平地剪趾甲；由專業(yè)人員修除胼胝或過度角化的組織；一旦有問題，及時找到?？漆t(yī)生或護(hù)士。糖尿病足的預(yù)防糖尿病足的預(yù)防

—多學(xué)科的協(xié)作糖尿病?？谱o(hù)士—糖尿病知識的普及教育足病醫(yī)生—隨訪患者并進(jìn)行皮膚,指甲和防治潰瘍等方面的醫(yī)護(hù)保健知識的教育，指導(dǎo)患者選擇或定做特制的鞋或矯形鞋套?？漆t(yī)生—