腦缺血缺氧與術(shù)中腦保護(hù)

腦缺血缺氧與術(shù)中腦保護(hù)副標(biāo)題前言腦缺血是圍術(shù)期最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，盡管發(fā)生率較低，但在某些手術(shù)中發(fā)生率較高，如心臟手術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為2%~6%，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為2.1%~15.0%。在神經(jīng)外科手術(shù)，如顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形手術(shù)，更易發(fā)生腦缺血。腦缺血、缺氧與神經(jīng)功能損害腦缺血、缺氧與神經(jīng)功能損害膠質(zhì)細(xì)胞活化后釋放大量炎性因子，炎癥因子大量釋放后穿破血腦屏障進(jìn)入血液，引起血液中的有害物質(zhì)大量釋放，進(jìn)入腦組織，造成神經(jīng)功能障礙。腦缺血、缺氧與神經(jīng)功能損害腦缺血、缺氧與神經(jīng)功能損害血液從心臟流向頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈，供給大腦后，經(jīng)過氧化磷酸化為腦組織提供能量，但腦組織儲(chǔ)能較低，研究發(fā)現(xiàn)若腦缺血時(shí)間＞5min就可能造成大腦神經(jīng)功能障礙。腦血流的維持—腦灌注壓（CPP）CPP=平均動(dòng)脈壓（MAP）-顱內(nèi)壓（ICP）CPP可維持穩(wěn)定的腦血流，正常值為50~150mmHg。若CPP過低易造成腦缺血，過高易造成腦水腫。腦缺血、缺氧可使ICP升高，降低CPP。腦血流的維持—腦灌注壓（CPP）高ICP的臨床表現(xiàn)腦血流的維持—腦灌注壓（CPP）輕度的ICP患者可能會(huì)有頭痛、惡心、嘔吐、胃腸道功能紊亂等癥狀。重度ICP增高可能造成腦疝、卒中、腦出血、庫欣反應(yīng)（表現(xiàn)為血壓快速升高，心率減慢）。腦血流的維持—腦灌注壓（CPP）ICP升高機(jī)制腦血流的影響因素其他麻醉藥物對腦血流的影響1.阿托品：可通過血腦屏障，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生興奮作用，增加術(shù)后譫妄的幾率，腦損傷的患兒對其毒性反應(yīng)極為敏感。2.東莨菪堿：最易通過血腦屏障，對大腦皮層起到抑制作用，因此嚴(yán)重心臟疾病患者禁用3.咪達(dá)唑侖：增加術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，易造成低血壓、肝腎功能異常、代謝延長等癥狀，但可以治療小兒癲癇、驚厥。

其他麻醉藥物對腦血流的影響4.氟馬西尼：能被腦組織攝取，可與γ-氨基丁酸（GABA）受體結(jié)合，但不產(chǎn)生生物學(xué)活性戒斷癥狀。

5.新斯的明：禁用于癲癇、心絞痛、室性心動(dòng)過速、機(jī)械性腸梗阻、尿路梗阻及支氣管哮喘患者。腦缺血、缺氧患者的術(shù)前評估1.評估神經(jīng)系統(tǒng)功能（患者意識(shí)、瞳孔、肌力、感覺障礙）。2.顱腦創(chuàng)傷患者要按照飽胃患者對待，做好緊急氣道準(zhǔn)備，對于頸椎等多處骨折、神經(jīng)源性肺水腫、顱底骨折患者不宜行經(jīng)鼻插管。3.頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫患者需要關(guān)注卒中面積、時(shí)間，病變部位、程度，willis環(huán)是否完整。腦缺血、缺氧患者的術(shù)前評估4.顱內(nèi)腫瘤患者需要關(guān)注腫瘤大小及部位，腫瘤與血管、神經(jīng)的關(guān)系，中線有無移位。5.垂體瘤患者評估其激素分泌類型后，再評估其合并癥情況，是否合并肢端肥大癥、困難氣道、心功能損害。腦缺血、缺氧患者的術(shù)前評估格拉斯評分（GCS）5分以下為極重度顱腦損傷（病死率60%以上），8分以下為重度顱腦損傷（病死率33%）。術(shù)中管理目標(biāo)術(shù)中腦保護(hù)術(shù)中液體管理需要維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及正常的腦灌注壓下限制輸液。術(shù)中腦保護(hù)1.乳酸鈉林格液，不宜大量輸注。

2.生理鹽水。

3.膠體液：對ICP影響小，更推薦輸注。

4.甘露醇：易造成一過性高血鉀癥。

5.高滲鹽水。術(shù)中腦保護(hù)麻醉后血管擴(kuò)張?jiān)斐傻难a(bǔ)償性擴(kuò)容可通過5~7ml/kg膠體液補(bǔ)充，術(shù)前腦水腫限制水入量和甘露醇脫水量可以酌情補(bǔ)充，術(shù)前禁食、水引起的缺失量是否補(bǔ)充尚有爭議。術(shù)中腦保護(hù)術(shù)中血糖管理患者術(shù)前糖化血紅蛋白（HbA1C）≤7.0%，空腹血糖≤180mg/dl，餐后血糖≤216mg/dl（12mmol/L）時(shí)，提示血糖控制滿意。若患者術(shù)前HbA1C>8.5%，應(yīng)推遲擇期手術(shù)。若患者手術(shù)時(shí)間較長或術(shù)前長時(shí)間禁食、禁水，建議停用口服降糖藥。一般情況下，每5~15min監(jiān)測一次血糖，術(shù)中血糖控制目標(biāo)為5.6~10.0mmol/L。腦血管病患者低血糖耐受差，血糖控制目標(biāo)為12.0~13.9mmol/L。術(shù)中腦保護(hù)術(shù)中體溫管理亞低溫治療是將患者體溫控制32℃~34℃，主要適用于成人心臟驟停復(fù)蘇后或心臟驟停患者。在常規(guī)神經(jīng)外科手術(shù)中，因心臟驟停引起全腦缺血、缺氧的現(xiàn)象比較少見，往往都是一過性心臟驟停易引起全腦缺血、缺氧。因此神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)中維持正常體溫即可。麻醉藥的腦保護(hù)作用幾乎所有麻醉藥的腦保護(hù)作用均是從動(dòng)物研究中獲取。1.硫苯妥鈉可應(yīng)對局灶性腦缺血。2.吸入麻醉藥可應(yīng)對局灶性腦缺血，但效果能否持續(xù)存在還有很大的不確定性。3.丙泊酚可減輕腦缺血損傷，但效果能否持續(xù)還有很大的不確定性。麻醉藥的腦保護(hù)作用4.氯胺酮易造成精神不良反應(yīng)。5.依托咪酯可降低腦血流，改善腦代謝，但易誘發(fā)癲癇。6.右美托咪定可降低兒茶酚胺水平，減輕腦損傷。術(shù)中注意事項(xiàng)術(shù)中注意患者體位的擺放，避免重要器官的壓迫。插管時(shí)建議采用加強(qiáng)管，上頭架后再次確定插管位置，保證管路固定牢固。對于長時(shí)間手術(shù)或頸椎手術(shù)患者，建議拔管之前進(jìn)行漏氣試驗(yàn)。后顱窩、腦干及高位頸椎手術(shù)患