三甲醫(yī)院評(píng)審科室護(hù)理需準(zhǔn)備材料目錄

三甲醫(yī)院評(píng)審科室護(hù)理需準(zhǔn)備材料目錄三甲評(píng)審科室護(hù)理需準(zhǔn)備材料目錄一、護(hù)理單元基本情況1護(hù)理單元簡(jiǎn)介2.護(hù)理人員名單(簡(jiǎn)表即可，詳細(xì)資料查閱護(hù)理管理系統(tǒng)）3.護(hù)理單元榮譽(yù)及獲獎(jiǎng)情況（包括護(hù)理單元和護(hù)士個(gè)人榮譽(yù)的列表及證書(shū)復(fù)印件，詳細(xì)資料查閱護(hù)理管理系統(tǒng)）4.科室護(hù)理工作年度計(jì)劃和總結(jié)（2018-2020）二、人員資質(zhì)管理1.護(hù)理人員資質(zhì)（盒子里只留護(hù)士執(zhí)業(yè)證復(fù)印件，詳細(xì)資料查閱護(hù)理管理系統(tǒng)）2.特殊崗位護(hù)士準(zhǔn)入（重癥醫(yī)學(xué)科(含麻醉恢復(fù)室）、急診科、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒科、血液透析中心、消毒供應(yīng)中心、靜脈用藥調(diào)配中心、內(nèi)鏡中心等護(hù)理單元根據(jù)護(hù)理部文件準(zhǔn)備）3.中醫(yī)科、康復(fù)科、生殖醫(yī)學(xué)科護(hù)士資質(zhì)4健康管理師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師等資質(zhì)三、制度建設(shè)1.護(hù)理規(guī)章制度（含護(hù)理部層面和科室自己專(zhuān)科的，在護(hù)理管理系統(tǒng)查閱。紙質(zhì)材料分三大塊：1.2018版的制度見(jiàn)2018年修訂的護(hù)理規(guī)章制度一書(shū)；2護(hù)理部新修訂的制度將會(huì)打包下發(fā)；3.專(zhuān)科制度由各科室制定，總護(hù)士長(zhǎng)審核后打印并落實(shí)）2.護(hù)理規(guī)范、操作流程（含護(hù)理部提供的、科室自己專(zhuān)科的；在護(hù)理管理系統(tǒng)查閱，補(bǔ)充專(zhuān)科內(nèi)容，）3.護(hù)理常規(guī)（病區(qū)根據(jù)模板制作本專(zhuān)科的內(nèi)容，護(hù)理部審核后統(tǒng)一上傳至護(hù)理管理系統(tǒng)）4專(zhuān)科指南、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)注意事項(xiàng)：護(hù)理常規(guī)為疾病的護(hù)理常規(guī)；護(hù)理規(guī)范和操作流程是配套的，規(guī)范是根據(jù)指南和行標(biāo)對(duì)護(hù)理操作的具體規(guī)范要求，流程是護(hù)理操作的步驟；操作指引適用于簡(jiǎn)單的護(hù)理操作沒(méi)有繁瑣的操作步驟，可選擇制作操作指引，對(duì)于儀器設(shè)備的操作指引制作成卡片過(guò)塑后懸掛在儀器設(shè)備上）四。護(hù)理質(zhì)量與安全管理1建立科部和病區(qū)護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)具體要求：0年1月前紙質(zhì)版，2020年1月起護(hù)理管理制度。(2)病房有質(zhì)控小組名單，質(zhì)控人員應(yīng)占全科護(hù)理人員總數(shù)的30%以上。(3)有病房護(hù)理質(zhì)量控制小組的職責(zé)質(zhì)量控制小組成員必須掌握所查內(nèi)容的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。病房自查的五項(xiàng)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)與護(hù)理部一致，自查后有分析和整改記錄體現(xiàn)在質(zhì)控手冊(cè)中，內(nèi)容詳細(xì)。2護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)具體要求：(1)2020年以前的紙質(zhì)版留存，2020年上線至護(hù)理管理系統(tǒng)。(2)護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)應(yīng)與專(zhuān)科對(duì)接。(3)結(jié)合本專(zhuān)科疾病特點(diǎn)，制定相應(yīng)的護(hù)理工作計(jì)劃。(4完善2020年以前的科室培訓(xùn)及考核計(jì)劃。(5)完善2020年以前的理論及操作考核成績(jī)（有原始資料）。(6)完善2020年以前的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)季度工作總結(jié)。(7)完善2020年以前護(hù)士進(jìn)修、科研、論文等相關(guān)資料。(8)完善2020年以前科室工作總結(jié)。(9)完善2020年以后護(hù)理管理系統(tǒng)中護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)各項(xiàng)內(nèi)容。3.質(zhì)控手冊(cè)具體要求：(1)2020年前完善護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)手冊(cè)紙版。(2)完善護(hù)理管理體系中質(zhì)量控制手冊(cè)的內(nèi)容。(3)每季度完善護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄，參與人員應(yīng)為全科護(hù)理人員。按照pdca模式(sc進(jìn)行問(wèn)題、原因分析、糾正措施和效果評(píng)價(jià)具體要求：(1完善2020年以前上報(bào)的紙質(zhì)版護(hù)理不良事件記錄。(2)組織培訓(xùn)護(hù)理不良事件上報(bào)制度及流程。(3)不良事件的討論應(yīng)采用根因分析方法（有主持人、事件責(zé)任人匯報(bào)事件過(guò)稱、參加人員就事件發(fā)生的原因進(jìn)行討論發(fā)言，主持人總結(jié)出根本原因，參加人員就根本原因進(jìn)行相應(yīng)措施的討論發(fā)言，主持人總結(jié)措施，并進(jìn)行總結(jié)性評(píng)價(jià)）。5.病區(qū)安全自查記錄具體要求:完善2018年2月后的病區(qū)安全自查記錄（每周一次，遇節(jié)假日增查一次），對(duì)于檢查出的問(wèn)題有分析和整改措施，并在護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)月總結(jié)中有整改后的效果評(píng)價(jià)。注意事項(xiàng)：以上所有內(nèi)容根據(jù)年份分類(lèi)整理，標(biāo)識(shí)清楚，便于查找。請(qǐng)將科室每月的夜查房、滿意度、敏感指標(biāo)等數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行整理，并做年度對(duì)比分析，建議做成圖表，體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。五、護(hù)理培訓(xùn)1護(hù)士培訓(xùn)手冊(cè)具體要求：(1)修訂科部及病區(qū)培訓(xùn)方案、計(jì)劃和清單（2020年8月），并上傳至護(hù)理管理系統(tǒng)。(2將新修訂過(guò)護(hù)理部、科部、病區(qū)三級(jí)培訓(xùn)清單打印，讓護(hù)士粘貼在護(hù)士培養(yǎng)手冊(cè)中。(3)護(hù)理部、科部、病區(qū)分（年資）或分層級(jí)培訓(xùn)計(jì)劃與科室及護(hù)士培訓(xùn)記錄相對(duì)應(yīng)）2科部及護(hù)理單元培訓(xùn)資料：3護(hù)士外出深造管理：具體要求：(1)已進(jìn)修人員的進(jìn)修協(xié)議。(2)每年進(jìn)修人員統(tǒng)計(jì)表，見(jiàn)模板。（紙質(zhì)版或電子版）4.專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)：具體要求：8個(gè)院內(nèi)專(zhuān)科學(xué)組組長(zhǎng)整理歷年專(zhuān)科護(hù)培訓(xùn)方案、計(jì)劃，以電子版形式打包。(2)18個(gè)院內(nèi)專(zhuān)科學(xué)組組長(zhǎng)整理院內(nèi)專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)考核資料。（簽到、培訓(xùn)課件、培訓(xùn)考核記錄分析反饋等資料）(3)各科室整理歷年各級(jí)專(zhuān)科士培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)表。上傳結(jié)業(yè)證書(shū)。5應(yīng)急部署庫(kù)成員培訓(xùn)記錄科室級(jí)和病房級(jí))具體要求：(1)根據(jù)護(hù)理部應(yīng)急調(diào)配制度與流程(后期正在修訂下發(fā))，制定科室、病房護(hù)理人員彈性調(diào)配方案(重點(diǎn)是如何在科室或病房調(diào)配)。(2)各科和病區(qū)應(yīng)建立自己的應(yīng)急調(diào)配員庫(kù)。根據(jù)科室特點(diǎn)和數(shù)量，科室3-5個(gè)含院級(jí)調(diào)配庫(kù)成員，科室按每個(gè)科室2人計(jì)算含院級(jí)調(diào)配庫(kù)成員。(3根據(jù)護(hù)理部應(yīng)急調(diào)配庫(kù)的人員培訓(xùn)計(jì)劃(可在年度培訓(xùn)計(jì)劃中體現(xiàn))完成科室和病房的培訓(xùn)計(jì)劃。(4)各級(jí)應(yīng)急調(diào)配庫(kù)成員的相關(guān)培訓(xùn)記錄在《護(hù)士培訓(xùn)手冊(cè)》與預(yù)案相對(duì)應(yīng))中。(5科室、病房組織的各類(lèi)應(yīng)急演練應(yīng)突出調(diào)配庫(kù)成員的參與。(可在記錄中體現(xiàn))(6)護(hù)理部、科室、病房歷次調(diào)配記錄的復(fù)印件也存放在此文件夾中。注意事項(xiàng)：以上內(nèi)容請(qǐng)根據(jù)年份分類(lèi)整理，標(biāo)識(shí)清楚，便于查找，請(qǐng)同樣量化整理分析，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。六、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)相關(guān)文件2.護(hù)理部下發(fā)：優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的計(jì)劃、目標(biāo)、工作計(jì)劃、實(shí)施方案。3科室：（1）科室根據(jù)專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及護(hù)理部的目標(biāo)，制定細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)及措施（注：護(hù)理部的目標(biāo)是最低標(biāo)準(zhǔn)，科室的目標(biāo)不能低于護(hù)理部的目標(biāo)）（8年0年）（標(biāo)題：宋體三號(hào)加粗，正文：宋體小四，1.5倍行距）。（2）科室根據(jù)護(hù)理部?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作推進(jìn)表（工作計(jì)劃）制定科室優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作推進(jìn)計(jì)劃（2018年0年）。（3）護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)：季度優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作進(jìn)度總結(jié)（護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)2018年--2019年）。（）科室每個(gè)月患者滿意度調(diào)查成績(jī)及分析。七、護(hù)理人員分級(jí)管理1醫(yī)院文件（）《大學(xué)第二醫(yī)院護(hù)士分層級(jí)管理實(shí)施方案》（）《大學(xué)第二醫(yī)院護(hù)士晉級(jí)考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》（）《大學(xué)第二醫(yī)院護(hù)士分層級(jí)培訓(xùn)考核方案》2工作說(shuō)明（1）總護(hù)士長(zhǎng)崗位說(shuō)明書(shū)（*科部總護(hù)士長(zhǎng)崗位說(shuō)明書(shū)），護(hù)理部制定下發(fā)。（2）護(hù)士長(zhǎng)崗位說(shuō)明書(shū)（**病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)崗位說(shuō)明書(shū)）原《護(hù)理規(guī)章制度》一書(shū)中有護(hù)士長(zhǎng)崗位說(shuō)明書(shū)，如有需要在此基礎(chǔ)上修訂。（3）各班次崗位說(shuō)明書(shū)：根據(jù)科室具體班次制訂辦公、藥療、總務(wù)、白班、夜班或A班、P班、N班等，使用統(tǒng)一的崗位說(shuō)明書(shū)模板。（）各層級(jí)N0-N4護(hù)士崗位說(shuō)明書(shū)：參考李國(guó)宏主任給的內(nèi)容制訂本科室各層級(jí)護(hù)士崗位說(shuō)明書(shū)，使用統(tǒng)一的崗位說(shuō)明書(shū)模板。3病房護(hù)理人員分級(jí)管理實(shí)施方案根據(jù)《大學(xué)第二醫(yī)院護(hù)士分層級(jí)管理實(shí)施方案》制訂本病區(qū)護(hù)理人員分層級(jí)管理實(shí)施方案（標(biāo)題：宋體三號(hào)加粗，正文：宋體小四，1.5倍行距）。4病房護(hù)理人員分層培訓(xùn)與考核方案根據(jù)《大學(xué)第二醫(yī)院護(hù)士分層級(jí)培訓(xùn)考核方案》制定了該地區(qū)護(hù)理人員分層培訓(xùn)考核方案標(biāo)題：宋體3號(hào)黑體，正文：宋體4號(hào)，1.5倍行距。5.分層級(jí)管理人員檔案（完善護(hù)士護(hù)理管理系統(tǒng)中的人員檔案和專(zhuān)業(yè)技術(shù)檔案）注：根據(jù)新方案的要求，自今年8月起實(shí)施各部門(mén)、各級(jí)部門(mén)的培訓(xùn)考核計(jì)劃和實(shí)施記錄。之前的改進(jìn)會(huì)根據(jù)護(hù)士的工作年限分層訓(xùn)練教材。八、護(hù)理病例討論、護(hù)理會(huì)診記錄(根據(jù)實(shí)際情況，沒(méi)有數(shù)量要求，主要目的是解決臨床疑難護(hù)理問(wèn)題)九、護(hù)理查房記錄（根據(jù)核心制度要求，業(yè)務(wù)查房每月1次，典型病例或危重患者隨時(shí)查房）十、應(yīng)急預(yù)案1.醫(yī)療應(yīng)急預(yù)案：公眾中常見(jiàn)(患者猝死、過(guò)敏性休克、藥物不良反應(yīng)等。醫(yī)院三級(jí)辦公室正在做統(tǒng)一規(guī)劃)2.非醫(yī)療應(yīng)急事件預(yù)案：停電、停水、火災(zāi)設(shè)備故障等（醫(yī)院三甲辦正在統(tǒng)一制作）3.專(zhuān)科應(yīng)急預(yù)案：各科室要根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)制定自己的預(yù)案，如手術(shù)室接錯(cuò)病人、新生兒窒息、精神病患者走失、產(chǎn)科抱錯(cuò)新生兒等。(這兩個(gè)應(yīng)急預(yù)案要相互補(bǔ)充，以免遺漏或重復(fù)，突出專(zhuān)科特色。注意：三類(lèi)預(yù)案均需要應(yīng)急預(yù)案的目錄、內(nèi)容、流程圖等。4應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)、研究、考核及評(píng)價(jià)組織全體護(hù)士長(zhǎng)研究培訓(xùn)各種應(yīng)急預(yù)案，可以是理論研究-試卷或演練研究-角色打分的形式。需要打印各種應(yīng)急預(yù)案來(lái)研究：培訓(xùn)記錄、培訓(xùn)課件、簽到表、*********考核成績(jī)(如果有補(bǔ)考，需要補(bǔ)考試卷和成績(jī))；如果是情景練習(xí)，需要打印照片和課件。護(hù)士長(zhǎng)要做好每次檢查和演練的分析。xi。醫(yī)院感染管理與醫(yī)療共用一個(gè)箱子)1醫(yī)院感染防控制度與流程2醫(yī)院感染管理記錄本3環(huán)境衛(wèi)生檢測(cè)結(jié)果4手衛(wèi)生自查表5院感督查反饋單6職業(yè)暴露登記報(bào)表注意事項(xiàng)：根據(jù)護(hù)理部的要求，各科室需要制作反映專(zhuān)科特色的各科室內(nèi)容，需要整理或修訂，打包一起打?。阂?、分層級(jí)管理（同時(shí)準(zhǔn)備護(hù)理部和科室兩個(gè)