《核賠實務(wù)（2021版）》第二篇附有答案

《核賠實務(wù)（2021版）》第二篇[復(fù)制]您的姓名：[填空題]*_________________________________對于不符合免資料的案件應(yīng)收取客戶理賠紙質(zhì)資料，并在（）個工作日內(nèi)遞交到所在地機構(gòu)柜面。[單選題]*A、1(正確答案)B、2C、3D、5答案解析：新《核賠實務(wù)》第二篇第二章對于理賠申請資料齊全且符合以下條件的案件，受理人員應(yīng)在辦理資料交接后（）個工作日內(nèi)在系統(tǒng)內(nèi)完成立案。[單選題]*A、1(正確答案)B、2C、3D、5答案解析：新《核賠實務(wù)》第二篇第二章柜面報案管理人員應(yīng)定期清理報案記錄，對于客戶報案后超過（）個月未來索賠的，應(yīng)通知客戶及時提出理賠申請，若客戶明確表示放棄索賠或因其他原因無法索賠，經(jīng)所在柜面主管同意，在系統(tǒng)內(nèi)對報案信息予以作廢處理。[單選題]*A、1B、3C、6(正確答案)D、12答案解析：新《核賠實務(wù)》第二篇第二章銷售人員應(yīng)在接到報案后（）內(nèi)將報案信息通過國壽e店理賠錄入或通過其他方式通知公司[單選題]*A、1日B、1個工作日(正確答案)C、2日D、2個工作日答案解析：新《核賠實務(wù)》第二篇第二章對于下列明顯不屬于保險責(zé)任范圍的報案，柜面報案管理人員應(yīng)向客戶耐心說明原因，解釋不予受理的理由。*A、出險時間不在保險合同有效期間(包括寬限期)內(nèi)；(正確答案)B、保險合同有效，但被保險人責(zé)任終止；(正確答案)C、保險事故明顯不屬于投保人所投保險種的保險責(zé)任(如意外險合同，事故為疾病)，或者該責(zé)任已經(jīng)終止；(正確答案)D、系統(tǒng)內(nèi)未查到與出險人相關(guān)的任何保險合同；(正確答案)E、其他明顯不屬于保險責(zé)任范圍的情況。(正確答案)答案解析：新《核賠實務(wù)》第二篇第二章對于下列情形，在獲知報案信息后，報案受理人員應(yīng)立即向所在崗位主管報告，由其決定是否提起前置調(diào)查：*A、重大自然災(zāi)害或者重大安全事故；(正確答案)B、事故發(fā)生后即時報案的案件；(正確答案)C、報案時客戶正在住院治療的案件；(正確答案)D、意外身故、身故原因不明或其他需要緊急取證的案件；(正確答案)E、其他證據(jù)有可能滅失的意外傷害事故；(正確答案)F、風(fēng)險型險種五年內(nèi)出險的案件；答案解析：新《核賠實務(wù)》第二篇第二章公司理賠業(yè)務(wù)處理的主體流程，包括：*A、報案受理(正確答案)B、接案受理(正確答案)C、初審(正確答案)D、處理(正確答案)E、審批(正確答案)F、結(jié)案歸檔(正確答案)答案解析：新《核賠實務(wù)》第二篇第二章客戶報案渠道包括：*A、向銷售人員報案(正確答案)B、95519呼叫中心電話報案11(正確答案)C、公司柜面/銷售職場報案(正確答案)D、互聯(lián)網(wǎng)線上自助報案(正確答案)答案解析：新《核賠實務(wù)》第二篇第二章理賠處理決定分為*A、約定給付(正確答案)B、比例給付(正確答案)C、協(xié)議給付(正確答案)D、拒絕給付(正確答案)答案解析：新《核賠實務(wù)》第二篇第二章若客戶對不予受理有異議，或發(fā)現(xiàn)展業(yè)、承保等作業(yè)過程存在瑕疵的，應(yīng)予以立案受理。[判斷題]*對(正確答案)錯答案解析：新《核賠實務(wù)》第二篇第二章投保人申報的被保險人年齡不真實：*A、致使實際支付保險費少于應(yīng)付保險費的，可要求投保人補交保險費，或者按照實付保險費與應(yīng)付保險費的比例支付；(正確答案)B、致使實交保費大于應(yīng)交保費，應(yīng)按實際保額計算給付，并無息退還多交的保費；(正確答案)C、真實年齡不符合合同約定的年齡限制且合同成立已超過兩年的：①累計所繳保費占比本次事故應(yīng)給付保險金額85%（含）以上，按最高承保年齡對應(yīng)費率比例給付；D、真實年齡不符合合同約定的年齡限制且合同成立已超過兩年的：②其他情形，包括股份業(yè)務(wù)，均按《留存業(yè)務(wù)實務(wù)》五年平均差額法推算投保人應(yīng)付保險費比例給付。(正確答案)答案解析：新《核賠實務(wù)》第二篇第二章此次理賠不會導(dǎo)致主合同終止時，需先還清借款，不然系統(tǒng)會控制賠款無法出盤。[判斷題]*對(正確答案)錯答案解析：新《核賠實務(wù)》第二篇第二章萬能險是按保費實收日期與出險結(jié)果時間的先后順序來判斷，實收日期在出險結(jié)果時間之前或當天的保費不退還，在出險結(jié)果時間之后的保費應(yīng)退還。[判斷題]*對錯(正確答案)答案解析：新《核賠實務(wù)》第二篇第二章萬能險以外系統(tǒng)，保費應(yīng)收日期在出險結(jié)果時間之前的保費不退還，在出險結(jié)果時間當天或之后的保費應(yīng)退還。[判斷題]*對錯(正確答案)答案解析：新《核賠實務(wù)》第二篇第二章委托第三方辦理理賠申請受托人可以持委托人和受托人的身份證復(fù)印件向公司提出理賠申請。[判斷題]*對錯(正確答案)答案解析：新《核賠實務(wù)》第二篇第二章公司應(yīng)在結(jié)案之日起（）個日內(nèi)向申請人發(fā)出《拒絕給付保險金通知書》，并詳細明確說明拒付的理由。[單選題]*A、5B、3(正確答案)C、7D、10答案解析：新《核賠實務(wù)》第二篇第三章理賠分支流程包括*A、發(fā)起調(diào)查(正確答案)B、批次理賠(正確答案)C、協(xié)議案件和拒付案件(正確答案)D、案件復(fù)議、結(jié)案后回退和修訂(正確答案)E、通賠通付(正確答案)F、結(jié)案后賬戶修改(正確答案)答案解析：新《核賠實務(wù)》第二篇第三章只有理賠處理人員可提起調(diào)查；同一案件可多次提起調(diào)。[判斷題]*對錯(正確答案)答案解析：新《核賠實務(wù)》第二篇第三章理賠提起調(diào)查分為：*A、高額風(fēng)險件(正確答案)B、重大疾病案件C、存疑風(fēng)險件(正確答案)D、身故案件答案解析：新《核賠實務(wù)》第二篇第三章存疑風(fēng)險件指根據(jù)歷史經(jīng)驗、理賠智能風(fēng)控模型風(fēng)險提示、重疾險理賠欺詐風(fēng)險評估模型輸出F值判斷理賠案件存在一定疑點，核賠人員可以根據(jù)具體案情和自身經(jīng)驗，實施選擇性發(fā)調(diào)的理賠案件。包括以下幾種情況*A、事故原因(正確答案)B、調(diào)查核實對后續(xù)有較大影響的(正確答案)C、重大、突發(fā)、緊急事故(正確答案)D、證明材料存疑(正確答案)E、有逆選擇、不實告知傾向(正確答案)F、關(guān)鍵或重大事項待核實(正確答案)答案解析：新《核賠實務(wù)》第二篇第三章存疑風(fēng)險件指根據(jù)歷史經(jīng)驗、理賠智能風(fēng)控模型風(fēng)險提示、重疾險理賠欺詐風(fēng)險評估模型輸出F值判斷理賠案件存在一定疑點，核賠人員可以根據(jù)具體案情和自身經(jīng)驗，實施選擇性發(fā)調(diào)的理賠案件。包括以下幾種情況*A、事故處理過程存疑(正確答案)B、波動、區(qū)域性風(fēng)險(正確答案)C、事故日期存疑(正確答案)D、證明材料存疑(正確答案)E、黑、灰名單業(yè)務(wù)員的保單(正確答案)F、黑、灰名單投保保人、被保險人、受益人的賠案(正確答案)答案解析：新《核賠實務(wù)》第二篇第三章同時滿足以下所有條件的兩年內(nèi)出險重疾險賠案，可以不再提交調(diào)查：*A、前期經(jīng)過重疾險承保兩年內(nèi)風(fēng)險排查，排查結(jié)果顯示客戶無欺詐風(fēng)險；(正確答案)B、重疾險理賠欺詐風(fēng)險評估模型輸出F值低于0.2；(正確答案)C、預(yù)估賠付金額未達到必調(diào)額度。(正確答案)D、重疾險理賠欺詐風(fēng)險評估模型輸出F值低于0.3；答案解析：新《核賠實務(wù)》第二篇第三章意外死亡案件中事實確鑿、保險責(zé)任明確、資料齊全且無任何疑點、具有第三方（勞動部門、交通部門、公安部門、安監(jiān)部門等）介入處理并出具的有效報告、保險金額在（）萬元以下的。[單選題]*A、3萬元B、5萬元C、10萬元D、15萬元E、20萬元(正確答案)F、30萬元答案解析：新《核賠實務(wù)》第二篇第三章意外醫(yī)療費用給付案件中意外事故事實確鑿、保險責(zé)任明確、資料齊全且無任何疑點、并有第三方（勞動部門、交通部門、公安部門、安監(jiān)部門等）介入處理并出具的有效報告及醫(yī)療費用明細清單或醫(yī)保結(jié)算單、核定理賠金額在（）萬元以下的。[單選題]*A、3萬元(正確答案)B、5萬元C、10萬元D、15萬元E、20萬元F、30萬元答案解析：新《核賠實務(wù)》第二篇第三章單一險種所繳納的保費接近風(fēng)險保額的案件（保費/風(fēng)險保額≥85%）可以免調(diào)查。[判斷題]*對錯(正確答案)答案解析：新《核賠實務(wù)》第二篇第三章重大疾病類險種已賠付過重疾保險金，申請身故保險金，事實清楚、資料齊全的可以免調(diào)查。[判斷題]*對(正確答案)錯答案解析：新《核賠實務(wù)》第二篇第三章理賠本地調(diào)查應(yīng)在（）日內(nèi)完成，跨機構(gòu)調(diào)查應(yīng)在（）日內(nèi)完成；外部機構(gòu)委托調(diào)查應(yīng)在（）日內(nèi)完成[單選題]*A、5、5、5B、7、7、7C、7、7、10D、7、10、10(正確答案)E、7、10、15答案解析：新《核賠實務(wù)》第二篇第三章對于存疑案件，如經(jīng)多方調(diào)查，仍缺少直接證據(jù)或足夠的間接證據(jù)支持公司免責(zé)或解除合同，公司必須在客戶提交符合條款約定，足以證明保險事故真實性的完整申請資料之日起（）日內(nèi)結(jié)束調(diào)查并做出給付決定。[單選題]*A、20B、25(正確答案)C、30D、28答案解析：新《核賠實務(wù)》第二篇第三章同一批次的每個被保險人的索賠均作為單獨案件處理。[判斷題]*對(正確答案)錯答案解析：新《核賠實務(wù)》第二篇第三章預(yù)付案件是指對一些現(xiàn)有或經(jīng)調(diào)查獲取材料足以證實事故屬于保險責(zé)任范圍的案件，根據(jù)條款、承保協(xié)議約定或考慮到社會影響較大、客戶經(jīng)濟困難或其它特殊原因，可先給予部分或全部保險金的案件。適用范圍包括：*A、費用報銷型(正確答案)B、津貼型險種(正確答案)C、重大案件(正確答案)答案解析：新《核賠實務(wù)》第二篇第三章《理賠協(xié)議書》應(yīng)加蓋公司公章。[判斷題]*對錯(正確答案)答案解析：新《核賠實務(wù)》第二篇第三章根據(jù)人民法院《判決書》、《調(diào)解書》或仲裁機構(gòu)《裁決書》協(xié)議給付的或經(jīng)有關(guān)部門（如人民調(diào)解委員會、保險行業(yè)協(xié)會等調(diào)解機構(gòu)）參與調(diào)解的，根據(jù)雙方簽訂《調(diào)解書》協(xié)議給付的，可不簽訂《理賠協(xié)議書》。[判斷題]*對(正確答案)錯答案解析：新《核賠實務(wù)》第二篇第三章公司應(yīng)在與保險金權(quán)益人簽訂《理賠協(xié)議書》后（）日內(nèi)，履行賠償或者給付保險金義務(wù)，《理賠協(xié)議書》另有給付時效約定的，應(yīng)在《理賠協(xié)議書》約定時限內(nèi)，履行賠償或者給付保險金義務(wù)。[單選題]*A、3B、5C、7D、10(正確答案)E、15答案解析：新《核賠實務(wù)》第二篇第三章自合同成立之日起二年后發(fā)生保險事故“是不可抗辨制度”適用的前提。兩年的起算時間是保險合同（），到（）。[單選題]*A、生效日保險事故發(fā)生日B、成立日保險事故發(fā)生日(正確答案)C、生效日被保險人或投保人主張權(quán)利之日D、成立日被保險人或投保人主張權(quán)利之日答案解析：新《核賠實務(wù)》第二篇第三章事故發(fā)生于合同成立兩年后，但經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)投保人投保時有欺詐行為，惡意不履行如實告知義務(wù)，且該惡意隱瞞事項與兩年后的事故有直接因果關(guān)系，此類情形如投保人或相關(guān)權(quán)益人拒絕主動解除合同，公司在事實清楚，證據(jù)充分的前提下，經(jīng)省級公司重大疑難案件審核委員會、法律事務(wù)人員和外聘法律顧問審議決定，可以拒付并解除合同。[判斷題]*對(正確答案)錯答案解析：新《核賠實務(wù)》第二篇第三章投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除合同。前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之日起，超過（）日不行使而消滅。[單選題]*A、10B、20C、30(正確答案)D、60答案解析：新《核賠實務(wù)》第二篇第三章拒付案件應(yīng)在收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，（）日內(nèi)作出核定。[單選題]*A、10B、20C、25D、30(正確答案)答案解析：新《核賠實務(wù)》第二篇第三章拒付案件應(yīng)在結(jié)案后3工作日內(nèi)向申請人送達《拒絕給付保險金通知書》。[判斷題]*對錯(正確答案)答案解析：新《核賠實務(wù)》第二篇第三章《拒絕給付保險金通知書》應(yīng)詳細說明拒付理由，明確合同后續(xù)效力，并加蓋理賠業(yè)務(wù)專用章。[判斷題]*對(正確答案)錯答案解析：新《核賠實務(wù)》第二篇第三章《拒絕給付保險金通知書》除短信通知外，原則下要求選擇以下三種方式之一送達：*A、面見送達(正確答案)B、錄音電話通知(正確答案)C、信函送達(正確答案)D、委托業(yè)務(wù)員送達答案解析：新《核賠實務(wù)》第二篇第三章對于拒付并解除保險合同的，必須打印并在法定期限內(nèi)送達《解除保險合同通知書》和《拒絕給付保險金通知書》，不得以后者代替前者。[判斷題]*對(正確答案)錯答案解析：新《核賠實務(wù)》第二篇第三章涉及多公司費用補償型險種的案件，由各承保公司按照“先生效的保單先處理”的順序處理，其他類型賠案各自同步處理。[判斷題]*對(正確答案)錯答案解析：新《核賠實務(wù)》第二篇第三章通賠通付只適用于同一省內(nèi)任一中國人壽分支機構(gòu)客戶服務(wù)中心。[判斷題]*對錯(正確答案)答案解析：新《核賠實務(wù)》第二篇第三章結(jié)案后賬戶修改申請后，賬戶修改申請人必須及時查詢付費記錄，確保結(jié)案后（）日內(nèi)付費成功。[單選題]*A、3B、5C、10(正確答案)D、15答案解析：新《核賠實務(wù)》第二篇第三章結(jié)案后回退與結(jié)案后修訂區(qū)別在于，理賠金尚未支付成功的，優(yōu)先通過結(jié)案后回退處理。理賠金支付成功的，通過結(jié)案后修訂處理。[判斷題]*對(正確答案)錯答案解析：新《核賠實務(wù)》第二篇第三章僅允許對理賠金額進行結(jié)案后修訂，涉及紅利及紅利利息、生存金及生存金利息、養(yǎng)老金等非理賠保險金的業(yè)務(wù)均不允許通過結(jié)案后修訂調(diào)整。[判斷題]*對(正確答案)錯答案解析：新《核賠實務(wù)》第二篇第三章對于進行結(jié)案后修訂的案件可以對原案件進行撤銷操作。[判斷題]*對錯(正確答案)答案解析：新《核賠實務(wù)》第二篇第三章以是否實時給付客戶保險金為標準，理賠直付分為（）、（）理賠直付兩種服務(wù)模式。*A、非實時B、實時C、一站式(正確答案)D、非一站式(正確答案)答案解析：新《核賠實務(wù)》第二篇第四章“一站式”理賠直付作業(yè)流程包括三個環(huán)節(jié)：*A、患者身份識別與標識(正確答案)B、保險金理算與墊付(正確答案)C、墊付費用對賬與結(jié)算(正確答案)D、不予受理答案解析：新《核賠實務(wù)》第二篇第四章非一站式理賠直付只能由客戶發(fā)起。[判斷題]*對錯(正確答案)答案解析：新《核賠實務(wù)》第二篇第四章公司發(fā)起“非一站式”理賠直付包括以下環(huán)節(jié)：*A、患者身份識別與標識(正確答案)B、駐院探訪發(fā)起(正確答案)C、駐院探訪實施(正確答案)D、診療數(shù)據(jù)傳入(正確答案)E、賠案處理(正確答案)答案解析：新《核賠實務(wù)》第二篇第四章客戶發(fā)起“非一站式”理賠直付作業(yè)環(huán)節(jié)包括：*A、客戶提交理賠申請(正確答案)B、公司受理立案(正確答案)C、票據(jù)信息獲取(正確答案)D、賠案處理(正確答案)E、駐院探訪實施答案解析：新《核賠實務(wù)》第二篇第四章理賠直付的風(fēng)險管理包括：*A、防范重復(fù)理賠(正確答案)B、客戶信息風(fēng)險管理(正確答案)C、賠案反洗錢管理(正確答案)D、結(jié)算對賬管理(正確答案)E、后督管理(正確答案)F、保險欺詐答案解析：新《核賠實務(wù)》第二篇第四章重大疑難案件的處理原則*A、以主動溝通、擺明事實、分清是非、減少影響為原則。(正確答案)B、以堅持依法合規(guī)、效益第一、不斷提高理賠服務(wù)促進公司發(fā)展為原則。(正確答案)C、以集體審議，統(tǒng)籌兼顧為原則。(正確答案)D、以及時匯報、積極配合為原則。及時向政府和監(jiān)管部門匯報，接受其統(tǒng)一指揮，積極配合做好理賠工作。(正確答案)答案解析：新《核賠實務(wù)》第二篇第四章理賠重大案件應(yīng)實行“合并審批”原則，即同一事故中，所有被保險人身故、受傷或發(fā)生疾病的理賠申請應(yīng)作為一個案件處理審批[判斷題]*對(正確答案)錯答案解析：新《核賠實務(wù)》第二篇第四章理賠突發(fā)事件構(gòu)成包括：*A、自然災(zāi)害(正確答案)B、事故災(zāi)難(正確答案)C、公共衛(wèi)生事件(正確答案)D、社會安全事件(正確答案)答案解析：新《核賠實務(wù)》第二篇第四章理賠突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案遵循以下工作原則：*A、統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，分級負責(zé)(正確答案)B、依法合規(guī)，快速響應(yīng)(正確答案)C、標準統(tǒng)一，快速理賠(正確答案)D、規(guī)范發(fā)布，把握尺度(正確答案)答案解析：新《核賠實務(wù)》第二篇第四章承保機構(gòu)獲悉事件信息后，應(yīng)立即向省級分公司匯報并在（）個工作日內(nèi)開展理賠調(diào)查、確認被保險人情況、預(yù)估理賠金額及判斷是否需要預(yù)付賠款等工作；省級分公司應(yīng)在獲悉事件信息后立即向總公司報備。[單選題]*A、1(正確答案)B、2C、3D、5答案解析：新《核賠實務(wù)》第二篇第四章分保案件處理是指對于（）或（）的報送處理流程。*A、超過理賠通知限額(正確答案)B、超過省公司權(quán)限的案件C、理賠參與限額賠案(正確答案)答案解析：新《核賠實務(wù)》第二篇第四章理賠解除保險合同應(yīng)符合以下條件之一：*A、未如實告知：對公司在訂立合同過程中，就被保險人的有關(guān)情況提出的詢問，投保人故意或因重大過失未如實告知，足以影響公司決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的；(正確答案)B、年齡誤告：投保人申報的被保險人年齡不真實，并且其真實年齡不符合合同約定的年齡限制的；(正確答案)C、投保人、被保險人故意制造保險事故的；(正確答案)D、保險條款或法律法規(guī)規(guī)定的其他解除情形(正確答案)E、未發(fā)生保險事故，但保險金權(quán)益人