神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤

中樞神經(jīng)腫瘤的分類和診斷要點(diǎn)中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)腫瘤。中樞神經(jīng)腫瘤又包括:腦腫瘤和脊髓腫瘤，兩者形態(tài)基本相似。原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤發(fā)病率約為2-5/10萬(wàn)，其中85%為顱內(nèi)腫瘤，15%為椎管內(nèi)腫瘤。

神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤

顱內(nèi)腫瘤:1.膠質(zhì)瘤:約占60%2.腦膜瘤:約占13-19%3.聽(tīng)神經(jīng)瘤:約占8%-9%4.其它一、膠質(zhì)瘤(glioma)

膠質(zhì)瘤具有特殊的生物學(xué)特征：

1.良惡性的相對(duì)性：無(wú)論其分化程度如何都呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，無(wú)包膜形成。分化高的腫瘤與正常組織分界不清，分化低的腫瘤由于血管豐富、出血、壞死等往往邊界較清楚。星形細(xì)胞腫瘤1、可發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的任何部位，特別是大腦半球2、好發(fā)于成年人3、組織學(xué)特點(diǎn)和生物學(xué)行為變化很大4、向周圍和遠(yuǎn)處腦組織彌漫浸潤(rùn)與組織學(xué)分級(jí)一般沒(méi)有關(guān)系5、具有腫瘤惡性程度不斷增加的傾向，直到發(fā)展成膠質(zhì)母細(xì)胞瘤為止發(fā)病率彌漫浸潤(rùn)型星形細(xì)胞瘤是顱內(nèi)最常見(jiàn)的腫瘤，占原發(fā)腦腫瘤的40%，發(fā)病率有地域不同的特點(diǎn)，每年新發(fā)病人數(shù)約為5-7人/10萬(wàn)。星形細(xì)胞腫瘤1．總述星形細(xì)胞腫瘤是一大組具有明顯異質(zhì)性的腫瘤。這里討論的分級(jí)僅限于浸潤(rùn)性纖維型或彌漫型星形細(xì)胞瘤II級(jí)、III級(jí)和IV級(jí)(多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤)。2．組織類型纖維型毛細(xì)胞型多形性黃色星形細(xì)胞瘤大腦膠質(zhì)瘤病其他3．分級(jí)

纖維型病變的分級(jí)經(jīng)歷了不同的階段和分級(jí)體系，這些體系均認(rèn)識(shí)到核分裂活躍程度、壞死、血管增生和細(xì)胞異型性在診斷上的重要性。近年來(lái)，人們公認(rèn)三級(jí)的分類體系比較合適。最早的這種分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)由Ringertz提出，他將這一病變劃分為三級(jí):星形細(xì)胞瘤、中間型病變和多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。星形細(xì)胞瘤細(xì)胞較少，異型性小;中間型病變細(xì)胞增多，核分裂更活躍，可有血管增生;膠質(zhì)母細(xì)胞瘤與中間型病變的區(qū)別主要是出現(xiàn)壞死。最近人們嘗試將這一分級(jí)更加系統(tǒng)化，提出并采用了Daumas-Duport分類，該分類被世界衛(wèi)生組織所采用。這一分類主要是辨認(rèn)下述四項(xiàng)組織學(xué)特征:細(xì)胞異型性、核分裂、血管增生和壞死。缺乏上述四項(xiàng)表現(xiàn)的腫瘤為I級(jí)，具有一項(xiàng)特征(細(xì)胞異型性)的為II級(jí)，具有兩項(xiàng)特征(細(xì)胞異型性和核分裂)為Ⅲ級(jí)，具有三項(xiàng)或更多組織學(xué)特征的(細(xì)胞異型性、核分裂、血管增生和/或壞死)為Ⅳ級(jí)。這一分類系統(tǒng)由于給過(guò)去主觀性很強(qiáng)的診斷領(lǐng)域引入客觀的診斷標(biāo)準(zhǔn)而被廣泛采用并流傳開(kāi)來(lái)。該系統(tǒng)的問(wèn)題在于，出現(xiàn)一個(gè)核分裂，腫瘤級(jí)別就會(huì)提升至Ⅲ級(jí)。許多學(xué)者認(rèn)為這一點(diǎn)有欠妥當(dāng)。有幾項(xiàng)研究證明，與無(wú)核分裂的Ⅱ級(jí)腫瘤相比較，發(fā)現(xiàn)多個(gè)核分裂并不顯著增加死亡率。許多學(xué)者不認(rèn)可一級(jí)纖維型星形細(xì)胞瘤，因?yàn)檫@個(gè)類型甚至無(wú)任何細(xì)胞異型性。星形細(xì)胞瘤II級(jí)具有低→中度細(xì)胞密度的病變，具有中度的細(xì)胞異型性，這一背景中可有一個(gè)核分裂。細(xì)胞高分化為特點(diǎn)，生長(zhǎng)緩慢，彌漫浸潤(rùn)周圍腦組織，好發(fā)于年輕人，具有惡變?yōu)殚g變型星形細(xì)胞瘤的潛能，最終發(fā)展為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤?？砂l(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)任何部位，最好發(fā)幕上，常累及額葉、顳葉，其次是腦干和脊髓，少見(jiàn)于小腦。纖維型星形細(xì)胞瘤核的異型性是診斷要點(diǎn)，無(wú)核分裂像、壞死和微血管增生。輕度間變時(shí)，細(xì)胞數(shù)目增多，形態(tài)一致有助于確定細(xì)胞是腫瘤性，核常一致；反應(yīng)性星形細(xì)胞很少在同一時(shí)間同一區(qū)域呈一致性變化，核變化，胞漿不同。肥胖細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤肥胖細(xì)胞應(yīng)占所有瘤細(xì)胞20%以上。細(xì)胞豐富，毛玻璃狀嗜酸性胞漿，胞體角狀。肥胖細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤易于進(jìn)展為間變型或膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，但不能把它診斷為間變型。原漿型星形細(xì)胞瘤少見(jiàn)亞型，細(xì)胞體積小，核一致圓形或卵圓形，粘液變性和微囊形成是常見(jiàn)特征性病變。常有6年癲癇病史，細(xì)胞生長(zhǎng)指數(shù)小于1%，多位于額顳葉。間變型星形細(xì)胞瘤間變型星形細(xì)胞瘤是彌漫浸潤(rùn)的星形細(xì)胞瘤伴灶狀或散在的間變，增生活躍。間變型星形細(xì)胞瘤起源于低級(jí)別的星形細(xì)胞瘤，也可以第一次活檢，沒(méi)有低度惡性原始病變，具有發(fā)展成膠質(zhì)母細(xì)胞瘤傾向。病變通常細(xì)胞更豐富、異型性更大。核分裂幾乎是必備的，通常兩個(gè)或更多。可以用Mib一l達(dá)到5%-10%。間變型星形細(xì)胞瘤譜系寬廣，包含從一個(gè)細(xì)胞并不豐富，核分裂計(jì)數(shù)剛好達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)的腫瘤到具有膠質(zhì)母細(xì)胞瘤那樣豐富的細(xì)胞腫瘤。對(duì)于后者，宜給出相應(yīng)的診斷注釋。

間變型星形細(xì)胞瘤膠質(zhì)母細(xì)胞瘤

(glioblastomamultiforme)

高度惡性腫瘤，相當(dāng)于星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤Ⅳ級(jí)，患者常在6-8月內(nèi)死亡。中年人好發(fā)，多位于大腦。肉眼，由于腫瘤出血壞死明顯，呈花雜色，瘤旁組織水腫廣泛。鏡下:①瘤細(xì)胞密度增加，核多形性、深染，異型性明顯有較多核分裂象，多核瘤巨細(xì)胞；②血管增生明顯，內(nèi)皮細(xì)胞增生，肥大有時(shí)使管腔閉塞，并可有血栓形成；③瘤組織壞死，周邊部瘤細(xì)胞呈假柵欄狀排列.該瘤手術(shù)、放療、化療效果差，預(yù)后不良。診斷這一病變時(shí)需要提高警惕，因?yàn)檠茉錾咀圆⒉皇且豁?xiàng)惡性指征，在一些分化很好的腫瘤(如毛細(xì)胞型星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤)中也常出現(xiàn)。壞死也可以發(fā)生在毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤，但是與高惡性病變的關(guān)系較之血管增生更為密切。

膠質(zhì)母細(xì)胞瘤分級(jí)的意義

能夠提供腫瘤復(fù)發(fā)和對(duì)預(yù)后判定兩方面的信息：II級(jí)星形細(xì)胞瘤的治療在不同病例間變化很大，可能采用或不用放射治療。Ⅲ級(jí)星形細(xì)胞瘤幾乎都需要放射治療。彌漫型星形細(xì)胞瘤WHOII級(jí)病人生存率＞5年；間變型星形細(xì)胞瘤WHOⅢ級(jí)2～5年；大部分膠質(zhì)母細(xì)胞瘤病人存活率﹤1年

星形細(xì)胞瘤遺傳學(xué)及衍化機(jī)制低級(jí)別星形細(xì)胞瘤向間變型和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的進(jìn)展與逐漸累積的獲得性多發(fā)遺傳改變有關(guān)，星形細(xì)胞瘤WHOII級(jí)有P53和PDJFR過(guò)表達(dá)。間變型星形細(xì)胞瘤有染色體19q雜合子缺失（LOH）。膠質(zhì)母細(xì)胞瘤有染色體10q雜合子缺失（LOH）星形細(xì)胞瘤第二次手術(shù)往往級(jí)別會(huì)提高，有些星形細(xì)胞瘤10年不會(huì)有變化，有些1-2年迅速惡化。平均年限為4-5年。間變型到膠質(zhì)母細(xì)胞瘤大約在2年內(nèi)發(fā)生。大多數(shù)病人較年輕(30一40歲)，主要表現(xiàn)為大腦半球腫塊。顱后窩和脊髓的病例罕見(jiàn)。雖然在該病的病程中，腫塊所致的癥狀和體征常出現(xiàn)很晚，癲癇是常見(jiàn)的早期癥狀，原因可能是腫瘤浸潤(rùn)大腦皮質(zhì)引起的。少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤WHOⅡ級(jí)，間變型少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤WHOⅢ級(jí)少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤形態(tài)單一的腫瘤，具有"油煎蛋"樣細(xì)胞、網(wǎng)格狀的血管和鈣化。少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)的特征如下:細(xì)胞密度中等，核園，大小一致、核周暈環(huán)致密分支狀的毛細(xì)血管皮層受累，可見(jiàn)圍神經(jīng)元的衛(wèi)星灶和軟腦膜下細(xì)胞聚集鈣化(皮層一"腦回狀"尤其是鈣化重時(shí))界線清楚的高密度"克隆性"結(jié)節(jié)"微小飼肥細(xì)胞"彩帶狀分布少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤分級(jí)

人們嘗試用常見(jiàn)的組織學(xué)特征(包括細(xì)胞密度、細(xì)胞異型性、核分裂活躍程度、多形性、血管增生和壞死)對(duì)少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤分級(jí)。Smith系統(tǒng)總結(jié)了四種指標(biāo)出現(xiàn)的情況，并歸納出一個(gè)三級(jí)分類系統(tǒng)。少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤分級(jí)少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤Ⅱ級(jí)單一形態(tài)，細(xì)胞核形態(tài)一致。核分裂可見(jiàn)但不多。盡管有時(shí)在低度惡性的組織學(xué)背景上也可以出現(xiàn)壞死，但是通常不見(jiàn)血管增生和壞死。少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的一個(gè)常見(jiàn)的特征是出現(xiàn)小灶性的細(xì)胞密集一"克隆性"的結(jié)節(jié)。細(xì)胞結(jié)節(jié)類似室管膜瘤中所見(jiàn)的細(xì)胞結(jié)節(jié)但分散。這種少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤級(jí)別稍高，但通常不會(huì)達(dá)到III級(jí)。間變型少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤WHOIII級(jí)腫瘤細(xì)胞密集，雖然有時(shí)細(xì)胞形態(tài)一致，但是染色質(zhì)粗糙，核分裂較II級(jí)多。血管增生常見(jiàn)。有時(shí)一些病例可以根據(jù)細(xì)胞密集、細(xì)胞異型性大、核分裂活躍診斷為高惡性的少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤。壞死容易見(jiàn)到。高惡性病變通常具有星形細(xì)胞樣的細(xì)胞，診斷為"混合型"的膠質(zhì)瘤較為恰當(dāng)。

少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤Ⅳ級(jí)Ⅳ級(jí)少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的診斷存在爭(zhēng)議，但是具有大片的壞死、血管增生明顯同時(shí)有確切的少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤成分(常呈局灶性分布)時(shí)，這一診斷是恰當(dāng)?shù)?。較為不能肯定的情況是病變具有膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的次要指征，又略象少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的腫瘤。4.分級(jí)意義

少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的治療方式多樣。常采用單純的切除，繼以觀察。Ⅲ,Ⅳ級(jí)需要用化學(xué)治療和放射治療。對(duì)于后者甲基芐肼、長(zhǎng)春新堿（PCV）等聯(lián)合治療在許多病例有效。"混合型"少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤

這是一個(gè)有爭(zhēng)議的、很難界定的類型。理論上這一病變應(yīng)該分別具有星形細(xì)胞瘤和少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的成分相混合。然而實(shí)際工作中，這樣一種兩分化的現(xiàn)象并不常見(jiàn)，大多數(shù)膠質(zhì)瘤具有雜和的特征。腫瘤具有少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的圓形的細(xì)胞核，但是叉具有星形細(xì)胞瘤的豐富的嗜酸性的細(xì)胞質(zhì)。室管膜細(xì)胞瘤的分級(jí)

1.總述室管膜瘤來(lái)源于腦室和脊髓中央管的的室管膜上皮，通常界限清楚。幕上室管膜瘤常多發(fā)生在腦室旁而不是腦室內(nèi)。兒童多發(fā)生于第四腦室，成年人主要發(fā)生在脊髓。脊髓的病變可以為典型的室管膜瘤(在脊髓體部)或是粘液乳頭狀室管膜瘤(發(fā)生在圓錐和馬尾)。

細(xì)胞型室管膜瘤具有致密的片狀分布的細(xì)胞，灶性的血管周圍的原纖維區(qū)(血管周假菊形團(tuán))。真性的室管膜裂隙或菊形團(tuán)少見(jiàn)。與血管無(wú)關(guān)的大片原纖維帶并不少見(jiàn)，不應(yīng)該誤認(rèn)為星形細(xì)胞瘤或"室管膜瘤--星形細(xì)胞瘤"。壞死在分化良好的(WHO分類Ⅱ級(jí))室管膜瘤中常見(jiàn)。

細(xì)胞型室管膜瘤乳頭狀室管膜瘤少見(jiàn)類型，形成乳頭狀結(jié)構(gòu)為特點(diǎn)，血管周圍繞一層細(xì)胞?？拷艿牧黾?xì)胞GFAP陽(yáng)性。要與脈絡(luò)叢乳頭狀瘤、轉(zhuǎn)移性乳頭狀癌和乳頭狀腦膜瘤鑒別。透明細(xì)胞型室管膜瘤

透明細(xì)胞型室管膜瘤容易與少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤混淆，因?yàn)樗袌A形的細(xì)胞核以及環(huán)繞核的空暈。然而病灶通常為質(zhì)硬的、大的、非浸潤(rùn)的團(tuán)塊，在較大區(qū)域有經(jīng)典的室管膜瘤的組織學(xué)特征血管周的假菊形團(tuán)。透明細(xì)胞型的室管膜瘤通常是Ⅲ級(jí)。粘液乳頭狀室管膜瘤

該型病變表現(xiàn)為富于粘液的假乳頭(因?yàn)榻M織裂開(kāi)形成)，細(xì)胞分布于血管周圍。一個(gè)重要的診斷特征是血管壁內(nèi)的嗜堿性粘液物質(zhì)。幾乎只發(fā)生在圓錐和馬尾終絲，一些發(fā)生在脊髓尾端和終絲的室管膜瘤缺乏粘液乳頭的結(jié)構(gòu)特征。這一型腫瘤組織學(xué)相當(dāng)于WHO

I級(jí)。預(yù)后因素腫瘤全切或部分切除存活時(shí)間﹥10年，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移相當(dāng)少見(jiàn)，偶爾可見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下腔播散。伸長(zhǎng)細(xì)胞型室管膜瘤該型室管膜瘤罕見(jiàn)，特征明顯。細(xì)胞伸長(zhǎng)，寬窄不一柵欄狀排列，血管周菊形團(tuán)不明顯。不容易與星形細(xì)胞瘤鑒別。該型幾乎均分化良好，為WHOⅡ級(jí)。3．分級(jí)室管膜瘤的分級(jí)長(zhǎng)期以來(lái)存在爭(zhēng)議，因?yàn)樵诮M織學(xué)分級(jí)與臨床預(yù)后之間無(wú)緊密聯(lián)系。由于關(guān)于分級(jí)的定義變異較大，而外科手術(shù)切除又十分重要，這種情況并不令人感到意外。典型的富于細(xì)胞室管膜瘤，有片狀分布的形態(tài)一致的細(xì)胞，核分裂少，血管增生缺乏，壞死可以顯著。室管膜瘤分級(jí)中一個(gè)令人迷惑的現(xiàn)象是細(xì)胞局灶性密集的"克隆性"結(jié)節(jié)常出現(xiàn)在分化良好的室管膜瘤中。結(jié)節(jié)中表現(xiàn)為細(xì)胞密集與核分裂活躍程度。從技術(shù)角度而言，這一病變應(yīng)歸入Ⅲ級(jí)，但是通常不主張這樣處理，除非增生結(jié)節(jié)突出。

Ⅱ級(jí)室管膜瘤間變型室管膜瘤該級(jí)病變細(xì)胞密集且核分裂較Ⅱ級(jí)活躍，重要的是，有明確的血管增生。顯然，一些病變僅有核分裂活躍和細(xì)胞異型性明顯，而缺乏血管的增生，但是后者見(jiàn)于大多數(shù)Ⅲ級(jí)室管膜瘤。壞死常很明顯，但不是診斷性指標(biāo)，因?yàn)棰蚣?jí)中也可出現(xiàn)。透明細(xì)胞室管膜瘤通常為III級(jí)，因?yàn)橛挟愋?、核分裂活躍和血管增生。預(yù)后因素文獻(xiàn)報(bào)道組織學(xué)和臨床預(yù)后之間的關(guān)系很不一致，一項(xiàng)研究表明，病人的存活時(shí)間與典型的組織學(xué)表現(xiàn)之間無(wú)明確關(guān)系。僅細(xì)胞密度增高和活躍的核分裂才與病人的存活率相關(guān)。4．分級(jí)的意義

過(guò)去"間變型"室管膜瘤要進(jìn)行神經(jīng)軸的放療，以防止經(jīng)腦脊液播散，但是這一播散即便在Ⅲ級(jí)室管膜瘤也不常見(jiàn)，與組織學(xué)分級(jí)無(wú)明確的關(guān)系。相應(yīng)的Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)腫瘤通常治療措施相似，因此,區(qū)分Ⅱ級(jí)與Ⅲ級(jí)室管膜瘤對(duì)于治療的意義不象在少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤和纖維型星形細(xì)胞瘤中那樣重要。

腦膜瘤腫瘤大部分是良性，生長(zhǎng)緩慢，好發(fā)生于硬腦膜，由腫瘤性腦膜皮細(xì)胞（蛛網(wǎng)膜）細(xì)胞構(gòu)成，腫瘤常發(fā)生于成年人，女性好發(fā)。大部分腦膜瘤為WHOI級(jí)，有些亞型預(yù)后不太好，相當(dāng)于WHOII級(jí)、III級(jí)部位大部分腦膜瘤發(fā)生于顱內(nèi)、眶內(nèi)和脊柱內(nèi)，顱內(nèi)腦膜瘤大部分發(fā)生于大腦凸面，常與大腦鐮相關(guān)。脊髓腦膜瘤好發(fā)于胸段。非典型性腦膜瘤和間變性腦膜瘤發(fā)生于大腦鐮和側(cè)凸面。生長(zhǎng)緩慢，常壓迫周圍神經(jīng)組織引起相應(yīng)的癥狀和體征，故患者的癥狀與腫瘤位置有關(guān)。頭痛、癲癇是腦膜瘤的初期表現(xiàn)。腦膜瘤的分級(jí)WHOI級(jí)指經(jīng)典的腦膜瘤，包括多種組織學(xué)類型。核分裂通常很難找到，每10個(gè)高倍視野少于4個(gè)。沒(méi)有腦組織浸潤(rùn)。腦膜皮細(xì)胞腦膜瘤瘤細(xì)胞大小一致，核卵圓形有時(shí)嗜伊紅染色的胞漿突入核內(nèi)形成核內(nèi)胞漿“包涵體”，有的核中間透明，可能是糖原。瘤細(xì)胞很像正常蛛網(wǎng)膜細(xì)胞，合體狀，細(xì)胞之間的界限不清，核卵圓形，染色質(zhì)細(xì)。此型腦膜瘤為WHOI級(jí)纖維型腦膜瘤常見(jiàn)類型，細(xì)胞梭形，很像纖維母細(xì)胞，細(xì)胞核具有腦膜皮細(xì)胞腦膜瘤細(xì)胞的特點(diǎn)，細(xì)胞平行或束狀交叉排列在富于膠原和網(wǎng)狀纖維的基質(zhì)內(nèi)，漩渦狀結(jié)構(gòu)。此型腦膜瘤為WHOI級(jí)過(guò)渡型（混合型）腦膜瘤具有腦膜皮細(xì)胞型和纖維型腦膜瘤的過(guò)渡特點(diǎn)。瘤細(xì)胞排列成分葉狀和束狀結(jié)構(gòu)，局部可見(jiàn)典型腦膜皮細(xì)胞的特點(diǎn)。旋渦狀結(jié)構(gòu)豐富，砂粒體也多見(jiàn)。此型腦膜瘤為WHOI級(jí)砂粒體型腦膜瘤富含砂粒體。好發(fā)于胸段脊髓，尤其是中年婦女。組織學(xué)為過(guò)度型腦膜瘤漩渦狀結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，有些腫瘤全部為砂粒體，仔細(xì)檢查可以發(fā)現(xiàn)腦膜皮細(xì)胞的特點(diǎn)。此型腦膜瘤為WHOI級(jí)血管瘤型腦膜瘤富含血管的腦膜瘤。血管腔小-中等，管壁薄，或因透明變性增厚，大部分血管小，玻璃樣變性。鑒別診斷：血管畸形、血管母細(xì)胞瘤(浸潤(rùn)性生長(zhǎng))。此型腦膜瘤為WHOI級(jí)微囊型腦膜瘤胞突細(xì)長(zhǎng)，背景疏松，粘液狀，似有許多小囊。此型腦膜瘤為WHOI級(jí)富于淋巴漿細(xì)胞型腦膜瘤腦膜瘤內(nèi)含豐富的慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。避免誤認(rèn)為腦膜血管病變，改型腫瘤易伴發(fā)造學(xué)組織的異常。此型腦膜瘤為WHOI級(jí)化生型腦膜瘤具有間葉組織分化的腦膜瘤。腦膜皮細(xì)胞、纖維型和過(guò)渡型腦膜瘤內(nèi)可見(jiàn)間葉成分，如：骨、軟骨、脂肪、粘液或黃色瘤細(xì)胞。臨床意義不清。此型腦膜瘤為WHOI級(jí)WHOII級(jí)組織學(xué)亞型與特點(diǎn)如下:①脊索樣型或透明細(xì)胞型②腦組織浸潤(rùn)③≥4個(gè)核分裂/10HPF④包括以下的3點(diǎn)或更多:細(xì)胞豐富、小細(xì)胞化、核仁清楚，彌漫或片狀生長(zhǎng)，自發(fā)的灶性壞死。

腦膜瘤的分級(jí)非典型性腦膜瘤該亞型腫瘤核分裂活性增高或伴有三個(gè)或更多的如下特點(diǎn)：細(xì)胞密度高、小細(xì)胞大核:核漿比例增高，核仁明顯；無(wú)定形或片狀生長(zhǎng)方式和局部“海綿狀”或“地圖樣壞死”核分裂象增多（≥4/10HPF），上述標(biāo)準(zhǔn)與高復(fù)發(fā)率成正相關(guān)，同樣，MIB-1標(biāo)記指數(shù)中等，WHOII級(jí)脊索樣腦膜瘤

脊索樣構(gòu)象是由低柱狀立方形細(xì)胞分布于粘液樣基質(zhì)中而形成。從細(xì)胞學(xué)來(lái)講，瘤細(xì)胞嗜伊紅，空泡狀，排列成小梁狀。這種亞型通常缺乏典型的腦膜皮的成分，如漩渦狀結(jié)構(gòu)和砂粒體。在腦膜瘤的“演進(jìn)”即組織學(xué)上惡性程度增加及生物學(xué)行為更具侵襲性的過(guò)程中，脊索樣構(gòu)象常常出現(xiàn)。因此，腦膜瘤亞型(通常所稱的“不典型腦膜瘤”或WHO分級(jí)中的Ⅱ級(jí)病變)中，最初通常為小灶性，而晚期可以成為主要成分。此型具有侵襲性，次全切除常常復(fù)發(fā)，相當(dāng)于WHOII級(jí)。透明細(xì)胞型腦膜瘤

與通常的腦膜瘤不同，這種少見(jiàn)的亞型偶爾發(fā)生于低位脊膜。組織學(xué)上，由于積聚PAS染色陽(yáng)性的糖原而使細(xì)胞質(zhì)透明化，細(xì)胞核呈圓形但不太像經(jīng)典腦(脊)膜瘤的"腦膜上皮"。漩渦很少形成，且缺乏砂粒體。廣泛的硬化是一些透明細(xì)胞型腦膜瘤的特點(diǎn)。透明細(xì)胞型腦膜瘤臨床生物學(xué)行為較具有侵襲性，WHO的Ⅱ級(jí)。WHOⅢ級(jí)①橫紋肌樣型或乳頭狀型②≥20個(gè)核分裂/每10個(gè)高倍視野③間變：肉瘤樣、癌樣等。

腦膜瘤的分級(jí)

間變型（惡性）腦膜瘤

肉瘤樣、癌樣或惡性黑色素瘤樣或高核分裂指數(shù)≥20個(gè)核分裂/10HPF。腫瘤相當(dāng)于WHOIII級(jí)。存活均數(shù)＜2年。僅腦組織、骨組織侵潤(rùn)一個(gè)指標(biāo)不足以診斷間變型腦膜瘤。橫紋肌樣型腦膜瘤

該型腫瘤少見(jiàn)，含巢狀或片狀分布的橫紋肌樣細(xì)胞，細(xì)胞圓形、核偏位、核仁明顯有旋渦狀中絲結(jié)構(gòu)的核內(nèi)包涵體。大部分具有高度增生的生物活性和惡性特征。橫紋肌樣型腦膜瘤為WHO的Ⅲ級(jí)。乳頭狀腦膜瘤

乳頭狀型病變的組織病理學(xué)診斷指標(biāo)并不十分明確，但具有血管周圍如室管膜瘤中的假菊形團(tuán)樣排列。在某些病例，假乳頭是由于人為的組織裂開(kāi)而產(chǎn)生的。核分裂活動(dòng)可能有一定的增加。這種病變?cè)诩?xì)胞學(xué)上仍似良性。具有侵襲性生物學(xué)行為。乳頭狀腦膜瘤為WHOIII級(jí)。腦組織浸潤(rùn)的評(píng)估過(guò)去，腦組織浸潤(rùn)被用作"惡性腦膜瘤"的一條診斷標(biāo)準(zhǔn)。但現(xiàn)在已不這樣認(rèn)為，雖然腦組織浸潤(rùn)仍是一個(gè)預(yù)后不佳的組織學(xué)因素。有腦組織浸潤(rùn)的"不典型"性腦膜瘤，即Ⅱ級(jí)并不比沒(méi)有腦組織浸潤(rùn)的不典型腦膜瘤更易復(fù)發(fā)。因此，雖然是Ⅱ級(jí)的充分的標(biāo)準(zhǔn)，腦組織浸潤(rùn)并不作為Ⅲ級(jí)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，腦組織浸潤(rùn)通常不是真正的浸潤(rùn)(散在的單個(gè)細(xì)胞浸潤(rùn)腦實(shí)質(zhì)的形式)，更多的是腫瘤組織舌狀延伸至腦皮質(zhì)的血管周圍。

臨床、放射學(xué)、組織學(xué)、免疫組織化學(xué)特點(diǎn)對(duì)腦膜瘤預(yù)后的意義。臨床:腫瘤部位、切除范圍放射學(xué):與腦組織分界情況、周圍腦水腫組織學(xué):小葉構(gòu)象的丟失(“彌漫或片狀生長(zhǎng)”)細(xì)胞豐富、細(xì)胞的不典型性，伴大核仁核分裂象增加(4/1OHPF、壞死(沒(méi)有原發(fā)腦梗塞)小細(xì)胞化浸潤(rùn)腦組織間變：脊索樣型、透明細(xì)胞型、橫紋肌樣型、乳頭狀免疫組織化學(xué):MIB-l指數(shù)升高：良性平均為3.8%，非典型性腦膜瘤平均為7.2%，間變型腦膜瘤14.7%非典型性和惡性腦膜瘤孕激素受體的免疫反應(yīng)缺失。組織學(xué)分級(jí)可以預(yù)測(cè)腦膜瘤復(fù)發(fā)指標(biāo)，良性腦膜瘤的復(fù)發(fā)率達(dá)7%～20%，非典型腦膜瘤復(fù)發(fā)率為29%～40%，間變型腦膜瘤復(fù)發(fā)率為50%～78%，惡性腦膜瘤患者存活時(shí)間不到2年。預(yù)后判定髓母細(xì)胞瘤

好發(fā)于兒童及20歲以下的兒童，僅次于星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤而占第二位。腫瘤起源于小腦外顆粒層細(xì)胞，兒童多發(fā)生于小腦蚓部，成人多見(jiàn)于小球半球。兒童多在第四腦室頂部、質(zhì)脆、灰白色，常充滿第四腦室，影響腦脊液循環(huán)，引起導(dǎo)水管，第三腦室，側(cè)腦室擴(kuò)張積水。成人則多位于小腦半球背側(cè)。腫瘤組織質(zhì)軟易碎，常有椎管種植性轉(zhuǎn)移。(一)髓母細(xì)胞瘤瘤細(xì)胞具有向神經(jīng)元及神經(jīng)膠質(zhì)雙向分化的潛能，既能向神經(jīng)母細(xì)胞、節(jié)神經(jīng)細(xì)胞分化，也能向膠質(zhì)母細(xì)胞、星形膠質(zhì)細(xì)胞分化，形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為多樣性。

(一)髓母細(xì)胞瘤

鏡下，

(1)瘤細(xì)胞圓形或卵圓形，或呈胡蘿卜狀，核深染，胞漿少，

(2)菊形團(tuán)形成。瘤細(xì)胞環(huán)繞神經(jīng)纖維中心作放射狀排列即纖維心性菊形團(tuán)，有診斷意義。間質(zhì)血管較多。

(3)多向分化。向星膠、神經(jīng)母細(xì)胞、節(jié)細(xì)胞等方向分化，

(一)髓母細(xì)胞瘤

(4)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。瘤細(xì)胞侵入軟腦膜，在蛛網(wǎng)膜下腦脊液中播散，侵及腦膜時(shí)可引起纖維組織增生。電鏡下，核仁突出，顯著的微管，偶見(jiàn)突觸樣片層形成等神經(jīng)元分化，亦可見(jiàn)膠質(zhì)微絲存在。免疫組化染色：突觸素，NF、GFAP、S-100均為(+)。

(一)髓母細(xì)胞瘤該瘤還可有不同間葉成分混雜其中，如促纖維形成型髓母細(xì)胞瘤：腫瘤細(xì)胞間雜有豐富網(wǎng)狀纖維，瘤細(xì)胞呈平行或鐵軌樣、繡毯狀排列；黑色素性髓母細(xì)胞瘤：瘤中雜有黑色素細(xì)胞；髓母細(xì)胞瘤：瘤細(xì)胞中雜有橫紋肌或肌母細(xì)胞分化。治療以手術(shù)后放療、化療為主，療效較好。少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤和少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤樣病變

1.前言在外科病理中，經(jīng)?？捎龅缴偻荒z質(zhì)細(xì)胞瘤或類似的組織病變。認(rèn)識(shí)這種腫瘤和它的多個(gè)相似者是很有必要的，因?yàn)?(1)少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤與其它膠質(zhì)細(xì)胞瘤如星形細(xì)胞瘤的差異，有顯著的治療和預(yù)后意義。(2)許多少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤樣病變是低惡的，甚至是非腫瘤性的。誤診可導(dǎo)致過(guò)度治療，如放療，誤診還可能導(dǎo)致潛在的負(fù)面的醫(yī)療和法律后果

少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤樣病變少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤腫瘤伴有"神經(jīng)細(xì)胞"分化中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤腦室外神經(jīng)細(xì)胞瘤和神經(jīng)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞瘤結(jié)節(jié)性髓母細(xì)胞瘤胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤透明細(xì)胞型室管膜瘤透明細(xì)胞型腦膜瘤非腫瘤性巨噬細(xì)胞豐富性反應(yīng)性病變脫髓鞘疾病進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病梗死大體和影像檢查少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤經(jīng)常位于淺表，為T(mén)2信號(hào)增強(qiáng)的邊界相對(duì)較清楚的區(qū)域。對(duì)比度增強(qiáng)可見(jiàn)于一些高級(jí)別的病例，但在分化較好的腫瘤(Ⅱ級(jí))中,常見(jiàn)不到。少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤界限清楚，質(zhì)軟，灰粉色。如果腫瘤廣泛粘液變性可呈膠凍樣。腫瘤常位于大腦皮質(zhì)和白質(zhì)，可見(jiàn)軟腦膜浸潤(rùn)。鈣化常見(jiàn)，特別在腫瘤周邊和大腦皮質(zhì)福建。還可見(jiàn)囊性變和腫瘤內(nèi)出血。

在上述特征中，最具少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤特征的是細(xì)胞核圓形、一致，這個(gè)明顯一致的單形性是相應(yīng)級(jí)別的纖維型星形細(xì)胞瘤所缺少的。其它有幫助的特征包括少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤易侵犯大腦皮質(zhì)，大腦皮質(zhì)中還有神經(jīng)元周的衛(wèi)星狀增生和皮質(zhì)淺層中腫瘤細(xì)胞的聚集，這些在冰凍切片中比較明顯易見(jiàn)。這種皮質(zhì)中心性還可見(jiàn)于一些高度浸潤(rùn)的星形細(xì)胞腫瘤，但在少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤更多更典型。鈣鹽沉積在大腦皮質(zhì)而不是白質(zhì)，而且經(jīng)常沉積在很少或無(wú)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)的部位，顯示線狀"腦回狀"鈣化高度提示少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤。在少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，特別是一些較高級(jí)別的少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤中見(jiàn)到星形細(xì)胞樣細(xì)胞，會(huì)使人想到“混合型膠質(zhì)細(xì)胞瘤”的可能性。這可能會(huì)導(dǎo)致診斷和治療問(wèn)題，因?yàn)榭赡懿磺宄绾慰创@種病變，是星形細(xì)胞瘤還是少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤來(lái)進(jìn)行治療。這些GFAP陽(yáng)性細(xì)胞究竟是真正的星形細(xì)胞還是僅僅是GFAP豐富的少突膠質(zhì)細(xì)胞(“膠質(zhì)纖維型少突膠質(zhì)細(xì)胞”)往往導(dǎo)至觀點(diǎn)分歧。這些細(xì)胞可能是原始的少突膠質(zhì)細(xì)胞，甚至當(dāng)這些細(xì)胞很顯著時(shí)，也不能作為診斷混合型膠質(zhì)瘤的基礎(chǔ)。這種病變通常應(yīng)按少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤處理。3.伴有"神經(jīng)細(xì)胞"分化的腫瘤

術(shù)語(yǔ)"神經(jīng)細(xì)胞"指小而圓的腫瘤性神經(jīng)細(xì)胞，它通常聚集成片?，F(xiàn)在己認(rèn)識(shí)了幾種"神經(jīng)細(xì)胞"腫瘤。(l)中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤這種最典型的"神經(jīng)細(xì)胞"腫瘤通常見(jiàn)于30~40歲者，主要表現(xiàn)為腦脊液流動(dòng)受阻的后果，此時(shí)，病變己發(fā)展成大球形腫塊，騎跨在接近Mom。孔的中線處。CT常見(jiàn)鈣化。中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤細(xì)胞密集、單形性。神經(jīng)細(xì)胞易變性，常產(chǎn)生"油煎蛋樣"外觀，與少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤十分相似。散在的鈣球(calcospherites)使這種病變更象少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤。些病例中，血管周的原纖維帶與室管膜瘤相似，但其對(duì)突觸素發(fā)生反應(yīng)，而不是GFAP。分裂不常見(jiàn)。神經(jīng)節(jié)細(xì)胞分化不應(yīng)出現(xiàn)。熟悉這個(gè)病種對(duì)診斷非常重要。(2)腦室外神經(jīng)細(xì)胞瘤和

節(jié)細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞瘤

這些腫瘤不常見(jiàn)，一般為混合性的神經(jīng)細(xì)胞--膠質(zhì)細(xì)胞的腫瘤，見(jiàn)于兒童和年輕成人。X線示離散的異質(zhì)性腫塊，有時(shí)伴有鈣化。正如其他I級(jí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤一樣，囊性變常見(jiàn)。鏡下:神經(jīng)細(xì)胞不象中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤一樣密集，而是被原纖維背景和膠質(zhì)成分所分隔。少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤樣病變也經(jīng)常出現(xiàn)，提示這可能是良性神經(jīng)細(xì)胞病變的一方面。免疫染色查出突觸素可以明確診斷。(3)髓母細(xì)胞瘤

髓母細(xì)胞瘤的一個(gè)常見(jiàn)亞型表現(xiàn)為是細(xì)胞稀少的多個(gè)結(jié)節(jié)。在分化較好的病變中，結(jié)節(jié)間細(xì)胞為神經(jīng)細(xì)胞，常伴有核周暈環(huán)。如在某些中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤一樣，可以出現(xiàn)溪流狀和原纖維性背景。4.胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤(DNT)

最近認(rèn)識(shí)的DNT是30歲前相當(dāng)常見(jiàn)的致癲癇的病變。在活檢和切除的病例中，幾乎總有癲癇發(fā)作的歷史，因?yàn)椴∽儙缀鯖](méi)有包塊效應(yīng)，而且沒(méi)有其它證明包塊存在的證椐。是一種獨(dú)特的、淺表的、經(jīng)常是多結(jié)節(jié)的皮質(zhì)內(nèi)病變，經(jīng)常鋸齒狀或貝殼狀侵襲顱骨內(nèi)表面。對(duì)一長(zhǎng)期病變來(lái)說(shuō)，侵蝕作用是一種極其重要的提示。下列病變?yōu)榫徛M(jìn)展的病變:

有頭骨侵襲的病變胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤多形性黃色星形細(xì)胞瘤神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤DNT的病理特征復(fù)雜，但少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤樣細(xì)胞的彌漫和多結(jié)節(jié)性增生是其最典型的特征。精確的圓形，富于粘液的結(jié)節(jié)是其最顯著的特性，神經(jīng)細(xì)胞漂浮在小粘液湖中。彌漫性異常由相似的細(xì)胞在皮質(zhì)中聚集所形成的邊界不清的似乎有浸潤(rùn)的群體構(gòu)成。其細(xì)胞一致,皮質(zhì)浸潤(rùn)，核周暈環(huán)，盡管無(wú)少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的顯著的神經(jīng)細(xì)胞周的衛(wèi)星狀增生，也可使人將之認(rèn)為是少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤。從經(jīng)典的DNT構(gòu)象擴(kuò)展至許多其它組織構(gòu)象包括與毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤相似的構(gòu)象。后者是否是真正的DNT尚有待證實(shí)。遺憾的是尚無(wú)DNT的免疫組化染色標(biāo)記。少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤樣細(xì)胞的起源尚不清楚。有人提出是神經(jīng)元("神經(jīng)細(xì)胞")，但尚未確定。病變通過(guò)切除、次全切除治療，加上單純觀察。偶爾可見(jiàn)到復(fù)發(fā)，但這一類病變被認(rèn)為是分化很好的I級(jí)病變。5.透明細(xì)胞腫瘤(1)透明細(xì)胞型室管膜瘤幕上的透明細(xì)胞型室管膜瘤界限清楚，位于腦室周圍，常有襄性變、鈣化。這種質(zhì)硬、界清的病變具有在室管膜腫瘤中很常見(jiàn)的血管周假菊形團(tuán)，但也見(jiàn)核周暈。后者雖然使之類似少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤或神經(jīng)細(xì)胞。由于核分裂及血管增生，病變經(jīng)常歸入較高級(jí)別。血管周假菊形團(tuán)可能不如核周暈明顯。主要應(yīng)與少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤和腦室外神經(jīng)細(xì)胞腫瘤鑒別。GFAP免疫反應(yīng)陽(yáng)性明確其為膠質(zhì)源性。(2)透明細(xì)胞型腦膜瘤

這些罕見(jiàn)的腦膜瘤亞型傾向發(fā)生于腦底部和低位脊膜。常見(jiàn)的腦(脊)膜瘤不發(fā)生于胸椎水平下。鏡下，如果對(duì)這種腫瘤熟悉的話，這種透明的空泡狀細(xì)胞足以明確診斷，如果不熟悉，則會(huì)很迷惑。因?yàn)闆](méi)有漩渦和砂粒體，該病變只能大體歸入"腦膜皮",EMA免疫反應(yīng)陽(yáng)性有助于診斷。6.非腫瘤性巨噬細(xì)胞豐富性反應(yīng)性病變(l)大腦梗死當(dāng)大腦梗死的臨床癥狀和影象學(xué)特征與膠質(zhì)瘤相似時(shí)，偶爾也會(huì)活檢。在多數(shù)病例中，影象學(xué)特征(例如楔形和皮質(zhì)基底)即可提供關(guān)于病變性質(zhì)的臨床線索，從而不采取外科治療。一般來(lái)說(shuō)，病理學(xué)家只要認(rèn)真堅(jiān)持診斷規(guī)則，可診斷出該病，即仔細(xì)觀察標(biāo)本，得出腫瘤性診斷前先排除非腫瘤性病變。掌握這個(gè)規(guī)則，盡管病變呈少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤樣病變，病理學(xué)家們可發(fā)現(xiàn)巨噬細(xì)胞，同時(shí)可運(yùn)用免疫組化染色技術(shù)(如HAM-56)。診斷規(guī)則: