室性心律失常的規(guī)范化藥物治療

室性心律失常的規(guī)范化藥物治療中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院周勝華藥物治療目前仍是室性心律失常主要治療手段,但至今仍然缺乏理想的AAD。

須治療的種類？選AAD的種類？是否有循證依據(jù)？？室性心律失常的流行病學(xué)PVC，NSVT12導(dǎo)聯(lián)心電圖-----0.8%,20歲以下0.5%，50歲以上2.2%。6小時監(jiān)測------62%,半數(shù)以上為單發(fā)PVC。有器質(zhì)性心臟病者發(fā)生率更高。室性心律失常的流行病學(xué)--------SCD發(fā)生率在0.36%一1.28%(美國0.1-0.2%)人數(shù)為900萬/年，美國為25∽35萬/年，西歐為30萬/年，中國約150萬/年惡性室性心律失常的發(fā)生率高達(dá)62%∽80%室性心律失常的處理與心臟猝死的預(yù)防指南——2006室性心律失常的藥物治療指南“指南”強調(diào),盡管目前用于室性心律失常治療AAD有多種，然而除β阻滯劑外,其它現(xiàn)階段常用的AAD均不宜作為一線治療藥物,包括胺碘酮和索他洛爾。室性心律失常的藥物治療指南有心梗史和非缺血性擴張性心肌病、左室功能受損的情況下胺碘酮可以減少室速室顫的發(fā)作，但心力衰竭心臟猝死研究（SCD-HeFT）結(jié)果提示胺碘酮沒有增加生存益處。索他洛爾有類似于胺碘酮的有效抑制室性心律失常的作用，但顯著的促心律失常作用不能證實可以增加生存率。

SCD-HeFT研究

Bardy,GH,etal.NEnglJMed2005;352:225治療室性心律失常的藥物β-受體阻滯劑：I類適應(yīng)證急性心梗后早期和晚期室性心律失常長QT綜合征(LQTs)合并的室性心律失常合并或不合并心功能不全的室性心律失常兒茶酚胺敏感性室速和右室特發(fā)性室速治療室性心律失常的藥物β-受體阻滯劑：首選β阻滯劑和(或)鈣通道阻斷劑β受體阻滯劑是惟一的一線藥物已經(jīng)置入ICD胺碘酮和β阻滯劑聯(lián)用已經(jīng)置入ICD尚不具備ICD指征索他洛爾VA頻繁發(fā)作并導(dǎo)致ICD頻繁放電頻繁的伴有快速心室反應(yīng)的房顫發(fā)作導(dǎo)致ICD的不適當(dāng)識別與放電無效則考慮胺碘酮治療室性心律失常的藥物尚未明確診斷的寬QRS心動過速胺碘酮心功能異常的患者缺血性心臟病、心衰合并室速患者血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速不伴QT間期延長的多形性室速胺碘酮：治療室性心律失常的藥物在改善院外心肺復(fù)蘇患者人院存活率方面已證實應(yīng)用胺碘酮優(yōu)于利多卡因。植人ICD后的患者，仍有30%~70%由于反復(fù)發(fā)作的室性心律失常，需要同時服用胺碘酮。胺碘酮：B受體阻滯劑利多卡因胺碘酮心律平中流砥柱重新定位常常首選有限應(yīng)用遠(yuǎn)期防治SCD一級預(yù)防正常心臟效果差,病理下不如胺碘酮,被取代終止發(fā)作首選,遠(yuǎn)期防治宜與B受體阻滯劑合用致AR作用及負(fù)性肌力強,主要用于室上性HF時禁用“想說愛你不容易!”地位難撼!!仍有顧慮作為”王牌”寬QRS-VT難于定性,且無器質(zhì)心特殊室性心律失常類型的緊急處理ACS相關(guān)的心律失常，急診PTCA和β-阻滯劑的應(yīng)用顯著減少ACS室顫的發(fā)生,肯定了β-阻滯劑的早期預(yù)防性應(yīng)用。預(yù)防性應(yīng)用利多卡因應(yīng)被廢棄,因其雖可減少ACS室顫發(fā)生,但會增加與之相關(guān)的如心動過緩原因的死亡率。特殊室性心律失常類型的緊急處理單形性VT:(1)持續(xù)性單形性VT伴有血流動力學(xué)異常時,首選直流電復(fù)律(I類)(2)電轉(zhuǎn)復(fù)效果不佳、或給予其它藥物后復(fù)發(fā),建議靜脈胺碘酮（IIa類）也可采取經(jīng)靜脈導(dǎo)管起搏終止室速(IIa類)。(3)穩(wěn)定的持續(xù)單形性VT:可首先給予靜脈普魯卡因胺(IIa類)(4)反復(fù)發(fā)作的單形性VT:主要包括特發(fā)性VT,尤其右室流出道型。通常無需緊急處理,靜脈胺碘酮、β-受體阻滯劑和普魯卡因胺有效(II類)特殊室性心律失常類型的緊急處理(1)持續(xù)的多形性VT伴有血流動力學(xué)異常,宜直流電復(fù)律并給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜治療(I類)。(2)復(fù)發(fā)的多形性VT,在不能除外心肌缺血時,靜脈β-阻滯劑有效(I類)。(3)復(fù)發(fā)的多形性VT,在除外LQTS所致的復(fù)極異常時,靜脈給予負(fù)荷量胺碘酮也有效;在不能除外心肌缺血時,考慮急診冠脈造影及血運重建(I類)。多形性VT:（1）可見明顯的QT延長,形態(tài)上區(qū)別于多形性VT的Tdp常見于三種情況:先天性LQTS、藥物誘發(fā)的以及原有的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病進(jìn)展為心臟阻滯。（2）首先要停用所有誘發(fā)該心律失常的藥物,并糾正電解質(zhì)紊亂。Tdp與心臟傳導(dǎo)阻滯及有癥狀的心動過緩有關(guān),宜緊急和長期的起搏治療(I類)。特殊室性心律失常類型的緊急處理尖端扭轉(zhuǎn)型VT(Tdp):（3）對于LQTS,Tdp發(fā)作時可以靜脈給予硫酸鎂,而QT間期正常者,鎂劑無效;合并竇緩的Tdp者,急性期治療可予以臨時起搏和β-阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。（4）反復(fù)的長間歇依賴的Tdp患者,給予緊急長期的起搏治療;長間歇依賴的Tdp患者,如除外先天性LQTS,可臨時給予異丙腎上腺素(IIa類)。特殊室性心律失常類型的緊急處理尖端扭轉(zhuǎn)型VT(Tdp):(1)不能中止的VT反復(fù)、頻繁發(fā)作,需要電轉(zhuǎn)復(fù)的VT癥候群稱為“VT風(fēng)暴”對于“VT風(fēng)暴”的處理,首先應(yīng)確認(rèn)并糾正誘因,最常見的包括藥物、電解質(zhì)紊亂和急性心肌缺血。(2)多形性“VT風(fēng)暴”,β-阻滯劑是單獨使用的最有效藥物。單形性“VT風(fēng)暴”,靜脈給予胺碘酮或普魯卡因胺有效,導(dǎo)管消融也可能有效(IIa類)。特殊室性心律失常類型的緊急處理“VT風(fēng)暴”：

發(fā)作有癥狀的VT,如單用β-阻滯劑效差,可β-阻滯劑與胺碘酮聯(lián)合使用,索他洛爾也可減輕癥狀(IIa類)。MI導(dǎo)致左心功能不全患者,反復(fù)發(fā)作持續(xù)的VT或VF,可在植入ICD同時聯(lián)合其他治療以改善癥狀,包括導(dǎo)管消融或外科切除術(shù)或藥物治療如胺碘酮或索他洛爾。如拒絕或無法植入ICD,應(yīng)用胺碘酮可緩解癥狀。

既往MI導(dǎo)致的左心功能不全:特殊病理的室性心律失常特殊病理的室性心律失常β-阻滯劑和ACE-I等藥物治療,能改DCM心力衰竭患者的總死亡率,減少SCD。由于胺碘酮無顯著的血流動力學(xué)負(fù)性作用且致心律失常效應(yīng)小,適用于治療癥狀性VT(IIb類)。(非缺血性)擴張型心肌病(DCM):特殊病理的室性心律失常有癥狀患者的主要藥物治療是β-阻滯劑或維拉帕米,可能的作用是減慢心率、降低心肌收縮力。持續(xù)性VT和/或VF、長期接受優(yōu)化藥物治療以及機體狀況尚好的HCM患者,推薦ICD治療(I類),不能植入ICD者,胺碘酮治療有效(IIa類),盡管沒有大規(guī)模對照試驗的結(jié)果。肥厚型心肌病(HCM):特殊病理的室性心律失常室性心律失常和SCD多發(fā)于急性或慢性心力衰竭和LV功能不全患者。治療心律失常應(yīng)與糾正血流動力學(xué)紊亂同步,考慮有無可逆的影響因素,如血流動力學(xué)監(jiān)測的導(dǎo)管的影響、藥物的影響、電解質(zhì)和血氧水平。不穩(wěn)定性心律失常都應(yīng)盡早使用電轉(zhuǎn)復(fù)。胺碘酮是藥物治療的首選,且不影響血流動力學(xué)。急性心力衰竭:特殊病理的室性心律失常30%～80%慢性心力衰竭無心律失常癥狀的患者,24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性VT。已接受優(yōu)化藥物治療的心力衰竭患者,胺碘酮、索他洛爾和/或其它的β-阻滯劑是ICD治療VT的輔助用藥(I類)。胺碘酮適用于轉(zhuǎn)復(fù)血流動力學(xué)紊亂時出現(xiàn)的、心臟復(fù)律和/或糾正可逆性因素仍無法終止的室性或室上性快速心律失常,并可預(yù)防早期復(fù)發(fā)(I類)。慢性心力衰竭：

心臟結(jié)構(gòu)正常的室性心律失常特發(fā)性VT：特發(fā)性VTβ-阻滯劑或鈣通道阻滯劑(IIa類)ICD和藥物治療聯(lián)合(IIa類)藥物無效或不愿長期服藥的有癥狀的特發(fā)性VT導(dǎo)管消融治療(I類)Ic類藥物治療右心室流出道VT(IIa類)

應(yīng)用利尿劑導(dǎo)致的低鉀血癥(或低鎂血癥)所繼發(fā)的室性心律失常應(yīng)補充鉀(或鎂)鹽逆轉(zhuǎn)誘因(I類)。有過致命性室性心律失常發(fā)作的患者,以及AMI患者,血鉀水平應(yīng)維持在4.0mM/L以上。繼發(fā)于地高辛中毒的VT,補充鎂鹽治療有益(IIa類) 心臟結(jié)構(gòu)正常的室性心律失常電解質(zhì)紊亂：酒精攝入與VT/SCD發(fā)作的關(guān)系仍不明確,但懷疑室性心律失常與飲酒有關(guān)時,應(yīng)完全戒酒,戒酒后仍有反復(fù)發(fā)作的致命性室性心律失常時,除仍應(yīng)堅持嚴(yán)格戒酒外,治療方案同其他疾患者,如需要可植入ICD(I類)。心臟結(jié)構(gòu)正常的室性心律失常飲酒：特殊人群的室性心律失常治療出現(xiàn)血液動力學(xué)不穩(wěn)定的VT或VF應(yīng)直接電復(fù)律或除顫(I類)。出現(xiàn)LQTS且有明顯癥狀時,除非存在禁忌,應(yīng)在整個妊娠期和產(chǎn)后繼續(xù)服用β-阻滯劑(I類)。出現(xiàn)非長QT相關(guān)的持續(xù)VT,適用于快速靜脈注射利多卡因,胺碘酮對胎兒有害,包括甲狀腺功能減低、發(fā)育遲緩以及早產(chǎn)。妊娠：特殊人群的室性心律失常治療室性心律失常在60歲以上人群的發(fā)生率為70%∽80%。老年病人室性心律失常的治療策略與年輕患者相同,但抗心律失常的藥物劑量和給藥方法應(yīng)根據(jù)患者的藥代動力學(xué)調(diào)整。B受體阻滯劑對60—69歲人群作用最大.可配合ARB,ACEI,他丁類藥物.(B受體阻滯劑使用率只有21%,而2年死亡率下降43%)老年病人：

特殊人群的室性心律失常治療輕度地高辛中毒患者恢復(fù)正常電解質(zhì)水平和吸氧嚴(yán)重心臟毒性的患者

應(yīng)選擇地高辛抗體(I類)也可考慮補鎂或起搏治療(IIa類)1、地高辛中毒首先停用地高辛藥物誘發(fā)室性心律失常：2、藥源性LQTS停用相關(guān)藥物(I類)偶然發(fā)作Tdp,推薦靜脈注射硫酸鎂(IIa類)反復(fù)發(fā)作Tdp,心房或心室起搏或靜脈異丙腎上腺素(IIa類)總結(jié)室性心律失