醫(yī)院醫(yī)保管理制度

序號項目內容頁碼1醫(yī)保管理工作制度上墻2醫(yī)保辦工作制度3醫(yī)保辦工作職責上墻4病歷管理制度5處方管理制度6醫(yī)保病人身份核對制度上墻7醫(yī)療保險結算制度上墻8醫(yī)療保險病歷、處方審核制度9醫(yī)療保險政策宣傳及培訓制度上墻10財務管理制度11藥品、耗材進銷存管理制度12診療服務制度根據(jù)會東縣醫(yī)療保障局和相關醫(yī)療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險、工作的有關規(guī)定。一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對社?？ê蜕矸葑C。遇就診患者與參保身份證和社?？ú环蠒r，告知患者不能以社保卡上身份開藥、診療，嚴格把關，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產(chǎn)等類病人不能享受醫(yī)保報銷政策，對不能確認外傷性質、原因的不得使用社保卡直接辦理住院登記，門急、診醫(yī)生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。二、履行告知義務。對住院病人告知其在規(guī)定時（24內提供?？ǎń唤o住院收費室或急診收費室）和相關證件交給病區(qū)。不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。過5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在服藥物吃完后方可開第二瓶藥，則醫(yī)保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。五、嚴格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的件下，同時須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進醫(yī)保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地點和原因。七、嚴格按照規(guī)定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現(xiàn)象。各科主任、護士長高度重視，做到及時計費，杜絕重復收費和出院當天補記材料費（如導管、腸內營養(yǎng)管）或出院一次匯總計費、累計計費（如氧氣費等），各種費用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由科室、診療組和相關責任醫(yī)生、護士負責。八、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險的相關政策，醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時組織進行院內組織學習。九、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務。對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫(yī)保拒付款。1、認真貫徹執(zhí)行國家、勞動保障部門頒布的城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法。2、不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務水平，努力為廣大參?；颊咛峁﹥?yōu)質高效的服務。3、在分管院長領導下，認真遵《醫(yī)療定點機構服務協(xié)議書的各項規(guī)定嚴格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作。4、嚴格按《醫(yī)療保險定點機構計算機局域網(wǎng)運行管理制度規(guī)范工作行為熟練掌握操作規(guī)程，認真履行崗位職責。5、堅持數(shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡安全通暢。6、準確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。1、認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。2、努力學習、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務素質。積極主動的支持、配合和協(xié)調醫(yī)保部門的各項工作，并結合實際運行情況提出意見和建議。3、負責全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調好醫(yī)保管理中心，參?；颊?、醫(yī)院等多方面的關系，為醫(yī)?；颊郀I造一個通暢的綠色就醫(yī)通道。4、根據(jù)有關醫(yī)保文件精神，嚴格掌握醫(yī)保病種范圍和用藥范圍，確保參保人員享受基本的醫(yī)療保證和優(yōu)質的醫(yī)療服務。5、規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，保證工作有序的運行。6、設專人負責計算機醫(yī)保局域網(wǎng)的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運行。一、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應將收到的住院病員的檢查報告等結果于24小時內歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負責保管，按相關規(guī)定保存。二、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記及所有主觀病歷應標注連續(xù)的頁碼。三、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。度。五、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時應由科室指定專人負責攜帶和保管。六、病歷借閱：1、除涉及病員實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)教部相關人員外，其它任何構和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。2過20同醫(yī)生、進修生須經(jīng)上級醫(yī)生同意后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷盡快歸還，借閱最長時限不超過5天。3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉借。4、借閱者應愛護病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟和政處罰。5、本院醫(yī)師調離，轉業(yè)或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能理離院手續(xù)。八、病歷復印（在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供）：1、對下列人員和機構復印或復制病歷資料的申請應當受理：（1）病員本人或其代理人。（2）死亡病員近親屬或其代理人。（3）保險機構。2、受理申請時，申請人按照要求應提供有關證明材料：（1）申請人為病員本人的，應當提供其有效身份證明。（2）申請人為病員代理人的，應當提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關系的法定證明材料（3）申請人為死亡病員近親屬的，應當提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。（4）申請人為死亡病員近親屬代理人的，應當提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關系的法定證明材料、代理關系的法定證明材料。（5）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應當提供近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。3、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，由公安、司法機關向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。4、可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。九、發(fā)生醫(yī)療問題爭議時，由醫(yī)務科工作人員及患者或相關人員在場的況下封存病歷。封存的病歷由病案室負責保管。封存的病歷可以是復印件。1、凡醫(yī)保使用的藥品處方須經(jīng)醫(yī)保醫(yī)生審批后方可配發(fā)。2、處方必須用鋼筆或黑色簽字筆書寫，項目填寫完整，字跡清晰，并有醫(yī)師簽名。如需更改，醫(yī)師必須在更改處簽名。3、不符合規(guī)定或有配伍禁忌處方，藥劑人員有權退回處方。4、每張?zhí)幏较奕樟壳也荒艹^五種藥品，慢性病可開七日量，并實行處方限額管理。5、毒、麻、限劇藥品處方必須使用專用處方箋，其用量不得超過規(guī)定的常用量。6、處方當日有效，若超過期限須經(jīng)醫(yī)師重開處方方可調配。7、處方應每天裝訂成冊并統(tǒng)計張數(shù)、金額等，按月裝箱保存。8、一般處方保存一年備查，麻醉藥品處方保存三年備查，毒性繼精神藥品處方保存二年備查。1、臨床科室收治參保病人必須核對病人身份，防止冒名頂替。2、核對被保險人的資料后將病人的IC中。3、被保險人出院后其IC卡及身份證明文件的復印件應附在病歷中歸檔。4、長時間住院參保病人階段結算重新入院，被保險人的IC卡及身份證明文件的復印件可重新復印附在運行病歷中。1、醫(yī)保住院患者均需由主管醫(yī)師、主治醫(yī)師按醫(yī)保管理規(guī)定，審核無誤后辦理出院。2、出院后的所有病歷均由醫(yī)保辦再次審核，違紀者按院內醫(yī)療保險處罰標準進行處罰。3、醫(yī)保辦定期到病房檢查醫(yī)療保險患者的診療情況。4、每月對醫(yī)療保險處方進行抽查，《處方管理辦法準》進行管理。住院的費用結算1、被保險人入院時，住院收費處應核實被保險人的IC件，在規(guī)定的時間內為被保險人辦理住院登記手續(xù)，并將資料及時上傳醫(yī)保系統(tǒng)。因特殊原因，未能及時上傳資料的，應在獲得有關資料的同時，按規(guī)定的程序及時辦理登記手續(xù)。2、被保險人出院時，應根《試行辦法及有關規(guī)定，通過醫(yī)保結算系統(tǒng)將相關的結算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保結算中心進行結算，收取被保險人住院費用總額中被保險人應自付的部分，被保險人或其家屬在社會保險住院結算單上簽字確認。其余屬于基金支付的部分由縣醫(yī)保局與定點醫(yī)院機構結算。3、每月的被保險人住院結算情況、收費明細資料和有關的住院資料應按時送報縣醫(yī)保局經(jīng)辦機構審核。4、在被保險人辦理住院登記及結算時，有任何疑問，收費員應文明用語，耐心解答，多向被保險人宣傳新的醫(yī)療保險政策。1、政策宣傳制度（1）宣傳內容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實施措施等。（2行2次全院性質醫(yī)保試題解答活動；在住院部及門診部顯要位置設立醫(yī)保宣傳欄，定期更換內容；定期整理醫(yī)保政策解答，裝訂成冊進行發(fā)放，向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知；通過院內導報及網(wǎng)絡進行宣傳；請上級醫(yī)保中心人員進行來院講座、由醫(yī)護人員向患者進行宣傳及醫(yī)保辦開通咨詢熱線等。2、培訓制度（1）對新來的工作人員及進修醫(yī)生均進行崗前培訓、考試，合格上崗。（2）每月一次對醫(yī)保專管員進行培訓。（3）參加上級醫(yī)保中心組織的各種培訓活動。一、嚴格遵守國家的各項財經(jīng)政策、法律和法規(guī)，嚴格按財經(jīng)制度辦事，嚴禁貪污、挪用公款。二、認真貫徹執(zhí)行有關醫(yī)保工作的財務政策，遵守各項規(guī)章制度。三、按電腦自動生成的上月實際補助費用報表，扣除違規(guī)補助費用后，逐月向縣醫(yī)保辦申報撥付補助基金。四、每月公示一次本單位住院補助兌付情況。全方位接受職能部門審計和群眾監(jiān)督。五、負責醫(yī)保中心交辦的各項任務。六、加強院內財務監(jiān)督檢查和業(yè)務指導，確保補償資金的運行安全七、負責院內發(fā)票、卡、證、表冊的管理與監(jiān)督。八、配合做好衛(wèi)生、財政、審計等有關部門對醫(yī)保基金收支和結余情況的監(jiān)督檢查工作。藥品、耗材進銷存管理制度一、本制度所稱藥品是指取得國藥準字號的物品。包括西藥、中成藥和中藥二、購進審核管理：購進藥品、耗材應當以保證質量為前提，從具有合法資格藥品生產(chǎn)、藥品批發(fā)企業(yè)采購藥品，嚴格審核供貨單位，購進藥品及銷售人員的資質，三、驗收管理：建立并執(zhí)行進貨檢查驗收制度，驗收人員要逐批驗明藥品的包裝規(guī)格、標簽、說明書、合格證明和其它標識；不符合規(guī)定要求的，不得進購。建立：為0-30C于20C為2-10C）在4575品應當按照藥品說明書或包裝上標注的條件及有關規(guī)定儲存，做好溫濕度的監(jiān)測和五、使用管理：必須憑醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的處方或醫(yī)囑進行。藥品、耗材發(fā)放應當遵循“先入先出”、“近效期先出”和按批號發(fā)放的原則。拆零是不得裸手直接觸藥品，應當做好詳細的記錄，至少保存一年。在完成處方調配后，必須按照有一、嚴格遵循醫(yī)保和衛(wèi)生健康行政部門有關規(guī)定，按照醫(yī)療服務質量管理與控制指標的要求，為參保人員提供合理檢查、合理治療、合理用藥、合規(guī)收費的醫(yī)療服務；采取有效措施控制醫(yī)療費用的不合理增長、減輕參保人員個人負擔。不得過度檢查、治療和用藥。社會保障卡進行核驗，入院后應將社會保障卡、身份證復印件歸入病歷檔案中，發(fā)現(xiàn)證件無效、人證不符的，不得進行醫(yī)療保險費用結算。不得以任何理由收集、滯留參保人員社會保障卡。三、嚴格執(zhí)行出入院和重癥監(jiān)護病房等收治標準，不得辦理重復住院，分解住院，也不得推諉、拒收符合入院標準的病人住院治療。參保人員住院期間離院的，應要求其辦理離院請假手續(xù)，并在住院病歷中注明離院原因、離院時間等相關記錄，不得掛床住院。四、嚴格執(zhí)行出院標準，及時為符合出院標準的參保人員辦理出院手續(xù)，不得延長住院時間。參保人員符合出院標準拒絕出院的，應自通知其出院之日起，停止醫(yī)療保險費用結算。五、門診與住院病歷的診療記錄應當真實、準確、完整、清晰、輔助檢查、用藥和治療等應在診療記錄中有說明，須有結果分析，中醫(yī)理療須有病員簽字確認的治療記錄。應做到醫(yī)囑、病程記錄、處方、輔助檢查結果、治療記錄（含醫(yī)囑執(zhí)行單、理療記錄單等）、票據(jù)和費用清單“七吻合”，并與參保人員實際使用情況相符。六、應當保證參保人員知情同意權，每日向參?；颊呋蚣覍偬峁┳≡嘿M用日清單，由病人或家屬簽字認可。建立自費項目參?；颊咧闄啻_認制度。參保人員住院期間發(fā)生的藥品、診療項目