外科質(zhì)量及安全管理記錄

外科醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)察與管理持續(xù)性改進項目名稱醫(yī)療質(zhì)量檢查機住院診療專項檢查檢查反饋時間2012-01-19存在主要問題醫(yī)務人員對醫(yī)療技術管理知曉率低醫(yī)療技術分級分類有制度，無授權腸外營養(yǎng)使用過長缺腫瘤化療規(guī)范改善前：醫(yī)務人員對醫(yī)療技術管理知曉率低醫(yī)療技術分級分類有制度，無授權腸外營養(yǎng)使用過長④缺腫瘤化療規(guī)范實施：加大對醫(yī)療技術管理的學習任務規(guī)范醫(yī)療技術分級分類管理里制度規(guī)范腸外營養(yǎng)使用增加化療規(guī)范，并安排學習預期效果與改進：加大對醫(yī)療技術管理的學習任務規(guī)范醫(yī)療技術分級分類管理里制度規(guī)范腸外營養(yǎng)使用④增加化療規(guī)范，并安排學習檢查：整改措施落實完善。外科醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)察與管理持續(xù)性改進項目名稱病歷病案專項檢查檢查反饋時間2012-01-19存在主要問題住院病案首頁缺乏（電子病案，未及時打?。?。三級醫(yī)師查房內(nèi)容空洞陽性輔助檢查未寫在病程中住院超過30天病人，病歷中無評價及分析改善前：住院病案首頁缺乏（電子病案，未及時打?。Ｈ夅t(yī)師查房內(nèi)容空洞陽性輔助檢查未寫在病程中④住院超過30天病人，病歷中無評價及分析實施：加強對病歷質(zhì)量的監(jiān)督，嚴格執(zhí)行科一級對病歷書寫規(guī)范的學習，規(guī)范完成病歷書寫，上級醫(yī)師對下級醫(yī)師病歷認真審核。預期效果與改進：加強病歷質(zhì)量的監(jiān)督，規(guī)范及貫徹病歷書寫規(guī)范。檢查：整改后，病歷質(zhì)量有明顯提高。外科醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)察與管理持續(xù)性改進項目名稱合理用血，保障輸血過程治療安全專項檢查檢查反饋時間2012-01-19存在主要問題輸血指征放大缺緊急輸血預案輸血記錄不詳細改善前：科室輸血管理混亂，輸血指征不規(guī)范，無相應管理制度。實施：建立健全輸血制度加強輸血記錄學習嚴格控制輸血指征預期效果與改進：學習輸血指征及輸血前后評價。建立及學習緊急用血預案規(guī)范輸血記錄檢查：整改落實后，輸血管理有了顯著提高。外科醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)察與管理持續(xù)性改進項目名稱手術病人管理檢查反饋時間2012-03-19存在主要問題①缺術前討論（1068886）②Ⅱ類手術切口預防使用抗生素時機不合適，術前未用（1068886）改善前：對術前討論缺乏相關制度。圍手術期抗生素管理不恰當。實施：組織學習《術前討論制度》，學習《抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》等。預期效果與改進：加強圍手術期病人管理，按照《病歷書寫規(guī)范》完成手術相關各種記錄，杜絕此類現(xiàn)象再次發(fā)生。檢查：已組織學習，并按照整改措施進行整改。外科醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)察與管理持續(xù)性改進項目名稱核心制度執(zhí)行情況檢查反饋時間2012-03-30存在主要問題危重討論記錄過簡、不規(guī)范。交接班記錄不規(guī)范，有漏交班。改善前：危重討論記錄過簡、不規(guī)范。交接班記錄不規(guī)范，有漏交班。實施：組織學習《危重病人討論制度》、《交接班制度》等核心制度。按危重疑難討論、手術討論制度要求組織討論。預期效果與改進：根據(jù)值班表追查漏交接記錄醫(yī)生及時補上；以后交接班記錄及危重死亡疑難病例討論按制度執(zhí)行。檢查：已按整改意見組織學習、培訓，并按整改措施進行整改。外科醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)察與管理持續(xù)性改進項目名稱醫(yī)療技術操作規(guī)范及診療指南專項檢查檢查反饋時間2012-04-22存在主要問題科室規(guī)范與指南內(nèi)容部分與本科室現(xiàn)開展項目不符科室有開展業(yè)務學習、培訓資料，但無考試材料。抽查5名醫(yī)師，對操作規(guī)范掌握不全面改善前：科室規(guī)范與指南內(nèi)容部分與本科室現(xiàn)開展項目不符科室有開展業(yè)務學習、培訓資料，但無考試材料。抽查5名醫(yī)師，對操作規(guī)范掌握不全面實施：根據(jù)本科室情況，結合本科室業(yè)務現(xiàn)實，落實規(guī)范與指南內(nèi)容。增加業(yè)務培訓考試內(nèi)容加強科室醫(yī)務人員對操作規(guī)范的教育工作。預期效果與改進：完善臨床技術操作規(guī)范和臨床指南定期開展各項業(yè)務學習和考核工作樹立良好的醫(yī)療程序，更好的為病人服務檢查：對科室操作規(guī)范及診療指南欠缺更新。外科醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)察與管理持續(xù)性改進項目名稱患者的合法權益專項檢查檢查反饋時間2012-4-25存在主要問題檢查醫(yī)患溝通表，有患者簽名，但無溝通時間及溝通內(nèi)容。手術簽字中，未有明顯提示出替代治療方案。對患者的隱私及民族習慣的知曉率較低。改善前：檢查醫(yī)患溝通表，有患者簽名，但無溝通時間及溝通內(nèi)容。手術簽字中，未有明顯提示出替代治療方案。對患者的隱私及民族習慣的知曉率較低。實施：僅有患者簽名，但無溝通時間及溝通內(nèi)容的溝通記錄，被視為無效溝通。明確手術告知前要向患者說明替代治療方案加強對患者合法權益的內(nèi)容學習工作預期效果與改進：早會期間，加強對保護患者合法權益的學習加強替代治療的方案執(zhí)行杜絕無效溝通事件，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，全科批評。檢查：科室在簽字及有效溝通方面，有了很大提高。外科醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)察與管理持續(xù)性改進項目名稱臨床路徑的單病種專項檢查檢查反饋時間2012-04-25存在主要問題患者出單病種路徑率高，住院天數(shù)超過國家臨床路徑天數(shù)，高耗材和自費費用控制合理，抗生素嚴格按照國家有關制度執(zhí)行。改善前：單病種出徑率較高實施：提高科室醫(yī)療服務水平，減少患者自動出院及轉上級醫(yī)院治療。嚴格按照病人的準入制度。預期效果與改進：提高科室醫(yī)療服務水平，減少患者自動出院及轉上級醫(yī)院治療。嚴格按照病人的準入制度。檢查：長效整改，需長時間觀察方可總結。外科醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)察與管理持續(xù)性改進項目名稱轉科轉診專項檢查檢查反饋時間2012-04-25存在主要問題科室有完善的轉科、轉診制度對轉診病人記錄不詳細轉診病人缺乏與被轉醫(yī)院的聯(lián)系改善前：科室有完善的轉科、轉診制度對轉診病人記錄不詳細轉診病人缺乏與被轉醫(yī)院的聯(lián)系實施：加強及完善科室的轉診相關制度預期效果與改進：建立、健全科室的轉診患者記錄工作。與上級醫(yī)院及時溝通，做好轉診患者隨訪工作。檢查：已按整改措施整改。外科醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)察與管理持續(xù)性改進項目名稱抗生素合理使用情況檢查反饋時間2012-06-02存在主要問題抗生素分線管理不到位，限制性抗生素使用率達100%，超過醫(yī)院標準，預防感染抗生素使用檔次高（18床趙金才25床韋成立）預防感染抗生素使用時間長（48床劉永勤25床韋成立）改善前：抗生素使用不合理，限制性抗生素使用率過高，抗生素使用時間較長。實施：加強抗生素使用方面培訓，學習相關法規(guī)，加強醫(yī)德醫(yī)風教育，規(guī)范診療行為。預期效果與改進：科室認真做自查工作，及時糾正，對經(jīng)管醫(yī)師進行教育工作。檢查：已按整改措施進行整改。外科醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)察與管理持續(xù)性改進項目名稱臨床技術操作規(guī)范與診療指南專項檢查檢查反饋時間2012-07-22存在主要問題科室需根據(jù)本學科發(fā)展情況，做出該學科臨床技術操作規(guī)范的更新內(nèi)容手術醫(yī)師有未規(guī)范手術級別限制現(xiàn)象抽查5名醫(yī)師，對臨床操作與操作規(guī)范有出入改善前：科室需根據(jù)本學科發(fā)展情況，做出該學科臨床技術操作規(guī)范的更新內(nèi)容手術醫(yī)師有未規(guī)范手術級別限制現(xiàn)象抽查5名醫(yī)師，對臨床操作與操作規(guī)范有出入實施：科室根據(jù)該科室情況，做出更新內(nèi)容規(guī)范手術級別限制，不得越級手術根據(jù)實際情況，修改操作規(guī)范，使其具有科學性、實用性、方便性、安全性預期效果與改進：科室根據(jù)醫(yī)師掌握情況，在有合適病人情況下，逐一考試，要求人人掌握根據(jù)科室開展新業(yè)務情況，制定新的相應的操作規(guī)范和診斷指南規(guī)范科室手術類別檢查：整改措施已落實。外科醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)察與管理持續(xù)性改進項目名稱危急值相關專項檢查檢查反饋時間2012-07-25存在主要問題醫(yī)師在處理危急值后，未有復查科室缺乏對危急值管理的總結性分析科室無更新危急值數(shù)據(jù)改善前：醫(yī)師在處理危急值后，未有復查科室缺乏對危急值管理的總結性分析科室無更新危急值數(shù)據(jù)實施：加強對危急值制度的管理對危急值管理加強分析，深化提高醫(yī)療質(zhì)量時時關注危急值數(shù)據(jù)變更預期效果與改進：加強對危急值制度的管理對危急值實行階段性分析、總結、找出共性對危急值數(shù)據(jù)更新，以醫(yī)院下發(fā)文件為主，暫無更新檢查：整改措施已落實外科醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)察與管理持續(xù)性改進項目名稱醫(yī)囑相關制度專項檢查檢查反饋時間2012-07-25存在主要問題各級醫(yī)師對醫(yī)囑制度的知曉度不高，對具體要求不詳細，對口頭醫(yī)囑的執(zhí)行流程掌握不清晰處方核對缺少規(guī)范性的復核、監(jiān)察材料易出現(xiàn)有問題處方，超劑量處方改善前：各級醫(yī)師對醫(yī)囑制度的知曉度不高，對具體要求不詳細，對口頭醫(yī)囑的執(zhí)行流程掌握不清晰處方核對缺少規(guī)范性的復核、監(jiān)察材料易出現(xiàn)有問題處方，超劑量處方實施：護理人員，醫(yī)生加強對醫(yī)囑制度的學習和培訓對處方書寫和用藥指南開展相關的培訓和考核，對于考核不及格的醫(yī)生，科室給予提醒和重新考核預期效果與改進：預計醫(yī)囑相關制度的落實情況將有大幅度提高，提高醫(yī)療質(zhì)量。檢查：整改措施已落實外科醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)察與管理持續(xù)性改進項目名稱關于患者安全的專項檢查檢查反饋時間2012-07-25存在主要問題患者在送達術前準備室或手術室前，科室都已標記手術部位，但在標記方法，標記顏色，標記實施上有不規(guī)范的地方?；颊唠x開手術室前，對檢查皮膚完整性，動靜脈路，患者去向方面核查不規(guī)范。改善前：患者在送達術前準備室或手術室前，科室都已標記手術部位，但在標記方法，標記顏色，標記實施上有不規(guī)范的地方?；颊唠x開手術室前，對檢查皮膚完整性，動靜脈路，患者去向方面核查不規(guī)范。實施：加強科室對標記方法，標記顏色，標記相關知識的學習加強對離開手術室前，對檢查皮膚完整性，動靜脈通路，患者去向的核查預期效果與改進：加強科室對標記方法，標記顏色，標記相關知識的學習我科規(guī)定，術后必須有手術醫(yī)師護送病人回病房、ICU等其他場所檢查：整改措施已完善落實外科醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)察與管理持續(xù)性改進項目名稱核心制度的執(zhí)行情況檢查反饋時間2012-07-01存在主要問題交接班記錄過于簡單有漏交班現(xiàn)象改善前：交接班制度執(zhí)行不完善實施：組織學習阜陽市人民醫(yī)院《交接班制度》等核心制度按《交接班制度》要求做好交接班工作，并寫好交接班記錄。預期效果與改進：組織學習醫(yī)院核心制度，按要求做好交接班工作并做好記錄工作，內(nèi)容全面詳實，突出重點。檢查：整改措施已落實外科醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)察與管理持續(xù)性改進項目名稱運行病歷的質(zhì)量檢查反饋時間2012-09-22存在主要問題上級醫(yī)師查房不能及時完成（1096422）入院診斷不能及時完成（1094410）無手術風險評估（1096422）改善前：上級醫(yī)師查房不能及時完成（1096422）入院診斷不能及時完成（1094410）無手術風險評估（1096422）實施：組織學習《病歷書寫規(guī)范》、《三級醫(yī)師查房制度》、《術前討論制度》等核心制度，要求各級醫(yī)師及時、完整、準確地完成病歷和各種記錄。加強病歷書寫規(guī)范方面的培訓和學習，向各級醫(yī)師強調(diào)病歷書寫的重要性科室加強自查工作。預期效果與改進：組織學習《病歷書寫規(guī)范》、《三級醫(yī)師查房制度》、《術前討論制度》等核心制度，要求各級醫(yī)師及時、完整、準確地完成病歷和各種記錄。加強病歷書寫規(guī)范方面的培訓和學習，向各級醫(yī)師強調(diào)病歷書寫的重要性科室加強自查工作。檢查：已按增改意見組織學習、培訓，并根據(jù)增改措施進行整改外科醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)察與管理持續(xù)性改進項目名稱病歷質(zhì)量檢查檢查反饋時間2012-09-30存在主要問題首頁有空格（1089382）現(xiàn)病史記錄啰嗦不簡潔（1089153）體檢腹部無包塊后面模板未刪除（1089382）首程中診斷依據(jù)內(nèi)容過多無重點（1089153）輔助檢查異常病程無記錄（10893821089153）調(diào)整醫(yī)囑病程中無記錄（1089382）改善前：首頁有空格（1089382）現(xiàn)病史記錄啰嗦不簡潔（1089153）體檢腹部無包塊后面模板未刪除（1089382）首程中診斷依據(jù)內(nèi)容過多無重點（1089153）輔助檢查異常病程無記錄（10893821089153）調(diào)整醫(yī)囑病程中無記錄（1089382）實施：組織學習強化培訓《病歷書寫規(guī)范》向各級醫(yī)師強調(diào)病歷書寫重要性，反復告知醫(yī)療文書的法律效應，增強醫(yī)療醫(yī)患意識，避免重要醫(yī)療活動病程無反應加強病歷質(zhì)量的自查活動預期效果與改進：由于我科現(xiàn)狀，一線醫(yī)師均為近2年分配到崗，對病歷書寫的重要性及法律效應，醫(yī)務人員免責，減少醫(yī)療糾紛重要性意識不夠，科室在每天交班時間反復強化培訓。檢查：已按整改措施落實外科醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)察與管理持續(xù)性改進項目名稱核心制度執(zhí)行情況，輸血病人管理，合理用藥檢查反饋時間2012-10-06存在主要問題交接班記錄不規(guī)范三級查房制度執(zhí)行不到位輸血指征掌握不嚴（1089382）未記錄輸血指征(1089153)圍手術期預防使用抗菌素劑量大（10893821089153），時間長（1089382）抗感染治療聯(lián)合使用抗菌素無病原學檢查（1089153）改善前：交接班記錄不規(guī)范三級查房制度執(zhí)行不到位輸血指征掌握不嚴（1089382）未記錄輸血指征(1089153)圍手術期預防使用抗菌素劑量大（10893821089153），時間長（1089382）抗感染治療聯(lián)合使用抗菌素無病原學檢查（1089153）實施：組織學習醫(yī)院核心制度，組織學習《臨床輸血技術規(guī)范》《臨床用血申請制度》等法規(guī)制度科主任加強監(jiān)管強化培訓，把各項制度落實到日常工作中科主任查房中重點監(jiān)督抗菌素使用，監(jiān)管到位預期效果與改進：我科無主治醫(yī)生，故僅有科主任和住院醫(yī)師查房，故三級查房制度受限。輸血患者為顱腦復合傷患者，在骨科時下達輸血醫(yī)囑。檢查：已根據(jù)檢查結果進行學習，培訓及改進。外科醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)察與管理持續(xù)性改進項目名稱緊急替代程序與履職考核檢查反饋時間2012-10-24存在主要問題科室有緊急替代程序，但人員知曉率不高缺乏科室記錄與評價缺乏職業(yè)安全防護的應急預案處理程序等改善前：科室有緊急替代程序，但人員知曉率不高缺乏科室記錄與評價缺乏職業(yè)安全防護的應急預案處理程序等實施：加強學習緊急替代程序制度建立科室考核記錄與評價及其他相關文件，同時安排學習預期效果與改進：加強學習緊急替代程序制度建立科室考核記錄與評價及其他相關文件，同時安排學習檢查：已按整改措施加以整改。外科醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)察與管理持續(xù)性改進項目名稱醫(yī)療安全（不良）事件專項檢查檢查反饋時間2012-10-24存在主要問題對醫(yī)療安全隱患事件，未有及時上報醫(yī)療安全（不良）事件上報卡對醫(yī)療安全（不良）事件無分析及總結改善前：對醫(yī)療安全隱患事件，未有及時上報醫(yī)療安全（不良）事件上報卡對醫(yī)療安全（不良）事件無分析及總結實施：對醫(yī)療安全（不良）事件需加強上報管理工作，重抓時效性。預期效果與改進：預計通過整改，醫(yī)療安全（不良）事件上報制度得以完善及標準實行，對醫(yī)療安全加以鞏固。檢查：增改已落實外科醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)察與管理持續(xù)性改進項目名稱手術安全核查與手術風險評估專項檢查檢查反饋時間2012-10-24存在主要問題麻醉實施前，對靜脈通路建立情況，皮膚是否完整，體內(nèi)植入物，影像學檢查治療核查不規(guī)范手術開始前，對確認風險預警等內(nèi)容核查不規(guī)范患者離開手術室前，對檢查皮膚完整性，動靜脈通路，患者去向核查不規(guī)范改善前：麻醉實施前，對靜脈通路建立情況，皮膚是否完整，體內(nèi)植入物，影像學檢查治療核查不規(guī)范手術開始前，對確認風險預警等內(nèi)容核查不規(guī)范患者離開手術室前，對檢查皮膚完整性，動靜脈通路，患者去向核查不規(guī)范實施：要求加強三步安全核查實施情況，若無改善，給予停止手術。對多次出現(xiàn)問題的醫(yī)師，給予降低手術級別處理。預期效果與改進：加強三步安全核查工作提高對手術安全核查的認識要求手術醫(yī)師手術期間，嚴格執(zhí)行安全核查工作檢查：整改后，手術核查工作有了明顯提高。外科醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)察與管理持續(xù)性改進項目名稱醫(yī)療質(zhì)量專項檢查檢查反饋時間2012-10-24存在主要問題交班醫(yī)師缺少簽名各種核心制度登記表均存在代簽情況交班記錄過于簡單手術分級登記本登記不全改善前：交班醫(yī)師缺少簽名各種核心制度登記表均存在代簽情況交班記錄過于簡單手術分級登記本登記不全實施：加強對核心制度的全科學習和培訓科室建立普通交班，疑難危重病人交班兩套交班，提