液體管理與患者安全課件

液體管理與患者安全

外科：周少君2014年9月15液體管理與患者安全學(xué)習(xí)目的1、液體復(fù)蘇的監(jiān)測指標(biāo)2、限制性液體復(fù)蘇的應(yīng)用指標(biāo)3、復(fù)蘇液體應(yīng)用及觀察點液體管理與患者安全液體管理對靜脈輸入液體的總量、總類、速度的管理液體管理與患者安全危重病人輸液特點：

定時，精確，準(zhǔn)確，速度的有效控制，輸液量大，種類多，目的性強，液體治療對內(nèi)環(huán)境影響比較大危重病人輸液方式：外周靜脈置管（留置針）深靜脈置管（頸內(nèi)鎖骨下、股內(nèi)）、經(jīng)外周靜脈中心置管（PICC）液體管理與患者安全液體治療的原則提供基本需要關(guān)鍵：保證有效循環(huán)血容量，保障氧供

防治：組織水腫（恰當(dāng)?shù)闹苿┻x擇、利尿劑）兼顧：酸堿平衡調(diào)節(jié),（病情穩(wěn)定后）營養(yǎng)支持液體管理與患者安全TextTextTextTextText液體復(fù)蘇

Who？When？

How？充分復(fù)蘇or

限制復(fù)蘇？晶體液

or膠體液？等滲液

or

高滲液？即刻復(fù)蘇

or

延遲復(fù)蘇？采用何種監(jiān)測指標(biāo)？那么液體復(fù)蘇到底該怎么實施？液體管理與患者安全如何進行液體管理系統(tǒng)評估方案制定全程監(jiān)測隨時調(diào)整液體管理與患者安全系統(tǒng)評估容量：是否存在容量不足或負荷過重循環(huán):泵功能狀態(tài)，血管張力，微循環(huán)狀態(tài)呼吸：氧和狀態(tài)，肺功能血液：血液氧送能力組織灌注：有無灌注不足器官功能：有無重要器官功能障礙原發(fā)病、基礎(chǔ)病及病情觀察液體管理與患者安全評估與監(jiān)測指標(biāo)常規(guī)指標(biāo)：心率、血壓、出入量、尿量、皮膚溫度、神志、毛細血管再充盈速度平均動脈壓（MAP）中心靜脈壓(cvp)肺動脈嵌壓（PAWP）氧代謝監(jiān)測：脈氧、血乳酸、組織氧、呼末co2其他：血氣分析、血·常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、腎功能需綜合分析，不能根據(jù)單一指標(biāo)變化得出結(jié)論液體管理與患者安全體重：是反映體內(nèi)水平衡狀態(tài)的良好指標(biāo)皮膚黏膜，觀察皮膚彈性，有無水腫凹陷等。CVP:反映右心對回心血量的泵出功能。正常值5-10cmH2O,<2-5提示血容量補足，>15-20，提示右心功能不良或血容量超負荷PAWP：反映左心前負荷和右心后負荷。>18cmHg,提示左心功能不全及容量過多，<18cmHg，提示血容量不足。尿液：量，比重，酸堿度液體管理與患者安全氧債（缺氧）和超常氧運輸：糾正氧債是休克復(fù)蘇的終點之一新增指標(biāo)-1

心臟指數(shù)>4.5L/（min.m2）

氧供指數(shù)>600ml/（min.m2）

氧消耗指數(shù)>170ml/（min.m2）

液體管理與患者安全血乳酸

新增指標(biāo)-2組織氧供和氧需求失衡的間接反應(yīng)，大致能反映低灌注和休克的嚴重程度指標(biāo)

≤2mmol/L液體管理與患者安全堿缺失

反映全身組織灌流和酸中毒情況

-15mmol/L，則有生命危險

≤-6mmol/L，ARDS、MOF明顯增加

新增指標(biāo)-3液體管理與患者安全失血性休克指標(biāo)液體管理與患者安全復(fù)蘇方案掌握補液程序和速度原則：先鹽后糖，先晶后膠，先快后慢補充容量，維持滲透壓，糾正酸堿，見尿補鉀，營養(yǎng)支持，邊補邊查等。補液程序：電解質(zhì)-葡萄糖-堿性液-膠體液-鉀輸膠體前先輸入一些晶體，使血液適當(dāng)稀釋輸液量多時，要各種液體交替輸入液體管理與患者安全復(fù)蘇時機：補充血容量是抗休克和糾正循環(huán)不足的基本措施，對于絕對或相對低血容量休克，如糖尿病酮癥酸中毒，腸梗阻或嚴重腹瀉，嘔吐患者以及感染性休克應(yīng)早期擴容，但對于未控制的失血性休克患者，為避免加重出血及重度血液稀釋的不利影響，目前不主張大量，快速補液，提倡限制性補液，先把血壓恢復(fù)到70mmHg左右，通過保守和緩慢的復(fù)蘇方法，能夠提高血流動力學(xué)指標(biāo)，達到滿意的組織灌注液體管理與患者安全限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲液體復(fù)蘇是指機體處于有活動性出血的創(chuàng)傷失血性的創(chuàng)傷失血休克時，通過控制液體輸注速度，使機體血壓維持一較低水平范圍內(nèi)（收縮壓〈90mmHg),直至徹底止血液體管理與患者安全限制性液體復(fù)蘇原則“限制性”與“延遲”都是相對的組織灌注量維持在可“接受”范圍內(nèi)，即不發(fā)生重要器官不可逆損傷低灌注時間不超過“治療時間窗”

液體管理與患者安全為什么要限制性液體復(fù)蘇？活動性出血時：1提升血壓使血管痙攣解除，擴張血管，加重出血2大量液體稀釋凝血因子，出血加重3體液復(fù)蘇使脈壓增大，機械破壞已形成的血凝塊，出血加重液體管理與患者安全限制液體復(fù)蘇要點限制液體復(fù)蘇要點是把創(chuàng)傷失血性休克病程分為三個階段.液體管理與患者安全第一階段為活動性出血期，從受傷到手術(shù)止血約8小時。此期的主要病理生理特點是急性失血、失液。治療原則主要用平衡液和濃縮紅細胞復(fù)蘇，比例2.5：1；因為高滲溶液增加有效血容量、升高血壓是以組織間液和細胞內(nèi)液降低為代價的，對組織細胞不利，不主張用高滲溶液、全血及過多的膠體溶液復(fù)蘇。如病人大量出血，血色素很低，可增加濃縮紅細胞的輸注量。另外，此期交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，血糖水平高，可不給葡萄糖液液體管理與患者安全第二階段為強制性血管外液體扣押期，歷時大約1～3天。此期的主要病理生理特點是全身毛紅血管通透性增加，大量血管內(nèi)液體進入組織間，出現(xiàn)全身水腫、體重增加。治療原則是在心、肺功能耐受的情況下積極復(fù)蘇，維持機體足夠的有效循環(huán)血量。同時，此期也不主張輸過多的膠體溶液，特別是白蛋白。值得注意的是，此期由于大量血管內(nèi)液體進入組織間隙，有效循環(huán)血量不足，可能會出現(xiàn)少尿甚至無尿，這時不主張大量用利尿劑，關(guān)鍵是補充有效循環(huán)血量。液體管理與患者安全第三階段為血管再充盈期。此期功能逐漸恢復(fù)，大量組織間液回流入血管內(nèi)。治療原則是減慢輸液速度，減少輸液量，同時在心、肺功能監(jiān)護下可使用尿劑。液體管理與患者安全有關(guān)限制性液體復(fù)蘇的選擇液體輸入速度以早期稍快，逐漸調(diào)整速度為好，不必將血壓調(diào)整到正常值。①只要血壓到達80-90/50-60mmHg以上，保持略高于存活所需的最低值即可，抓緊時間進行必要的止血等“損傷控制外科手術(shù)”治療。②只要血壓到達80-90/50-60mmHg（平均動脈壓65mmHg）以上即能滿足重要臟器的基本灌流。尿量＞25ml/h說明腎臟灌注尚可，如果尿量較多但血壓仍然不升高，可調(diào)整輸入液種類，適當(dāng)增加膠體液的比類。液體管理與患者安全③正確把握手術(shù)時機，特別是確定性止血，是液體復(fù)蘇和搶救傷員成功的關(guān)鍵。④在液體復(fù)蘇過程中，當(dāng)早期輸入液體總量1500~2000ml時，血壓仍然不能達到80-90/50-60mmHg，表明內(nèi)出血尚未控制，需快速明確出血部位，盡早施行控制出血手術(shù)；當(dāng)血壓上升后再次下降，應(yīng)警惕活動性大出血的存在，要仔細查體，不要將原因簡單的當(dāng)作是補液量不足，錯失手術(shù)時機。液體管理與患者安全早期目標(biāo)液體管理與患者安全復(fù)蘇液體的選擇晶體膠體血及血制品生理鹽水林格氏液高滲鹽液天然膠體人工膠體白蛋白賀斯萬汶(羥乙基淀粉)明膠右旋糖酐

全血

紅細胞

血漿液體管理與患者安全

等張鹽液生理鹽水、復(fù)方生理鹽溶液(林格氏液、Ringer’S液)屬于等張溶液理化性質(zhì)與細胞外液相近，可迅速有效地增加血容量液體管理與患者安全液體用量大，需補充失血量的2～3倍維持時間短僅有20％～30％的液體存留在血管內(nèi)，大部分液體轉(zhuǎn)移至組織間隙及細胞內(nèi)，將增加組織水腫、肺水腫或腦水腫的機會缺點液體管理與患者安全晶體液不能保證足夠的容量效應(yīng)細胞內(nèi)液組織間隙液血管內(nèi)液0.8L0.2L輸入晶體液1升液體管理與患者安全正常肺組織，肺泡腔內(nèi)空虛（）

肺組織水腫，肺泡腔內(nèi)充滿粉染的水腫液（

）

液體管理與患者安全晶體液，容量補充的“無奈”選擇為了恢復(fù)正常的血容量，需要輸注4-5倍于失血量的晶體液降低血漿膠體滲透壓輸注的晶體液會有80%迅速轉(zhuǎn)移到血管外，進入組織間隙血流動力學(xué)效應(yīng)不穩(wěn)定不能改善組織細胞氧輸送重要臟器灌注不良

組織水腫肺外水增加液體管理與患者安全

高滲氯化鈉7.5％的高滲氯化鈉是用晶體液進行復(fù)蘇最有效的選擇液體管理與患者安全它能提高血漿晶體滲透壓，將組織間隙的液體吸入血管床，恢復(fù)有效血容量高滲氯化鈉復(fù)蘇休克時可降低腦損傷患者的顱內(nèi)壓，防止繼發(fā)于休克之后的顱內(nèi)壓升高另外還有增加心肌收縮力、改善微循環(huán)等作用液體管理與患者安全7.5％氯化鈉只輸入相當(dāng)于失血量的10％-25％，即能使循環(huán)復(fù)蘇細胞內(nèi)液組織間隙液血管內(nèi)液只需輸入失血量的10％-25％注意：Na進入機體后很快滲透到組織間隙，因而高滲鹽液輸入后擴容的作用持續(xù)時間較短液體管理與患者安全保持在血管內(nèi)輸注較少的液體就可取得數(shù)小時穩(wěn)定的血管內(nèi)容量擴充效力。減少液體過負荷的危險。對于休克和創(chuàng)傷病人可迅速優(yōu)化血流動力學(xué)參數(shù)。顯著改善/保持氧供和氧耗，保障全身和微循環(huán)氧合，以達到滿意的預(yù)后。更有效提高組織氧代謝。

膠體液液體管理與患者安全平衡鹽液主要用于補充功能性細胞外液的丟失，而其擴容和維持血管內(nèi)容量的效果是有限的高張鹽水主要用于細胞內(nèi)有水鈉潴留病人的液體補充膠體液對維持血管內(nèi)容量具有重要意義根據(jù)特定的目的選擇特定的液體!小結(jié)液體管理與患者安全肺水腫病人液體管理為減輕肺水腫，應(yīng)合理限制液體入量，以可允許的較低循環(huán)容量來維持有效循環(huán)，保持肺臟于相對“干”的狀態(tài)，在血壓穩(wěn)定的前提下，液體出入量宜輕度負平衡，可使用利尿藥促進水腫的消退。液體管理與患者安全在早期宜補充晶體液，不宜輸注膠體液，因毛細血管通透性增加，膠體液可滲至肺間質(zhì)對于創(chuàng)傷出血多者，最好輸