深靜脈血栓形成-肺栓塞的診斷及治療

DVT/PE，我們應(yīng)怎樣應(yīng)對(duì)？病

因魏克氏三聯(lián)征靜脈血流阻滯高凝狀態(tài)靜脈壁受損易患因素特發(fā)性沒有明顯原因老年患者（>65歲）長(zhǎng)途旅行血栓形成傾向相關(guān)（VLeiden因子或凝血酶基因突變）肥胖吸煙高血壓代謝綜合征空氣污染易患因素繼發(fā)性肢體固定外科手術(shù)術(shù)后外傷口服避孕藥懷孕激素替代治療臨床評(píng)估DVT的Wells評(píng)分惡性腫瘤+1癱瘓或近期下肢石膏固定+1臥床休息>3天或外科術(shù)后<4周+1沿深靜脈走形的局部壓痛+1整個(gè)下肢的水腫+1小腿腫脹直徑>3cm+1患肢凹陷性水腫+1患肢淺表靜脈擴(kuò)張+1其它診斷（可能性大于或等于DVT）-20為低風(fēng)險(xiǎn)；1-2為中度風(fēng)險(xiǎn)；>3為高風(fēng)險(xiǎn)治療的原因如果未治療，DVT復(fù)發(fā)率達(dá)29%-47%如果近端DVT未治療，PE的發(fā)生率達(dá)26%-67%如果治療，DVT復(fù)發(fā)率僅有5%-7%血栓后綜合征（PTS）血栓后綜合征（PTS)發(fā)生于25-50%的DVT患者表現(xiàn)為慢性肢體疼痛,沉重,瘙癢靜脈性跛行,瘀滯性皮炎靜脈性潰瘍嚴(yán)重影響生活質(zhì)量PTSDVT的輔助檢查D-二聚體下肢超聲CTV血管造影D二聚體大于500ug/L有意義陰性可以排除DVT和PE陽(yáng)性意義不大，特異性不強(qiáng)DVT治療抗凝（初始、長(zhǎng)期抗凝治療）導(dǎo)管內(nèi)溶栓/（CDT/PCDT）下腔靜脈濾器機(jī)械取栓（PMT）加壓療法（彈力襪）CDT/PCDT治療細(xì)節(jié)／髂靜脈股腘靜脈大隱靜脈股深靜脈小隱靜脈／左下肢DVT形成／脈沖tPA注射／脈沖tPA注射／球囊貼壁／球囊貼壁／球囊貼壁／球囊貼壁／等待時(shí)間：30分鐘／溶栓后造影／留置溶栓導(dǎo)管脈沖法tPA注射10mgtPA＋10ml蒸餾水采用適當(dāng)長(zhǎng)度的溶栓導(dǎo)管每次注入1ml每次間隔10-15秒球囊貼壁采用8mmx8cm低壓球囊分節(jié)段進(jìn)行重復(fù)2-3次使tPA與血栓充分混合等待Lyseandwait時(shí)間30分鐘Overnight溶栓tPA劑量：1ml／小時(shí)，溶液12.5/25ml纖維蛋白原檢測(cè)：1.5，q4-6h肝素劑量：500單位／小時(shí)aPTT檢測(cè)：60s-90s，q4-6h血紅蛋白

4-6h支架種類球擴(kuò)支架Wallstent自膨式開環(huán)支架PTA及支架髂靜脈支架：CDT治療后阻塞病變髂靜脈支架：進(jìn)展性PTS，如潰瘍形成股靜脈孤立性阻塞病變，適合PTA靜脈支架置入術(shù)后，需抗凝治療對(duì)再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)較高者，置入靜脈支架后，考慮抗凝與抗血小板聯(lián)合治療TheUnscramblefor2011ManagementofMassiveandSubmassivePulmonaryEmbolism，DeepVeinThrombosisandChronicThromboembolicPulmonaryHypertensionFromtheAmericanHeartAssociationCaseofCDT抗凝與溶栓藥物使用的注意事項(xiàng)抗凝藥物（普通肝素）

監(jiān)測(cè)指標(biāo)：APTT（保持在60-90s，90-150s劑量減半，>150s停藥）拮抗劑：魚精蛋白可在PCDT/PMT中使用局部肝素化vs全身肝素化低分子肝素一般不需要監(jiān)測(cè)FXa治療劑量Q12H，預(yù)防劑量Q24H通過腎臟代謝對(duì)于肌酐清除率<30ml/min的患者減少劑量增加給藥間隔時(shí)間監(jiān)測(cè)FXa使用普通肝素終末期腎病禁用華法林作為成年髂股深靜脈血栓（IFDVT）患者一線長(zhǎng)期抗凝用藥拮抗VitK及FFP：兩者有差異需要監(jiān)測(cè)INR（2.0-3.0）癌癥患者使用低分子肝素肝素

低分子肝素－－華法林過度術(shù)中全身肝素化低分子肝素過度：

預(yù)防劑量vs治療劑量華法林維持：INR2-3溶栓藥物尿激酶監(jiān)測(cè)指標(biāo)纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)IB）正常范圍：2—4g/L

<1.5g/L------用量減半

<1.0g/L-------停藥

<0.5g/L-------使用冷沉淀、凝血因子tPA/尿激酶＝1mg/50，000單位溶栓藥物-tPAtPAvs尿激酶血漿半衰期5分鐘vs15分鐘纖維蛋白-特異性，理論上只在纖維蛋白凝塊的表面起作用

檢測(cè)指標(biāo)：

纖維蛋白原溶栓／抗凝＝3倍出血風(fēng)險(xiǎn)72小時(shí)內(nèi)停藥藥物半衰期及停用藥物時(shí)間半衰期低分子肝素5h肝素1.5h華法林6-8h尿激酶15mintPA5min停藥時(shí)間外科手術(shù)2個(gè)半衰期高風(fēng)險(xiǎn)患者4個(gè)半衰期抗凝與溶栓：到底選誰(shuí)？抗凝--DVT/PE的標(biāo)準(zhǔn)治療CDTvs抗凝爭(zhēng)議ACCP（2004）：DVT=>威脅肢體SIR（2006）：用于低出血風(fēng)險(xiǎn)，急性近段DVT，可自由走動(dòng)的患者

CDTvs抗凝最新建議：ACCP（2008）

大量急性近端DVT出血風(fēng)險(xiǎn)低機(jī)體功能狀態(tài)好

AttractTrial肺動(dòng)脈栓塞PE的WELLS評(píng)分有DVT或肺栓塞史+1.5最近手術(shù)或制動(dòng)病史+1.5癌癥+1咯血+1心率>100次/分+1.5DVT臨床癥狀+3除肺栓塞外，臨床診斷其它疾病可能性小+30-1為低風(fēng)險(xiǎn)；2-6為中度風(fēng)險(xiǎn)；>7為高風(fēng)險(xiǎn)改進(jìn)的Geneva評(píng)分年齡>65歲+1有DVT或肺栓塞史+31月內(nèi)手術(shù)或骨折史+2惡性腫瘤+2單側(cè)下肢疼痛+3咯血+2心率75-94次/分+3心率》95次/分+5下肢深靜脈觸痛和腫脹+4<3為低風(fēng)險(xiǎn)；4-10為中度風(fēng)險(xiǎn)；>10為高風(fēng)險(xiǎn)分類大面積肺動(dòng)脈栓塞（massivePE）次大面積肺動(dòng)脈栓塞（submassivePE）低風(fēng)險(xiǎn)肺動(dòng)脈拴塞（low-riskPE）大面積肺栓塞（massivePE）收縮壓<90mmHg,持續(xù)時(shí)間>15min右心功能不全心機(jī)酶學(xué)異常次大面積肺動(dòng)脈栓塞急性肺動(dòng)脈栓塞（收縮壓>90mmHg）右室功能不全或心肌壞死檢查項(xiàng)目心臟彩超心臟CTABNP心電圖心肌酶低風(fēng)險(xiǎn)肺動(dòng)脈栓塞排除大面積PE和次大面積肺栓塞無臨床預(yù)后不良指標(biāo)治療抗凝治療溶栓治療，CDTvs全身溶栓機(jī)械取栓，pigtailrotation，

Angiojet外科取栓急性肺栓塞溶栓治療建議急性大面積、次大面積PE患者如出血風(fēng)險(xiǎn)較低，可考慮溶栓治療TheUnscramblefor2011ManagementofMassiveandSubmassivePulmonaryEmbolism，DeepVeinThrombosisandChronicThromboembolicPulmonaryHypertensionFromtheAmericanHeartAssociation急性肺栓塞溶栓治療建議急性次大面積PE如臨床癥狀不嚴(yán)重，不建議溶栓治療TheUnscramblefor2011ManagementofMassiveandSubmassivePulmonaryEmbolism，DeepVeinThrombosisandChronicThromboembolicPulmonaryHypertensionFromtheAmericanHeartAssociation急性肺栓塞溶栓治療建議低風(fēng)險(xiǎn)PE患者抗凝治療不推薦溶栓TheUnscramblefor2011ManagementofMassiveandSubmassivePulmonaryEmbolism，DeepVeinThrombosisandChronicThromboembolicPulmonaryHypertensionFromtheAmericanHeartAssociation全身溶栓vsCDT溶栓全身溶栓：tPA100mg，2小時(shí)導(dǎo)管溶栓：tPA20mg，

脈沖注射；1mg／小時(shí)，CDT下腔靜脈濾器抗凝的替代治療

下腔靜脈濾器：主要指征：有抗凝禁忌征的靜脈血栓栓塞（VTE）患者，可考慮使用下腔靜脈濾器下腔靜脈濾器的效果單中心研究了2000年病程超過25年的1731名患者：—PE的發(fā)生率5.6%—PE的死亡率3.7%

單獨(dú)抗凝治療也有類似結(jié)果

DVT復(fù)發(fā)下腔靜脈濾器與DVT復(fù)發(fā)率增加有一定聯(lián)系目前建議：至少聯(lián)合抗凝治療三個(gè)月現(xiàn)有可利用的濾器舉例ATitaniumgreenfieldfilter(TG)BStainlesssteelover-thewiregreenfieldfilterC:Bird'snestfilterD:SimonnitinolfilterE:RecoveryfilterF:GunthertulipfilterG:TrapeasefilterH:OpteasefilterDVT植入濾器的絕對(duì)指征抗凝治療失敗抗凝后出血患者有抗凝治療禁忌癥：

—中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血或腫瘤

—胃腸出血

—咯血

—血小板減少癥

—器官創(chuàng)傷DVT植入濾器的相對(duì)指征殘余DVT伴發(fā)大面積PE嚴(yán)重的