臨床疾病的健康管理-高尿酸血癥與痛風(fēng)患者的用藥指導(dǎo)

高尿酸血癥與痛風(fēng)4月20日是“高尿酸日”，國際上將高尿酸血癥的診斷定義為：正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日2次空腹血尿酸水平：男性>420μmol/L，女性>360μmol/L。

之所以把4月20日定為高尿酸日，是因?yàn)椤?20”是高尿酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)病機(jī)制篇01治療篇03健康指導(dǎo)篇04目錄教案分析篇05癥狀篇02發(fā)病機(jī)制篇尿酸：尿酸是人體內(nèi)最強(qiáng)大的還原性物質(zhì)，其還原作用強(qiáng)于維生素C，是靈長類動(dòng)物壽命長于其他脊椎動(dòng)物的重要原因。生理功能：尿酸通過清除體內(nèi)許多有害的化合物，阻斷動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展；另外尿酸能夠提高智力。尿酸在免疫調(diào)節(jié)和抑制腫瘤發(fā)生方面發(fā)揮重要作用。血尿酸水平低于120umol/L時(shí)，機(jī)體易衰老，易發(fā)生自身免疫性疾病及腫瘤。在低鹽狀態(tài)下，尿酸是維持血壓正常的重要物質(zhì)。尿酸是人類嘌呤化合物的終末代謝產(chǎn)物。嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致高尿酸血癥。一、概述一、概述高尿酸血癥（HUA）是指在正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平男性高于420μmol/L，女性高于360μmol/L，即稱為高尿酸血癥。一、概述痛風(fēng)

是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)。它特指急性特征性關(guān)節(jié)炎和慢性痛風(fēng)石疾病，可并發(fā)腎臟病變，重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、腎功能受損。屬于代謝性疾病范疇。二、高尿酸血癥分類高尿酸血癥可分為：原發(fā)性高尿酸血癥（1）原因未明的分子缺陷。（2）先天性嘌呤代謝障礙。繼發(fā)性高尿酸血癥多種急慢性疾病如血液病或惡性腫瘤、慢性中毒、藥物或高嘌呤飲食所致的血尿酸產(chǎn)生增高或尿酸排泄障礙所致高尿酸血癥。三、高尿酸與痛風(fēng)痛風(fēng)發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān)，高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)。

血尿酸值越高痛風(fēng)發(fā)生可能性越大。高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風(fēng)，5-12%高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng)。痛風(fēng)的患者不一定高尿酸血癥，1%的痛風(fēng)患者血尿酸始終不高(自身差異）。1/3痛風(fēng)患者急性發(fā)作尿酸水平不高（急性期應(yīng)激機(jī)體負(fù)反饋調(diào)節(jié)、急性期腎臟尿酸排泄增多、患者飲食控制。三、高尿酸與痛風(fēng)尿酸水平(umol/L)痛風(fēng)發(fā)生率>540umol/L7.0-8.8%420-540umol/L0.37-0.5%<420umol/L0.1%尿酸水平與痛風(fēng)發(fā)生率據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，目前我國高尿酸血癥（HUA）患者接近1.7億，患病率達(dá)到了13.3%，且持續(xù)上升，已成為繼高血壓、高血糖、高血脂后的“第四高”。

同時(shí)，痛風(fēng)病人也已超過了8000萬，且以9.7%的年增長速度增加，預(yù)計(jì)2020年達(dá)到1億，痛風(fēng)已經(jīng)成為及糖尿病后的第二大代謝疾病。四、流行病學(xué)特點(diǎn)年輕化高流行男>女40歲+易發(fā)沿海>內(nèi)陸生活方式影響大，干預(yù)空間大！尿酸在人體內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)五、發(fā)病機(jī)制外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進(jìn)入尿酸池60%參與代謝每天排泄約500-1000mg2/31/3腎臟排泄減少內(nèi)源性尿酸生成增多外源性攝入增加尿酸水平高尿酸血癥的發(fā)生痛風(fēng)病因：五、發(fā)病機(jī)制嘌呤大量攝入高嘌呤食物（20%）內(nèi)源性的嘌呤代謝生成尿酸（80%）尿酸血液中的尿酸飽和之后可以形成尿酸鹽結(jié)晶尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)、腎臟等器官炎癥異物沉積引起體內(nèi)炎癥反應(yīng)炎癥引起關(guān)節(jié)疼痛、腎絞痛等癥狀癥狀篇一、一般癥狀痛風(fēng)的生化指標(biāo)—高尿酸血癥血尿酸是指37℃時(shí)血清尿酸的飽和濃度約為420μmol/L（7mg/dl）。血尿酸濃度超過正常范圍的上限：即>420μmol/L（7mg/dl）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：正常嘌呤攝入的情況下，不同日連續(xù)兩次測得血尿酸值：超過7.0mg/dl，即可診斷為高尿酸（1mg/dl=60μmol/l)一、一般癥狀痛風(fēng)的癥狀尿酸鹽從超飽和細(xì)胞外液沉積于組織或器官(中樞神經(jīng)系統(tǒng)除外),任何組織都有尿酸鹽存在。發(fā)病急、快、重、單一、非對稱第一跖趾關(guān)節(jié)多見。大關(guān)節(jié)受累時(shí)可有關(guān)節(jié)積液。數(shù)日可自行緩解，但反反復(fù)發(fā)作，間期正常發(fā)作逐漸影響多個(gè)關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)本身會(huì)受到損害，最終可造成關(guān)節(jié)畸形。二、并發(fā)癥痛風(fēng)，手指關(guān)節(jié)尿酸結(jié)石痛風(fēng)，跖趾關(guān)節(jié)尿酸結(jié)石痛風(fēng)，膝關(guān)節(jié)尿酸結(jié)石腎臟：尿酸性腎病、尿酸鹽腎結(jié)石心臟：冠心病、心衰腦卒中體循環(huán)：糖尿病、高血壓治療篇一、治療原則痛風(fēng)可發(fā)生于任何年齡，以40歲以上中年人居多，男女之比為20：1。

痛風(fēng)的病程可分4期：

間歇期和慢性關(guān)節(jié)炎期急性期高尿酸血癥期痛風(fēng)腎病期一、治療原則急性期止痛為主，前期未用，不使用降尿酸藥物。緩解期降尿酸為主，根據(jù)腎臟排泄能力選擇藥物。慢性期鎮(zhèn)痛與降尿酸同時(shí)進(jìn)行，鎮(zhèn)痛藥小劑量聯(lián)合長期用藥。所有高尿酸血癥患者均應(yīng)使用堿性藥物堿化尿液。

二、一般治療飲食飲水藥物檢測生活保持低嘌呤飲食攝入充足的水分采取有效的藥物治療定期進(jìn)行尿酸檢測健康生活方式，運(yùn)動(dòng)、規(guī)律尿酸尿酸達(dá)標(biāo)：＜360μmol/L痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作、有痛風(fēng)結(jié)石、有其他臟器損傷，需要長期尿酸達(dá)標(biāo)三、藥物治療降尿酸藥物起始治療及治療目標(biāo)（1）所有痛風(fēng)患者：血尿酸＜360μmol/L，預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作。（2）痛風(fēng)石患者：血尿酸＜300μmol/L有助于痛風(fēng)石的溶解。（3）血尿酸＜240μmol/L將加速痛風(fēng)石的溶解。（4）血尿酸不宜＜180μmol/L。不同控制點(diǎn)，作用如下：三、藥物治療降尿酸藥物起始治療及治療目標(biāo)56789有心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病或代謝性疾病，開始治療所有對象開始治療初級治療目標(biāo)最終治療目標(biāo)合并腎病治療的起點(diǎn)HUA診斷標(biāo)準(zhǔn)及痛風(fēng)患者藥物治療起點(diǎn)300umol/L360umol/L420umol/L480umol/L540umol/L三、藥物治療降尿酸藥物分類降尿酸藥物抑制尿酸生成嘌呤類別嘌醇奧昔嘌醇非嘌呤類非布司他促進(jìn)尿酸排泄促尿酸腎臟排泄藥促尿酸腸道排泄藥苯溴馬隆、丙磺舒苯磺唑酮促進(jìn)尿酸分解尿酸氧化酶代表藥物：非甾體抗炎藥（雙氯酸酚、布洛芬等）

1、急性期藥物治療

2、主要副作用為胃腸道反應(yīng)三、藥物治療抗炎鎮(zhèn)病藥三、藥物治療抑制急性炎癥反應(yīng)代表藥物：

秋水仙堿1、急性痛風(fēng)發(fā)作期的首選藥物。2、不降低血尿酸，不增加尿酸排泄。3、本品局部刺激作用強(qiáng)。4、常見消化道副反應(yīng)，胃腸道反應(yīng)通常是對本品不能耐受或中毒的前驅(qū)癥狀，應(yīng)及時(shí)減量或停藥。5、有腎及骨髓損害作用。6、使中樞神經(jīng)抑制藥和擬交感神經(jīng)藥的作用增強(qiáng)。7、可引起可逆性維生素B12吸收不良。8、與高血壓藥合用，可降低后者的抗高血壓療效。9、噻嗪類利尿藥與秋水仙堿同時(shí)應(yīng)用，會(huì)影響其抗痛風(fēng)療效。

代表藥物：

丙磺舒僅用于治療慢性痛風(fēng)。大量服用會(huì)引起腎臟損害和腎結(jié)石。胃腸道癥狀最為常見，表現(xiàn)為惡心、嘔吐腹部不適、食欲減退等。偶可引起胃潰瘍。可有頭暈、頭痛、面部潮紅、尿頻、皮疹等。偶見過敏反應(yīng)，可有呼吸困難、發(fā)熱、皮炎和皮膚瘙癢，偶可引起急性痛風(fēng)發(fā)作。三、藥物治療促進(jìn)尿酸排泄藥代表藥物：苯溴馬隆可用于輕到中度的腎功能不全患者，但有一定肝毒性。2012年FDA美國痛風(fēng)指南禁用。腹瀉、胃部不適、惡心等消化系統(tǒng)癥狀。風(fēng)團(tuán)、斑疹、潮紅、瘙癢等皮膚過敏癥，極少出現(xiàn)蕁麻疹（風(fēng)疹）。肝功能異常及谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶及堿性磷酸酶升高。三、藥物治療促進(jìn)尿酸排泄藥代表藥物：苯溴馬隆注意:1.治療前2周應(yīng)大量飲水（每日飲水量>1.5升）及堿化尿液，促進(jìn)尿酸排泄，預(yù)防尿路結(jié)石；2.腎結(jié)石患者禁用；3.血肌酐水平>356umol/L或內(nèi)生肌酐清除率<20ml/min時(shí)禁用；4.腎積水、多囊腎、海綿腎等導(dǎo)致尿液排出障礙的疾病慎用；5.嘌呤代謝酶的異常、血液病或體重急劇下降引起的尿酸大量產(chǎn)生或過度排泄時(shí)相對禁忌。三、藥物治療促進(jìn)尿酸排泄藥三、藥物治療抑制尿酸生成藥代表藥物：

別嘌醇用于抑制尿酸生成的藥物；需維持大劑量使用，常帶來藥物蓄積毒性作用；原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥，尤其是尿酸生成過多者，也用于腎功能不全的高尿酸血癥；用于治療痛風(fēng)，適合于反復(fù)發(fā)作或慢性痛風(fēng)者。用于痛風(fēng)性腎病患者，可使癥狀緩解，且可減少腎臟尿酸結(jié)石的形成；痛風(fēng)石；用于尿酸性腎結(jié)石和（或）尿酸性腎病。三、藥物治療抑制尿酸生成藥代表藥物：

別嘌醇【不良反應(yīng)】1、皮疹：可呈瘙癢性丘疹或蕁麻疹。如皮疹廣泛而持久，及經(jīng)對癥處理無效，并有加重趨勢時(shí)必須停藥；2、胃腸道反應(yīng)：包括腹瀉、惡心、嘔吐和腹痛等；3、血液系統(tǒng)：白細(xì)胞減少，或血小板減少，或貧血，或骨髓抑制，均應(yīng)考慮停藥；4、其他：有脫發(fā)、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、肝毒性、間質(zhì)性腎炎及過敏性血管炎等。三、藥物治療抑制尿酸生成藥代表藥物：非布司他第一個(gè)全新型非嘌呤類黃嘌呤氧化酶選擇性抑制藥。2009年美國FDA批準(zhǔn)上市。具有高度選擇性和更強(qiáng)的活性。高選擇性抑制黃嘌呤氧化酶，雙通道排泄長期使用有效減少痛風(fēng)復(fù)發(fā)和溶解痛風(fēng)石。相對別嘌醇療效更好，安全性更高。非布司他使用劑量指導(dǎo)不受進(jìn)餐和食物限制溫開水送服間隔1-2周調(diào)整一次劑量根據(jù)血尿酸監(jiān)測結(jié)果增加劑量聯(lián)合用藥：急性痛風(fēng)發(fā)作期，可與秋水仙堿或非甾體類藥物聯(lián)合預(yù)防治療起始劑量40mg，每日一次2周后尿酸水平大于6mg/dl,建議劑量增加至80mg/天，每日一次最大劑量120mg/天，此劑量對尿酸水平較高患者效果較好健康指導(dǎo)篇

1.秋水仙堿：骨髓抑制、肝腎功能不全者、妊娠期婦女及2歲以上兒童禁用；

2.丙磺舒：對磺胺過敏、伴腫瘤的高尿酸、腎結(jié)石、胃潰瘍患者禁用；

3.苯溴馬?。褐囟饶I功能不全、妊娠期婦女患者禁用；4.別嘌醇：妊娠期婦女、肝腎功能不全、老年患者及過敏患者禁用。一、禁忌癥1.降尿酸藥→尿酸突然下降→痛風(fēng)發(fā)作；2.冠心病/肺結(jié)核用藥/化療藥→利尿藥、吡嗪酰胺、阿司匹林→減少腎臟尿酸排泄/尿酸生成過多→痛風(fēng)發(fā)作；3.暴飲暴食→攝入大量的嘌呤→血尿酸升高→痛風(fēng)發(fā)作；4.大量飲酒→產(chǎn)生大量嘌呤/乳酸合成增多/腎臟排泄減少→血尿酸升高/溶解度下降→痛風(fēng)發(fā)作；二、引起痛風(fēng)發(fā)作常見原因5.過度饑餓→乳酸、有機(jī)酸產(chǎn)生過多→pH下降→尿酸溶解度下降/腎排泄尿酸減少→尿酸升高→痛風(fēng)發(fā)作；6.劇烈運(yùn)動(dòng)/無氧運(yùn)動(dòng)→乳酸產(chǎn)生增加→pH下降→尿酸溶解度下降/腎排泄尿酸減少→尿酸升高→痛風(fēng)發(fā)作；7.夏天吹空調(diào)/冬天手足受涼→手足關(guān)節(jié)局部血循環(huán)緩慢/溫度下降→血液流速減低/溫度變化溶解度下降→血尿酸容易沉積在關(guān)節(jié)等處→痛風(fēng)發(fā)作；8.凌晨→夜間皮質(zhì)激素低谷眠時(shí)體溫降低（四肢可低到30℃）/夜間缺水→痛風(fēng)發(fā)作；二、引起痛風(fēng)發(fā)作常見原因9.長途步行/扭傷→誘發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹、積液增多→休息時(shí)關(guān)節(jié)滑液中的游離水分很快流失→關(guān)節(jié)滑液內(nèi)尿酸鹽水平突然升高→痛風(fēng)發(fā)作；10.應(yīng)激狀態(tài)/精神緊張（過度悲傷、恐懼、沮喪、緊張等應(yīng)激事件）→腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多→尿酸排泄增多/內(nèi)環(huán)境變化→痛風(fēng)發(fā)作；11.過度疲勞及作息紊亂→機(jī)體能量消耗殆盡、代謝產(chǎn)物堆積→尿酸排泄減少→尿酸升高→痛風(fēng)發(fā)作；12.過度攝入含果糖食物→果糖代謝產(chǎn)生大量嘌呤/影響尿酸排泄→尿酸驟然升高→痛風(fēng)發(fā)作。二、引起痛風(fēng)發(fā)作常見原因案例分析篇患者，男，40歲，兩年來因全身關(guān)