哮喘持續(xù)狀態(tài)的救治

哮喘持續(xù)狀態(tài)的救治長興縣中醫(yī)院倪美良哮喘持續(xù)狀態(tài)哮喘呈急性重度發(fā)作(PEFR<50%預(yù)計值)對吸入2受體激動劑反應(yīng)差（PEFR增加<10%）持續(xù)時間長(12小時以上)病理基礎(chǔ)

1.嚴(yán)重的支氣管痙攣2.過度的粘液分泌3.明顯的粘膜水腫4.廣泛的氣道炎癥

扭轉(zhuǎn)這些因素是重癥哮喘成功的關(guān)鍵誘發(fā)因素

1.長期用β受體激動劑，未進(jìn)行抗炎治療2.吸入大量的過敏物質(zhì)3.呼吸道合胞病毒或鼻病毒感染4.強烈理化因子的激發(fā)5.脫水引起氣道分泌物干燥，痰栓阻塞氣道6.伴有各種并發(fā)癥高危因素曾經(jīng)有嚴(yán)重哮喘發(fā)作，需要氣管插管和機械通氣在過去1年，曾經(jīng)因哮喘發(fā)作而住院或急癥處理現(xiàn)在正在使用或剛停用口服糖皮質(zhì)激素近期沒有使用吸入性糖皮質(zhì)激素過分依賴于吸入

2受體激動劑臨床類型1.突發(fā)起病型在3小時內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重哮喘發(fā)作主要為支氣管痙攣，支擴藥能迅速緩解粘膜下有大量中性粒細(xì)胞浸潤，氣道分泌物少觸發(fā)因素：暴露高濃度過敏物或刺激物使用受體阻滯劑2.緩慢起病型進(jìn)行性氣道壁炎癥，氣道分泌物聚積，支氣管痙攣有關(guān)未經(jīng)適當(dāng)治療，伴感染、過敏、刺激物吸入臨床表現(xiàn)提示哮喘嚴(yán)重的一些臨床表現(xiàn)1.呼吸時伴有三凹癥，F(xiàn)EV1或PEF常低于正常50%2.奇脈超過2.93kpa(22mmHg)，PaCO2升高3.呼氣明顯延長,呼氣音低,無哮鳴音肺功能檢查血氣分析Stage1氣道阻塞PaO2PaCO2pHStage2V/Q比例失調(diào)PaO2PaCO2pHStage3肺泡通氣下降PaO2PaCO2pHStage4呼吸衰竭PaO2PaCO2pHwood臨床評分標(biāo)準(zhǔn)項目 0分1分 2分

1.PaO2(kPa)或9.3~11.3inair<9.3inair<9.3in40%O2

SaO2或93~100%inair<93%inair<93%in40%O2

發(fā)紺未發(fā)紺發(fā)紺明顯發(fā)紺 2.呼氣音正常不對稱減弱或消失 3.輔助呼吸運動無 中度 極度費力 4.喘鳴音無 中度 明顯 5.腦功能 正常 嗜睡或煩躁 昏迷 ≥5分為呼吸功能不全;≥7分伴PaCO2>8.7kPa為呼吸衰竭1.噴霧吸入短效受體機動劑，第一小時每20分鐘吸入1次2.吸氧，保持PaO260mmHg或SaO295%以上3.靜脈用糖皮質(zhì)激素4.禁用鎮(zhèn)靜藥物二.初始治療第1小時每20分鐘一次，連用3次，然后每小時一次,根據(jù)喘息，逐漸延長用藥間隔。

保持心率〈180次/分，無室性異位節(jié)律發(fā)生反復(fù)用藥時要監(jiān)測心血管功能和血鉀；1.吸入2受體激動劑噴射性霧化吸入用藥

藥物藥品名英文名

劑型用法糖皮質(zhì)激素普米克令舒布地奈德Budesonide1mg/2ml0.5~1mg每天二次

受體興奮劑舒喘靈溶液備勞特博利康尼沙丁胺醇非諾特羅特布他林Ventoline

Fenoterol

Terbutaline0.5%溶液

20ml0.5%溶液

20ml

2.5mg/ml

2ml<4歲0.25ml4~8歲0.5ml8~12歲0.75>12歲1ml>6歲0.05~0.2ml/次<4次/日<6歲50

g/kg/次<4次/日>20kg5mg/次<4次/日<20kg2.5mg/次<4次/日抗膽堿能藥愛全樂異丙托溴銨IpratropiumBromide0.025%溶液

2.5ml

<2歲0.5ml，<4次/日>2歲1ml，<4次/日2.吸氧30~50%氧濃度，濕化維持PaO260mmHg，SaO2>95%甲基強的松龍第一次劑量2mg/kg，然后每6小時1次，每次1mg/kg；氫化可的松每次4~8mg/kg,每6~8小時1次地塞米松每次0.2~0.3mg/kg,每6~8小時1次。病情緩解后靜脈用糖皮質(zhì)激素應(yīng)逐漸減量，繼而改用吸入普米克令舒每天0.5~1mg3.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素4.其它1).保持呼吸道濕潤補液,生理維持量1~1.5倍避免環(huán)境過分干燥2).控制感染氣道分泌物增加、環(huán)境條件差支原體、衣原體感染誘發(fā)哮喘大量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用用抗菌素有一定的合理性3).禁用鎮(zhèn)靜藥物1.中度哮喘發(fā)作PEF60－80％體檢：中度癥狀，有輔助呼吸肌活動每小時吸入受體激動劑和抗膽堿能藥物吸入或靜脈用糖皮質(zhì)激素如果病情緩解，持續(xù)治療1－3小時2.重度哮喘發(fā)作PEF<60%體檢：重度癥狀(安靜下)，伴三凹征病史：高危患兒初次治療無反應(yīng)每小時吸入受體激動劑和抗膽堿能藥物吸氧靜脈用糖皮質(zhì)激素考慮皮下、肌肉或靜脈給予受體激動劑考慮靜脈給予茶堿類藥物考慮靜脈給予硫酸鎂制劑1.1小時內(nèi)反應(yīng)良好最后1次吸入后癥狀持續(xù)緩解1小時以上臨床表現(xiàn)正常PEF>70%回家處理1.繼續(xù)吸入受體激動劑和抗膽堿能藥物，每日2－4次2.霧化吸入糖皮質(zhì)激素(普米克令舒)3.考慮口服糖皮質(zhì)激素處理：觀察與隨訪：病人教育如何觀察病情，正確用藥隨訪計劃制定長期治療方案

最后1次吸入后癥狀不能完全緩解或1小時內(nèi)反復(fù)臨床表現(xiàn)輕到中度癥狀PEF<70%,但PEF>50％高?；純?.1小時反應(yīng)不完全處理：住院治療吸入受體激動劑和抗膽堿能藥物靜脈用糖皮質(zhì)激素吸氧考慮靜脈滴注氨茶堿進(jìn)一步觀察與處理：如癥狀緩解，PEF>70%,可以回家處理如6－12小時內(nèi)癥狀無改善，轉(zhuǎn)ICU病房3.1小時內(nèi)反應(yīng)不好1小時內(nèi)病情無改善或惡化臨床表現(xiàn)重度癥狀、嗜睡、意識模糊PEF<30％高?；純篜aCO2<8kPa,PaCO2>6kPa處理：吸入受體激動劑和抗膽堿能藥物霧化吸入糖皮質(zhì)激素(普米克令舒)靜脈用糖皮質(zhì)激素吸氧靜脈滴注氨茶堿必要時可選用皮下、肌肉或靜脈給予受體激動劑必要時可選用硫酸鎂制劑必要時可氣管插管，機械通氣用于吸入無效的危重患兒，副作用大，現(xiàn)已少用特布他林：負(fù)荷量10

g/kg維持量0.1

g/kg.min直至出現(xiàn)療效或副作用異丙腎上腺素：首劑0.1

g/kg以0.1

g/kg.min為單位逐漸加量調(diào)整至出現(xiàn)療效或副作用最大量1

g/kg.min靜脈用受體激動劑

靜注：每次2~4mg/kg+25%GS靜脈推注

Q6~8h，速度<0.2mg/kg/min靜滴：負(fù)荷量6~8mg/kg，30分鐘

內(nèi)滴入維持量每小時0.5~1mg/kg.靜滴茶堿類藥物抑制鈣離子介導(dǎo)的平滑肌收縮，擴張支氣管用于6歲以上，對其他平喘治療無效的患兒

MgSO4：每次25mg/kg+NS100mlIvgtt20~30分鐘可出現(xiàn)低血壓、心動過緩、面色潮紅等副作用硫酸鎂機械通氣指征：1.持續(xù)嚴(yán)重的呼吸困難，哮鳴音和呼吸音明顯減弱2.呼吸肌極度疲勞3.血氣分析：PaO2<8kPa(60mmHg)100%O2PaCO2>6.65kPa(50mmHg)4.有并發(fā)征：氣胸，縱膈氣腫等機械通氣1.血氣分析PaCO2低:有代償能力PaCO2正?；蛟黾?已無代償能力2.血電介質(zhì)要注意低鉀血癥3.胸片治療效果不明顯或病情惡化患兒，要觀察是否伴有肺不張、氣胸、氣道異物等密切觀察和監(jiān)護嬰兒難治性喘息的處理嬰兒喘息反復(fù)發(fā)作的常見原因1.RSV等病毒感染2.存在基礎(chǔ)疾病胃食道反流病肺功能受損或發(fā)育不良早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良慢性肺部感染(CMV、細(xì)菌)先天性心臟病急性發(fā)作處理吸入受體激動劑和抗膽堿能藥物霧化吸入糖皮質(zhì)激素(普米克令舒)短期靜脈用糖皮質(zhì)激素靜脈用抗生素吸氧噴射性霧化吸入用藥

藥物藥品名英文名

劑型用法糖皮質(zhì)激素普米克令舒布地奈德Budesonide1mg/2ml0.5~1mg每天二次

受體興奮劑舒喘靈溶液備勞特博利康尼沙丁胺醇非諾特羅特布他林Ventoline

Fenoterol

Terbutaline0.5%溶液

20ml0.5%溶液

20ml

2.5mg/ml

2ml<4歲0.25ml4~8歲0.5ml8~12歲0.75>12歲1ml>6歲0.05~0.2ml/次<4次/日<6歲50

g/kg/次<4次/日>