心臟瓣膜病-課件

心臟瓣膜病河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院杜正光(valvularheartdisease)心臟瓣膜病20概況定義:

由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭?。┑墓δ芑蚪Y(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄和（或）關(guān)閉不全。心臟瓣膜病20心室和主、肺動(dòng)脈根部嚴(yán)重?cái)U(kuò)張也可產(chǎn)生相應(yīng)房室瓣和半月瓣的相對(duì)性關(guān)閉不全。二尖瓣最常受累，其次為主動(dòng)脈瓣。風(fēng)濕性心臟瓣膜病是我國(guó)常見的心臟瓣膜病之一。瓣膜粘液樣變和老年人的瓣膜鈣化在我國(guó)日益增多。

概況心臟瓣膜病20風(fēng)濕性心臟病

（rheumaticheartdisease）

簡(jiǎn)稱風(fēng)心病，是風(fēng)濕性炎癥過程所致的瓣膜損害，主要累及40歲以下人群。我國(guó)風(fēng)心病人群患病率在70年代成人為1.9‰－2.9‰，兒童為0.4‰－2.7‰，80年代分別為1.99‰和0.25‰，已有所下降。風(fēng)心病仍是我國(guó)常見的心臟病之一。心臟瓣膜病20心臟瓣膜病20二尖瓣疾病

包括：二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全心臟瓣膜病20

二尖瓣狹窄

心臟瓣膜病20病因風(fēng)濕熱：最常見病因先天性畸形累及瓣環(huán)下和瓣葉的老年人二尖瓣環(huán)鈣化類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡等心臟瓣膜病20病理瓣膜交界處：占30％瓣葉游離緣：占15％腱索：10％以上部位的結(jié)合：

風(fēng)濕熱導(dǎo)致四種形式的二尖瓣結(jié)構(gòu)粘連融合，可致二尖瓣狹窄：心臟瓣膜病20

病變導(dǎo)致二瓣開放受限，瓣口橫斷面積減少。狹窄的二尖瓣呈漏斗狀，瓣口常呈“魚口”狀。瓣葉的鈣沉積有時(shí)可延展累及瓣環(huán)，使瓣環(huán)顯著增厚。鈣化的嚴(yán)重程度和跨瓣壓差大到致相關(guān)。如果風(fēng)濕熱主要導(dǎo)致腱索的攣和粘連，而所致的瓣膜交界處的粘連很輕，則主要出現(xiàn)尖瓣關(guān)閉不全。

慢性二尖瓣狹窄可導(dǎo)致左心房擴(kuò)大及其所致的左主支氣管升高。左心房壁鈣化、左心房附壁血栓形成和肺血管床的閉塞性改變。心臟瓣膜病20病理生理

根據(jù)狹窄程度及代償狀態(tài)分為3期：1.左房代償期：二尖瓣狹窄對(duì)左房室跨瓣壓差和左心房壓影響；2.左房失代償期：左心房壓升高對(duì)肺循環(huán)的影響；3.右心受累期：肺動(dòng)脈高壓對(duì)右心室的影響；心臟瓣膜病20臨床表現(xiàn)

呼吸困難：最常見的癥狀；咯血：分為4種情況；咳嗽：常見；聲音嘶?。狠^少見。1.癥狀：心臟瓣膜病20二尖瓣狹窄時(shí)的心臟體征：心尖搏動(dòng)正常或不明顯；心尖區(qū)S1亢進(jìn)及開瓣音（OS）；心尖區(qū)低調(diào)的隆隆樣舒張中、晚期雜音；肺動(dòng)脈高壓和右心室擴(kuò)大的心臟體征：右心室抬舉樣搏動(dòng)；第二心音的肺動(dòng)脈成分亢進(jìn)（P2亢進(jìn)）；GrahamSteell雜音。2.體征：心臟瓣膜病20實(shí)驗(yàn)室及其他檢查X線檢查：心電圖：超聲心動(dòng)圖：心導(dǎo)管檢查：心臟瓣膜病20心尖兩腔切面示二尖瓣狹窄心臟瓣膜病20心尖四腔切面示二尖瓣狹窄心臟瓣膜病20診斷及鑒別診斷診斷依據(jù)：心前區(qū)隆隆樣舒張期雜音；

X線/心電圖發(fā)現(xiàn)左房增大；經(jīng)超聲心動(dòng)圖可確診。鑒別診斷：主要是雜音的鑒別，包括：

1.二尖瓣口血流增加；

2.Austin-Flint雜音；

3.左房黏液瘤；心臟瓣膜病20并發(fā)癥心房纖顫：相對(duì)早期常見并發(fā)癥；急性肺水腫：重度二尖瓣狹窄的嚴(yán)重并發(fā)癥；血栓栓塞：體循環(huán)栓塞；右心衰竭：晚期常見的并發(fā)癥；感染性心內(nèi)膜炎（SBE）：較少見；肺部感染：常見。心臟瓣膜病20預(yù)后取決于狹窄及心臟增大程度，是否多瓣膜損害，手術(shù)治療的可能性。心臟瓣膜病20治療心臟瓣膜病20代償期的治療預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)：長(zhǎng)期或終身應(yīng)用青霉素；預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎：定期復(fù)查：無(wú)癥狀者避免劇烈體力活動(dòng)，呼吸困難者應(yīng)減少體力活動(dòng)，限鹽，避免誘發(fā)肺水腫的因素。心臟瓣膜病20失代償期治療并發(fā)癥的治療：大量咯血：鎮(zhèn)靜、利尿、降低肺靜脈壓、防止窒息；急性肺水腫：同急性左心衰的處理，應(yīng)避免使用擴(kuò)張小動(dòng)脈為主、減輕心臟后負(fù)荷的血管擴(kuò)張劑，應(yīng)選用以減輕前負(fù)荷為主的擴(kuò)張靜脈藥物，如硝酸酯類藥物，正性肌力藥物（如洋地黃）僅用于快速房顫時(shí)，以減慢心室率；心房纖顫：治療目的在于滿意控制心室率，爭(zhēng)取恢復(fù)和保持竇性心律，預(yù)防血栓栓塞；預(yù)防栓塞：抗凝治療；右心衰竭：限制鈉鹽，應(yīng)用利尿劑及地高辛。心臟瓣膜病20手術(shù)及介入治療經(jīng)皮二尖瓣球囊成型術(shù)：緩解單純二尖瓣狹窄的首選方法；閉式分離術(shù)：直視分離術(shù)：人工瓣膜置換術(shù)：心臟瓣膜病20二尖瓣關(guān)閉不全心臟瓣膜病20病因

收縮期二尖瓣關(guān)閉依賴二尖瓣結(jié)構(gòu)（瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭?。┖妥笮氖业慕Y(jié)構(gòu)和功能的完整性，其中任何部分的異?？芍露獍觋P(guān)閉不全（mitralincompetence）。心臟瓣膜病20風(fēng)心?。簽槲覈?guó)最常見病因。二尖瓣脫垂：冠心病乳頭肌功能失常腱索斷裂：二尖瓣環(huán)和環(huán)下部鈣化：為退行性改變感染性心內(nèi)膜炎：左心室顯著擴(kuò)大：其他少見原因：慢性心臟瓣膜病20腱索斷裂；急性心肌梗死致乳頭肌急性缺血、壞死蔞斷裂；創(chuàng)傷損害二尖瓣結(jié)構(gòu)；人工瓣膜損壞。急性

心臟瓣膜病20病理生理急性：收縮期左心室射出的部分血流經(jīng)關(guān)閉不全的二尖瓣口反流至左心房，與自肺靜脈至左心房的血流匯總，在舒張期充盈左心室致肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭。由于左心室擴(kuò)張程度有限，即使左心室收縮正?；蛟黾樱笮氖铱偟男牟吭黾硬蛔阋源鷥斚蜃笮姆康姆戳?，前向心搏量和心排血量明顯減少。心臟瓣膜病20慢性：左心室對(duì)慢性容量負(fù)荷過度的代償為左心室舒張未期容量增大，根據(jù)Frank-Starling機(jī)制使左室心搏量增加；加上代償性離心性肥大，并且左心室收縮期將部分血排人低太的左心房，室壁應(yīng)力下降快，利于左心室排空。因此在代償期左心室總的心搏量明顯增加，射血分?jǐn)?shù)超正常。心臟瓣膜病20

左心房的順應(yīng)性增加，全心房擴(kuò)大，在較長(zhǎng)的代償期，同時(shí)擴(kuò)大的左心房和左心室可適主尖容量負(fù)荷增加，左心房壓和左心室舒張末壓不致明顯上升，肺淤血不出現(xiàn)。持續(xù)嚴(yán)重的過度容量負(fù)荷終致左心衰竭，左心房壓和左心室舒張末壓明顯上升，導(dǎo)致肺淤血、肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭發(fā)生。因此，二尖瓣不全主要累及全心房左心室，最終影響右心。心臟瓣膜病20臨床表現(xiàn)1.癥狀：急性：慢性：風(fēng)心?。憾獍昝摯梗盒呐K瓣膜病202.體征：慢性a.心尖搏動(dòng)：呈高動(dòng)力型，左心室增大時(shí)向左下移位。b.心音：風(fēng)心病時(shí)瓣葉縮短，導(dǎo)致重度關(guān)閉不全時(shí)，第一心音減弱。二尖瓣脫垂和冠心病時(shí)第一心音多正常。第二心音提前，且分裂增寬。嚴(yán)重反流時(shí)心尖區(qū)可聞及第三心音。二尖瓣脫垂時(shí)可有收縮中期喀音。c.心臟雜音：自第一心音后立即開始，與第二心音同時(shí)終止的全收縮期吹風(fēng)樣高調(diào)一貫型雜音，在心尖區(qū)最響。在典型的二尖瓣脫垂為隨喀喇音之后的收縮晚期雜音。冠心病乳頭肌功能失常時(shí)可有縮早期、中期、晚期或全收縮期雜音。腱索斷裂時(shí)雜音可似海歐鳴或音樂性。反流嚴(yán)重時(shí)，心尖區(qū)可聞及緊隨第三心音后的短促舒張期隆隆樣雜音。心臟瓣膜病20急性：心尖搏動(dòng)為高運(yùn)力型。第二心音肺動(dòng)脈瓣成功分亢進(jìn)，非擴(kuò)張的左心房強(qiáng)有力收縮所致心尖區(qū)第四心音常見。由于心縮末左室房壓差減少，心尖區(qū)反流性雜音于第二心音前終止，而非全收縮期雜音。低調(diào)，呈遞減型，不如慢性者響。嚴(yán)重返流也可出現(xiàn)心尖區(qū)第三心音和短促舒張期隆隆樣雜音。心臟瓣膜病20實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

X線檢查：心電圖：超聲心動(dòng)圖：放射性核素心室造影：左心室造影：心臟瓣膜病20二尖瓣贅生物心臟瓣膜病20二尖瓣贅生物心臟瓣膜病20診斷及鑒別診斷診斷依據(jù)：

急性者，如突然發(fā)生呼吸困難，心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音，X線心影不大而肺淤血明顯和有病因可尋（如二尖瓣脫垂、感染性心內(nèi)膜炎、急性心肌梗死、創(chuàng)傷和人工瓣膜置換術(shù)后），診斷不難。

慢性者，心尖區(qū)有典型雜音伴左心房室增大，診斷可在成立，確診有賴超聲心動(dòng)圖。心臟瓣膜病201.三尖瓣關(guān)閉不全2.室間隔缺損3.胸骨左緣收縮期噴射性雜音鑒別診斷：由于心尖區(qū)雜音可向胸骨左緣傳導(dǎo)，應(yīng)注意與以下情況鑒別。心臟瓣膜病20并發(fā)癥心房顫動(dòng)：可見于3／4的慢性二度二尖瓣閉不全患者；感染性心內(nèi)膜炎：較二尖瓣狹窄常見；體循環(huán)栓塞：見于左心房擴(kuò)大、慢性心房顫動(dòng)的患者、較二尖瓣狹窄少見；心力衰竭：在急性者早期出現(xiàn)，慢性者晚期發(fā)生；二尖瓣脫垂的并發(fā)癥：包括感染性心內(nèi)膜炎、腦栓塞、心律失常、猝死、腱索斷裂、嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全和心力衰竭。心臟瓣膜病20預(yù)后

急性嚴(yán)重反流伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，如不及時(shí)手術(shù)干預(yù)，死亡率極高。在手術(shù)治療的年代，慢性重度二尖瓣關(guān)閉不全確診后內(nèi)科治療5年存活率80％，10年存活率60％。單純二尖瓣脫垂無(wú)明顯反流，無(wú)收縮期雜音者大多預(yù)后良好；年齡＞50歲，有明顯收縮期雜音和二尖瓣反流，瓣葉冗長(zhǎng)增厚，左心房、左心室增大者預(yù)后較差。心臟瓣膜病20治療慢性：內(nèi)科治療：急性：治療目的是降低肺靜脈壓，增加心排血量和糾正病因。內(nèi)科治療一般為術(shù)前過渡措施，外科治療為根本措施，部分患者經(jīng)藥物治療后癥狀完全控制，進(jìn)入慢性代償期。手術(shù)治療：心臟瓣膜病20內(nèi)科治療預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎：風(fēng)心病需預(yù)防風(fēng)濕熱。無(wú)癥狀、心功能正常者：無(wú)需特殊治療，但應(yīng)定期隨訪。心房顫動(dòng)：處理同二尖瓣狹窄，但維持竇性心律不如在二尖瓣狹窄時(shí)重要。單純二尖瓣關(guān)閉不全的左心室充盈大多在舒張?jiān)纭⒅衅?、除因心房顫?dòng)導(dǎo)致心功能顯著惡化的少數(shù)情況需恢復(fù)竇性心律外，多數(shù)只需滿意控制心室率。慢性心房顫動(dòng)，有體循環(huán)栓塞史、超聲檢查左心房血栓者，應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療。心力衰竭者：應(yīng)限制鈉鹽攝入，使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑和洋地黃。心臟瓣膜病20外科治療為恢復(fù)瓣膜關(guān)閉完整性的根本措施，應(yīng)在發(fā)生不可逆的左心室功能不全之前施行，否則術(shù)后預(yù)后不佳。人工瓣膜置換術(shù)：為主要手術(shù)方法。

二尖瓣修復(fù)術(shù)：優(yōu)點(diǎn)為作用持久，術(shù)后發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎和血栓栓塞少，不需長(zhǎng)期抗凝，左心室功能恢復(fù)較好。心臟瓣膜病20

主動(dòng)脈瓣疾病心臟瓣膜病20

主動(dòng)脈瓣狹窄心臟瓣膜病20病因1.風(fēng)心?。捍蠖喟橛嘘P(guān)閉不全和二尖瓣損害；2.先天性畸形：先天性二葉瓣鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄：先天性主動(dòng)脈瓣狹窄：3.退行性老年鈣化性主脈瓣狹窄：65歲以上老年人單純性主動(dòng)脈狹窄的常見原因；

4.其他少見原因：大的贅生物阻塞瓣口，如真菌性感染性心內(nèi)膜炎和系統(tǒng)性紅斑瘡；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴前葉結(jié)節(jié)樣增厚等。心臟瓣膜病20病理生理

成人主動(dòng)脈瓣口

3.0cm2，當(dāng)瓣口面積減少一半時(shí)，收縮期仍無(wú)明顯跨瓣壓差。瓣口

1.0cm2時(shí)，左心室收縮壓明顯升高，因而使左心房的后負(fù)荷增加，左心房室舒張末容量增加，達(dá)到左心室有效收縮時(shí)在所需水平，以維持心搏量正常。左心房的有力收縮也使肺靜脈和肺毛細(xì)血管免于持續(xù)的血管內(nèi)壓力升高。左心室舒張末容量直至失代償?shù)牟〕掏砥诓旁黾?。最終由于室壁應(yīng)力增高、心肌缺血和纖維等導(dǎo)致左心室功能衰竭。嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄引起心肌缺血。其機(jī)制為：左心室壁增厚、心肌毛細(xì)血管密度相對(duì)減少；舒張期心腔內(nèi)壓力增高，壓迫心內(nèi)膜下冠狀動(dòng)脈；左心室舒張末壓升高致舒張期主動(dòng)脈左心室壓差降低，減少冠狀動(dòng)脈灌注壓。后二者減少冠狀動(dòng)脈血流，運(yùn)動(dòng)增加心肌工作和氧耗，心肌缺血加重。心臟瓣膜病20臨床表現(xiàn)

1.癥狀：出現(xiàn)晚。呼吸困難、心絞痛和暈厥為典型主動(dòng)脈狹窄常見的三聯(lián)征。呼吸困難：勞動(dòng)呼吸困難為晚期肺瘀血引起的首發(fā)癥狀；進(jìn)而可發(fā)生陣發(fā)性夜間呼吸困難，端坐呼吸和急性肺水腫；心絞痛：常由運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，休息后緩解。主要由心肌缺血所致；暈厥或接近暈厥：體循環(huán)動(dòng)脈壓下降，腦循環(huán)灌注壓降低，發(fā)生腦缺血。心臟瓣膜病202.體征：心音：第一心音正常，第二心音主脈瓣成分減弱或消失，嚴(yán)重狹窄者呈逆分裂，明顯的第四心音，主動(dòng)脈瓣噴射音；收縮期噴射性雜音：第一心音稍后或緊隨噴射音開始，止于第二心音前，為吹風(fēng)樣、粗糙、遞增－遞減型骨右緣第2或左緣第3肋間最響，向頸動(dòng)脈、胸骨左下緣和心尖區(qū)傳導(dǎo)，常伴震顫。其他：動(dòng)脈脈搏上升緩慢，細(xì)小而持續(xù)（細(xì)遲脈，pulsustardus）。心臟瓣膜病20實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

X線檢查：心電圖：超聲心動(dòng)圖：心導(dǎo)管檢查：心臟瓣膜病20主動(dòng)脈短軸切面示主動(dòng)脈瓣狹窄心臟瓣膜病20左室長(zhǎng)軸切面示主動(dòng)脈瓣狹窄心臟瓣膜病20診斷和鑒別診斷

診斷依據(jù)：

典型主動(dòng)脈狹窄雜音時(shí)，較易診斷。如合并關(guān)閉不全和二尖瓣損害，多為風(fēng)心病。單純主動(dòng)脈瓣狹窄，年齡＜15歲者，以單葉瓣畸形多見，16－65歲者，以先天性二葉瓣鈣化可能性大；＞65歲者，以退行性老年鈣化性病變多見。確診有賴超聲心動(dòng)圖。心臟瓣膜病20鑒別診斷：主動(dòng)脈瓣狹窄的雜音如傳導(dǎo)致胸骨左下緣或心尖區(qū)時(shí)，應(yīng)與二尖瓣關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全或室間隔缺損的全收縮期雜音區(qū)別。此外，還應(yīng)與胸骨左緣的其他收縮期噴射性雜音鑒別。診斷和鑒別診斷

與其他左心室流出道梗阻疾病的鑒別：先天性主動(dòng)脈瓣上狹窄；行魷性主動(dòng)脈瓣下狹窄；梗阻性肥厚型心肌病。心臟瓣膜病20并發(fā)癥

心律失常：10％的本患者可發(fā)生心房顫動(dòng)，致左心房壓升高和心排血量明顯減少，臨床上迅速惡化，可致嚴(yán)重低血壓，暈厥或肺水腫，主動(dòng)脈瓣鈣化侵及傳導(dǎo)系統(tǒng)可致房室阻滯；左心室肥厚，心內(nèi)膜下心肌缺血或冠狀動(dòng)脈栓塞可致室性心律失常。上述兩種情況均可致暈厥，其至猝死。心臟性猝死：一般發(fā)生于先前有癥狀者。感染性心內(nèi)膜炎：體循環(huán)栓塞：心力衰竭：胃腸道出血：

心臟瓣膜病20治療心臟瓣膜病20內(nèi)科治療

治療目的：為確定狹窄程度，觀察狹窄進(jìn)展情況，為有手術(shù)指征的患者選擇合理手術(shù)時(shí)間.治療措施：預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；預(yù)防風(fēng)濕熱：定期復(fù)查：預(yù)防心房顫動(dòng)：一旦出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律；心絞痛可試用硝酸酯類藥物；心力衰竭者：應(yīng)限制鈉鹽攝入，可用洋地黃類藥物和小心應(yīng)用利尿劑，不可使用作用于小動(dòng)脈的血管擴(kuò)張劑，以防血壓過低。心臟瓣膜病20外科治療

人工瓣膜置換術(shù)為治療成人主動(dòng)脈瓣狹窄的主要方法1.無(wú)癥狀的輕、中度狹窄患者無(wú)手術(shù)指征。2.重度狹窄（瓣口面積＜0.75cm2或平均跨瓣壓差＞50mmHg）伴心絞痛，暈厥或心力衰竭癥狀為手術(shù)的主要指征。3.無(wú)癥狀的重度狹窄患者，如伴有進(jìn)行性心臟增大和（或）明顯左心室功能不全，也應(yīng)考慮手術(shù)。4.嚴(yán)重左心室功能不全，高齡，合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或冠心病，增加手術(shù)和術(shù)后晚期死亡風(fēng)險(xiǎn)，但不是手術(shù)禁忌證。有冠心病者，需同時(shí)作冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。術(shù)后的遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)于二尖瓣疾和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的換瓣患者。兒童和青少年的非鈣化性先天性主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重狹窄，甚至包括無(wú)癥狀者，可在直視下行瓣膜交界分離術(shù)。心臟瓣膜病20介入治療經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)：與經(jīng)皮球囊二尖瓣成形不同，經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)的臨床應(yīng)用范圍局限。心臟瓣膜病20預(yù)后

可多年無(wú)癥狀，但大部分患者的狹窄進(jìn)行性加重，一旦出現(xiàn)癥狀，病情惡化。死亡原因?yàn)樽笮乃ソ撸?0％）、猝死（15％）和感染性心內(nèi)膜炎（5％）。退行性鈣化性狹窄較先天性或風(fēng)濕性病變發(fā)展迅速。未手術(shù)治療的有癥狀患者預(yù)后較二尖瓣疾病或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者差。人工瓣膜置換術(shù)后預(yù)后明顯改善，手術(shù)存活者的生活質(zhì)量和運(yùn)期存活率顯著優(yōu)于內(nèi)科治療的患者。心臟瓣膜病20主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

心臟瓣膜病20病因和病理

由于主動(dòng)脈瓣和（或）主動(dòng)脈根部疾病所致。

慢性：主動(dòng)脈瓣疾?。猴L(fēng)心病、感染性心內(nèi)膜炎、先天性畸形、強(qiáng)直性脊柱炎；主動(dòng)脈根部擴(kuò)張：梅毒性主脈炎、Marfan綜合性、強(qiáng)直性脊柱炎、特發(fā)性升主動(dòng)脈擴(kuò)張、嚴(yán)重高血壓和（或）動(dòng)脈粥樣硬化；急性：

感染性心內(nèi)膜炎、創(chuàng)傷、主動(dòng)脈夾層、人工瓣膜破裂。心臟瓣膜病20病理生理

急性：

舒張期血流從主動(dòng)脈反流人左心室，左心室同時(shí)接納左心房的充盈血流，左心室容量負(fù)急劇增加。如反流量大，左心室的急性代償性擴(kuò)張以適應(yīng)容量過度負(fù)荷的能力有限，左心室舒張壓急劇上升，導(dǎo)致左心房壓增高和肺淤血，甚至肺水腫。如舒張?jiān)缙谧笮氖覊汉芸焐仙?，超過左心房壓，二尖瓣可能在舒張期提前關(guān)閉，有助于防止左心房壓過度升高和肺水種發(fā)生。由于急性者左心室舒張末容量?jī)H能有限地增加，即使左心室收縮功能正常或增加，并有代償性心動(dòng)過速，心排血量仍減少。心臟瓣膜病20慢性：

左心室對(duì)慢性容量負(fù)荷過度的代償反應(yīng)為左心室舒張末容量增加，使總的左心室心搏量增加，左心室擴(kuò)張；不至于因容量負(fù)荷過度而明顯增加左心室舒張末壓；離心性肥厚使左心室壁厚度與心腔半徑的比例不變，室壁應(yīng)力維持正常。另一有利代償機(jī)制為運(yùn)動(dòng)時(shí)外周阻力降低和心率增快伴舒張期縮短，使反流減輕。以上諸因素使左心室能較長(zhǎng)期維持正常心排血量和肺靜脈壓無(wú)明顯升高。失代償?shù)耐砥谛氖沂湛s功能降低，左心衰竭發(fā)生。心臟瓣膜病20慢性：

左心室心肌重量增加使心肌氧耗增多，主動(dòng)脈舒張壓低使冠狀動(dòng)脈血流減少，二者引起心肌缺血，促使左心室心肌功能惡化。心臟瓣膜病20臨床表現(xiàn)

癥狀急性：輕者可無(wú)癥狀，重者出現(xiàn)急性左心衰竭和低血壓。慢性：

最先的主訴為與心搏量增多有關(guān)的心悸、心前區(qū)不適、頭部強(qiáng)烈搏動(dòng)感等癥狀。晚期始出現(xiàn)左心衰竭表現(xiàn)。心絞痛較主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)少見。常有體位性頭昏，暈厥罕見。心臟瓣膜病20體征：1.慢性：（1）血管：脈壓增大；周圍血管征常見，包括隨心臟搏動(dòng)的點(diǎn)頭征（DeMusset征）、頸動(dòng)脈和橈動(dòng)脈捫及水沖脈、股動(dòng)脈槍擊音（Traube），聽診器輕壓股動(dòng)脈聞及雙期雜音（Duroziez）和毛細(xì)血管搏動(dòng)征等。（2）心尖搏動(dòng)：向左下移位，常彌散而有力。

（3）心音：第一心音減弱，第二心音主動(dòng)脈瓣成分減弱或缺如，但梅毒性主動(dòng)脈炎時(shí)常亢進(jìn)。（4）心臟雜音：與第二心音同時(shí)開始的高調(diào)嘆氣樣遞減型舒張?jiān)缙陔s音，坐位并前傾和深呼氣時(shí)易聽到。2.急性：脈壓稍增大，無(wú)明顯周圍血管征，心尖搏動(dòng)正常，第一心音減低或消失，第二心肺動(dòng)脈瓣成分增強(qiáng)，第三心音常見。心臟瓣膜病20實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

X線檢查：心電圖：超聲心動(dòng)圖：放射性核素心室造影：磁共振顯像：主動(dòng)脈造影：心臟瓣膜病20診斷和鑒別診斷

有常規(guī)技術(shù)不能確定反流程度，并考慮外科治療時(shí)，可行選擇診斷為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。急性重度反流者早期出現(xiàn)左心衰竭，X線心影正常而肺淤血明顯。慢性如合并主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄，支持風(fēng)心病診斷。超聲心動(dòng)圖可助確診。主動(dòng)脈瓣舒張?jiān)缙陔s音于胸骨左緣明顯時(shí)，應(yīng)與GrahamSteell雜音鑒別。后者見于嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓伴肺動(dòng)脈擴(kuò)張所致肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，常有肺動(dòng)脈高壓體征，如胸骨左緣抬舉樣搏動(dòng)、第二心音肺動(dòng)脈瓣成分增強(qiáng)等。心臟瓣膜病20并發(fā)癥

感染性心內(nèi)膜炎：較常見；室性心律失常：常見；心臟性猝死：少見；心力衰竭：在急性者出現(xiàn)早，慢性者于晚期始出現(xiàn)。心臟瓣膜病20治療

1.急性：外科治療（人工瓣膜置換術(shù)或主動(dòng)脈瓣修復(fù)術(shù)）為根本措施；內(nèi)科治療一般僅為術(shù)前準(zhǔn)備過渡措施，目的在于降低肺靜壓，增加心血量，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。主動(dòng)脈夾層即使伴輕或中度反流，也需緊急手術(shù)?；顒?dòng)性感染性心內(nèi)膜炎所致者，急取在完成7－10天強(qiáng)有力抗生素治療后手術(shù)。創(chuàng)傷性或人工瓣膜功能障礙者，根據(jù)病情采取緊急或擇期手術(shù)。真菌性心內(nèi)膜炎所致者。無(wú)論反流輕重，幾乎均需早日手術(shù)。心臟瓣膜病202.慢性：內(nèi)科治療：預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎，預(yù)防風(fēng)濕熱；梅毒性主動(dòng)脈炎應(yīng)予一療程青霉素治療；舒張壓＞90mmHg者應(yīng)用降壓藥；限制重體力活動(dòng)，隨訪；在有的嚴(yán)重主動(dòng)肺瓣關(guān)閉不全伴左心室擴(kuò)張者，即使無(wú)癥狀，亦可使用洋地黃類藥物