上海市政管道工程工程備案用表

第五部分：工程備案用表序號表式編號1工備（PG)-01-□□□工程監(jiān)督檔案目錄2工備（PG)-02-□□□竣工備案檔案目錄3工備（PG)-03-□□□上海市建設(shè)工程安全質(zhì)量監(jiān)督申報表4工備（PG)-04-□□□水務(wù)工程質(zhì)量人員從業(yè)資格審查表5工備（PG)-05-□□□水務(wù)工程質(zhì)量安全監(jiān)督申報登記表6工備（PG)-06-□□□開工安全檢查表7工備（PG)-07-□□□危險性較大分部分項監(jiān)督信息表8工備（PG)-08-□□□關(guān)鍵工序、重要部位質(zhì)量驗收記錄及匯總表9工備（PG)-09-□□□安全生產(chǎn)竣工評估表工備（PG)-10-□□□給排水工程竣工驗收條件審查表工備（PG)-11-□□□建設(shè)工程竣工驗收備案表工備（PG)-12-□□□建設(shè)工程竣工驗收報告工備（PG)-13-□□□施工單位工程質(zhì)量竣工報告（合格證明書）工備（PG)-14-□□□勘察單位工程質(zhì)量檢查報告（合格證明書）工備（PG)-15-□□□設(shè)計單位工程質(zhì)量檢查報告（合格證明書）工備（PG)-16-□□□監(jiān)理單位工程質(zhì)量評估報告（合格證明書）工備（PG)-17-□□□建設(shè)工程檢測報告確認證明工備（PG)-18-□□□工程款支付證明工備（PG)-19-□□□工程質(zhì)量保修書工備（PG)-20-□□□建設(shè)單位建設(shè)工程竣工驗收報告工備（PG)-21-□□□勘察、設(shè)計單位工程質(zhì)量檢查報告工備（PG)-22-□□□檢測單位工程驗收檢測確認報告工備(PG)-01- 序號有/否備注1工程報監(jiān)資料及《建設(shè)工程安全質(zhì)量監(jiān)督申報表》（正、副表）2《水務(wù)工程質(zhì)量人員從業(yè)資格審查表》3《水務(wù)工程質(zhì)量安全監(jiān)督申報登記表》4《監(jiān)督員委派通知書》5《工程質(zhì)量監(jiān)督計劃》6質(zhì)量、安全交底告知書7開工安全檢查表8危險性較大分部分項監(jiān)督信息表9質(zhì)量安全監(jiān)督記錄《質(zhì)量整改通知書》、《局部暫停施工指令單》、《復(fù)工通知單》工程質(zhì)量事故調(diào)查報告；與本工程相關(guān)的各類檢查報告單位工程質(zhì)量綜合、觀感、抽查檢測、質(zhì)量保證資料評定表（見GB50268-2008附錄表B.0.4-1～4、GB50141-2008附錄表B.0.3-1～4）工程使用功能性檢測報告（含管道水壓試驗和嚴密性試驗、水池滿水試驗、氣密性試驗、位置及高程測量、設(shè)備調(diào)試報告、各類施工檢驗匯總安全質(zhì)量標準化考核評定表安全生產(chǎn)竣工評估表建設(shè)單位工程總結(jié)設(shè)計（勘察）單位工程總結(jié)監(jiān)理單位的監(jiān)理評估報告施工單位的施工總結(jié)檢測機構(gòu)工作報告歷次驗收存在的工程質(zhì)量問題及整改銷項情況歷次驗收會議紀要及驗收報告《給排水工程竣工驗收條件審查表》《工程質(zhì)量監(jiān)督報告》竣工備案檔案目錄工備(PG)-02- 序號有/否備注1建設(shè)工程竣工驗收備案表2建設(shè)工程竣工驗收報告3重要部位、關(guān)鍵工序質(zhì)量驗收證明及匯總表4施工許可證（復(fù)印件）5施工單位工程質(zhì)量竣工報告（合格證明書）6勘察單位工程質(zhì)量檢查報告（合格證明書）7設(shè)計單位工程質(zhì)量檢查報告（合格證明書）8監(jiān)理單位工程質(zhì)量評估報告（合格證明書）9建設(shè)工程檢測報告確認證明涉及結(jié)構(gòu)安全的工程質(zhì)量檢測報告和使用功能試驗資料工程款支付證明施工單位簽署的工程質(zhì)量保修書文件建設(shè)工程竣工檔案檢查結(jié)論單（上海城市建設(shè)檔案館網(wǎng)下載）程竣工驗收備案證書法規(guī)、規(guī)章、規(guī)定必須提供的其它文件上海市建設(shè)工程安全質(zhì)量監(jiān)督申報表工備(PG)-03-001報建項目編碼：申報表號：項目名稱項目工程建設(shè)單位建設(shè)單位地址郵政編碼聯(lián)系人聯(lián)系電話建設(shè)地點）（所在區(qū)域項目分類建設(shè)性質(zhì)立項級別建筑總面積㎡總包合同價勘察單位項目負責(zé)人聯(lián)系電話設(shè)計單位項目負責(zé)人聯(lián)系電話施工總包單位項目負責(zé)人聯(lián)系電話監(jiān)理單位項目總監(jiān)聯(lián)系電話工程內(nèi)容見單位工程、分部分項工程信息表）：法定代表人（簽章）：）：該申報表僅限于保密項目可手填。水務(wù)工程質(zhì)量人員從業(yè)資格審查表工備(PG)-04- 項目名稱項目工程施工單位職務(wù)姓名專業(yè)及技術(shù)職稱崗位證書及編號職務(wù)姓名專業(yè)及技術(shù)職稱崗位證書及編號項目經(jīng)理安全員技術(shù)負責(zé)人取樣員專職質(zhì)量員單位施工員監(jiān)理單位項目總監(jiān)見證員專業(yè)監(jiān)理工程師單位設(shè)計單位項目負責(zé)人專業(yè)負責(zé)人技術(shù)負責(zé)人設(shè)計審定人單位設(shè)計審核人建設(shè)單位項目負責(zé)人管理人員管理人員單位審查意見項目質(zhì)量監(jiān)督工程師工備(PG)-05-監(jiān)督注冊號水務(wù)工程質(zhì)量安全監(jiān)督上海市水利（水務(wù)）建設(shè)工程質(zhì)量（安全）監(jiān)督中心站建設(shè)單位項目負責(zé)人聯(lián)系電話項目聯(lián)系人聯(lián)系電話勘察單位項目勘察負責(zé)人聯(lián)系電話設(shè)計單位工程設(shè)計負責(zé)人聯(lián)系電話監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師聯(lián)系電話施工單位項目經(jīng)理聯(lián)系電話計劃開、竣工日期工程建安工作量質(zhì)量目標管理安全目標管理標化工地質(zhì)量員聯(lián)系電話工地安全員聯(lián)系電話項目立項批文文號有/缺擴初設(shè)計批文號有/缺項目規(guī)劃許可證號有/缺勘察合同有/缺設(shè)計合同有/缺出圖專用章號監(jiān)理中標書號有/缺監(jiān)理合同有/缺施工中標書號有/缺施工合同有/缺外省市企業(yè)進滬許可證勘察設(shè)計監(jiān)理施工項目施工許可證有/缺1.給排水道工程應(yīng)寫明管道長度、管徑、埋深、管材、井室尺寸以及施工工法等；2.給排水構(gòu)筑物應(yīng)寫明水處理能力、構(gòu)筑物結(jié)構(gòu)形式以及基坑工程支護結(jié)構(gòu)形式等；3.機電設(shè)備安裝工程應(yīng)寫明機械和設(shè)備的型號和數(shù)量等4.地下工程應(yīng)寫明規(guī)模、結(jié)構(gòu)形式、埋深、基坑工程支護結(jié)構(gòu)形式等；5.道路工程應(yīng)寫明道路長度、寬度、結(jié)構(gòu)層厚度等；6.橋梁工程應(yīng)寫明橋梁長度、跨度、基礎(chǔ)和梁的形式、橋面結(jié)構(gòu)等；參建單位資質(zhì)資質(zhì)類別及等級資質(zhì)類別及等級施工（總包）單位資質(zhì)類別及等級資質(zhì)類別及等級參建單位簽章勘察單位設(shè)計單位監(jiān)理單位單位簽章建設(shè)單位項目法定代表人簽章：施工（總包）單位項目法定代表人簽章：1、申報單位應(yīng)如實填寫申報內(nèi)容。如由于填寫不實面發(fā)生的一切問題，均由建設(shè)單位負責(zé)。2、本表一式三份，質(zhì)（安）監(jiān)站留存一份，建設(shè)單位、施工（總包）單位各留存一份。3、請按檔案存檔要求填寫。上海市水務(wù)建設(shè)工程開工安全生產(chǎn)檢查表工備(PG)-06- 項目名稱：項目工程檢查內(nèi)容檢查項目好中差檢查項目好中差管理體系及管理制度圍護、圍擋專職安全管理人員及特殊工種三通一平施工組織設(shè)計(方案)場容場貌及材料堆放應(yīng)急預(yù)案組織落實辦公場所配置環(huán)境、管線保護措施廁所、浴室配置交通組織方案文明施工告示、民工維權(quán)公告安全費用投入規(guī)范安全教育培訓(xùn)工程保險辦理及繳納憑證勞動保護機械設(shè)備驗收及檢測保健急救裝備臨設(shè)、臨電職工生活設(shè)施安全質(zhì)量標準化申報：是否安保體系外審：項目經(jīng)理（簽字）（蓋章）總監(jiān)（簽字）（蓋章）項目負責(zé)人（簽字）（蓋章）此表一式四份，除以上三單位留存一份外，其中一份交安監(jiān)站備案。上海市水務(wù)建設(shè)工程危險性較大分部分項監(jiān)督信息表工備(PG)-07-001工程名稱項目工程工程地點總包單位安全生產(chǎn)許可證編號項目經(jīng)理安全生產(chǎn)培訓(xùn)證書編號聯(lián)系電話專職安全員安全生產(chǎn)培訓(xùn)證書編號聯(lián)系電話監(jiān)理單位證書編號聯(lián)系電話專業(yè)安全監(jiān)理證書編號聯(lián)系電話危險性較大分部分項工程名稱規(guī)模/數(shù)量部位計劃開工計劃完工是否需要專家組論證審查施工單位（公章）項目經(jīng)理1．專項方案是否已按程序制定審批。2．應(yīng)急預(yù)案。3．方案交底是否已落實。項目監(jiān)理機構(gòu)（公章）安全監(jiān)理人員總監(jiān)理工程師注：本登記表請?zhí)顚懞蠹乃桶脖O(jiān)站并將有關(guān)監(jiān)控方案和預(yù)案附后備案。上海市水務(wù)建設(shè)工程危險性較大分部分項監(jiān)督信息表工程項目名稱：項目工程標段名稱：施工單位名稱：申報日期：年月日序號類別編號危險性較大的分部分項工程范圍是否包含編號超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程范圍是否包含預(yù)計施工周期開始日期結(jié)束日期1降水工程開挖深度≥3m的基坑(槽)支護、降水開挖深度≥5m的基坑(槽)支護、降水環(huán)境復(fù)雜的基坑(槽)支護、降水工程環(huán)境和地下管線復(fù)雜,或影響毗鄰建(構(gòu))筑物安全的基坑(槽)支護、降水工程2土方開挖工程開挖深度超過3m(含3m)的基坑(槽)的土方開挖工程2-1◆開挖深度≥5m的基坑(槽)的土方開挖2-2◆筑物安全的基坑(槽)的土方開挖3模板工程及支撐體系各類工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飛模等工程混凝土模板支撐工程3-2-1搭設(shè)高度≥5m3-2-1◆搭設(shè)高度≥8m3-2-2搭設(shè)跨度≥10m3-2-2◆搭設(shè)跨度≥18m3-2-3施工總荷載≥10kN/㎡3-2-3◆施工總荷載≥15kN/m23-2-4集中線荷載≥15kN/m3-2-4◆集中線荷載≥20kN/m3-2-5高度大于支撐水平投影寬度且相對獨立無聯(lián)系構(gòu)件的混凝土模板支撐工程3-3承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等堂支撐體系3-3◆撐體系，承受單點集中荷載7kN及以上4超重吊裝及安裝拆卸工程4-1重量≥10kN的起重吊裝工程4-1◆重量≥100kN的起重吊裝工程4-2采用起重機械進行安裝的工程4-3起重機械設(shè)備自身的安裝、拆卸4-3-1◆起重量≥300kN的起重設(shè)備安裝工程4-3-2◆高度≥200m的內(nèi)爬起重設(shè)備的拆除5腳手架工程搭設(shè)高度≥24m的落地式鋼管腳手架5-1◆搭設(shè)高度≥50m的落地式鋼管腳手架附著式整體和分片提升腳手架5-2◆提升高度≥150m的附著式整體和分片提升腳手架工程序號類別編號危險性較大的分部分項工程范圍是否包含編號超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程范圍是否包含預(yù)計施工周期開始日期結(jié)束日期5腳手架工程懸挑式腳手架工程5-3◆架體高度≥20m的懸挑式腳手架工程吊籃腳手架工程自制卸料平臺、移動操作平臺工程新型及異型腳手架工程6拆除、爆破爆破工程建筑物、構(gòu)筑物拆除工程6-1-1◆6-1-2◆施或其它建(構(gòu))筑物安全的拆除工程6-1-3◆風(fēng)貌區(qū)控制范圍的拆除工程采用爆破拆除的工程7其它建筑幕墻安裝工程7-1◆施工高度≥50m的建筑幕墻安裝工程鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程7-2-1◆跨度≥36m的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程7-2-2◆跨度≥60m的網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝人工挖擴孔樁工程7-3◆開挖深度超過16m的人工挖擴孔樁工程地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程預(yù)應(yīng)力工程采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標準的危險性較大的分部分項工程軌道交通工程7-7-1風(fēng)險等級一級平行交叉穿越」」」7-7-2二級7-7-3三級7-7-47-7-5五級7-8-1風(fēng)險等級一級平行交叉穿越」」」7-8-2二級7-8-3三級7-8-47-8-5五級工備(PG)-08- 給排水建設(shè)工程關(guān)鍵工序、重要 ）： 上海市水務(wù)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站制給排水工程關(guān)鍵工序、重要部位質(zhì)量驗收意見項目技術(shù)負責(zé)人：項目經(jīng)理：（施工企業(yè)部門章）設(shè)計項目負責(zé)人：（設(shè)計單位部門章）總監(jiān)理工程師：（監(jiān)理項目部門章）項目負責(zé)人：（建設(shè)單位部門章）本表一式兩份，由參建各方簽署后分別存施工單位和監(jiān)理單位。給排水工程關(guān)鍵工序、重要部位工程質(zhì)量驗收匯總表（表一）工程名稱項目工程涉及工程類型關(guān)鍵工序、重要部位項數(shù)單位工程個數(shù)質(zhì)量驗收證明書份數(shù)單位工程劃分序號單位工程名稱起迄位置工程類型關(guān)鍵工序、重要部位名稱質(zhì)量驗收證給排水工程關(guān)鍵工序、重要部位單位工程名稱：項目工程本工程關(guān)鍵工序、部位共有下列項：共進行了次質(zhì)量驗收，應(yīng)有質(zhì)量驗收證明書份，現(xiàn)匯總質(zhì)量驗收證明書份。（缺少份，原因：）（監(jiān)理部門章）序號工序（部位）名稱樁號驗收日期驗收評定意見施工設(shè)計監(jiān)理建設(shè)給排水工程關(guān)鍵工序、重要部位單位工程名稱：項目工程序號工序（部位）名稱樁號驗收日期驗收評定意見施工設(shè)計監(jiān)理建設(shè)上海市水務(wù)建設(shè)工程竣工安全生產(chǎn)評估表工備(PG)-09- 工程名稱項目工程施工企業(yè)建設(shè)單位工程地點監(jiān)理單位工程造價施工項目負責(zé)人竣工日期施工單位安全生產(chǎn)自評：法人代表簽字蓋章總監(jiān)簽字蓋章簽字蓋章此表一式四份，除以上三單位留存一份外，其中一份交安監(jiān)站備案。給排水工程竣工驗收條件審核表工備(PG)-10- 工程名稱項目工程工程造價建設(shè)單位計劃竣工竣工驗收條件自查情況驗收條件驗收條件1、完成施工圖和施工合同全部內(nèi)容，達到竣工標準6、按合同約定支付工程款，付款證明齊全2、施工單位已簽署施工質(zhì)量合格證明7、已簽署質(zhì)量保修書3、勘察、設(shè)計單位已簽署勘察、設(shè)計工作質(zhì)量合格證明8、規(guī)劃行政主管部門已出具認可文件4、監(jiān)理單位已簽署監(jiān)理工作質(zhì)量合格證明9、公安、消防、環(huán)保等部門已出具認可文件或準許使用文件5、工程竣工檔案資料完整，已分類成冊驗收組人員名單姓名單位職務(wù)擬定驗收日期擬定驗收地點項目負責(zé)人：（單位公章）驗收條件審查意見驗收條件符合要求。非參建各方原因，部分驗收條件未達到要求，原因如下：同意建設(shè)單位組織工程竣工驗收。表格領(lǐng)取記錄本工程已領(lǐng)取《建設(shè)工程竣工驗收報告》、《建設(shè)工程竣工驗收備案表》（均為空白表）各 領(lǐng)取人簽名：經(jīng)研究，由下列監(jiān)督工程師對本工程竣工驗收工作實施監(jiān)督：上海市水務(wù)建設(shè)工程安全質(zhì)量監(jiān)督站1、本表由建設(shè)單位填寫第一頁，質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)填寫第二頁。2、建設(shè)單位應(yīng)在申領(lǐng)《備案表》和《驗收報告》時將本表報送質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)。3、本表歸入工程質(zhì)量監(jiān)督檔案。工備(PG)-11-建設(shè)工程竣工驗收備案表（供排水建設(shè)工程）建設(shè)工程竣工驗收備案表建設(shè)單位名稱備案日期工程名稱項目工程工程起訖路段實物工作量工程造價開工日期竣工驗收日期施工許可證編號施工圖審查批復(fù)編號勘察單位名稱資質(zhì)等級設(shè)計單位名稱資質(zhì)等級施工單位名稱資質(zhì)等級監(jiān)理單位名稱資質(zhì)等級工程質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)名稱竣工驗收意見勘察單位意見項目負責(zé)人：年月日設(shè)計單位意見項目負責(zé)人：年月日施工單位意見項目負責(zé)人：年月日監(jiān)理單位意見總監(jiān)理工程師：年月日建設(shè)單位意見項目負責(zé)人：年月日工程竣工驗收文件目錄3、施工圖設(shè)計文件審查意見；4、工程質(zhì)量綜合驗收文件（工程質(zhì)量竣工報告、質(zhì)量檢查報告、質(zhì)量評估報告）；5、建設(shè)工程質(zhì)量檢測報告和功能試驗資料；6、規(guī)劃、公安消防、環(huán)保等部門出具的證明文件或者準許使用文件；7、施工單位簽署的工程質(zhì)量保修書；8、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)定必須提供的其他文件。備案該工程的竣工驗收備案文件已于年月日收訖，文件齊全。備案機關(guān)負責(zé)人備案經(jīng)辦人備注：建設(shè)工程竣工驗收通過，交付使用后，所發(fā)生的一切質(zhì)量問題由建設(shè)單位全面負責(zé)處理，并按有關(guān)規(guī)定依法追究質(zhì)量問題責(zé)任單位的責(zé)任和經(jīng)濟賠償。處理經(jīng)辦人：（公章）備案機關(guān)負責(zé)人：年月日序號單位工程名稱工程造價工程質(zhì)量等級施工單位設(shè)計單位監(jiān)理單位建設(shè)單位施工單位（公章）設(shè)計單位（公章）監(jiān)理單位（公章）建設(shè)單位（公章）工備(PG)-12-建設(shè)工程竣工驗收報告（給水排水建設(shè)工程） 建設(shè)工程竣工驗收備案表項目工程工程起訖路段實物工作量施工單位名稱勘察單位名稱設(shè)計單位名稱監(jiān)理單位名稱工程報建時間開工時間工程造價工程概況建設(shè)單位執(zhí)行基本建設(shè)程序情況：注：結(jié)論為：是否符合國家質(zhì)量標準；能否同意使用！竣工驗收人員簽字驗收組職務(wù)工作單位技術(shù)職稱單位職務(wù)驗收組組長副組長驗收組成員注：建設(shè)單位對經(jīng)竣工驗收的工程質(zhì)量全面負責(zé)施工單位工程質(zhì)量檢查報告(合格證明書)工備(PG)-13- 單位工程名稱項目工程工程類型實物工作量施工單位名稱施工單位地址施工單位郵編聯(lián)系電話質(zhì)量驗收意見工程項目經(jīng)理：施工企業(yè)企業(yè)質(zhì)量負責(zé)人：企業(yè)技術(shù)負責(zé)人：企業(yè)法人代表：勘察單位工程質(zhì)量檢查報告(合格證明書)工備(PG)-14- 單位工程名稱項目工程勘察單位名稱勘察單位地址勘察單位郵編聯(lián)系電話質(zhì)量驗收意見:項目負責(zé)人：勘察企業(yè)企業(yè)技術(shù)負責(zé)人：企業(yè)法人代表：設(shè)計單位工程質(zhì)量檢查報告(合格證明書)工備(PG)-15-單位工程名稱項目工程設(shè)計單位名稱設(shè)計單位地址設(shè)計單位郵編聯(lián)系電話設(shè)計合理使用年限設(shè)計允許最終沉降量質(zhì)量驗收意見:項目設(shè)計負責(zé)人：設(shè)計單位注冊結(jié)構(gòu)師：專業(yè)工程師：單位法人代表：監(jiān)理單位工程質(zhì)量檢查報告(合格證明書)工備(PG)-16- 單位工程名稱項目工程監(jiān)理單位名稱監(jiān)理單位地址監(jiān)理單位郵編聯(lián)系電話質(zhì)量驗收意見:總監(jiān)理工程師：監(jiān)理單位企業(yè)技術(shù)負責(zé)人：企業(yè)法人代表：供排水工程竣工驗收檢測報告確認證明工備(PG)-17- 工程概況工程名稱項目工程工程地址委托單位見證單位檢測機構(gòu)聯(lián)系人驗收部位檢測項目檢測檢測情況說明檢測不合格信息檢測機構(gòu)承諾要求，并對所提供的檢測報告真實性和準確性負責(zé)。本單位與所檢測的工程項目相關(guān)的設(shè)計、施工、監(jiān)理無隸屬關(guān)系或其他利害關(guān)系。試驗室負責(zé)人：年月日工備(PG)-18-單位工程名稱項目工程建設(shè)單位名稱施工單位名稱第三方證明單位名稱工程承包合同總造價增加工作量造價已支付工程款按合同約定應(yīng)支付工程款剩余未支付工程款剩余工程款支付及方式法人代表