淺談腎移植和腎上腺腫瘤手術(shù)的麻醉處理

淺談腎移植和腎上腺腫瘤手術(shù)的麻醉處理21年齡兩級(jí)化，跨度大2病情復(fù)雜化，多系統(tǒng)3預(yù)期要求多，風(fēng)險(xiǎn)大腎移植手術(shù)病人的概況CKD4-5期患者的病理生理(評(píng)估）3貧血高血壓低蛋白電解質(zhì)凝血酸堿平衡水腫等等4腎移植手術(shù)麻醉的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前充分透析，開臺(tái)血?dú)庹ｂ洠◆?，尿素氮正常?？刂聘哐獕海纳菩墓δ芗m正嚴(yán)重貧血禁食時(shí)間可能要延長(zhǎng)另麻醉設(shè)備，及操作準(zhǔn)備

5腎移植手術(shù)麻醉方法的選擇硬膜外麻醉全身麻醉連硬外麻醉，用藥少，對(duì)機(jī)體生理干擾小。術(shù)后肺部并發(fā)癥少，費(fèi)用低廉。提供術(shù)后鎮(zhèn)痛。遇病情突變或麻醉效果欠佳，麻醉管理被動(dòng)。有創(chuàng)監(jiān)測(cè)操作不適，有硬膜外禁忌的均不宜選用。全身麻醉能控制呼吸道通暢，供氧充分，能滿足各種手術(shù)條件，麻醉效果確切，比較安全。

但麻醉管理較復(fù)雜，對(duì)麻醉機(jī)、監(jiān)測(cè)設(shè)施要求較高，生理干擾相對(duì)較大。6腎移植手術(shù)麻醉的選擇硬膜外麻醉全身麻醉兩點(diǎn)穿刺，上上下下，平面夠，循環(huán)穩(wěn)。麻醉的深度、肌肉松弛度、呼吸和循環(huán)指標(biāo)的控制、與手術(shù)步驟的配合等，必須有機(jī)的結(jié)合在一起考慮，并進(jìn)行綜合處理。腎移植手術(shù)麻醉術(shù)中監(jiān)測(cè)常規(guī)生命體征ECG、P、SPO2、T、NIBP、PETCO2等CVPIBP尿量7腎移植手術(shù)麻醉術(shù)中用藥全身麻醉為主麻醉藥物的選擇，避免使用有腎毒性的的藥物。麻醉性鎮(zhèn)痛藥都無(wú)腎毒性可以安全使用。

吸入麻醉藥。

丙泊酚安全。

嗎啡哌替啶代謝時(shí)間延長(zhǎng)。肌松藥首選阿曲庫(kù)銨，順阿。琥珀膽堿易高鉀，其他代謝時(shí)間延長(zhǎng)。，8腎移植手術(shù)麻醉術(shù)中管理循環(huán)管理

IBP要連續(xù)監(jiān)測(cè)，再灌注時(shí)血壓要高一點(diǎn)，維持與供者血壓相似水平或稍高。液體管理晶體液有利于移植腎功能的恢復(fù)，人工膠體慎用！呼吸管理輕度過度通氣有利腎保護(hù)。32-35左右。9腎移植手術(shù)的術(shù)中用藥（我院）10術(shù)前：抗生素、免疫抑制藥物術(shù)中：甲基強(qiáng)的松龍500mg靜脈滴注，移植腎開放血流前滴完。血管吻合之前局部給予肝素抗凝，動(dòng)脈吻合結(jié)束前給予人血白蛋白20g靜脈滴注。開放動(dòng)脈前給予５％碳酸氫鈉溶液靜脈滴注，以利于減輕動(dòng)脈開放后的代謝性酸中毒。腎移植手術(shù)的術(shù)中用藥（我院）開放血管后：輸注5%甘露醇250ml和呋塞米80-100mg。電解質(zhì)溶液可以擴(kuò)充血液容量。開放血管后：維持血壓略高于正常水平以保證移植腎血流灌注，必要時(shí)可靜脈應(yīng)用多巴胺。12腎移植手術(shù)麻醉小結(jié)總之，在臨床實(shí)踐中，積極的術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉方式的正確選擇及術(shù)中嚴(yán)密的管理可使腎移植術(shù)取得良好的效果。腎上腺腫瘤手術(shù)麻醉的評(píng)估與準(zhǔn)備13基本解剖知識(shí)

正常的腎上腺體積很小，約長(zhǎng)4cm～6cm，寬2cm～3cm，厚0.3cm～0.6cm。成人腎上腺重量4g～8g。右腎上腺呈三角形，左腎上腺呈半月形。腎上腺位于腹膜后，居于雙腎的內(nèi)上方，左、右各一，與腎臟共同被包裹在Gerota筋膜腔內(nèi)。

腎上腺腫瘤手術(shù)麻醉的評(píng)估與準(zhǔn)備腎上腺皮質(zhì)腫瘤皮質(zhì)醇癥（亦稱柯興氏綜合征）醛固酮癥，絕大多數(shù)為良性腎上腺性征異常癥。腎上腺髓質(zhì)腫瘤嗜鉻細(xì)胞瘤，大多數(shù)為良性。腎上腺髓質(zhì)癌14腎上腺腫瘤手術(shù)麻醉的評(píng)估與準(zhǔn)備嗜鉻細(xì)胞瘤是一種產(chǎn)生兒茶酚胺的腫瘤，可以發(fā)生在腎上腺髓質(zhì)，亦可發(fā)生在交感神經(jīng)節(jié)、旁交感神經(jīng)節(jié)或其它部位如腎及腎上腺周圍、腹主動(dòng)脈旁、頸動(dòng)脈體、輸尿管末端的膀胱壁、腹腔神經(jīng)叢、腸系膜下動(dòng)脈開口處主動(dòng)脈旁的嗜鉻體、髂血管分叉處，亦有報(bào)道可發(fā)生于腎內(nèi)、胸腔、心肌、顱內(nèi)、附睪等處。15腎上腺髓質(zhì)腫瘤---嗜鉻細(xì)胞瘤瘤腎上腺腫瘤手術(shù)麻醉的評(píng)估與準(zhǔn)備高血壓陣發(fā)性、持續(xù)性或在持續(xù)性高血壓的基礎(chǔ)之上陣發(fā)性加重。代謝紊亂糖耐量、尿糖，基礎(chǔ)代謝率，中樞神經(jīng)及交感神經(jīng)、氧耗心臟心肌、血管16腎上腺腫瘤手術(shù)麻醉的評(píng)估與準(zhǔn)備17術(shù)前用藥指導(dǎo)

腎上腺素能受體阻滯劑和

腎上腺素能受體阻滯劑應(yīng)用先后有序，按部就班！應(yīng)注意避免用β-受體阻滯劑在前，α-受體阻滯劑在后，因?yàn)棣?受體阻滯后α-受體優(yōu)勢(shì)增強(qiáng)，這會(huì)引起嚴(yán)重的高血壓，甚至?xí)l(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥18麻醉的方法及處理目前主張以全麻為首選，硬膜外的局限較多。全麻誘導(dǎo)盡量保持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，有條件的可以TCI分級(jí)誘導(dǎo)，深麻醉下插管。氯胺酮少用。監(jiān)測(cè)血壓，IBP.備好降壓藥，升壓藥。19麻醉藥物的選擇麻醉藥物方面依托咪酯慎用阿片類鎮(zhèn)痛藥及鎮(zhèn)靜類藥是安全的肌松藥非去極化肌松藥較為理想。琥珀膽堿易誘發(fā)高血壓危象。吸入麻醉藥一般不增加心肌對(duì)兒茶酚胺敏感性，可使用。氟烷不適，地氟烷要緩慢20術(shù)中管理（循環(huán)+呼吸）液體的管理誘導(dǎo)前先擴(kuò)容20-30ml/kg

測(cè)cvp及hct來(lái)調(diào)控血壓的管理高血壓控制，低血壓維持。呼吸的管理二氧化碳蓄積易誘發(fā)兒茶酚胺的釋放。21高血壓危象及低血壓危象的處理（高血壓危象）麻醉醫(yī)師應(yīng)：立判斷——看臺(tái)上——停操作——用藥控——細(xì)觀察（低血壓危象）麻醉醫(yī)師應(yīng)：提前防范——補(bǔ)液擴(kuò)容——首選藥物——糖皮質(zhì)激素——反思考，找原因——查血?dú)?，測(cè)血糖，升體溫等等22低血糖--容易被忽視的指標(biāo)許多病人在術(shù)后早期出現(xiàn)低血糖原因：是血漿中兒茶酚胺濃度急劇降低，解除了對(duì)胰島

-細(xì)胞的抑制作用，血漿胰