外科學(xué) 第六十二章 脊柱、脊髓損傷

外科學(xué)第六十二章

脊柱、脊髓損傷第一節(jié)脊柱骨折第二節(jié)脊髓損傷案例分析：頸椎骨折伴脊髓損傷案例分析：腰椎爆裂性骨折重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握胸腰椎骨折的臨床表現(xiàn)、急救處理及治療原則脊柱骨折的治療原則胸腰椎骨折的分類脊柱骨折第一節(jié)一、脊柱骨折的概念脊柱骨折包括頸椎、胸椎、胸腰段及腰椎的骨折，約占全身骨折的5%~6%，其中胸腰段骨折最多見。脊柱骨折可以并發(fā)脊髓或馬尾神經(jīng)損傷，特別是頸椎骨折-脫位合并脊髓損傷可高達(dá)70%，能嚴(yán)重致殘甚至危及生命

二、頸椎骨折分類頸椎骨折分類1.屈曲型損傷（1）壓縮型骨折（2）骨折-脫位

2.垂直壓縮型損傷（1）Jefferson骨折：即寰椎的前、后弓雙側(cè)骨折（2）爆裂型骨折

二、頸椎骨折分類Jefferson骨折3.過伸損傷（1）無骨折-脫位的過伸損傷（2）樞椎椎弓骨折

二、頸椎骨折分類頸椎過伸導(dǎo)致脊髓損傷4.齒狀突骨折Ⅰ型，齒狀突尖端撕脫骨折Ⅱ型，齒狀突基部、樞椎體上方骨折Ⅲ型，樞椎體上部骨折，可累及一側(cè)或雙側(cè)樞椎上關(guān)節(jié)突

二、頸椎骨折分類齒狀突骨折的分型二、胸椎骨折分類胸腰椎骨折分類1.依據(jù)骨折穩(wěn)定性分類（1）穩(wěn)定性骨折：輕度和中度的壓縮骨折，脊柱的后柱完整。單純橫突、棘突和椎板的骨折也屬于穩(wěn)定性骨折（2）不穩(wěn)定性骨折：①三柱中有兩柱骨折；②爆裂骨折：中柱骨折后，椎體后部骨折塊突入椎管，有神經(jīng)損傷的可能性；③累及前、中、后三柱的骨折-脫位，常伴有神經(jīng)損傷癥狀

2.依據(jù)骨折形態(tài)分類（1）壓縮骨折（2）爆裂骨折（3）Chance骨折（4）骨折-脫位

二、胸椎骨折分類

爆裂骨折

（Ⅱ型）A型：上下終板骨折軸向壓力前柱和中柱不穩(wěn)定B型：上終板骨折伸屈外力，軸向壓力前柱和中柱可能不穩(wěn)定C型：下終板骨折伸屈外力，軸向壓力前柱和中柱可能不穩(wěn)定D型：爆裂、旋轉(zhuǎn)骨折軸向壓力，旋轉(zhuǎn)外力前中后三柱不穩(wěn)定E型：中柱爆裂，前柱

不對稱壓縮側(cè)方壓縮外力前中和/或后柱可能不穩(wěn)定骨折類型亞型損傷外力類型累及范圍穩(wěn)定情況暴裂骨折胸腰椎損傷分型及評分系統(tǒng)TLICS評分系統(tǒng)

（ThoracolumbarInjuryClassificationandSeverityScore）

壓縮（1分）爆裂（2分）旋轉(zhuǎn)骨折（3分）牽張骨折（4分）形態(tài)學(xué)

完整（0分）；部分損傷（2分））完全斷裂（3分）后方韌帶復(fù)合體狀況

完整（0分）；完全損傷（包括神經(jīng)根損傷2分）部分損傷（包括馬尾損傷3分）神經(jīng)功能≤3分，保守≥5分，手術(shù)4分，酌情而定三、脊柱骨折的臨床表現(xiàn)1.病史（1）外傷史（2）主要臨床癥狀：局部疼痛、肌肉痙攣、活動受限，胸腰椎損傷后腹脹、腹痛（3）顱腦、胸、腹和盆腔臟器的合并損傷

必須用手指從上至下逐個按壓或叩擊棘突，如發(fā)現(xiàn)位于中線部位的局部腫脹和明顯的局部壓痛，提示后柱已有損傷壓痛畸形體位感覺2.體征反射肌力能否站立行走、是強(qiáng)迫體位或是自由體位胸腰段脊柱骨折常可看見或捫到后凸畸形

三、脊柱骨折的臨床表現(xiàn)壓痛畸形體位感覺2.體征分為6級，即0～5級認(rèn)真檢查軀干和四肢的痛覺、觸覺、溫度覺，并注明是“正常、減退、消失或過敏”注意會陰部感覺膝、踝反射；病理反射；肛門括約肌反射和球海綿體反射反射肌力

三、脊柱骨折的臨床表現(xiàn)四、脊柱骨折的影像學(xué)表現(xiàn)1.X線片：拍攝壓痛區(qū)域的正、側(cè)位片，必要時加攝斜位片或張口位片，在斜位片上可以了解有無椎弓峽部骨折2.CT：壓痛區(qū)域的CT及三維重建；必要時，可拍攝脊柱全長CT三維重建3.MRI：疑有脊髓、神經(jīng)損傷或椎間盤損傷時應(yīng)作脊柱相應(yīng)部位的磁共振檢查4.其他：如超聲檢查腹膜后血腫，電生理檢查四肢神經(jīng)情況等

五、脊柱骨折的診斷與搬運(yùn)手法1.詳細(xì)詢問病史、受傷方式、姿勢及傷后有無感覺、運(yùn)動障礙2.注意多發(fā)傷3.檢查應(yīng)全面

4.X線檢查：常規(guī)攝脊柱正側(cè)位，必要時照斜位、CT檢查、MRI

六、脊柱骨折的治療1.寰椎前后弓骨折：Halo架固定12周或行顱骨牽引治療2.寰樞椎脫位：此種脫位屬于不穩(wěn)定型損傷，故需在牽引復(fù)位后行寰樞椎融合術(shù)3.齒狀突骨折：對Ⅰ型、Ⅲ型和沒有移位的Ⅱ型齒狀突骨折，一般采用非手術(shù)治療，Ⅱ型骨折如一般主張手術(shù)治療4.樞椎椎弓骨折：無移位的樞椎椎弓根骨保守治療若椎體有向前移位應(yīng)行顱骨牽引復(fù)位、內(nèi)固定、植骨融合上頸椎損傷

頸1～2后路切開復(fù)位內(nèi)固定頸2前路螺釘復(fù)位內(nèi)固定六、脊柱骨折的治療1.壓縮性骨折：Ⅰ度的壓縮骨折可行保守治療

Ⅱ度或Ⅲ度的不穩(wěn)定骨折應(yīng)行骨折椎體次全切除，內(nèi)固定植骨融合2.爆裂骨折：常累及椎管合并脊髓損傷，故多行手術(shù)治療3.骨折-脫位：切開復(fù)位內(nèi)固定4.頸椎過伸性損傷：行后路椎管成形術(shù)擴(kuò)大椎管容積（單開門或雙開門）。個別情況下可發(fā)生頸椎后脫位，此時需行顱骨牽引復(fù)位，植骨融合下頸椎損傷

六、脊柱骨折的治療1.壓縮性骨折：非手術(shù)治療適于脊柱前柱壓縮＜Ⅰ度，脊柱后凸成角＜30°，治療主要是臥床及加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉。若脊柱前柱壓縮近Ⅱ度或以上，后凸成角＞30°則需手術(shù)治療復(fù)位固定及脊柱融合2.爆裂骨折：椎管受累＜30%，神經(jīng)檢查正常，行保守治療。病人椎管受累超過30%以上，脊柱后凸明顯，或有神經(jīng)癥狀，則需行脊柱前路或后路復(fù)位、減壓、內(nèi)固定和植骨融合術(shù)4.骨折-脫位：無論有無脊髓神經(jīng)損傷，都應(yīng)行后路切開復(fù)位內(nèi)固定以恢復(fù)脊柱正常解剖序列，對合并神經(jīng)損傷的病人還需行椎管減壓手術(shù)5.附件骨折：脊柱橫突、棘突、椎板骨折可臥床制動，當(dāng)疼痛癥狀緩解后可下地活動胸腰椎損傷3.Chance骨折：手術(shù)治療適于有明顯的脊柱韌帶結(jié)構(gòu)斷裂及椎間盤損傷的脊柱不穩(wěn)定性骨折。行脊柱后路復(fù)位、內(nèi)固定和植骨融合術(shù)

脊髓損傷第二節(jié)一、脊髓損傷的概述脊髓損傷是脊柱骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥，由于椎體的移位或碎骨片突入椎管內(nèi)，使脊髓或馬尾神經(jīng)產(chǎn)生不同程度的損傷。胸腰段損傷使下肢的感覺與運(yùn)動產(chǎn)生障礙，稱為截癱；而頸段脊髓損傷后，雙上肢也有神經(jīng)功能障礙，為四肢癱瘓。

頸6骨折導(dǎo)致脊髓損傷二、脊髓損傷的臨床表現(xiàn)1.脊髓震蕩脊髓受到強(qiáng)烈震蕩后發(fā)生超限抑制，脊髓功能處于生理停滯狀態(tài)

2.不完全性脊髓損傷

（1）前脊髓綜合征：四肢癱瘓，下肢癱瘓重于上肢癱瘓，但下肢和會陰部仍保持位置覺和深感覺，有時甚至還保留有淺感覺

（2）后脊髓綜合征：脊髓受損平面以下運(yùn)動功能和痛溫覺、觸覺存在，但深感覺全部或部分消失

（3）脊髓中央管周圍綜合征：損傷平面以下的四肢癱，上肢重于下肢，沒有感覺分離

（4）脊髓半切綜合征

：又名Brown-Séquard綜合征，損傷平面以下同側(cè)肢體的運(yùn)動及深感覺消失，對側(cè)肢體痛覺和溫覺消失

二、脊髓損傷的臨床表現(xiàn)3.完全性脊髓損傷損傷平面以下的最低位骶段感覺、運(yùn)動功能完全喪失，包括肛門周圍的感覺和肛門括約肌的收縮運(yùn)動喪失，稱為脊髓休克期。2～4周后逐漸演變成痙攣性癱瘓，表現(xiàn)為肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，并出現(xiàn)病理性錐體束征。胸段脊髓損傷表現(xiàn)為截癱，頸段脊髓損傷則表現(xiàn)為四肢癱。上頸椎損傷的四肢癱均為痙攣性癱瘓，下頸椎損傷的四肢癱由于脊髓頸膨大部位和神經(jīng)根的毀損，上肢表現(xiàn)為弛緩性癱瘓，下肢仍為痙攣性癱瘓

二、脊髓損傷的臨床表現(xiàn)4.脊髓圓錐損傷表現(xiàn)為會陰部（鞍區(qū)）皮膚感覺缺失，括約肌功能喪失致大小便不能控制和性功能障礙，雙下肢的感覺和運(yùn)動仍保留正常5.馬尾神經(jīng)損傷表現(xiàn)為損傷平面以下弛緩性癱瘓，有鞍區(qū)感覺、括約肌功能喪失及性功能障礙，肌張力降低，腱反射消失，沒有病理性錐體束征

二、脊髓損傷的臨床表現(xiàn)脊髓損傷程度評估美國脊髓損傷學(xué)會ASIA

（AmericanSpinalInjuryAssociation）分級級別損傷程度功能A完全損傷損傷平面以下無任何感覺、運(yùn)動功能保留B不完全損傷損傷平面以下，包括腰骶段感覺存在，但無運(yùn)動功能C不完全損傷損傷平面以下有運(yùn)動功能，一半以上關(guān)鍵肌肉肌力小于3級D不完全損傷損傷平面以下有運(yùn)動功能，一半以上關(guān)鍵肌肉肌力大于或等于3級E正常感覺和運(yùn)動功能正常

不完全性與完全性脊髓損傷的鑒別不完性完全性足趾自主運(yùn)動有無感覺障礙可保留部分感覺完全喪失鞍區(qū)感覺有無括約肌功能部分存在完全喪失脊髓休克短、不超過一周多在3W以上反射障礙不對稱、不完全完全、對稱肛門反射有無球海綿體反射有無病理反射可有可無多有運(yùn)動障礙不完全不對稱完全對稱

三、脊髓損傷的實驗室檢查1.影像學(xué)檢查

X線平片和CT檢查為脊髓損傷最常規(guī)的影像學(xué)檢查手段，可發(fā)現(xiàn)損傷部位的脊柱骨折或脫位。經(jīng)間盤和韌帶結(jié)構(gòu)的損傷，X線平片和CT檢查可能不能發(fā)現(xiàn)明顯異常，稱之為無放射線檢查異常的脊髓損傷（spinalcordinjurywithoutradiographicabnormality，SCIWORA），多見于頸椎外傷。

MRI檢查可能觀察到脊髓損害變化。MRI不僅可了解脊髓受壓程度，還可觀察脊髓信號強(qiáng)度、脊髓信號改變的范圍和脊髓萎縮情況等

三、脊髓損傷的實驗室檢查2.電生理檢查

包括體感誘發(fā)電位檢查和運(yùn)動誘發(fā)電位檢查可了解脊髓的功能狀況。體感誘發(fā)電位檢查代表脊髓感覺通道，運(yùn)動誘發(fā)電位檢查代表錐體束運(yùn)動通道的功能，二者均不能引出者為完全性截癱。

四、脊髓損傷的治療1.非手術(shù)治療

傷后6小時內(nèi)是關(guān)鍵時期，24小時內(nèi)為急性期，應(yīng)盡早治療（1）藥物治療：甲基潑尼松龍沖擊療法

（2）高壓氧治療（3）其他：自由基清除劑、改善微循環(huán)藥物、興奮性氨基酸受體阻滯劑等

四、脊髓損傷的治療2.手術(shù)治療

手術(shù)只能解除對脊髓的壓迫和恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，目前還無法使損傷的脊髓恢復(fù)功能手術(shù)的指征是：①脊柱骨折-脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者②脊柱骨折復(fù)位不滿意，或仍有脊柱不穩(wěn)定因素存在者③影像學(xué)顯示有碎骨片突入椎管內(nèi)壓迫脊髓者④截癱平面不斷上升，提示椎管內(nèi)有活動性出血者

案例分析35頸椎骨折伴脊髓損傷36案例分析目錄現(xiàn)病史體格檢查輔助檢查思考題解題思路0102030405現(xiàn)病史37（1）病史摘要

何XX，男，44歲，明確的外傷史，無頸椎病等病史。（2）主訴

高處墜落致頸部疼痛、活動受限伴四肢活動受限1天。（3）現(xiàn)病史

1天前，患者不慎從6m樹上處墜落，著地為額部，地面為泥地，致頸部疼痛、活動受限伴四肢活動受限，傷前無一過性黑朦，伴大小便失禁，傷后無明顯意識障礙、無明顯胸腹部疼痛，遂立即被“120”急診送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予以頸托制動、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持等對癥治療，患者為進(jìn)一步治療入院。01體格檢查38

結(jié)果T36.5℃，P60次/分，R20次/分，Bp106/60mmHg。

被動體位，神志清楚，全身皮膚及鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心率60次/分，律齊，未聞及病理性雜音，腹部平軟，肝脾臟未觸及，未觸及腹部包塊，腸鳴音減弱。雙側(cè)肘關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)痛觸覺消失，胸骨柄平面以下軀干及雙下肢痛觸覺消失，鞍區(qū)痛觸覺消失，大小便失禁，球海綿體反射消失。雙側(cè)屈肘肌力III級，伸腕肌力0級，雙下肢肌力0級，肛門括約肌松弛，下肢腱反射未引出。02輔助檢查39（1）實驗室檢查

血常規(guī)WBC7.32×109/L，N65%,RBC4.05×109/L，Hb100g/L，電解質(zhì)：血鈉：132mmol/L,C反應(yīng)蛋白、血沉、肝功能、腎功能均正常。03（2）X線

頸椎輕度退變，頸6椎體壓縮性改變。（3）CT檢查

頸6椎體爆裂性骨折，左側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突骨折，右側(cè)關(guān)節(jié)突脫位及絞索。頸椎輕度退變。（4）核磁共振檢查（MRI）

頸6椎體信號改變向后方移位，結(jié)合病史考慮骨折。脊髓明顯受壓，呈高信號改變。頸3-6附件后方呈高信號改變。頸椎退變。輔助檢查03X線

CTCT三維重建40輔助檢查03MRI41思考題42（1）分析本例病人的病史、體格檢查和輔助檢查。（2）簡述本例病人的診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷要點(diǎn)。（3）簡述本例病人的治療原則。04解題思路431.分析本例病人的病史、體格檢查和輔助檢查

（1）病史分析：該病例病史比較簡單，病人有明確的外傷史，體格檢查提示頸脊髓損傷的表現(xiàn)，表現(xiàn)為頸髓損傷平面以下的運(yùn)動感覺功能障礙，為特異性表現(xiàn)，需要行進(jìn)一步的輔助檢查以明確診斷損傷平面及節(jié)段。進(jìn)一步檢查主要是考慮到頸椎有無原發(fā)疾病等。雖訴無頸椎疾病史，但在做輔助檢查之前亦不能完全排除頸椎本身是否有病變；必要需考慮頸椎腫瘤、炎癥等疾病。

本病例特點(diǎn)為：①明確外傷；②頸脊髓損傷的臨床表現(xiàn)。（2）體格檢查分析：體格檢查方面陽性體征明確，提示脊髓損傷平面以下運(yùn)動感覺等功能障礙。

（3）輔助檢查分析：本例病人提示血鈉有紊亂的趨勢，符合頸脊髓損傷的表現(xiàn)。CT、MRI檢查，進(jìn)一步證實為頸6椎體骨折，脫位以及頸脊髓損傷。依據(jù)臨床表現(xiàn)與影像學(xué)一致。05解題思路44052.簡述本例病人的診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷要點(diǎn)

（1）診斷：頸6椎體骨折脫位，頸脊髓損傷（ASIAA級）

（2）診斷依據(jù)：①外傷史。②雙側(cè)肘關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)痛觸覺消失，胸骨柄平面以下軀干及雙下肢痛觸覺消失，鞍區(qū)痛觸覺消失，大小便失禁，球海綿體反射消失。雙側(cè)屈肘肌力III級，伸腕肌力0級，雙下肢肌力0級，肛門括約肌松弛，下肢腱反射未引出。③實驗室檢查：血鈉下降。④X線：頸6椎體壓縮性改變。⑤CT：頸6椎體爆裂性骨折，左側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突骨折，右側(cè)關(guān)節(jié)突脫位及絞索。⑥核磁共振：頸6椎體信號改變向后方移位，結(jié)合病史考慮骨折。脊髓明顯受壓，呈高信號改變。頸3-6附件后方呈高信號改變。頸椎退變。

（3）鑒別診斷：①病理性骨折：病人既往無腫瘤、炎癥等病史，借助X線、CT、MRI等可以鑒別。②脊髓病變：病人傷前無明顯運(yùn)動感覺障礙，病史與MRI可以鑒別。解題思路45053.簡述本例病人的治療原則

手術(shù)是治療頸椎骨折脫位最有效的方法。此外，術(shù)前維持生命體征、顱骨牽引、激素治療、營養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥及術(shù)后積極康復(fù)治療，達(dá)到創(chuàng)造脊髓恢復(fù)條件、延長生存期、提高生活質(zhì)量的目的。案例分析46

腰椎爆裂骨折47案例分析目錄現(xiàn)病史體格檢查輔助檢查思考題解題思路0102030405現(xiàn)病史48（1）病史摘要

龐XX，男，38歲，明確的外傷史，無腰椎疾病等病史。（2）主訴

高處墜落致腰部疼痛伴活動受限5天。（3）現(xiàn)病史

5天前，患者從3米處不慎墜落，地面為泥地，雙足著地，致腰部疼痛伴活動受限，傷前無黑朦，傷后無明顯意識障礙、無明顯胸腹部疼痛、無四肢疼痛麻木，遂立即送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予以絕對臥床休息，行相關(guān)影像學(xué)等對癥支持治療，患者為進(jìn)一步治療送至我院。01體格檢查49結(jié)果T36.6℃，P89次/分，R20次/分，Bp130/80mmHg。推入病房，強(qiáng)迫體位，神志清楚，全身皮膚及鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心率89次/分，律齊，未聞及病理性雜音，腹部平軟，肝脾臟未觸及，未觸及腹部包塊，腸鳴音減弱。胸腰椎后凸畸形。胸12-腰4椎棘突、棘旁及椎旁組織明顯叩壓痛。腰椎各方向活動明顯受限。雙下肢肌力Ⅴ級。雙下肢肌張力正常。雙側(cè)膝反射（++），左側(cè)膝反射（++），雙側(cè)踝反射（++），左側(cè)踝反射（++）,雙側(cè)巴賓斯基征（-）。02輔助檢查50（1）實驗室檢查

血常規(guī)WBC5.00×109/L，N68%,RBC3.55×109/L，Hb130g/L，電解質(zhì)、C反應(yīng)蛋白、血沉、肝功能、腎功能均正常。03（2）X線

1.胸椎未見明顯骨質(zhì)異常。2.腰2椎體壓縮性骨折，前緣骨塊分離。（3）CT檢查

腰2椎體爆裂骨折，骨折塊椎管占位，神經(jīng)受壓。（4）核磁共振檢查（MRI）

腰2椎體爆裂骨折。神經(jīng)受壓。腰2附件后方廣泛高信號改變。輔助檢查03X線

CTMRI51思考題52（1）分析本例病人的病史、體格檢查和輔助檢查。（2）簡述本例病人的診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷要點(diǎn)。（3）簡述本例病人的治療原則。04解題思路