模塊五內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)常見疾病的照護(hù)

模塊五內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)常見疾病的照護(hù)課題二糖尿病照護(hù)課題三甲狀腺功能亢進(jìn)癥照護(hù)課題四課題一甲狀腺功能減退癥照護(hù)高尿酸血癥和痛風(fēng)照護(hù)課題五肥胖癥照護(hù)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病是指由各種原因引起內(nèi)分泌系統(tǒng)功能亢進(jìn)、功能減退或功能異常的相關(guān)疾病，代謝系統(tǒng)疾病是指機(jī)體新陳代謝過程中的某一環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常導(dǎo)致的相關(guān)疾病。內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)疾病種類復(fù)雜，多為常見病和多發(fā)病，包括糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、高尿酸血癥、痛風(fēng)及肥胖癥等。學(xué)習(xí)目標(biāo)◆掌握糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、、甲狀腺功能減退癥、高尿酸血癥和痛風(fēng)、肥胖癥的臨床表現(xiàn)及照護(hù)要點(diǎn)，能夠?yàn)檎兆o(hù)對象提供科學(xué)合理的照護(hù)。◆熟悉糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、高尿酸血癥和痛風(fēng)、肥胖癥的治療要點(diǎn)，能夠指導(dǎo)照護(hù)對象正確用藥和自我監(jiān)測?！袅私馓悄虿?、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、高尿酸血癥和痛風(fēng)、肥胖癥的發(fā)病機(jī)制及相關(guān)因素，照護(hù)過程中運(yùn)用相關(guān)知識(shí)幫助照護(hù)對象樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。糖尿病照護(hù)課題一王某，女性，45歲，2個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)口渴、多飲、多尿，雙眼視物模糊，外陰瘙癢，2個(gè)月內(nèi)體重下降約3kg，2天前查空腹血糖12.5mmol/L，餐后血糖19.3mmol/L。查體：體形肥胖，睡眠欠佳，雙下肢無水腫，隨機(jī)血糖16.8mmol/L，糖化血紅蛋白14.5%。王某父母去世，死因不詳，姐姐有糖尿病。作為照護(hù)者，你認(rèn)為該照護(hù)對象存在的主要問題是什么？應(yīng)該如何進(jìn)行照護(hù)？案例導(dǎo)入糖尿病是由多種病因引起的一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。高血糖則是由胰島素分泌不足和（或）作用缺陷導(dǎo)致的碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、水和電解質(zhì)等代謝紊亂。長期存在的高血糖導(dǎo)致各種組織，特別是眼、腎、心臟、血管、神經(jīng)發(fā)生慢性損害和功能障礙。臨床上按照病因的不同，將糖尿病分為1型糖尿病、2型糖尿病和妊娠糖尿病。糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，不同類型的糖尿病病因不同，即使同一類型的糖尿病病因差異也很大。目前認(rèn)為，糖尿病是遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。1.

1型糖尿病1型糖尿病的病因是遺傳因素和環(huán)境因素共同參與，發(fā)病機(jī)制是外界環(huán)境因素作用于遺傳易感個(gè)體。1型糖尿病患者存在免疫系統(tǒng)異常，被某些病毒如柯薩奇病毒、風(fēng)疹病毒、腮腺病毒等感染后導(dǎo)致自身免疫反應(yīng)，破壞胰島B細(xì)胞，引起胰島B細(xì)胞破壞和衰竭，從而導(dǎo)致胰島素分泌不足逐漸加重。1型糖尿病屬于胰島素依賴型。一、病因2.2型糖尿病2型糖尿病的病因也是遺傳因素和環(huán)境因素共同參與。進(jìn)食過多、體力活動(dòng)減少導(dǎo)致的肥胖是2型糖尿病最主要的環(huán)境因素。胰島素抵抗是2型糖尿病的特性，2型糖尿病主要由胰島B細(xì)胞功能進(jìn)行性下降導(dǎo)致。2型糖尿病屬于非胰島素依賴型。3.妊娠糖尿病妊娠糖尿病是指妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量降低。1型糖尿病多發(fā)病于30歲之前，癥狀較重。2型糖尿病多見于40歲以上成人，起病隱匿，癥狀較輕。1.代謝紊亂（1）多飲、多食、多尿、體重減輕血糖升高引起滲透性利尿，導(dǎo)致尿量增多；多尿?qū)е滤謥G失過多而口渴多飲；由于不能利用葡萄糖釋放能量，導(dǎo)致脂肪和蛋白質(zhì)消耗增多，引起疲乏、消瘦、體重減輕；為了補(bǔ)充能量，維持機(jī)體正?；顒?dòng)，患者則易饑多食。這就是臨床描述的“三多一少”。二、臨床表現(xiàn)（2）皮膚瘙癢血糖升高導(dǎo)致末梢神經(jīng)病變，引起皮膚干燥及感覺異常，患者常出現(xiàn)皮膚瘙癢，女性患者可出現(xiàn)外陰瘙癢。（3）其他癥狀四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲減退、陽痿不育、月經(jīng)不調(diào)、便秘、視力模糊等。2.并發(fā)癥（1）糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒表現(xiàn)為高血糖、高血酮、代謝性酸中毒，出現(xiàn)乏力、“三多一少”癥狀加重、食欲減退、惡心、嘔吐、嗜睡、煩躁、呼吸深快有爛蘋果味。晚期意識(shí)障礙則稱為糖尿病酮癥酸中毒昏迷，為內(nèi)科急癥之一。（2）糖尿病乳酸酸中毒糖尿病乳酸酸中毒表現(xiàn)為疲乏無力、厭食、惡心、嘔吐、深大呼吸、嗜睡等，血、尿酮體不升高，血乳酸水平升高，酸中毒表現(xiàn)明顯。（3）高滲高血糖綜合征高滲高血糖綜合征以嚴(yán)重高血糖、高血漿滲透壓、脫水為特點(diǎn)，無明顯酮癥酸中毒，有不同程度的意識(shí)障礙和昏迷，起病隱匿，多見于老年2型糖尿病。（4）糖尿病大血管病變糖尿病大血管病變是糖尿病最嚴(yán)重和突出的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為動(dòng)脈粥樣硬化，主要累及主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈等，引起冠心病、缺血性腦血管病、高血壓、下肢動(dòng)脈狹窄或閉塞等。（5）糖尿病微血管病變糖尿病微血管病變臨床上常以糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變居多。糖尿病腎病常見于糖尿病病史超過10年者，是1型糖尿病的主要死因，有蛋白尿、水腫、高血壓等表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)尿毒癥癥狀。糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病高度特異性的并發(fā)癥，主要為眼底病變，出現(xiàn)玻璃體積血、纖維血管增殖、玻璃體機(jī)化，甚至出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離和失明等。（6）糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變的典型表現(xiàn)為手套或襪套式對稱性遠(yuǎn)端神經(jīng)病變，出現(xiàn)感覺異常，隨后肢體疼痛，寒冷季節(jié)及夜間加重；也可累及心血管、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等，出現(xiàn)直立性低血壓、急性心肌梗死、腹瀉或便秘、尿失禁、陽痿、月經(jīng)失調(diào)、體溫調(diào)節(jié)和出汗異常、對低血糖不能正常感知等。（7）低血糖癥非糖尿病患者低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血糖≤2.8mmol/L，糖尿病患者只要血糖≤3.9mmol/L就屬于低血糖。低血糖癥多發(fā)生于胰島素用量過大、未按時(shí)進(jìn)食或進(jìn)食量不夠、運(yùn)動(dòng)量過大、空腹飲酒等情況。低血糖癥呈發(fā)作性，表現(xiàn)為心悸、出汗、心率加快、面色蒼白、四肢冰冷，注意力不集中、頭暈、嗜睡，甚至抽搐、昏迷等，昏迷6小時(shí)以上會(huì)導(dǎo)致永久性腦損傷。老年患者更應(yīng)注意夜間低血糖癥的發(fā)生。低血糖危害大于高血糖危害，需嚴(yán)防低血糖癥發(fā)生。（8）糖尿病足糖尿病足由神經(jīng)血管病變和感染引起，主要表現(xiàn)為足部畸形、皮膚干燥和酸麻，重者出現(xiàn)足部潰瘍和壞疽。典型病例根據(jù)“三多一少”癥狀、各種并發(fā)癥表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果可確診。診斷時(shí)須確定是否符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，然后進(jìn)行糖尿病分類，并檢查有無并發(fā)癥、合并癥及伴發(fā)疾病。我國采用的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO1999）為：糖尿病典型癥狀加隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，或加空腹血糖≥7.0mmol/L，或加75mg葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L；妊娠糖尿病空腹血糖≥5.1mmol/L，OGTT試驗(yàn)后1小時(shí)血糖≥10.0mmol/L和（或）OGTT試驗(yàn)后2小時(shí)血糖≥8.5mmol/L。三、診斷要點(diǎn)糖尿病的治療強(qiáng)調(diào)早期、長期、綜合、全面達(dá)標(biāo)和措施個(gè)體化原則。其治療要點(diǎn)主要是通過飲食治療、運(yùn)動(dòng)鍛煉、藥物治療、血糖監(jiān)測、疾病教育等五項(xiàng)措施（又稱糖尿病“五駕馬車”），糾正患者不良生活方式和代謝紊亂，防止并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，達(dá)到提高患者生活質(zhì)量和降低死亡率的治療目標(biāo)。1.飲食治療良好的飲食習(xí)慣、合理的飲食結(jié)構(gòu)是糖尿病治療的基礎(chǔ)，一部分輕型糖尿病患者單用飲食治療就可控制病情。飲食應(yīng)降糖降脂，減緩胰島B細(xì)胞功能障礙進(jìn)展。四、治療要點(diǎn)2.運(yùn)動(dòng)鍛煉運(yùn)動(dòng)可減輕體重，提高胰島素敏感性，改善血糖和脂肪代謝。根據(jù)身體狀況和自身?xiàng)l件，選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)頻率，以逐漸達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體重。3.藥物治療在醫(yī)生指導(dǎo)下規(guī)范使用口服降糖藥或者注射胰島素進(jìn)行治療。（1）口服降糖藥1）磺脲類藥：適用于2型糖尿病患者經(jīng)飲食控制、運(yùn)動(dòng)、降低體重等治療后療效不佳者。肥胖者使用時(shí)要特別注意飲食控制，使體重逐漸下降，可與雙胍類藥或α-葡萄糖苷酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用。常用藥物有格列苯脲（優(yōu)降糖）、格列齊特（達(dá)美康）等。2）雙胍類藥：適用于①肥胖型2型糖尿病單用飲食治療效果不滿意者；②2型糖尿病單用磺脲類藥治療效果不理想者；③1型糖尿病用胰島素治療病情不穩(wěn)定者；④2型糖尿病改用胰島素治療時(shí)，加用雙胍類藥（如二甲雙胍），可減少胰島素用量。3）α-葡萄糖苷酶抑制劑：1型和2型糖尿病均可使用，可與磺脲類、雙胍類藥或胰島素聯(lián)合應(yīng)用，適用于以碳水化合物為主要食物和餐后血糖明顯升高的患者。常用藥物有伏格列波糖和阿卡波糖。4）胰島素增敏劑：有增強(qiáng)胰島素作用，能夠改善糖代謝?？蓡斡?，也可與磺脲類、雙胍類藥或胰島素聯(lián)合應(yīng)用，適用于肥胖、胰島素抵抗明顯的患者。常用藥物有羅格列酮和吡格列酮。5）格列奈類胰島素促分泌劑：主要用于控制餐后高血糖，適用于2型糖尿病早期餐后高血糖或以餐后高血糖為主的老年患者。常用藥物有瑞格列奈和那格列奈。（2）胰島素治療根據(jù)作用時(shí)間不同，可將胰島素分為短效胰島素、中效胰島素和長效胰島素，目前市場已將三種胰島素制成混合制劑，如諾和靈30R、優(yōu)泌林70/30。胰島素治療適用于1型糖尿病患者、2型糖尿病經(jīng)口服降糖藥治療失效者、各種嚴(yán)重糖尿病伴有急性或慢性并發(fā)癥或處于應(yīng)急狀態(tài)（如急性感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠或分娩）者。4.血糖監(jiān)測定期測量血糖，防止血糖過高引發(fā)并發(fā)癥或血糖過低發(fā)生暈厥。5.疾病教育疾病教育是糖尿病照護(hù)的基礎(chǔ)管理。疾病教育可以使每一位患者都掌握糖尿病相關(guān)知識(shí)，充分認(rèn)識(shí)疾病，養(yǎng)成良好的心態(tài)和積極的態(tài)度，掌握自我管理技能，從而配合治療。除了隨時(shí)監(jiān)測血糖外，還要關(guān)注血脂、血壓及體重是否超出健康標(biāo)準(zhǔn)。6.并發(fā)癥治療并發(fā)癥應(yīng)在全身治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行對癥治療。糖尿病患者的照護(hù)重點(diǎn)為飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、血糖監(jiān)測、用藥觀察、預(yù)防并發(fā)癥、健康教育等。1.飲食指導(dǎo)根據(jù)年齡、性別、理想體重確定每日攝入總熱量，食物組成原則是高碳水化合物、低脂肪、適量蛋白質(zhì)和高纖維的食物。碳水化合物占總熱量的50%～60%，脂肪不超過30%，蛋白質(zhì)占10%～15%。定時(shí)定量，少食多餐，每日三餐主食分配比例為1∶2∶2或1∶1∶1，限制甜食，忌吃油炸食物。肥胖或消瘦患者定期監(jiān)測體重，調(diào)整飲食方案。五、照護(hù)重點(diǎn)2.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)以有氧運(yùn)動(dòng)為主，如快走、打乒乓球等，最佳運(yùn)動(dòng)時(shí)間為餐后1小時(shí)，運(yùn)動(dòng)前應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測，注意不宜在空腹?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。3.血糖監(jiān)測密切監(jiān)測血糖變化。1型糖尿病患者進(jìn)行強(qiáng)化治療時(shí)每天至少監(jiān)測4次血糖（餐前），血糖不穩(wěn)定時(shí)要每天監(jiān)測8次（三餐前、后，晚睡前和凌晨3：00）。2型糖尿病患者自我監(jiān)測血糖的頻率可適當(dāng)降低。4.用藥觀察了解各類降糖、降壓、降脂藥的療效、劑量、用法、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)，正確用藥，觀察藥物不良反應(yīng)并及時(shí)處理。5.預(yù)防并發(fā)癥密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖癥狀。出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、乏力、意識(shí)改變時(shí)，應(yīng)及時(shí)送醫(yī)。監(jiān)測血糖、酮體、電解質(zhì)變化，防止酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征。做好皮膚清潔，避免外傷，防止感染及糖尿病足。6.健康教育健康教育的目的是使照護(hù)對象充分認(rèn)識(shí)糖尿病并掌握自我管理技能。（1）指導(dǎo)照護(hù)對象認(rèn)識(shí)飲食治療在控制病情、防止并發(fā)癥中的重要作用，掌握飲食治療的具體要求和措施，并長期堅(jiān)持。（2）告知照護(hù)對象運(yùn)動(dòng)治療在治療中的意義、原則和方法。（3）指導(dǎo)照護(hù)對象學(xué)會(huì)正確應(yīng)用口服降糖藥及注射胰島素，了解藥物的療效、不良反應(yīng)及使用注意事項(xiàng)。（4）指導(dǎo)照護(hù)對象學(xué)會(huì)自我監(jiān)測病情變化，掌握監(jiān)測血糖、血壓、體重指數(shù)的方法。（5）指導(dǎo)照護(hù)對象正確排解疾病所致的生活壓力，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。王女士在癥狀出現(xiàn)2個(gè)月后就診，對自身健康管理欠缺，體形肥胖，血糖高。照護(hù)者應(yīng)為其制訂飲食計(jì)劃，并建議其堅(jiān)持適度運(yùn)動(dòng)，控制體重、血糖。王女士初發(fā)癥狀而且血糖較高，考慮注射胰島素，血糖平穩(wěn)以后改口服降糖藥。照護(hù)者要加強(qiáng)藥物指導(dǎo)，教會(huì)其正確用藥。王女士出現(xiàn)會(huì)陰瘙癢，照護(hù)者應(yīng)指導(dǎo)其注意衛(wèi)生并避免皮膚磨損、感染，加強(qiáng)健康教育，教會(huì)其自我監(jiān)測癥狀和體征，防止低血糖發(fā)生，如有不適及時(shí)就診。案例分析楊某，女性，25歲，口渴、多飲、多尿5月余，10天前癥狀加重，伴體重下降，有輕度惡心、乏力、精神差。查體：血糖15.6mmol/L，糖化血紅蛋白10.8%。楊某的哥哥29歲，患糖尿病2年，長期使用胰島素治療。作為照護(hù)者，應(yīng)該如何進(jìn)行照護(hù)？照護(hù)要點(diǎn)提示：1.立即就醫(yī)，明確診斷；2.配合醫(yī)生治療，指導(dǎo)用藥；3.觀察不適癥狀；4.合理飲食；5.監(jiān)測血糖變化。拓展訓(xùn)練甲狀腺功能亢進(jìn)癥照護(hù)課題二張某，男性，55歲，4個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)心悸、消瘦，近1個(gè)月出現(xiàn)雙眼突出、畏光、流淚，左眼視物模糊、眼結(jié)膜外突、不能完全閉合、眼球及眼眶持續(xù)性疼痛。入院查體：體溫36.5℃，脈搏65次/分，呼吸20次/分，血壓145/65mmHg，神志清，睡眠差，高血壓病史10年，藥物可控制。醫(yī)生診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)癥。作為照護(hù)者，你認(rèn)為該照護(hù)對象存在的主要問題是什么？應(yīng)該如何進(jìn)行照護(hù)？甲狀腺功能亢進(jìn)癥簡稱甲亢，是甲狀腺本身產(chǎn)生過多甲狀腺激素（TH）所致的甲狀腺毒癥，以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)。案例導(dǎo)入甲亢的常見病因有Graves?。◤浡远拘约谞钕倌[）（GD）、多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、橋本甲亢、碘甲亢等。GD是甲亢最常見的類型，屬于自身免疫性甲狀腺病，還有一些特殊類型的GD，包括淡漠型甲亢、妊娠期甲亢、亞臨床型甲亢等。GD的主要病因包括：1.遺傳因素甲亢有顯著的遺傳傾向，同卵雙生相繼發(fā)生GD者達(dá)30%～60%（異卵雙生相繼發(fā)生GD者為3%～9%），患者親屬中血清促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）的檢出率高于一般人群。一、病因2.自身免疫以遺傳易感為背景，感染、精神創(chuàng)傷等原因誘發(fā)體內(nèi)免疫功能紊亂。患者血清中的促甲狀腺激素（TSH）受體抗體呈陽性。3.環(huán)境因素環(huán)境因素包括細(xì)菌感染、應(yīng)激、精神因素等。Graves眼（眶）病還與吸煙、藥物、131I、局部創(chuàng)傷等有關(guān)。1.甲狀腺毒癥表現(xiàn)（1）高代謝癥候群常有乏力、多汗、怕熱、低熱（危象時(shí)可有高熱）、糖耐量異常或糖尿病加重、體重下降、尿鈣磷排出增多等表現(xiàn)。（2）精神神經(jīng)系統(tǒng)易出現(xiàn)多言好動(dòng)、易激動(dòng)、緊張失眠、焦慮煩躁、注意力不集中等，有時(shí)出現(xiàn)幻覺甚至亞躁狂癥。伸舌或雙手向前平舉時(shí)有細(xì)顫，腱反射活躍，深反射恢復(fù)期時(shí)間縮短。二、臨床表現(xiàn)（3）心血管系統(tǒng)心悸、持續(xù)心動(dòng)過速，導(dǎo)致甲亢性心臟病，出現(xiàn)心律失常如房顫、房撲和高排血量型心衰、心臟泵衰竭、急性心肌梗死等。脈壓差增大是甲亢的特征性表現(xiàn)。（4）消化系統(tǒng)食欲亢進(jìn)、腹瀉或排便次數(shù)增多。肝大，肝功能異常。（5）甲狀腺毒癥性周期性癱瘓甲狀腺毒癥性周期性癱瘓多見于亞洲青年男性，由運(yùn)動(dòng)、高糖飲食、飽食、注射胰島素等原因引起，好發(fā)于四肢，常伴有低鉀血癥、進(jìn)行性肌無力伴肌萎縮。（6）生殖系統(tǒng)女性月經(jīng)減少，甚至閉經(jīng)；男性陽痿，偶見乳房發(fā)育。（7）造血系統(tǒng)白細(xì)胞總數(shù)降低，淋巴細(xì)胞比例增加，單核細(xì)胞增加，可伴發(fā)血小板減少性紫癜。（8）皮膚、毛發(fā)及肢端表現(xiàn)皮膚光滑細(xì)膩、溫暖濕潤，顏面潮紅；部分色素減退，出現(xiàn)白癜風(fēng)、毛發(fā)脫落或斑禿；少數(shù)出現(xiàn)指端粗厚癥，如杵狀指、軟組織腫脹、指（趾）甲和甲床分離。脛前黏液性水腫為GD特異性皮損，白種人多見，多見于小腿脛前下1/3處，偶見于足背、膝部、面部、上肢甚至頭部，皮損多為對稱性，初起時(shí)呈暗紫紅色，最后呈樹皮狀，下肢粗大似大象腿。（9）甲狀腺危象甲狀腺危象也稱甲亢危象，是甲狀腺毒癥急性加重的一個(gè)綜合征。其臨床表現(xiàn)為原有甲亢癥狀加重，高熱，體溫可達(dá)40℃或更高，大汗，心悸，心率常在140次/分以上，惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉，煩躁甚至譫妄，嚴(yán)重者可發(fā)生心力衰竭、休克及昏迷等。甲狀腺危象患者的死亡原因多為高熱虛脫、心力衰竭、肺水腫及嚴(yán)重水、電解質(zhì)代謝紊亂。2.甲狀腺腫大甲狀腺腫大的程度與甲亢的嚴(yán)重程度不成正比，對稱彌漫，隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)，無壓痛。血流增多，可觸及震顫、聞及血管雜音，是GD的特異性體征。3.眼部癥狀（1）單純性突眼輕度突眼，瞬目減少或凝視征，上眼瞼攣縮，眼裂增寬，上眼瞼移動(dòng)滯緩，向上看時(shí)前額皮膚不能皺起，兩眼內(nèi)聚減退或不能。（2）浸潤性突眼表現(xiàn)為眼內(nèi)異物感、畏光、流淚、復(fù)視、視力減退、眼部疼痛等。檢查可見眼球突出不對稱，眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫，眼球活動(dòng)受限，嚴(yán)重者眼球固定、角膜潰瘍、全眼炎，甚至失明。根據(jù)高代謝綜合征、甲狀腺腫大的表現(xiàn)，結(jié)合甲狀腺功能測定，即可做出診斷。甲亢及彌漫性甲狀腺腫大是診斷GD的必備條件。三、診斷要點(diǎn)甲亢的治療方法有抗甲狀腺藥治療、放射碘治療和手術(shù)治療。1.抗甲狀腺藥（ATD）常用的抗甲狀腺藥有硫脲類藥如甲硫氧嘧啶（MTU）和丙硫氧嘧啶（PTU），咪唑類藥如甲巰咪唑（MMI）和卡比馬唑（CMZ），ATD治療是甲亢的基礎(chǔ)治療，治療方案分為初治期、減量期和維持期。療程中除非有較嚴(yán)重反應(yīng)，一般不宜中斷，療程不能少于1年。單純ATD治愈率僅為40%左右，70%患者停藥后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，3年后復(fù)發(fā)率明顯減少。四、治療要點(diǎn)ATD治療常見的副作用有粒細(xì)胞減少、藥疹等。用藥期間定期檢查血象，尤其是粒細(xì)胞缺乏。一旦出現(xiàn)發(fā)熱和（或）咽痛，需要立即檢查，以明確是否出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏，一旦出現(xiàn)立即停藥就診。2.其他藥物復(fù)方碘口服溶液（僅用于手術(shù)前準(zhǔn)備及甲狀腺危象患者）、β受體阻滯劑。3.131I治療131I治療的原理是甲狀腺攝取131I后釋放β射線，破壞甲狀腺濾泡上皮而減少甲狀腺激素的分泌。此法簡單、經(jīng)濟(jì)，治療有效率達(dá)95%，復(fù)發(fā)率小于1%，是治療成人甲亢的首選療法。孕婦和哺乳期婦女禁止使用放射碘治療。4.手術(shù)治療手術(shù)治療適用于甲狀腺顯著腫大，或高度懷疑甲狀腺惡性腫瘤，或甲狀腺腫大壓迫氣管引起呼吸困難者。手術(shù)前需用藥物將甲狀腺功能控制在正常范圍內(nèi)。甲狀腺次全切除術(shù)的治愈率可達(dá)70%以上，復(fù)發(fā)率為8%左右。手術(shù)可引起多種并發(fā)癥，主要為甲狀旁腺功能減退和喉返神經(jīng)損傷。5.甲狀腺危象的防治避免和去除誘因，積極治療甲亢，尤其是防止感染是預(yù)防甲狀腺危象的關(guān)鍵。一旦發(fā)生甲狀腺危象，無須等待化驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)盡早積極搶救，降溫、給氧。首選PTU，口服，每4小時(shí)1次，服用1小時(shí)后加用復(fù)方碘口服液，每6小時(shí)1次，3～7天停藥。鹽酸普萘洛爾每4小時(shí)1次，氫化可的松首次300mg，以后每次100mg，每8小時(shí)1次。若治療效果不滿意，可采取血液透析、腹膜透析、血漿置換等措施。甲亢患者的照護(hù)重點(diǎn)為飲食照護(hù)、保證休息、眼部照護(hù)、用藥指導(dǎo)、病情監(jiān)測、避免誘因、心理照護(hù)等。1.飲食照護(hù)監(jiān)測體重，給予高熱量、高蛋白、高維生素及豐富礦物質(zhì)的飲食。多飲水，每日飲水量達(dá)2000～3000mL。限制碘的攝入，禁止攝入刺激性食物如濃茶、咖啡。2.保證休息，協(xié)助生活保持環(huán)境清潔、安靜，適當(dāng)增加休息時(shí)間，維持充足睡眠。心衰或嚴(yán)重感染者應(yīng)臥床休息，出汗較多者及時(shí)更換衣物及床單。上衣寬松，避免壓迫甲狀腺。五、照護(hù)重點(diǎn)3.眼部照護(hù)預(yù)防眼睛受到刺激和傷害，外出戴深色眼鏡，眼藥水濕潤眼睛，避免干燥；睡前用抗生素眼膏，必要時(shí)用紗布覆蓋，不能用手揉眼睛；睡眠或休息時(shí)抬高頭部，以減輕眼睛脹痛和球后水腫。如果有畏光、流淚、疼痛等角膜炎、角膜潰瘍先兆，應(yīng)立即就診。4.用藥指導(dǎo)正確用藥，不可自行減量或停藥，密切觀察藥物的不良反應(yīng)；定期復(fù)查血象，出現(xiàn)粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱等癥狀，遵醫(yī)囑應(yīng)用促白細(xì)胞生成藥；藥疹嚴(yán)重時(shí)應(yīng)停藥。脈搏減速、體重增加是治療有效的標(biāo)志。5.病情監(jiān)測觀察精神狀態(tài)、手指震顫情況，注意有無煩躁、心悸等甲亢加重表現(xiàn)。及時(shí)識(shí)別甲狀腺危象。若甲亢癥狀加重，并出現(xiàn)發(fā)熱、嚴(yán)重乏力、多汗、心悸、心率大于140次/分等，應(yīng)警惕甲狀腺危象。一旦出現(xiàn)甲狀腺危象，照護(hù)者應(yīng)立即通知醫(yī)生并協(xié)助處理，處理措施包括：絕對臥床休息、吸氧、遵醫(yī)囑用藥、密切監(jiān)測生命體征變化、記錄24小時(shí)出入量、觀察神志變化、降溫等?；杳哉邞?yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止壓瘡。6.避免誘因避免感染、創(chuàng)傷、嚴(yán)重精神刺激等誘因。7.心理照護(hù)向照護(hù)對象及家屬解釋病情，提高其對疾病的認(rèn)知水平，讓其了解情緒、性格的改變是暫時(shí)的，可因治療而得到改善。鼓勵(lì)照護(hù)對象表達(dá)內(nèi)心感受，與照護(hù)對象共同探討控制情緒、減輕壓力的方法。張先生出現(xiàn)較嚴(yán)重的甲亢臨床癥狀，故應(yīng)積極配合治療，照護(hù)者應(yīng)指導(dǎo)其正確用藥，觀察藥物不良反應(yīng)，監(jiān)測心悸、精神等病情變化；保護(hù)眼部，外出戴深色眼鏡、用眼藥水等；正確飲食，注意休息，監(jiān)測體重。此外，照護(hù)者還需要提供心理照護(hù)，告知其避免勞累、緊張，保持心情愉快。案例分析王某，男，40歲，8年前無明顯誘因出現(xiàn)心慌、怕熱、多汗、多食、體重下降，醫(yī)院診斷為甲亢，曾服用他巴唑治療，自覺癥狀好轉(zhuǎn)后停藥。王某1天前受涼，后出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛，體溫最高40.9℃，扁桃體大，在醫(yī)院進(jìn)行對癥抗感染、退熱治療，今日下午出現(xiàn)煩躁、意識(shí)不清，心率150次/分。作為照護(hù)者，應(yīng)該如何進(jìn)行照護(hù)？照護(hù)要點(diǎn)提示：1.甲狀腺危象的處理；2.體征監(jiān)測；3.發(fā)熱照護(hù)；4.遵醫(yī)囑用藥；5.飲食與營養(yǎng)；6.皮膚護(hù)理。拓展訓(xùn)練甲狀腺功能減退癥照護(hù)課題三張某，女性，37歲，3年前無明顯誘因出現(xiàn)進(jìn)行性體重增加，伴月經(jīng)不規(guī)律、經(jīng)量稀少、溢乳。近半年，張某出現(xiàn)周身水腫、嗜睡、怕冷、便秘，1個(gè)月前被診斷為泌乳素瘤，給予溴隱亭口服，用藥后溢乳減少、月經(jīng)恢復(fù)，其余癥狀無好轉(zhuǎn)。查體：皮膚干燥粗糙，舌肥大，雙乳擠壓有少量乳白色液體溢出，雙下肢輕度非凹陷性水腫。甲狀腺彩超示甲狀腺體積縮小、回聲降低。作為照護(hù)者，你認(rèn)為該照護(hù)對象存在的主要問題是什么？應(yīng)該如何進(jìn)行照護(hù)？案例導(dǎo)入甲狀腺功能減退癥簡稱甲減，是由各種原因?qū)е碌募谞钕偌に睾铣珊头置跍p少或組織利用不足而引起的全身性低代謝綜合征。其病理特征是黏多糖在組織和皮膚堆積，表現(xiàn)為黏液性水腫。嚴(yán)重甲減可導(dǎo)致黏液性水腫昏迷。在引起甲減的病因中，原發(fā)性甲減約占99%，發(fā)病機(jī)制各不相同。1.自身免疫損傷自身免疫損傷是甲減最常見的病因，主要是自身免疫性甲狀腺炎引起甲狀腺激素合成和分泌減少，如橋本甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等。2.甲狀腺破壞甲狀腺次全切除術(shù)、131I治療等造成甲狀腺功能減退。3.其他碘過量、下丘腦和垂體病變繼發(fā)、抗甲狀腺藥的使用等也可能引起甲減。一、病因甲減大多數(shù)起病隱匿、進(jìn)展緩慢，在臨床上不易被發(fā)現(xiàn)，以代謝率降低和交感神經(jīng)興奮性下降為主要表現(xiàn)。1.低代謝癥候群主要表現(xiàn)為易疲勞、怕冷、體重增加、行動(dòng)遲緩、體溫低于正常值。2.精神神經(jīng)系統(tǒng)輕者有記憶力、注意力、理解力、計(jì)算力減退，嗜睡，反應(yīng)遲鈍等癥狀；重者表現(xiàn)為癡呆、智力低下、抑郁幻想、木僵、昏睡或驚厥。二、臨床表現(xiàn)3.皮膚改變皮膚黏液性水腫為非凹陷性，常見于眼周、手和腳的背部以及鎖骨上窩，顏面水腫，表情呆板、淡漠，呈“假面具”樣，鼻、唇增厚，舌厚大、發(fā)音不清，言語緩慢、音調(diào)低啞，毛發(fā)干燥稀疏、眉毛外1/3脫落，皮膚干燥發(fā)涼、粗糙脫屑，手腳皮膚呈姜黃色。4.心血管系統(tǒng)心率減慢，心肌收縮力減弱，組織血供減少，心排血量下降。嚴(yán)重者心肌間質(zhì)水腫、心肌纖維腫脹、心臟擴(kuò)大，心音低弱，心包積液，稱為甲減性心臟病。10%的甲減患者伴有血壓增高，久病易并發(fā)冠心病。5.呼吸系統(tǒng)可有胸腔積液，極易引起呼吸困難，睡眠呼吸暫停比較常見，而且在甲狀腺功能恢復(fù)正常后可逆轉(zhuǎn)。6.消化系統(tǒng)食欲減退，腹脹、便秘，偶爾會(huì)導(dǎo)致黏液水腫性巨結(jié)腸或麻痹性腸梗阻。7.血液系統(tǒng)主要表現(xiàn)為貧血，包括正色素性貧血、大細(xì)胞性貧血、小細(xì)胞性貧血，12%的甲減患者伴有惡性貧血。8.內(nèi)分泌系統(tǒng)長期甲減可引起腺垂體增大、高催乳素血癥和溢乳。兒童甲減可導(dǎo)致生長發(fā)育遲緩。9.生殖系統(tǒng)嬰兒期如果不及時(shí)治療甲減，會(huì)導(dǎo)致性腺發(fā)育不全。幼年期甲減會(huì)造成無排卵周期、青春期延遲。成年女性甲減會(huì)造成性欲減退、月經(jīng)紊亂和經(jīng)血增多。成年男性甲減會(huì)造成精子減少、性欲減退和陽痿。10.肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)主要表現(xiàn)為肌肉無力，可有肌萎縮、關(guān)節(jié)病變和關(guān)節(jié)腔積液。11.黏液性水腫昏迷臨床表現(xiàn)為嗜睡、低體溫（＜35℃）、呼吸減慢、心動(dòng)過緩、血壓下降、四肢肌肉松弛、反射減弱或消失，甚至昏迷、休克，可因心、腎衰竭而危及生命。黏液性水腫昏迷多見于老年人或長期未獲治療者，多在寒冷時(shí)發(fā)病。甲減根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行診斷。例如，血清TSH升高，游離甲狀腺素（FT4）/總甲狀腺素（TT4）降低，提示原發(fā)性甲減。三、診斷要點(diǎn)1.甲狀腺素替代治療甲減一般不能治愈，要用甲狀腺激素終身替代，首選左甲狀腺素單藥口服，劑量要根據(jù)甲減程度、年齡、體重、個(gè)體性確定。2.對癥治療有貧血者可補(bǔ)充鐵劑、維生素B12和葉酸，胃酸不足者應(yīng)補(bǔ)充稀鹽酸，缺碘者應(yīng)補(bǔ)充碘劑，但必須與左甲狀腺素（L-T4）合用才能取得療效。四、治療要點(diǎn)3.黏液性水腫昏迷的治療（1）首選碘塞羅寧（L-T3）靜脈注射，蘇醒后改口服。（2）保溫，吸氧，保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管切開、機(jī)械通氣。（3）氫化可的松靜脈滴注，200～300mg/d，待清醒及血壓穩(wěn)定后減量。（4）根據(jù)需要補(bǔ)液，但入水量不宜過多，并監(jiān)測心肺功能，水和電解質(zhì)、酸堿平衡及尿量等。（5）控制感染，治療原發(fā)病。4.亞臨床型甲減的治療亞臨床型甲減一般不需要治療。為防止亞臨床型甲減發(fā)展為臨床型甲減，目前認(rèn)為當(dāng)出現(xiàn)高膽固醇血癥、血清促甲狀腺激素（TSH）升高，必要時(shí)應(yīng)用左甲狀腺素治療。甲減患者的照護(hù)重點(diǎn)為飲食與排便指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、病情觀察及處理、健康教育等。1.飲食與排便指導(dǎo)宜高蛋白、高維生素、低鈉、低脂肪飲食，少量多餐，進(jìn)食粗纖維食物。按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，定時(shí)排便，建立正確的排便習(xí)慣，防止便秘。橋本甲狀腺炎應(yīng)避免攝入過多的含碘食物及藥物，以免誘發(fā)嚴(yán)重的黏液性水腫。2.用藥指導(dǎo)左甲狀腺素飯前30～60分鐘服用，遵醫(yī)囑給予輕瀉藥，觀察大便及有無腹脹、腹痛等。五、照護(hù)重點(diǎn)3.病情觀察及處理觀察神志、生命體征變化及全身黏液性水腫情況，有無寒戰(zhàn)、皮膚黏膜蒼白等低溫過低表現(xiàn)及心動(dòng)過緩等現(xiàn)象。每天監(jiān)測體重，避免誘發(fā)病情加重的因素。當(dāng)體溫低于35℃，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、皮膚蒼白、心動(dòng)過緩、呼吸淺慢或深長、口唇紫紺、血壓下降、嗜睡等黏液性水腫昏迷癥狀時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑協(xié)助用藥，給予吸氧并監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治?，記?4小時(shí)出入量等。4.健康教育告知堅(jiān)持服藥的重要性，不可隨意停藥或變更劑量。注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防感染和創(chuàng)傷。指導(dǎo)自我觀察病情變化，定期復(fù)查，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及時(shí)就醫(yī)。張女士出現(xiàn)癥狀3年后病情加重才就診，說明其缺少對疾病的認(rèn)知，照護(hù)者需要對其加強(qiáng)疾病相關(guān)知識(shí)宣教，做好飲食指導(dǎo)；囑其控制體重，密切監(jiān)測病情變化，并告知其注意保暖，避免寒冷、感染等引起并發(fā)癥；指導(dǎo)其正確用藥，告知其用藥的注意事項(xiàng)及自我觀察病情的方法，囑其出現(xiàn)不適及時(shí)就醫(yī)。案例分析王某，女性，32歲，因畏寒、嗜睡、倦怠、納差、便秘5個(gè)月到醫(yī)院就診，診斷為甲狀腺功能減退癥。王某及家屬對甲減了解不多，她經(jīng)常忘記服藥。查體：體溫35.6℃，脈搏60次/分，呼吸16次/分，血壓80/50mmHg，表情淡漠，顏面水腫，眉毛稀疏，皮膚干燥發(fā)涼，手足皮膚呈姜黃色，腹脹。甲狀腺功能：T3（三碘甲狀原氨酸）0.42nmol/L，T4（甲狀腺素）18nmol/L，TSH（促甲狀腺激素）100mLU/L。作為照護(hù)者，應(yīng)該如何進(jìn)行照護(hù)？照護(hù)要點(diǎn)提示：1.注意保暖；2.飲食與便秘指導(dǎo)；3.遵醫(yī)囑用藥，強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持用藥的重要性；4.病情觀察，如神志、生命體征等。拓展訓(xùn)練高尿酸血癥和痛風(fēng)照護(hù)課題四周某，男性，30歲，9年前以單膝關(guān)節(jié)腫痛起病，每次發(fā)病后就診治療好轉(zhuǎn)；1年前病情突然加重，不能行走，坐輪椅活動(dòng)，血清尿酸明顯升高，醫(yī)生給予聚乙二醇化尿酸酶治療，4周內(nèi)給藥2次后疼痛癥狀明顯改善，多數(shù)痛風(fēng)石溶解或縮小，并能下地借助手杖行走，血清尿酸降低至正常。周某當(dāng)前癥狀控制較好，未產(chǎn)生新的痛風(fēng)結(jié)石，但血清尿酸仍明顯升高。作為照護(hù)者，你認(rèn)為該照護(hù)對象存在的主要問題是什么？應(yīng)該如何進(jìn)行照護(hù)？案例導(dǎo)入高尿酸血癥是指嘌呤代謝障礙引起的代謝性疾病，少數(shù)患者可發(fā)展為痛風(fēng)。痛風(fēng)的臨床特點(diǎn)為高尿酸血癥、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、痛風(fēng)性腎損害、痛風(fēng)性尿路結(jié)石。高尿酸血癥常與肥胖、2型糖尿病、高脂血癥、高血壓、動(dòng)脈硬化和冠心病相關(guān)，又稱為代謝綜合征。痛風(fēng)分為原發(fā)性痛風(fēng)和繼發(fā)性痛風(fēng)兩類，原發(fā)性痛風(fēng)占大多數(shù)。1.高尿酸血癥的形成尿酸是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物。高尿酸血癥的主要病因包括：①嘌呤代謝過程中各環(huán)節(jié)引起的嘌呤合成增加，導(dǎo)致尿酸生成過多；②腎小球尿酸濾過減少，腎小管對尿酸的重吸收增加，同時(shí)尿酸鹽在泌尿系統(tǒng)沉積，導(dǎo)致腎對尿酸排泄減少。2.痛風(fēng)的發(fā)生原發(fā)性痛風(fēng)屬于遺傳性疾病，由先天性腺嘌呤代謝異常所致，80%～90%患者有尿酸排泄障礙。繼發(fā)性痛風(fēng)可由腎病、血液病、藥物及高嘌呤食物等多種原因引起。當(dāng)血尿酸濃度過高或在酸性環(huán)境下，尿酸析出結(jié)晶，沉積在骨關(guān)節(jié)、腎臟、皮下組織等，導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)腎、痛風(fēng)石等。一、病因高尿酸血癥可發(fā)生于任何年齡，患者多為40歲左右男性，女性以絕經(jīng)后婦女多見。高尿酸血癥患者常有家族遺傳史，肥胖及體力活動(dòng)較少者易患本病。高尿酸血癥患者的臨床表現(xiàn)包括痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、痛風(fēng)性腎損害及其他非典型表現(xiàn)。二、臨床表現(xiàn)1.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（1）急性關(guān)節(jié)炎急性關(guān)節(jié)炎患者常于夜間突然疼痛而驚醒，初次發(fā)病僅侵犯單個(gè)足趾關(guān)節(jié)和第一跖趾關(guān)節(jié)，受累關(guān)節(jié)明顯腫脹、局部發(fā)熱發(fā)紅、疼痛劇烈伴活動(dòng)受限，常在1周左右自行緩解，至下一次發(fā)作有相對較長的間歇期。其他易受累的關(guān)節(jié)依次為足、踝、跟、膝、腕和肘關(guān)節(jié)，大關(guān)節(jié)受累可伴有關(guān)節(jié)腔積液。饑餓、飽餐、飲酒、疲勞、寒冷、感染可誘發(fā)急性關(guān)節(jié)炎。（2）慢性非特異性滑膜炎早期的急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作未經(jīng)治療或治療不規(guī)范導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作者，可逐漸進(jìn)展為慢性非特異性滑膜炎。慢性非特異性滑膜炎表現(xiàn)為發(fā)作頻繁，間歇期縮短，發(fā)作后不能完全緩解，晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。2.痛風(fēng)石痛風(fēng)石為皮下無痛性黃白色贅生物，大小不一，初起質(zhì)軟，后逐漸變硬如石。痛風(fēng)石以耳郭及跖趾、指間、掌指、肘等關(guān)節(jié)常見，表現(xiàn)為持續(xù)性關(guān)節(jié)腫痛、壓痛、畸形、關(guān)節(jié)功能障礙等。3.痛風(fēng)性腎損害痛風(fēng)性腎損害包括痛風(fēng)性腎病、梗阻性腎病、尿酸腎石病、急性腎衰竭等，表現(xiàn)為夜尿增多、少尿或無尿、白細(xì)胞尿、高血壓、水腫等。較大的尿酸結(jié)石可引起腎絞痛、肉眼血尿、腎盂積水、繼發(fā)性尿路感染等。4.其他非典型表現(xiàn)高尿酸血癥的非典型表現(xiàn)包括腎結(jié)石、骨質(zhì)疏松癥、軸性痛風(fēng)（脊柱活動(dòng)障礙、癱瘓、椎體半脫位等）、痛風(fēng)性腱鞘炎、痛風(fēng)性神經(jīng)病、痛風(fēng)性皮膚病變、內(nèi)臟痛風(fēng)等。高尿酸血癥和痛風(fēng)根據(jù)誘因、家族史、泌尿道尿酸結(jié)石史及典型關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)可做出診斷。男性或絕經(jīng)后女性血尿酸大于420μmol/L（7.0mg/dl），絕經(jīng)前女性血尿酸大于350μmol/L（5.8mg/dl），可確診為高尿酸血癥。三、診斷要點(diǎn)1.一般治療避免誘因，如飲酒、暴食、外傷等；忌高嘌呤食物，如海鮮、豆類等；忌用抑制尿酸排泄的藥物；多飲水，保證24小時(shí)水的攝入量大于2L；堿化尿液，如口服碳酸氫鈉等。2.急性期治療（1）非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥為高尿酸血癥和痛風(fēng)的一線用藥，可有效緩解急性痛風(fēng)癥狀。常用藥物有吲哚美辛、布洛芬、美洛昔康等。四、治療要點(diǎn)（2）秋水仙堿服用秋水仙堿，一般服藥后6～12小時(shí)癥狀減輕，24～48小時(shí)內(nèi)緩解，但可導(dǎo)致骨髓抑制、肝細(xì)胞損害、禿發(fā)、精神抑郁等。靜脈注射藥液時(shí)需預(yù)防外漏，以免引起組織壞死。（3）糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素能迅速緩解急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，但停藥后易復(fù)發(fā)，只在秋水仙堿、非甾體抗炎藥治療無效或禁忌時(shí)采用。（4）其他藥物關(guān)節(jié)疼痛劇烈者可口服可待因30～60mg。降低血尿酸的藥物在用藥早期可誘發(fā)急性關(guān)節(jié)炎，因此痛風(fēng)的急性期不宜使用。3.間歇期和慢性非特異性滑膜炎期治療間歇期和慢性非特異性滑膜炎期常用抑制尿酸生成藥和排尿酸藥使血尿酸小于360μmol/L（6mg/dl），常用藥物有苯溴馬隆、丙磺舒、別嘌醇等。高尿酸血癥患者的照護(hù)重點(diǎn)為緩解關(guān)節(jié)疼痛、飲食指導(dǎo)、病情觀察、用藥指導(dǎo)、心理照護(hù)等。1.緩解關(guān)節(jié)疼痛急性關(guān)節(jié)炎期應(yīng)臥床休息，抬高患肢，避免關(guān)節(jié)負(fù)重，關(guān)節(jié)腫痛72小時(shí)后下床活動(dòng)。手、腕或關(guān)節(jié)受累時(shí)可冰敷或25%硫酸鎂濕敷，以減輕疼痛。痛風(fēng)石嚴(yán)重時(shí)，做好破損皮膚的護(hù)理。五、照護(hù)重點(diǎn)2.飲食指導(dǎo)蛋白質(zhì)攝入量限制在每日每千克標(biāo)準(zhǔn)體重1g左右，避免攝入高嘌呤食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、魚蝦類、肉類、菠菜、蘑菇、黃豆、扁豆、豌豆、濃茶等。多進(jìn)食堿性食物，如牛奶、雞蛋、各類蔬菜（除菠菜外）、柑橘類水果等。飲食宜清淡、易消化，忌辛辣和刺激性食物，嚴(yán)禁飲酒。3.病情觀察注意觀察疼痛的部位、性質(zhì)和間隔時(shí)間，有無午夜因劇痛而醒，受累關(guān)節(jié)有無紅腫和功能障礙等；觀察體溫變化，有無發(fā)熱等；監(jiān)測尿酸變化；觀察有無痛風(fēng)石的體征。4.用藥指導(dǎo)指導(dǎo)正確用藥，觀察療效，及時(shí)處理不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)、發(fā)熱、皮疹、肝損害、骨髓抑制等。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)，注意癥狀的“反跳”現(xiàn)象。5.心理照護(hù)由于疼痛影響進(jìn)食和睡眠，疾病反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和腎功能損害，高尿酸血癥患者常表現(xiàn)出情緒低落、憂慮。照護(hù)者應(yīng)講解痛風(fēng)的有關(guān)知識(shí)、飲食與疾病的關(guān)系，給予照護(hù)對象安慰。周先生患病9年余，反復(fù)發(fā)病，照護(hù)者應(yīng)指導(dǎo)其學(xué)會(huì)觀察癥狀，強(qiáng)調(diào)飲食禁忌，盡量避免誘因，注意臥床休息，遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物止痛，注意觀察療效及不良反應(yīng)。照護(hù)者應(yīng)向周先生講解痛風(fēng)是終身性疾病，但積極有效預(yù)防和治療可恢復(fù)正常生活和工作，幫助其建立信心，加強(qiáng)其對疾病預(yù)防的重視。案例分析張某，男性，39歲，雙膝關(guān)節(jié)紅腫疼痛4小時(shí)入院，急性痛苦病容，因聚餐飲酒、進(jìn)食大量肉類誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。查體：體溫38.9℃，脈搏112次/分，呼吸24次/分，血壓145/83mmHg，自訴疼痛難忍，疼痛評分8分，雙膝關(guān)節(jié)紅腫、皮溫升高、活動(dòng)障礙。經(jīng)查：白細(xì)胞12×109/L，血尿酸520μmol/L。作為照護(hù)者，應(yīng)該如何進(jìn)行照護(hù)？照護(hù)要點(diǎn)提示：1.疼痛照護(hù)；2.發(fā)熱處理；3.用藥觀察；4.飲食與休息指導(dǎo)；5.心理照護(hù)。拓展訓(xùn)練肥胖癥照護(hù)課題五魯某，男性，45歲，因飲食量增加、運(yùn)動(dòng)減少、體重持續(xù)增加8年入院。魯某體重最高達(dá)115kg，有糖尿病病史4年、高血壓病史3年，有糖尿病家族史。查體：體形肥胖，身高179cm，體重112kg，BMI35.0kg/m2，腰圍118cm，血壓150/96mmHg，合并睡眠呼吸暫停綜合征，總膽固醇5.5mmol/L。作為照護(hù)者，你認(rèn)為該照護(hù)對象存在的主要問題是什么？應(yīng)該如何進(jìn)行照護(hù)？肥胖癥是一種由遺傳因素和環(huán)境因素相互作用引起的慢性代謝性疾病，表現(xiàn)為體內(nèi)脂肪堆積過多、分布異常及體重增加。肥胖癥分為無明顯病因的單純性肥胖癥和有明顯病因的繼發(fā)性肥胖癥。案例導(dǎo)入當(dāng)機(jī)體的能量攝入大于能量消耗時(shí)，能量便以脂肪的形式儲(chǔ)存下來，形成肥胖。肥胖癥的病因復(fù)雜，包括遺傳、神經(jīng)內(nèi)分泌因素、飲食異常、社會(huì)環(huán)境因素及能量代謝異常等。隨著醫(yī)學(xué)研究的深入，目前認(rèn)為肥胖癥是由于體重調(diào)節(jié)中樞的調(diào)節(jié)機(jī)制作用降低，造成內(nèi)分泌紊亂、飲食異常、能量代謝異常導(dǎo)致的。高熱量飲食、運(yùn)動(dòng)量過少，多余熱量以脂肪形式儲(chǔ)存于體內(nèi)，便逐漸演變?yōu)榉逝职Y。某些藥物如抗精神病藥、糖皮質(zhì)激素、胰島素等也可增加體重。一、病因肥胖癥可見于任何年齡，女性多見，多有進(jìn)食過多、運(yùn)動(dòng)不足等不良生活習(xí)慣，常有家族史。輕中度肥胖者一般無癥狀。重度肥胖者體力活動(dòng)能力降低，活動(dòng)時(shí)氣促，打鼾、睡眠障礙、不耐熱，頸部及腋部皮膚粗厚、多褶皺等。肥胖癥按脂肪分布分為全身性肥胖、向心性肥胖、上身肥胖、下身肥胖、腹型肥胖和臀型肥胖。肥胖癥可并發(fā)糖尿病、高血壓、冠心病、痛風(fēng)、睡眠呼吸暫停綜合征、脂肪肝、膽石癥、骨關(guān)節(jié)病、性腺功能減退癥等代謝綜合征。二、臨床表現(xiàn)肥胖癥可根據(jù)病史，結(jié)合臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查進(jìn)行診斷。最常采用體重指數(shù)（BMI）診斷肥胖，采用腰圍（WC）診斷腹型肥胖，排除繼發(fā)性肥胖后即可診斷為單純性肥胖。1.身高法計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重男性的標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）-105，女性的標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）-100。如果現(xiàn)有體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重的20%，可確定為肥胖。三、診斷要點(diǎn)2.體重指數(shù)及腰圍常以體重指數(shù)（BMI）來確定全身肥胖，以腰圍（WC）確定腹型或中心性肥胖。BMI=體重（kg）/身高（m）2。中國肥胖問題工作組建議：BMI（kg/m2）＜18.5為體重過