麻醉病歷的書寫和管理

麻醉病歷的書寫和管理麻醉病歷是重要的醫(yī)療文件之一。麻醉病歷包括：“麻醉記錄”、“麻醉知情同意書”、“麻醉會(huì)診意見”等（式樣件附在本章）。麻醉科醫(yī)師在臨床麻醉實(shí)踐中，對(duì)每一例病人的麻醉前、麻醉中、麻醉后的各方面情況，進(jìn)行詳盡、全面、系統(tǒng)、確切的記錄，有助于提高麻醉質(zhì)量、保證病人安全，有助于培養(yǎng)麻醉科醫(yī)師獨(dú)立思考和綜合判斷的能力，為臨床教學(xué)和科研提供原始典型資料。一份合格的、優(yōu)良的麻醉病歷，必須建立在認(rèn)真細(xì)致的觀察、正確判斷、果斷處理和淵博的麻醉知識(shí)的基礎(chǔ)上，因此每一位麻醉醫(yī)師應(yīng)不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高麻醉病歷書寫能力。第一節(jié)麻醉病歷的書寫格式和方法一、麻醉記錄單1.一般情況指患者術(shù)前在病房里的情況，用BP、P、R、T的值來(lái)表示。2.手術(shù)前診斷應(yīng)包括手術(shù)疾病、與手術(shù)麻醉的安全有關(guān)的并存疾病等的診斷，如冠心病、高血壓病、慢性支氣管炎、糖尿病等。3.監(jiān)測(cè)麻醉中應(yīng)爭(zhēng)取有更多的儀器對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)。必須執(zhí)行《規(guī)程》中規(guī)定的幾類監(jiān)測(cè)。記錄監(jiān)測(cè)第一次值后，若情況正常，每一大格即半小時(shí)記一次；若情況異常應(yīng)及時(shí)記錄。除已列出的監(jiān)測(cè)外，若有其它監(jiān)測(cè)，可寫在空格內(nèi)。4.手術(shù)關(guān)鍵操作如手術(shù)開始、終了、進(jìn)腹探查、膽道探查等，應(yīng)直接記在對(duì)準(zhǔn)座標(biāo)時(shí)間的相應(yīng)欄內(nèi)，并在時(shí)間下方標(biāo)上“↓”符號(hào)。此欄可同時(shí)記錄特殊病情，如惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、喉痙攣、紫紺等發(fā)生與消失時(shí)間。5.測(cè)記要求每5分鐘測(cè)記BP、P、R一次。如遇重危病人需在更短時(shí)間內(nèi)測(cè)記，則原5分鐘一格的表格可改為1分鐘一格。如使用呼吸機(jī)，則呼吸頻率項(xiàng)不用畫記號(hào)，只需直接記錄頻率、潮氣量、氣道壓力等實(shí)際數(shù)字即可。6.麻醉用藥用箭頭對(duì)準(zhǔn)座標(biāo)時(shí)間記錄劑量即可。遇同一格中兩種藥并用時(shí)，應(yīng)在藥名之上方及劑量之前均需標(biāo)上“√”及“△”符號(hào)，以示兩藥之區(qū)別。例如用琥珀膽堿誘導(dǎo)、萬(wàn)可松維持，其劑量分別為100mg及3mg，則在“司”字上打“√”，在“萬(wàn)”字上劃“△”，并在對(duì)準(zhǔn)時(shí)間格內(nèi)記下“√100mg，△3mg”。在使用靜脈復(fù)合液時(shí)，不僅要記錄劑量，還必須寫明“靜滴”或“gtt”并填上濃度。應(yīng)用未列出的麻醉藥，可寫在麻醉藥的空格內(nèi)。7.麻醉期用藥指治療藥物的應(yīng)用情況，包括書寫藥名、劑量、濃度、用藥途徑，并用數(shù)字對(duì)準(zhǔn)座標(biāo)上時(shí)間標(biāo)在“用藥序號(hào)”欄內(nèi)。8.評(píng)分指病人離開手術(shù)室時(shí)情況。如直接送回病房的患者，必須達(dá)到《恢復(fù)室評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》。9.麻醉效果按《麻醉效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。10.病人送往1，2，31指病房，2指恢復(fù)室，3指重癥監(jiān)護(hù)室。以打“√”法記錄之。11.輸血、輸液寫清具體名稱，但在總計(jì)時(shí)，只按全血、成分輸血、代血漿及晶體液四類記錄。12.各類麻醉記錄要求椎管內(nèi)麻醉、全麻操作、麻醉期間并發(fā)癥，均用打“√”方法如實(shí)記錄，尤其對(duì)麻醉期間的并發(fā)癥要如實(shí)記錄，絕不可隱瞞漏記。如遇表中未列的并發(fā)癥，可填寫在空格中；遇椎管內(nèi)穿刺沾血時(shí)，要分清是穿刺時(shí)沾血還是置管時(shí)沾血、是否全血等情況。13.特殊病人麻醉及麻醉異常情況分析總結(jié)有以下情況之一者應(yīng)書寫麻醉分析的總結(jié)記錄”：（1）特殊病人：指原已存在與手術(shù)無(wú)關(guān)或僅部分相關(guān)的病理生理改變，或預(yù)計(jì)術(shù)中生理干擾較大，或有特殊要求的手術(shù)病人。它包括：①各類休克患者；②ASAⅢ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)以及伴有下列疾病者：高血壓病伴有重要臟器受損者，心功能在II～I(xiàn)V級(jí)的冠心病患者；心、肺、肝、腎功能不全者，內(nèi)分泌疾病患者；③神經(jīng)病患者；④高齡及衰老病人⑤嬰幼兒三類及三類以上手術(shù)者。（2）采用麻醉新技術(shù)、新方法和特殊麻醉的。（3）一種麻醉失敗，改另一種麻醉的。（4）麻醉中出現(xiàn)異常情況，如麻醉藥超量使用、過(guò)敏反應(yīng)，麻醉中出現(xiàn)并發(fā)癥、意外或麻醉中出現(xiàn)“危象”及術(shù)中搶救等情況的病人。（5）麻醉難度大，或估計(jì)有引起醫(yī)療糾紛可能的手術(shù)病人。（6）一年以內(nèi)的醫(yī)師、進(jìn)修實(shí)習(xí)人員每月按不同麻醉方法書寫麻醉分析總結(jié)各若干份，并有帶教老師指導(dǎo)。14．麻醉后隨訪工作必須按《規(guī)程》在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，并如實(shí)記錄。15．麻醉及手術(shù)后醫(yī)囑麻醉后醫(yī)囑由麻醉科醫(yī)師親自在病歷醫(yī)囑單上開出書面醫(yī)囑，不可疏漏。16．記錄單采用無(wú)碳復(fù)寫紙。因格子小，宜選用會(huì)計(jì)特細(xì)黑色鋼筆書寫。二、《麻醉會(huì)診意見》記錄單麻醉前，由本科室醫(yī)師或帶領(lǐng)進(jìn)修醫(yī)師親自會(huì)診。對(duì)病人的主要病史及各種生理指標(biāo)，必須在會(huì)診單中記錄清楚。麻醉前用藥及麻醉選擇要同時(shí)寫在病房醫(yī)囑單上，特殊情況的必須同時(shí)記錄在大病歷上。三、麻醉知情同意書麻醉前，由本科室醫(yī)師（或帶進(jìn)修醫(yī)師）親自與病人或委托人談話，將麻醉知情同意書中所列內(nèi)容講解清楚，使病人或委托人明白、同意后簽字。術(shù)后，將麻醉會(huì)診意見（反面）和麻醉知情同意書（正面）存放在大病例中?？傊樽聿±臅鴮憫?yīng)做到準(zhǔn)確、真實(shí)、完整、規(guī)范，字體工整，字跡清晰。第二節(jié)麻醉病歷的管理對(duì)麻醉病歷須實(shí)行科學(xué)管理，以便隨時(shí)獲取所需的麻醉病例原始資料。