外周神經(jīng)刺激

外周神經(jīng)電刺激PeripheralNerveStimulation1234簡介機(jī)制應(yīng)用病例分享CONTENTS簡介外周神經(jīng)刺激（PeripheralNerveStimulation，PNS)垂直或平行外周神經(jīng)放置電極，通過電刺激產(chǎn)生可緩解疼痛的異常感覺外周神經(jīng)電刺激發(fā)展史1859年朱利葉斯·阿爾圖斯，用電極直接刺激周圍神經(jīng)來減輕手術(shù)疼痛1969年，Wall和Sweet發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮感覺神經(jīng)電刺激產(chǎn)生刺激部位以外的感覺異常1976年，坎貝爾博士和朗博士在約翰霍普金斯大學(xué)進(jìn)行了一項(xiàng)由33名患者組成的研究，發(fā)現(xiàn)PNS在周圍神經(jīng)損傷患者中疼痛減輕明顯1999年，首次用于治療頑固性頭痛在過去20年中，越來越多的新的臨床研究正在興起，PNS成為一種有效的慢性疼痛治療方法ChakravarthyK,NavaA.ReviewofRecentAdvancesinPeripheralNerveStimulation(PNS).CurrPainHeadacheRep.2016

Nov;20(11):60.外周神經(jīng)電刺激分類周圍神經(jīng)刺激：PNSPNFSPeripheralnervefieldstimulation或sub-cutaneousstimulationPNS與PNFS的區(qū)別：PNS：刺激特定神經(jīng)PNFS：刺激皮下組織中的神經(jīng)末梢群.機(jī)制外周神經(jīng)電刺激機(jī)制經(jīng)典的“閘門理論”不足以解釋PNS的全部機(jī)制PNS產(chǎn)生異常感覺后，抑制疼痛的作用是由Aβ纖維介導(dǎo)的;由于相同的Aβ纖維穿過脊髓背柱，PNS產(chǎn)生的疼痛緩解可能與SCS有相同的傳導(dǎo)通路PNS可能影響與疼痛有關(guān)的生化因子的濃度（生化因子如神經(jīng)遞質(zhì)和內(nèi)啡肽可能是產(chǎn)生慢性疼痛的原因）研究顯示PNS可通過直接改變局部炎癥介質(zhì)從而影響疼痛傳遞在損傷的周圍神經(jīng)中，低閾值的Aβ和高閾值的Aδ、C纖維中，存在異位放電，產(chǎn)生疼痛，PNS可降低異位放電，減少疼痛感知.應(yīng)用1234C2神經(jīng)PNFS神經(jīng)性面痛神經(jīng)性軀干痛神經(jīng)性肢體疼痛C2神經(jīng)PNFS解剖C2后支粗大，自寰椎后弓與樞椎椎板之間穿出，內(nèi)側(cè)支為枕大神經(jīng)，外側(cè)支支配夾肌、頭最長肌、頭半棘肌。枕大神經(jīng)是C2的分支，支配枕部到頭頂部的皮膚感覺，主要在枕骨粗隆附近的皮下走行，并分出許多細(xì)小分支對C2神經(jīng)分支中的枕神經(jīng)行PNFS有著較廣泛的臨床應(yīng)用C2神經(jīng)PNFS枕大神經(jīng)傳入脊髓C2段，與三叉神經(jīng)尾核形成三叉神經(jīng)頸復(fù)合體尾狀核投射到丘腦，丘腦向皮質(zhì)傳遞感覺研究顯示C2脊髓神經(jīng)元和諸多結(jié)構(gòu)之間存在連接，如下丘腦、丘腦、導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、杏仁核、扣帶回前皮質(zhì)和后島葉脊髓中的C2神經(jīng)元直接連接到疼痛基質(zhì)，以及內(nèi)側(cè)和外側(cè)脊髓丘腦疼痛路徑。刺激枕大神可誘發(fā)皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)活動，從而影響疼痛信號的調(diào)節(jié)。C2神經(jīng)PNFSHelenaKnotkova,DirkRasche.TextbookofNeuromodulation，Principles,MethodsandClinicalApplicationsC2神經(jīng)PNFS：臨床應(yīng)用枕神經(jīng)痛枕神經(jīng)分布區(qū)針刺樣、燒灼樣疼痛可由頸部運(yùn)動或刺激扳機(jī)點(diǎn)誘發(fā)17例患者1.5–6年隨訪.2/3excellent1/3goodC2神經(jīng)PNFS：臨床應(yīng)用偏頭痛多中心雙盲試驗(yàn)結(jié)果：疼痛評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異頭痛天數(shù)的減少M(fèi)igraineDisabilityAssessment(MIDAS)下降生活質(zhì)量改善C2神經(jīng)PNFS：臨床應(yīng)用偏頭痛C2神經(jīng)PNFS：臨床應(yīng)用慢性叢集性頭痛C2神經(jīng)PNFS：臨床應(yīng)用纖維肌痛癥纖維肌痛癥是四肢慢性疼痛疾病臨床表現(xiàn)、查體及檢驗(yàn)檢查可無異常伴有其他癥狀，如疲勞、睡眠障礙、腸易激綜合征和頭痛纖維肌痛患者效果較好的一方面原因可能減輕疼痛引起的“疼痛-災(zāi)難行為”（Paincatastrophizingbehavior：emotionalaspectsofthetotalpainexperience）C2神經(jīng)PNFS：臨床應(yīng)用疼痛災(zāi)難指數(shù)paincatastrophizingscale(PCS)下降六個(gè)月后VAS評分下降（44.01）疲勞、觸發(fā)點(diǎn)數(shù)量等其他指標(biāo)也存在改善纖維肌痛癥結(jié)論VAS降低（39.74）C2神經(jīng)PNFS：臨床應(yīng)用外周痛PeripheralPain可能機(jī)制與纖維肌痛癥類似C1-C3細(xì)胞占所有脊髓丘腦神經(jīng)元的45%，傳導(dǎo)脊髓到水管周圍灰質(zhì)和/或丘腦的信息C1-C3脊髓丘腦束神經(jīng)元處理來自軀體的感覺信息,刺激C1-C3可改變90%以上的來自腰骶部的脊髓丘腦細(xì)胞因此可能調(diào)節(jié)來自腰骶部的傷害刺激傳遞C2神經(jīng)PNFS：臨床應(yīng)用外周痛PeripheralPainC2神經(jīng)刺激治療FBSS一例burst模式優(yōu)于tonic模式隨訪3年，疼痛控制良好C2神經(jīng)PNFS：臨床應(yīng)用耳鳴增加的耳蝸背核活動與耳鳴的發(fā)生有關(guān)刺激C2軀體感覺可減少耳蝸背核活動，減少耳鳴26名患者，23%的患者耳鳴消失23%的患者耳鳴強(qiáng)度降低無耳科疾病的體細(xì)胞性耳鳴效果較好C2神經(jīng)PNFS：臨床應(yīng)用耳鳴240例耳鳴患者17.9%（n=43）的耳鳴患者對C2TENS有反應(yīng)。平均改善率42.92%6例患者耳鳴降低100%。神經(jīng)性面痛：臨床應(yīng)用帶狀皰疹性神經(jīng)痛，創(chuàng)傷和醫(yī)源性損傷是面部（三叉神經(jīng)區(qū)）疼痛的主要原因文獻(xiàn)已經(jīng)證實(shí)其有效性眶上神經(jīng)電刺激：臨床應(yīng)用應(yīng)用：并發(fā)癥感染出血神經(jīng)損傷裝置放置位置錯(cuò)誤硬件移位腐蝕和設(shè)備故障（包括導(dǎo)線斷裂和分離）病例分享病例分享枕神經(jīng)電刺激治療枕神經(jīng)痛52歲女患以“后枕部疼痛20余年，加重6個(gè)月”為主訴入院?；颊?0余年前無明顯誘因出現(xiàn)后枕部間斷性脹痛，左側(cè)重于右側(cè)，每日數(shù)次，每次持續(xù)30分鐘，可放散至同側(cè)額部及顳部，晨起及夜間加重，影響睡眠。先后兩次于神經(jīng)外科行枕大神經(jīng)切斷術(shù)。緩解時(shí)間8個(gè)月左右疼痛復(fù)發(fā)。近6個(gè)月上述疼痛加重，呈持續(xù)性悶脹感，口服加巴噴丁1.8g/d，奧施康定40mg/d，泰勒寧4片/d，疼痛緩解不佳。查體：枕部可見手術(shù)瘢痕，長約15cm。枕外隆突及乳突連線水平壓痛（+），雙側(cè)C2椎旁壓痛（-）。診斷：枕神經(jīng)痛病例分享制定方案：疼痛較重的左側(cè)植入一根測試電極，擬覆蓋枕神經(jīng)走行區(qū)域行短時(shí)程枕神經(jīng)電刺激。若測試效果良好，可二期植入2根電極及發(fā)生器。手術(shù)過程（測試）：超聲引導(dǎo)下定位后枕部肌肉層及筋膜層明確分層及深度后置入穿刺針CT掃描二次確認(rèn)穿刺針位置，后置入電極病例分享病例分享病例分享測試后療效：電流可覆蓋原有疼痛區(qū)域，疼痛緩解程度超過90%，對于測試結(jié)果滿意，VAS評分1-2分，要求行電極及發(fā)生器植入術(shù)。手術(shù)過程（植入）：枕部切口充分剝離至筋膜層選擇雙側(cè)進(jìn)針CT引導(dǎo)下穿刺，分別于左右兩側(cè)各置入1根電極測試電流覆蓋良好后，將電極做兩道減壓環(huán)后用固定錨妥善牢固固定于筋膜層，將電極尾端引至雙側(cè)肩部再次做減壓環(huán)固定將電極引至右側(cè)前胸部，做囊袋連接發(fā)生器術(shù)后隨訪：每周一次電話隨訪1個(gè)月，患者自述電流覆蓋良好，停用所有鎮(zhèn)痛藥物，VAS評分0-1分病例分享病例分享經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：

（1）電極放置位置：肌肉層與筋膜層之間。若電極放置過于表淺，刺激強(qiáng)度小鎮(zhèn)痛效果不佳，加大電流強(qiáng)度會縮短發(fā)生器電池壽命，增加更換成本。若電極放置于肌肉層會引發(fā)枕部肌肉跳動增加患者不適感。頸部活動度大，電極容易移位。術(shù)中在穿刺點(diǎn)處將電極做兩道減壓環(huán)并用固定錨牢固固定于筋膜層，于肩部囊袋處再次行減壓環(huán)二次固定，成功避免了電極移位。術(shù)前枕部備皮，保證術(shù)區(qū)清潔，術(shù)前術(shù)后均應(yīng)用抗生素對癥處理，術(shù)中應(yīng)用萬古霉素反復(fù)沖洗避免皮膚細(xì)菌感染。多種影像學(xué)聯(lián)合引導(dǎo)下穿刺，提高穿刺精確度，確保電極位置位于肌肉層及筋膜層之間，電流可完美覆蓋原有疼痛區(qū)域。術(shù)后隨訪合理調(diào)節(jié)刺激模式及強(qiáng)度，設(shè)置個(gè)性化調(diào)控方案，達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果。病例分享短時(shí)程眶上神經(jīng)電刺激治療三叉神經(jīng)I支帶狀皰疹性神經(jīng)痛男患，70歲。主訴：右側(cè)前額、眼周疼痛2個(gè)月?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)前額部、上眼瞼、鼻部疼痛伴有聚集樣皰疹，就診于眼科、皮膚科診斷為“帶狀皰疹”，給予阿昔洛韋、金霉素眼膏等治療后皰疹消退，但原有皰疹區(qū)域遺留劇烈疼痛，呈持續(xù)性電擊樣、燒灼樣刺痛，輕輕觸碰可使疼痛加重，無視物模糊、無流淚等癥狀。口服普瑞巴林75mg日兩次治療未見緩解。查體：右側(cè)前額、上眼瞼、鼻梁處可見皰疹色素沉著，皰疹區(qū)域皮膚痛覺過敏、痛覺超敏。VAS評分9分。診斷：三叉神經(jīng)第I支帶狀皰疹性神經(jīng)痛。病例分享治療過程：X線引導(dǎo)下短時(shí)程周圍神經(jīng)電刺激術(shù)，皮膚穿刺點(diǎn)定位眉弓外側(cè)，局麻后以18G套管針穿刺影像學(xué)引導(dǎo)確保沿眉弓眶上區(qū)域走行，盡量貼近骨質(zhì)超過中