同濟(jì)外科學(xué)課件之頸腰椎退行性疾病

第八十五章頸、腰椎退行性疾病

第一頁，共80頁。概述

隨著當(dāng)今科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人均壽命的延長(zhǎng)，以及現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，因退變所致的頸腰痛在諸多疼痛疾病中占有主要地位，因此有必要重視對(duì)本病的預(yù)防及早期診斷，早期治療，以期降低發(fā)病率。第二頁，共80頁。那么，什么叫退行性疾病呢?與頸腰痛又有什么關(guān)系呢?當(dāng)人體進(jìn)入成人期的同時(shí)，發(fā)育卻逐漸停止、隨之而來的就是身體各組織的老化、退變，即進(jìn)入退變期。

第三頁，共80頁。但我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，盡管有人年齡相似，但退變的程度卻不相同。有的人年齡僅40歲左右，但其腰椎或膝關(guān)節(jié)的X光片卻顯示尤如50—60歲年齡的退變程度，這些主要取決于以下幾種因素：過度負(fù)荷不良體位慢性勞損暴力、外傷慢性炎癥先天因素其他第四頁，共80頁。

第一節(jié)頸椎退行性疾病包括：一、頸椎病二、頸椎管狹窄癥三、頸椎間盤突出癥四、頸椎后縱韌帶骨化第五頁，共80頁。一、頸椎病

(Thecervicalspondylosis)第六頁，共80頁。定義在頸椎間盤退行性變基礎(chǔ)上繼發(fā)椎間關(guān)節(jié)退行性變，進(jìn)而造成頸部脊髓、神經(jīng)、血管損害所表現(xiàn)出的一系列癥狀和體征。診斷頸椎病必須符合三個(gè)條件：

（1）頸椎必須有退行性改變（2）相應(yīng)的臨床表現(xiàn)（3）臨床表現(xiàn)必須和影像學(xué)上所見相符合第七頁，共80頁。

病因

頸椎間盤退變損傷（骨折、脫位除外）先天性椎管狹窄第八頁，共80頁。第九頁，共80頁。分型

神經(jīng)根型脊髓型交感神經(jīng)型椎動(dòng)脈型其它（混合型、食道壓迫型、頸型）第十頁，共80頁。臨床表現(xiàn)——神經(jīng)根型肩頸痛，向上肢放射受累神經(jīng)支配區(qū)皮膚麻木、感覺過敏臂叢牽拉試驗(yàn)陽性壓頂試驗(yàn)陽性CT和MRI可見椎間盤突出和神經(jīng)根受壓第十一頁，共80頁。第十二頁，共80頁。第十三頁，共80頁。第十四頁，共80頁。第十五頁，共80頁。臨床表現(xiàn)——脊髓型

頸痛不明顯行走或持物不穩(wěn)常為首發(fā)癥狀神經(jīng)病理反射陽性CT和MRI可顯示脊髓受壓情況第十六頁，共80頁。第十七頁，共80頁。臨床表現(xiàn)——交感神經(jīng)型交感神經(jīng)興奮癥狀頭痛或偏頭痛，頭暈伴惡心、嘔吐眼脹，瞳孔縮小或擴(kuò)大，視物模糊心率快、律不齊，心前區(qū)痛，血壓升高耳鳴，聽力下降顏面潮紅，出汗異常交感神經(jīng)抑制癥狀頭昏、眼花、流淚，心動(dòng)過緩，血壓下降第十八頁，共80頁。臨床表現(xiàn)——椎動(dòng)脈型

眩暈，頭活動(dòng)可誘發(fā)或加重頭痛，以后枕和枕頂部為重視物障礙猝倒腦血流圖異常影像檢查無特殊性第十九頁，共80頁。第二十頁，共80頁。鑒別診斷——神經(jīng)根型

肩周炎和腕管綜合征緊張性肌痛和肩胛－肋骨綜合征胸廓出口綜合征側(cè)索硬化癥頸神經(jīng)腫瘤第二十一頁，共80頁。鑒別診斷——脊髓型

腫瘤后縱韌帶骨化第二十二頁，共80頁。鑒別診斷——其它型

眩暈的鑒別心前區(qū)痛、心律紊亂者不要妄診頸椎病第二十三頁，共80頁。治療——非手術(shù)治療

頜枕帶牽引頸托和頸圍推拿——慎！理療自我保健藥物第二十四頁，共80頁。治療——手術(shù)治療脊髓型頸椎病常須手術(shù)治療前路手術(shù)；后路手術(shù)頸椎間盤突出保守治療無效者或癥狀嚴(yán)重著其它型頸椎病應(yīng)慎用手術(shù)治療（食道壓迫者除外）第二十五頁，共80頁。二、頸椎管狹窄癥(Thecervialcanalstenosis)第二十六頁，共80頁。病因和病理原發(fā)性為先天發(fā)育性頸椎管狹窄繼發(fā)性主要為退變性頸椎管狹窄邊及少見的醫(yī)源性頸椎管狹窄椎管狹窄可為單節(jié)段或多節(jié)段，常見狹窄部位在C4,5和C6,7節(jié)段第二十七頁，共80頁。臨床表現(xiàn)癥狀類似頸椎病癥狀，表現(xiàn)為四肢及軀干感覺減退，肌力減弱，四肢腱反射活躍或亢進(jìn)，Hoffmann征和Babinski征陽性1.X線頸椎管失狀徑測(cè)定2.頸椎椎體失狀徑測(cè)定Pavlov比值3.頸椎管造影和MRI檢查第二十八頁，共80頁。狹窄的測(cè)量與標(biāo)準(zhǔn)

椎管中矢狀徑比椎體中矢狀徑的比值>=0.75。如果<0.75，則為狹窄1944年Suguki提出了脊髓矢狀徑和椎管矢狀徑的回歸方程為：y=4.72+0.24xy代表脊髓中矢狀徑，x代表椎管中矢狀徑。國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì),中國(guó)人頸椎椎管前后徑在X線片上測(cè)量，約13mm為鄰界值，>13mm為正常，<13mm為狹窄。CT測(cè)量10mm為鄰界值，<10mm為狹窄。但椎體后緣不是平直，椎體上下緣有一些突出，故測(cè)量時(shí)位置不同可有很大差異第二十九頁，共80頁。鑒別診斷

頸椎病頸椎后縱韌帶骨化第三十頁，共80頁。治療手術(shù)治療：后路行頸椎管擴(kuò)大脊髓減壓椎管擴(kuò)大成形術(shù)第三十一頁，共80頁。三、頸椎間盤突出癥(Thecervicaldischerniation)第三十二頁，共80頁。病因與病理

頸椎間盤退變時(shí)，頸椎間盤后側(cè)纖維環(huán)部分短裂，在輕微外力下使頸椎過伸或過屈運(yùn)動(dòng)，前者致近側(cè)椎骨向后移位，后者致近側(cè)椎骨向前移位，使椎間盤纖維環(huán)突然承受較大的牽張力，導(dǎo)致纖維環(huán)完全斷裂，髓核組織從纖維環(huán)破裂處經(jīng)頸椎后縱韌帶突入椎管，壓迫頸髓和頸神經(jīng)根而產(chǎn)生癥狀第三十三頁，共80頁。臨床表現(xiàn)頸神經(jīng)根受壓的癥狀頸椎間盤較大突出時(shí)，壓迫脊髓表現(xiàn)為四肢不同程度的感覺，運(yùn)動(dòng)障礙，括約肌功能障礙，表現(xiàn)為偏癱，截癱或Brown-Sequard綜合癥影像學(xué)檢查：CT或MRI檢查第三十四頁，共80頁。第三十五頁，共80頁。治療非手術(shù)治療以神經(jīng)受壓為癥狀，可行牽引，理療手術(shù)治療頸椎前路手術(shù)治療，椎間盤切除，減除脊髓壓迫并行椎間盤融合術(shù)第三十六頁，共80頁。

人工髓核，人工椎間盤都屬于椎間關(guān)節(jié)成形術(shù)一類的研究，多數(shù)處于研究階段（材料，生物力學(xué)，生物固定等），少數(shù)以開始應(yīng)用，初步觀察效果滿意，需近一步研究。第三十七頁，共80頁。四、頸椎后縱韌帶骨化

(Ossificationoftheposteriorlongitudinalligament,OPLL)第三十八頁，共80頁。概念

頸椎后縱韌帶骨化癥是指因頸椎的后縱韌帶發(fā)生骨化，從而壓迫脊髓和神經(jīng)根，產(chǎn)生肢體的感覺和運(yùn)動(dòng)障礙及內(nèi)臟植物神經(jīng)功能紊亂的疾患。第三十九頁，共80頁。

診斷

根據(jù)上述神經(jīng)學(xué)檢查，結(jié)合X線、CT、MRI等影像學(xué)所見，?？勺鞒雒鞔_診斷。

第四十頁，共80頁。治療

保守治療：持續(xù)頭顱牽引、臥床休息、頸托固定、理療、藥物治療

手術(shù)治療：前路和后路兩種途徑第四十一頁，共80頁。第二節(jié)腰椎退行性疾病包括：一、腰椎間盤突出癥二、腰椎狹窄癥三、腰椎滑脫第四十二頁，共80頁。一、腰椎間盤突出癥

(Thelumberdischerniation)第四十三頁，共80頁。第四十四頁，共80頁。第四十五頁，共80頁。腰椎解剖概要

力學(xué)上的薄弱點(diǎn)：生理彎曲、形狀、運(yùn)動(dòng)椎間盤解剖：軟骨板、髓核、纖維環(huán)第四十六頁，共80頁。解剖概要椎間孔：上下緣為椎弓根前壁為椎體和椎間盤后壁為關(guān)節(jié)突側(cè)隱窩：外為椎弓根，后為上關(guān)節(jié)突，前為椎體骨性邊界入口徑小出口大第四十七頁，共80頁。神經(jīng)根管：硬膜囊到椎間孔全程L5和S1硬膜袖位于相應(yīng)椎弓根稍上方L5：L4/5間盤下部發(fā)出S1：L5/S1間盤中部或上部提問：L4神經(jīng)根走向和毗鄰關(guān)系？上、中、下段的外？前？后？?jī)?nèi)？解剖概要第四十八頁，共80頁。腰腿痛最常見的原因L4/5，L5/S1兩間隙占90％以上機(jī)械壓迫與化學(xué)刺激并存壓迫、刺激神經(jīng)根多見造成馬尾綜合征者須急診手術(shù)第四十九頁，共80頁。病因椎間盤退變是基礎(chǔ)年齡、遺傳、勞損外傷是誘因急、慢性損傷特殊情況妊娠、脊柱手術(shù)第五十頁，共80頁。病理分型

纖維環(huán)膨出纖維環(huán)局限性突出椎間盤突出椎間盤脫出游離型椎間盤第五十一頁，共80頁。臨床表現(xiàn)

男多于女多以腰腿痛為主訴青壯年多見體檢與影像結(jié)果常相符馬尾綜合征注意與腫瘤鑒別第五十二頁，共80頁。臨床表現(xiàn)——癥狀

腰痛多為首發(fā)癥狀多有典型坐骨神經(jīng)痛間歇性跛行馬尾神經(jīng)受壓癥狀肌癱瘓第五十三頁，共80頁。臨床表現(xiàn)——體征脊柱側(cè)彎和活動(dòng)受限：肩—凸向患側(cè)；腋—凸向健側(cè)壓痛Lasequesign和Bragardsign陽性神經(jīng)系統(tǒng)檢查感覺：L5小腿外側(cè)、足內(nèi)側(cè)；S1足外側(cè)肌力：L5伸；S1屈反射：S1，踝反射減弱第五十四頁，共80頁。臨床表現(xiàn)——影像檢查

X線片X線造影CT和MRI第五十五頁，共80頁。第五十六頁，共80頁。第五十七頁，共80頁。第五十八頁，共80頁。站立檢查姿勢(shì)

脊柱側(cè)凸/脊柱后凸/脊柱前凸

肌肉痙攣

下肢長(zhǎng)度觸診

局部壓痛運(yùn)動(dòng) 前屈與側(cè)屈

后伸與旋轉(zhuǎn)步態(tài) 行走第五十九頁，共80頁。臥位檢查

直腿抬高試驗(yàn)髖膝關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)血管評(píng)價(jià)腹部與骨盆檢查俯臥位觸診股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)第六十頁，共80頁。鑒別診斷腰痛腰肌勞損、L3橫突綜合征、脊柱滑脫、感染、腫瘤、內(nèi)科疾病、婦科疾病等腰腿痛神經(jīng)根與馬尾腫瘤、椎管狹窄癥腿痛梨狀肌綜合征、盆腔疾病、股骨頭壞死、血栓閉塞性脈管炎等第六十一頁，共80頁。治療——非手術(shù)治療

臥床休息持續(xù)牽引理療、推拿硬膜外封閉第六十二頁，共80頁。治療——手術(shù)治療

常規(guī)手術(shù)開窗、半椎板、全椎板椎間盤鏡經(jīng)皮穿刺腰椎間盤切吸術(shù)髓核化學(xué)溶解術(shù)第六十三頁，共80頁。

二、腰椎管狹窄癥

(Thelumbarcanalstenosis)第六十四頁，共80頁。病因與病理

腰椎椎孔的形態(tài)椎間盤膨出黃韌帶皺褶椎體后緣骨贅形成關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生，內(nèi)聚第六十五頁，共80頁。第六十六頁，共80頁。

分型中央型椎管狹窄神經(jīng)根管狹窄側(cè)隱窩狹窄第六十七頁，共80頁。腰骶神經(jīng)根疼痛的機(jī)制

背根神經(jīng)節(jié)的作用傷害感受器的激活傷害感受器的作用第六十八頁，共80頁。臨床表現(xiàn)L1-3神經(jīng)根管狹窄可出現(xiàn)大腿前內(nèi)側(cè)和小腿前內(nèi)側(cè)疼痛或麻木側(cè)隱窩狹窄多表現(xiàn)為L(zhǎng)5神經(jīng)和S1神經(jīng)受累癥狀中央型椎管狹窄可為腰骶部痛，雙下肢疼痛麻木，排尿困難，姿勢(shì)性跛行第六十九頁，共80頁。影像學(xué)檢查X線示腰椎退行性改變，如骨贅形成，椎間隙狹窄，腰椎生理前凸減少或反常腰椎CT示腰椎間盤膨出，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生，關(guān)節(jié)突內(nèi)聚，椎管失狀徑小于10mm,側(cè)隱窩前后徑小于3mm腰椎MRI椎管造影示部分梗阻，或呈蜂窩狀多節(jié)段狹窄，但不能顯示側(cè)隱窩狹窄第七十頁，共80頁。LouisGJenisetal.Spine200025(3)LumbarForaminalStenosis第七十一頁，共80頁。鑒別診斷腰椎間盤突出癥腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)綜合征纖維組織炎第七十二頁，共80頁。治療

非手術(shù)治療腰椎管硬膜外封閉手術(shù)治療椎管減壓術(shù)第七十三頁，共80頁。三、腰椎滑脫(Thelumbarspondylolithesis)第七十四頁，共80頁。病因與病理椎弓發(fā)育不良性椎弓峽部裂性退行性創(chuàng)傷性病理性臨床上以椎弓峽部裂性和退行性多見第七十五頁，共80頁。臨床表現(xiàn)

先天性椎弓峽部裂退行性腰椎滑脫發(fā)病部位以L4,5為最多見，L3,4次之，L5S1為第三。第七十六頁，共80頁。影像學(xué)檢查椎弓崩裂征象:“狗脖子”斷裂Ullmann征,即在下腰椎側(cè)位X線片上，沿腰骶關(guān)節(jié)面作一直線，再向該線之骶椎前緣尖端，作一與此線的垂直線，正常第5腰椎前緣及其椎體下角，不應(yīng)超越此線，否則則疑有腰5椎體有前滑現(xiàn)象。Meyerding計(jì)算法：即在原腰椎側(cè)位X線照片上，將第1骶椎上沿分成4等分，以測(cè)定腰5前滑的程度。若第5腰椎后緣向前移至骶椎之后1/4處時(shí)，則為前滑1度，以此類推。

MRI第七十七頁，共80頁。第七十八頁，共