阿爾茨海默病精神障礙的鑒別診斷和治療

關(guān)于阿爾茨海默病精神障礙的鑒別診斷和治療內(nèi)容BPSD常見(jiàn)的癥狀及表現(xiàn)BPSD與精神疾病的鑒別BPSD的處理流程第2頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月定義BPSD是癡呆病人中常見(jiàn)的知覺(jué)、思維內(nèi)容、心境與行為方面紊亂的癥狀群它包括通過(guò)對(duì)病人的觀察識(shí)別的癥狀；和通過(guò)精神檢查與病史采取了解的癥狀第3頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月精神病性癥狀幻覺(jué)1妄想1身份識(shí)別障礙2情感癥狀抑郁1情感淡漠1情感高漲1焦慮1脫抑制1行為癥狀異常運(yùn)動(dòng)行為1易激惹1激越/攻擊行為1睡眠紊亂1刻板行為3食欲亢進(jìn)4進(jìn)食紊亂1性功能亢進(jìn)4AD相關(guān)的行為與精神癥狀（BPSD）1Cummings.Neurology.1997;48(suppl6):S10-S16;2MendezMFetal.JNervMentDis.1992;180:94-6;

3NyatsanzaS,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry.2003;74:1398-402;

4BurnsAetal.BrJPsychiatry.1990;157:86-94.第4頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月國(guó)內(nèi)癡呆患者BPSD癥狀的患病率解恒革,王魯寧等.北京部分城鄉(xiāng)社區(qū)老年人和癡呆患者神經(jīng)精神癥狀的調(diào)查.中華流行病學(xué)雜志2004,10:829-32最常見(jiàn)的BPSD癥狀為抑郁、淡漠、焦慮、睡眠障礙和易激惹第5頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月淡漠激越異常行為抑郁焦慮易激惹妄想脫抑制幻覺(jué)欣快AD患者不同階段精神行為癥狀的發(fā)生率

47%47%12%12%24%35%12%35%12%18%輕度167%45%53%52%49%35%37%22%24%8%中度21Megaetal,Neurology1996;46(1):130–135;2Gauthieretal,IntPsychogeriatr2002;14(4):389–404重度192%85%84%62%54%54%31%31%8%8%第6頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月阿爾茨海默病精神癥狀的診斷標(biāo)準(zhǔn)特征性癥狀：幻視/幻聽(tīng)或妄想，或二者皆有初步診斷具備所有阿爾茨海默病性癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)確定持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度癥狀持續(xù)存在或間歇存在超過(guò)1月。影響患者或他人的日常/社會(huì)職業(yè)功能排除精神分裂癥及其他精神障礙疾病排除譫妄狀態(tài)排除其他引起精神癥狀的病因第7頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月AD患者的BPSD

與其它精神疾病的鑒別第8頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月在鑒別中需要注意的問(wèn)題在癡呆的任何階段都會(huì)出現(xiàn)精神行為癥狀；老年期發(fā)生的各種精神障礙都或多或少伴有認(rèn)知損害；按照其它精神障礙處理無(wú)效時(shí)，要特別注意是否有AD的可能第9頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月鑒別診斷（一）非認(rèn)知功能損害心境障礙（抑郁發(fā)作）相似：認(rèn)知功能減退、遲滯、日常生活能力減退差異：既往有抑郁發(fā)作、晨重暮輕、認(rèn)知功能波動(dòng)精神分裂癥相似：精神活動(dòng)衰退、淡漠、行為怪異差異：起病早、病程長(zhǎng)、衰退慢人格障礙相似：行為異常差異：認(rèn)知功能無(wú)顯著改變、持久分離性障礙相似：癡呆表現(xiàn)差異：暗示或自我暗示后起病、急驟偏執(zhí)性精神障礙相似：自我忽略差異：突出的系統(tǒng)性妄想、病前誘因及人格基礎(chǔ)第10頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月鑒別診斷（二）認(rèn)知功能損害譫妄相似：認(rèn)知功能損害差異：軀體疾病基礎(chǔ)、起病較急、意識(shí)障礙Korsakoff綜合征相似：近事遺忘、定向障礙差異：酗酒史、虛構(gòu)或錯(cuò)構(gòu)、Wernicke腦病史軀體疾病所致精神障礙垂體前葉功能減退、甲狀腺功能減退、腎上腺功能減退第11頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月與抑郁的鑒別抑郁AD情緒憂傷，低落淡漠認(rèn)知過(guò)程緩慢錯(cuò)誤悲觀厭世有無(wú)人格變化不顯著顯著日常生活能力懶動(dòng)差自知力有，求治無(wú)，不求醫(yī)起病形式一定生活事件后數(shù)周至2月內(nèi)起病潛隱、緩慢，以年計(jì)按照抑郁治療療效不佳的老年人，應(yīng)考慮存在AD的可能第12頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月與老年期精神病的鑒別(一)原發(fā)性精神病精神分裂癥：早發(fā)型(<45歲)晚發(fā)型(>45歲)妄想性障礙分裂情感性障礙精神病性的心境障礙短暫的精神病性障礙(二)繼發(fā)性精神病癡呆伴隨的精神病帕金森氏癥伴隨的精神病繼發(fā)于軀體疾病的精神病繼發(fā)于物質(zhì)依賴的精神病第13頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月與精神分裂癥的鑒別AD的精神癥狀精神分裂癥少見(jiàn)的復(fù)雜的幻覺(jué)罕見(jiàn)常見(jiàn)錯(cuò)認(rèn)照料者常見(jiàn)罕見(jiàn)常見(jiàn)的幻覺(jué)形式幻視幻聽(tīng)施耐德第一癥狀罕見(jiàn)常見(jiàn)自殺觀念罕見(jiàn)常見(jiàn)精神病既往史罕見(jiàn)常見(jiàn)緩解情況常見(jiàn)不常見(jiàn)需要抗精神病藥物長(zhǎng)期治療不需通常需要抗精神病藥物的最佳日劑量劑量的15-25%（青年精神分裂癥患者）劑量的40-60%（青年精神分裂癥患者）JesteDVetal.2000第14頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月與譫妄的鑒別發(fā)病急性緩慢病程波動(dòng)性，白天有時(shí)清醒，夜間則加重一天之內(nèi)無(wú)變化病期幾小時(shí)到數(shù)周幾個(gè)月或數(shù)年覺(jué)醒度降低清楚機(jī)警度異常降低或增高一般正常注意力缺乏選擇性，注意分散相對(duì)地不受影響定向力一般時(shí)間定向受損，對(duì)熟悉的地方和人物呈生疏傾向常有障礙

記憶力即刻記憶力受損遠(yuǎn)近記憶受損思維零亂貧乏知覺(jué)錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)常見(jiàn)（視覺(jué)）較少見(jiàn)言語(yǔ)不連貫使用詞句困難睡眠－清醒周期常被打亂時(shí)睡時(shí)醒軀體疾病或藥物中毒可單獨(dú)或同時(shí)存在常少見(jiàn)第15頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月阿爾茨海默病精神障礙的治療

第16頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月BPSD的治療目標(biāo)延緩癥狀的出現(xiàn)緩解癥狀的強(qiáng)度和頻率減少抗精神病藥物的使用第17頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月BPSD治療原則《老年期癡呆防治指南》（2007）確定核心癥狀或突出癥狀讓看護(hù)者與家屬參與對(duì)核心癥狀與突出癥狀的確定與評(píng)定工作，并讓其參與治療計(jì)劃的制訂、實(shí)施以及療效評(píng)價(jià)等。對(duì)于由軀體病變引起的情緒與行為問(wèn)題，必須首先針對(duì)軀體疾病采取相應(yīng)的治療措施。對(duì)于因人際關(guān)系改變或生活變動(dòng)引起的精神行為癥狀，可采取相應(yīng)的措施解決。對(duì)于較輕微的BPSD，首先考慮選擇行為治療、環(huán)境治療和其它非藥物治療。較嚴(yán)重或非藥物治療無(wú)效的BPSD，才需要考慮給予（精神）藥物治療。在采取（精神）藥物治療之前，要全面評(píng)價(jià)患者的軀體狀況（特別是影響患者藥代動(dòng)力學(xué)方面的因素如藥物的消化、吸收分布以及代謝和排泄等因素）。對(duì)于極度激越或有明顯暴怒或攻擊行為的患者，應(yīng)給予適當(dāng)約束和保護(hù)。第18頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月#音樂(lè)療法、香薰治療、寵物療法或其它方法+路易體癡呆慎用SSRI:選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑KayceeM.Sink,etal.PharmacologicalTreatmentofNeuropsychiatricSymptomsofDementia.JAMA.2005;293:596-608BPSD處理流程

膽堿酯酶抑制劑是治療BPSD的一線用藥第19頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月非藥物干預(yù)一線選擇中重度癥狀是藥物治療的指征，但也應(yīng)與非藥物處理相結(jié)合對(duì)非藥物處理反應(yīng)良好的癥狀：輕度抑郁和淡漠；漫游與踏步；重復(fù)提問(wèn)與作態(tài)第20頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月非藥物干預(yù)1Cohen-MansfieldJ.AmJGeriatrPsychiatry.2001;9:361-81;

2Caltagironeetal.DrugsAging2005;22(Suppl1):1-26.人員培訓(xùn)1特設(shè)的活動(dòng)1社會(huì)接觸1:寵物、一對(duì)一、家庭錄像照料者支持2過(guò)渡性醫(yī)療/護(hù)理干預(yù)(助聽(tīng)器,行為治療,疼痛處理)感官改善1:音樂(lè),按摩,光照治療第21頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月會(huì)導(dǎo)致BPSD惡化的照護(hù)者行為

突然且非預(yù)期性地改變患者的生活習(xí)慣與環(huán)境挑動(dòng)與患者進(jìn)行“權(quán)利之爭(zhēng)”給患者提出超過(guò)他或她能力的要求過(guò)分地苛求患者忽視患者的要求過(guò)分刻板或循規(guī)蹈矩反復(fù)提問(wèn)或詢問(wèn)以“使”患者記住什么事情在患者面前表現(xiàn)憤怒與攻擊惡感與憤怒加重第22頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月關(guān)心照料者健康宣教；心理支持；交流與宣泄；緩解憤怒、內(nèi)疚、抑郁等負(fù)性情緒；對(duì)照料者的教育可有效減低其心理應(yīng)激程度、緩解抑郁情緒，提高照護(hù)質(zhì)量，從而減少癡呆患者行為紊亂的發(fā)生率。

第23頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月BPSD藥物治療選擇抗癡呆藥物膽堿酯酶抑制劑(安理申,卡巴拉汀,加蘭他敏)NMDA受體拮抗劑(美金剛)其它精神藥物抗精神病藥(SDA)心境穩(wěn)定劑抗抑郁劑第24頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月HolmesCetal.Neurology.2004;63:214-9;Cummingsetal.AmJPsychiatry.2004;161:532-8;

Finkeletal.IntJGeriatrPsychiatr.2004;19:9-18;FeldmanHetal.Neurology.2001;57:613-21;

GauthierSetal.IntJPsychogeriatr.2002;14:389-404;

Leeetal.BMJ.2004;329:75;Prattetal.IntJClinPrac.2002;56:710-7.RockwoodK,etal.InterJGeriaPsy2004;19:954-960.

膽堿酯酶抑制劑已有研究報(bào)道,膽堿酯酶抑制劑(ChEIs)對(duì)AD患者的行為問(wèn)題具有改善作用。與大多數(shù)精神藥物不同，膽堿酯酶抑制劑能治療多種行為癥狀(如,情感的和精神病性的)。膽堿酯酶抑制劑通常耐受性好。臨床醫(yī)生調(diào)查顯示，多奈哌齊改善癡呆患者精神行為癥狀最主要是淡漠、情感癥狀和激越。第25頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月治療輕中度AD的BPSD：研究設(shè)計(jì)HolmesCetal.Neurology.2004;63:214-9.設(shè)計(jì)與目的:為期24周隨機(jī)撤藥研究，以確定安理申對(duì)AD患者神經(jīng)精神癥狀的療效患者:輕中度AD患者，基線時(shí)有神經(jīng)精神癥狀(NPI=25.4,n=134).劑量:1-6周:安理申5mg/日(開(kāi)放性)6-12周:安理申10mg/日(開(kāi)放性)12-24周:隨機(jī)化分組(60:40)接受安慰劑或安理申10mg/日治療(雙盲)第26頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月安理申顯著改善精神行為癥狀，減少NPI總分********06121824051015202530NPI平均分

研究周數(shù)*P<.05;與12周隨機(jī)化時(shí)評(píng)分相比***P<.0001;與基線相比HolmesCetal.Neurology.2004;63:214-9.安理申(5-10mg/日)安慰劑癥狀惡化開(kāi)放性雙盲癥狀改善第27頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月安理申顯著改善精神行為癥狀，

減少NPI各項(xiàng)評(píng)分**************************01234567激越(n=96)焦慮(n=97)妄想(n=65)抑郁(n=92)情感淡漠(n=97)幻覺(jué)(n=48)欣快感(n=12)易激惹(n=84)脫抑制(n=33)運(yùn)動(dòng)/活動(dòng)(n=69)NPI平均分HolmesCetal.Neurology.2004;63:214-9.基線12周**P<.005;***P<.0001癥狀惡化癥狀改善第28頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月安理申治療中重度AD的BPSD:研究設(shè)計(jì)FeldmanHetal.Neurology.2001;57:613-21.設(shè)計(jì)與目標(biāo):為期24周隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、多中心研究，評(píng)估安理申治療中至重度AD患者的療效和安全性患者:290例很可能或可能AD患者(MMSE5-17)平均MMSE11.8分;NPI19.4分;劑量:1-6周:安理申5mg/日6-24周:安理申10mg/日第29頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月安理申顯著改善精神行為癥狀，減少NPI總分FeldmanHetal.Neurology.2001;57:613-21.臨床改善臨床下降基線24周

LOCF(138)(144)013814441301381212412818118128811411624119125安理申 n

=安慰劑 n

=P=0.0303P=0.0083P=0.0005第30頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月妄想幻覺(jué)激越/攻擊行為抑郁焦慮情感高漲情感淡漠脫抑制易激惹異常的運(yùn)動(dòng)行為夜間行為食欲/進(jìn)食臨床改善臨床下降P=0.0166安理申顯著改善精神行為癥狀，

減少NPI各項(xiàng)評(píng)分P=0.0128P=0.0018GauthierSetal.IntJPsychogeriatr.2002;14:389-404.第31頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月Cochrane薈萃分析顯示:

安理申顯著改善精神行為癥狀BirksJ,HarveyRJ.DonepezilfordementiaduetoAlzheimer’sdisease(Review).2007;TheCochraneCollaboration.PublishedbyJohnWiley&Sons,Ltd第32頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月抗精神藥物治療藥物種類靶癥狀抗精神病藥精神病性癥狀（幻覺(jué)、妄想）、敵意、攻擊、激越、睡眠-覺(jué)醒節(jié)律紊亂抗抑郁藥抑郁癥狀抗焦慮藥物（以抗精神病藥物、抗抑郁藥或心境穩(wěn)定劑為主）。如果抗焦慮或睡眠障礙作用不明顯，可使用抗焦慮藥物，如苯二氮卓類心境穩(wěn)定劑明顯的激越、攻擊癥狀，可以加用心境穩(wěn)定劑《中國(guó)老年期癡呆防治指南》第33頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月抗精神藥物建議的治療策略試圖采用非典型抗精神病藥物單一治療低劑量起始,

但加量緩慢滴定劑量直至出現(xiàn)治療效果如果有效如果無(wú)效逐漸減小或增大劑量

再次評(píng)估

考慮換藥繼續(xù)治療數(shù)周或數(shù)月

再次評(píng)估《中國(guó)老年期癡呆防治指南》第34頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月SultzerDL,DavisSM,etal.(CATIE-ADStudyGroup):ClinicalsymptomresponsestoatypicalantipsychoticmedicationsinAlzheimer’sdisease:phase1outcomesfromtheCATIE-ADeffectivenesstrial.AmJPsychiatry2008;164:844–854奧氮平喹硫平安慰劑利培酮CATIE-AD研究

非典型抗精神病藥物可以控制BPSD第35頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月常用于BPSD的抗精神