重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實施課件

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——重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實施新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科張莉重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實施危重病人營養(yǎng)支持存在的問題＊危重病人普遍(全球性)存在營養(yǎng)不良1970s:USA–Bistrian1,NZ–Hill21980s:USA–Kalmath3,Australia–Zador41990s:UK–McWhirter5,Australia–Middleton62000s:Germany–Pawellek7,UK–NHSSurvey＊營養(yǎng)不良影響危重病人預(yù)后8-12Bistrianetal.,JAMA1976;1567HillGLetal.,Lancet1977;689KalmathSKetal.,JAmDietAssoc1986;203Zador&Truswell.AustNZJMed1987;234McWhirterJP&PenningtonCR,BMJ1994;945MiddletonMHetal.,InternMedJ.2001;4557.PawellekIetal.,ClinNutr2008;27:728.ThomasR.AmJClinNutr1979;32:2469.ReinhardtGFetal.,JPEN1980;4:35710.AskanaziJetal.,CritCareMed1982;16311.LopesJetal.,AmJClinNutr1982.12.BozzettiFetal.,SurgGynecolObstet1975;141:712-4重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實施危重病人營養(yǎng)支持存在的問題Tofeedornottofeedthecriticallyillpatient★約35%危重病人得不到合適營養(yǎng)支持★營養(yǎng)不良影響患者預(yù)后→死亡率約增加3倍→并發(fā)癥發(fā)生率增加→住院時間延長BergerMMetal:OptimizingnutritiontherapyintheICU.CurrOpinClinNutrMetabCare2009,12:159–160重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實施能量代謝與能量需求Overfeeding并發(fā)癥以及死亡率的增加住院時間及機(jī)械通氣時間延長

(1).HofferLJ,AmJClinNutr.2003;78:906-11(2).Scurlockcetal:,CurrOpinClinNutrMetabCare2008;11:152-155(3).KreymannKGetal;CurrOpinClinNutrMetabCare2008;11:156-159Underfeeding同樣不利于患者預(yù)后

(1)Villetetal:

ClinNutr2005;24:502-509

(2)PichardC,etal:ClinNutr2008;3(suppl1):0015(3)DavidDvira,ClinicalNutrition(2006)25,37–44（4）BergerMMetal:CurrOpinClinNutrMetabCare2009,12:159–160重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實施CANWEFEEDC：危重癥的嚴(yán)重程度CriticalillnessseverityA：年齡AgeN：營養(yǎng)風(fēng)險評估NutritionriskscreeningW：等待復(fù)蘇Waitfor

resuscitationE：能量需求量EnergyrequirementsF：營養(yǎng)配方的選擇FormulaselectionE：建立腸內(nèi)營養(yǎng)途徑EnteralaccessE：腸內(nèi)營養(yǎng)有效性EfficacyD：腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性Determinetolerance重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實施

＊危重癥的嚴(yán)重程度

Criticalillnessseverity疾病的嚴(yán)重程度決定了病人是否需要進(jìn)行營養(yǎng)支持和營養(yǎng)支持的合適時機(jī)APACHEⅡ評分、SOFA評分

＊年齡Age年齡是影響疾病發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險因素在營養(yǎng)風(fēng)險評分中，病人年齡＞70歲時，總分增加1分老年病人可能有代謝率輕度降低和無脂細(xì)胞群減少，對蛋白質(zhì)的需要量增加CANWEFEED重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實施

＊營養(yǎng)風(fēng)險評估Nutritionriskscreening

NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查：ESPEN歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)協(xié)會制定并推薦，包括營養(yǎng)狀態(tài)評估、疾病的嚴(yán)重程度評估和年齡因素評估三大方面的內(nèi)容，并對三方面的內(nèi)容進(jìn)行量化打分(滿分為7分，超過3分認(rèn)為有營養(yǎng)風(fēng)險），但其在重癥患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查中的應(yīng)用有爭議.營養(yǎng)風(fēng)險評估重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實施“營養(yǎng)風(fēng)險”概念分析營養(yǎng)風(fēng)險——

＊現(xiàn)有或潛在的營養(yǎng)有關(guān)因素＊影響患者不利結(jié)局的風(fēng)險＊與患者“結(jié)局”有關(guān)的風(fēng)險＊不是發(fā)生“營養(yǎng)不良的風(fēng)險”（“營養(yǎng)不良”不是“結(jié)局”）“營養(yǎng)不良發(fā)生率”高于營養(yǎng)不良（不足）發(fā)生率（包括潛在的手術(shù)、疾病等影響）

重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實施患者是否收益？通過結(jié)局是否改善來表達(dá)結(jié)局指標(biāo)：并發(fā)癥發(fā)生率（如：手術(shù)后住院時間）住院時間（如：并發(fā)癥減少、費(fèi)用降低）生活質(zhì)量（雙盲）生存率和死亡率重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實施營養(yǎng)風(fēng)險篩查定義美國營養(yǎng)師協(xié)會（American

Dietetic

Association，ADA）指出，“營養(yǎng)風(fēng)險篩查是發(fā)現(xiàn)患者是否存在營養(yǎng)問題和是否需要進(jìn)一步進(jìn)行全面營養(yǎng)評估的過程”。美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（American

Society

for

Parenteral

and

Enteral

Nutrition，ASPEN）的定義為：“營養(yǎng)風(fēng)險篩查是識別與營養(yǎng)問題相關(guān)特點(diǎn)的過程，目的是發(fā)現(xiàn)個體是否存在營養(yǎng)不足和有營養(yǎng)不足的危險”。歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（European

Society

for

Parenteral

and

Enteral

Nutrition，ESPEN）認(rèn)為，“營養(yǎng)風(fēng)險篩查是一個快速而簡單過程，通過營養(yǎng)篩查如果發(fā)現(xiàn)患者存在營養(yǎng)風(fēng)險，即可制訂營養(yǎng)計劃。如果患者存在營養(yǎng)風(fēng)險但不能實施營養(yǎng)計劃和不能確定患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險時，需進(jìn)一步進(jìn)行營養(yǎng)評估”。重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實施目前常用的4個篩查工具主觀全面評定法（Subjective

Global

Assessment，SGA）

內(nèi)容包括詳細(xì)的病史與身體評估參數(shù)。（1987年發(fā)表）微型營養(yǎng)評定（Mini

Nutrition

Assessment，MNA）

用于老年患者營養(yǎng)風(fēng)險評估。（1999年發(fā)表）營養(yǎng)不良通用篩查工具（Malnutrition

Universal

Screening

Tool，MUST）

是英國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會多學(xué)科營養(yǎng)不良咨詢小組開發(fā)的，適用于社區(qū)。（2000年發(fā)表）營養(yǎng)不良通用篩查工具（Malnutrition

Universal

Screening

Tool，MUST）

適用于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，基于128個RCT循證。（2002年發(fā)表）重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實施CSPEN推薦應(yīng)用營養(yǎng)風(fēng)險篩查分會推薦的依據(jù)：1、以住院患者為對象2、以循證為基礎(chǔ)3、相對簡單而易用的原則推薦應(yīng)用營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS2002）作為判斷患者是否需要營養(yǎng)支持的工具重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實施營養(yǎng)風(fēng)險篩查的內(nèi)容營養(yǎng)狀況受損評分（0-3分）疾病嚴(yán)重程度評分（0-3分）年齡評分：70歲及以上加1分3項總評分為營養(yǎng)風(fēng)險篩查總分重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實施營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分結(jié)果判定總分≥3分：有營養(yǎng)不足/營養(yǎng)風(fēng)險應(yīng)結(jié)合臨床，制定營養(yǎng)支持計劃總分≤3分：每周重復(fù)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實施營養(yǎng)風(fēng)險評估Nutritionriskscreening

有學(xué)者認(rèn)為危重患者均存在營養(yǎng)風(fēng)險，對該類人群進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查時，評分總分均超過或等于3分，顯得對該類患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查的必要性大打折扣。營養(yǎng)風(fēng)險篩查是簡單的粗的篩查工具，只能認(rèn)識哪些患者需要進(jìn)行準(zhǔn)確的營養(yǎng)評價、定期的監(jiān)測及代謝改變的評價，解決不了患者存在何種營養(yǎng)不良、需要何種營養(yǎng)支持途徑、營養(yǎng)供給量是多少及如何進(jìn)行療效評估等問題?？梢奛RS2002適用于輕中型患者，對急危重癥患者只能進(jìn)行探討性應(yīng)用。洪忠新.再論危重患者的營養(yǎng)支持及營養(yǎng)評價[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2012,18(1):17-18.重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實施等待復(fù)蘇Waitfor

resuscitation開始使用EN或PN前，需對復(fù)蘇效果進(jìn)行評估。低血壓時使用EN會增加額外的風(fēng)險。EN的成分影響內(nèi)臟的血管舒張和代謝需求，需用血管活性藥物維持血壓的低血壓病人，在考慮使用EN時應(yīng)使用等滲配方。對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人，在使用EN前需先進(jìn)行適當(dāng)?shù)娜萘繌?fù)蘇，并通過測定乳酸、堿剩余、MAP等明確血流動力學(xué)情況，并以此辨識具有腸缺血風(fēng)險的病人。復(fù)蘇的概念已從單純的液體復(fù)蘇擴(kuò)展至對腸道的復(fù)蘇。谷氨酰胺（Gln）具有抗炎、組織保護(hù)和抗氧化作用。有研究顯示，在入住急診科的最初24h內(nèi)，Gln可改善后期使用EN的耐受性。重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實施能量需求量Energyrequirements重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持：允許性低熱卡喂養(yǎng)原則目的：避免營養(yǎng)支持的相關(guān)并發(fā)癥，高血糖、高血脂、高氮血癥、高碳酸血癥。供能超出機(jī)體代謝負(fù)荷將加重代謝紊亂，臟器功能損害。--過度喂養(yǎng)。能量：20-25千卡/KG/DAY應(yīng)激期渡過，增加，目標(biāo)喂養(yǎng)30-35千卡/KG/DAY。重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實施SCCM/ASPEN指南(2009)腸內(nèi)喂飼的劑量：在開始營養(yǎng)支持治療時即應(yīng)確定腸內(nèi)營養(yǎng)的目標(biāo)（即能量需求）（C）

25-30kcal/(kg.d)住院第一周提供的能量，應(yīng)力爭>50%～65%的目標(biāo)熱卡量，以便獲得EN的臨床益處(C)。Martindale,RobertG.MD,PhD;McClave,StephenA.MDCriticalCareMedicine.37(5):1757-1761,May2009.JournalofParenteralandEnteralNutrition.33(3):277-316,May/June2009.重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實施腸內(nèi)營養(yǎng)有效性Efficacy喂養(yǎng)途徑的有效性：堵管喂養(yǎng)量的有效性：underfeeding重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實施怎樣通過管道提供藥物?

標(biāo)準(zhǔn)將所有藥物分開壓碎,溶解or稀釋!!!分別給予藥物

給藥后用20ml水沖洗管道不要

將藥物與腸內(nèi)營養(yǎng)彼此混合!!

-改變生物利用度

-管道阻塞

-微生物污染用藥前才將藥物壓碎警告:

藥物與食物存在相互作用

重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實施液體藥物優(yōu)先!

-由于滲透壓（導(dǎo)致腹瀉）的緣故，應(yīng)充分稀釋, -避免使用含山梨醇的藥物（腹瀉）怎樣通過管道提供藥物?

藥物種類？重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實施檸檬片劑與粒劑

如果濃度過高將損害粘膜組織，溶解于50-90ml水中薄膜片劑/dragées

可以,

因為能分解成碎片并溶解硬凝膠膠囊 打開并溶解于10-15ml水中軟膠囊

刺破，或?qū)⒄麄€膠囊溶解于溫水中抗胃酸藥物

特別注意事項延遲性藥物

大多不適用!起始劑量太大,咨詢藥劑師!怎樣通過管道提供藥物?

藥物種類？重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實施對策腸內(nèi)營養(yǎng)期間應(yīng)避免24小時持續(xù)泵入。（至少休息6小時）連續(xù)喂養(yǎng)時，至少每隔4h用30ml溫水脈沖式?jīng)_洗管道1次。較快的泵注速度發(fā)生堵管明顯少于較慢的泵注速度，妥善固定導(dǎo)管。鼻飼藥物后，應(yīng)用10-30ml溫水快速、徹底沖管，以免堵管或藥物腐蝕管壁。發(fā)生堵管時用5ml注射器抽取溫開水反復(fù)脈沖式?jīng)_管，或?qū)⒁让溉苡谔妓釟溻c后沖管。重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實施喂養(yǎng)量的有效性：underfeeding在臨床應(yīng)用過程中，由于諸多因素的影響，僅僅通過EN很難達(dá)到患者的營養(yǎng)需要量(或醫(yī)囑建議實施量)，即患者常常處于EN喂養(yǎng)不足(underfeeding)的狀態(tài)。常見原因：禁食時間長EN輸注速度提高緩慢實施期間頻繁中斷營養(yǎng)支持無流程管理其他：胃腸道手術(shù)、使用鎮(zhèn)靜劑及兒茶酚胺類藥物等周飛燕,許勤,陳麗,等.營養(yǎng)支持患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不足原因的系統(tǒng)評價[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,21(15):1394-1397重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實施腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性Determinetolerance胃潴留惡心、嘔吐腹脹便秘腹瀉胃腸道不耐受重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實施胃腸道不耐受胃潴留胃潴留（gastricretention）或稱胃排空延遲（delayedgastricemptying）是指胃內(nèi)容物積貯而未及時排空。凡嘔吐出4～6小時以前攝入的食物，或空腹8小時以上，胃內(nèi)殘留量＞200ml者，表示有胃潴留存在。重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實施胃排空延遲可能帶來的后果誤吸

重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實施既往的做法：抬高床頭30-45°營養(yǎng)液連續(xù)恒溫勻速泵注定時回抽胃內(nèi)容物測量胃殘留量（GRV)GRV≥150ml，減慢營養(yǎng)液泵注速度20-50%GRV≥300ml，暫停營養(yǎng)液泵注停止泵注2小時后，再次評估GRV，決定仍然中斷或重新開始泵注。重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實施胃殘留量<500mL且無其他不耐受征象時，應(yīng)避免停止EN(B)

胃內(nèi)殘留量與返流、誤吸、肺炎發(fā)生率無關(guān)。研究：終止鼻飼閾值從50~150ml提高到250~500ml，并發(fā)癥發(fā)生率并無變化。禁食本身就能促進(jìn)腸梗阻的發(fā)生（B）

如需操作、測試、檢查應(yīng)盡快恢復(fù)營養(yǎng)

SCCM/ASPEN指南(2009)重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實施下列措施已證明可降低誤吸風(fēng)險：氣管內(nèi)插管ICU患者實施EN，均應(yīng)抬高床頭30～45°(C).對高誤吸風(fēng)險或不能耐受胃內(nèi)喂飼者，應(yīng)改為連續(xù)輸注方式提供EN(D).有臨床可行性時，可用藥促進(jìn)腸道運(yùn)動，如促動力藥(胃復(fù)安和紅霉素)，或阿片類藥拮抗劑(納洛酮和愛莫維潘)(C).考慮放置幽門下喂飼管以便提高喂飼水平(C).考慮用洗必泰漱口液漱口每日2次，以降低VAP風(fēng)險(C).

SCCM/ASPEN指南(2009)重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的實施腹瀉是指每日糞便量大于500ml，或每日排便次數(shù)大于3次，糞質(zhì)稀薄，水分增加。重?；颊邔嵤┠c內(nèi)營養(yǎng)時，患者表現(xiàn)出腹瀉癥狀：排便頻率增加，糞質(zhì)稀薄，水分增加。發(fā)熱、腹痛、腹脹、脫水等。肛周皮膚受糞便刺激，易出現(xiàn)