重癥肺炎護(hù)理查房課件

2016-01

崔圓圓護(hù)理查房重癥肺炎護(hù)理查房ICU10床鄭海源住院號(hào)65456重癥肺炎護(hù)理查房現(xiàn)病史

男性，68歲，因“發(fā)熱伴咳痰、氣喘半天”由急診擬“肺部感染”于2016.01.02收住入院。01月01日下午18時(shí)左右突發(fā)嘔吐一次，未見吐血，晚間開始發(fā)熱，為39℃，伴起氣喘、咳痰，痰多，色黃質(zhì)粘，咯出不暢，今日晨起，患者病情較前無好轉(zhuǎn)，家屬遂將患者送至我院急診就診，測(cè)體溫39.9℃，急診予以對(duì)癥治療，為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，收住我科。入科時(shí)，患者神志不清，呼之不應(yīng)，稍氣喘，喉中痰聲漉漉，吸痰管吸出大量黃痰，質(zhì)粘，無明顯惡心嘔吐，無肢體抽搐，口中無異常叫聲，發(fā)熱，無寒戰(zhàn)，小便失禁，大便未解。

重癥肺炎護(hù)理查房既往史

既往2006年因車禍致“蛛網(wǎng)膜下腔出血”、“腦梗死”及“骨筋膜綜合征”，后遺留肢體活動(dòng)障礙，并行左下肢手術(shù)治療；2月前查頭顱CT見“多發(fā)腔梗，部分陳舊”；有“高血壓病”病史30余年，目前服用“硝苯地平控釋片”，血壓控制不詳；有“2型糖尿病”病史10余年，現(xiàn)服用“二甲雙胍、達(dá)美康”，血糖控制不詳；有“牛皮癬”病史40余年；否認(rèn)“冠心病、慢支”等慢性疾病病史；否認(rèn)“傷寒、肝炎、結(jié)核”病史，否認(rèn)其他手術(shù)病史，有輸血史。否認(rèn)藥物食物過敏史。重癥肺炎護(hù)理查房體格檢查

查體：T39.4℃，P128次/分，R26次/分，BP149/87mmHg。淺昏迷，呼吸稍急促，兩肺呼吸音粗，可聞及明顯痰鳴音及少量濕啰音。平車推入病房，被動(dòng)體位，查體欠合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.5mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，枕部、臀部、會(huì)陰部可見大片濕疹，左背部4cm*2cmⅡ期壓瘡，右上臂有3cm*2cmⅡ期壓瘡

重癥肺炎護(hù)理查房輔助檢查

入院行床邊心電圖：竇性心動(dòng)過速。3）血?dú)夥治觯簆H(修正值)7.442，二氧化碳分壓34mmHg，氧分壓88.5mmHg，血氧飽和度97.2%；4）血常規(guī)：白細(xì)胞11.8×10^9/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)5.86×10^12/L，中性細(xì)胞比率80.5%，中性細(xì)胞數(shù)9.5×10^9/L，超敏C反應(yīng)蛋白7mg/L；5）腎功能電解質(zhì)：尿素20.1mmol/L，肌酐102.4umol/L，鉀3.14mmol/L，鈉150mmol/L，氯108mmol/L，鈣2.19mmol/L。重癥肺炎護(hù)理查房相關(guān)診斷中醫(yī)診斷：喘病證候診斷；痰熱遏肺西醫(yī)診斷：1.肺部感染

2.腦出血后遺癥期

3.腦梗死后遺癥期

4.高血壓3級(jí)（極高危組）

5.2型糖尿病

6.電解質(zhì)紊亂

7.濕疹

8.牛皮癬

9.壓瘡重癥肺炎護(hù)理查房

病程回顧2016-01-03患者血鉀低，血鈉高，且高燒半日，考慮入量不足，予5%葡萄糖注射液500ml加普通胰島素8單位加10%氯化鉀注射液7.5ml靜滴，補(bǔ)充容量及電解質(zhì)?；颊呷矶嗵帩裾睿枰婵颠?曲安奈德外用，治療濕疹。18:00，患者體溫高，39.1℃，予物理降溫，后復(fù)測(cè)體溫37.5℃。密觀患者病情變化，時(shí)。21:00，患者血糖15.7mmol/L，予普通胰島素8單位皮下注射，23:00，復(fù)測(cè)血糖13.4mmol/L，密觀血糖變化。腎功能電解質(zhì)示：尿素18.2mmol/L，肌酐68.7umol/L，尿酸376.4umol/L，鉀3.32mmol/L，鈉148mmol/L，氯115mmol/L，鈣2.3mmol/L，提示鉀低，鈉氯偏高，結(jié)合患者出入量，予以鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液500ml+10%氯化鉀注射液10ml靜滴維持水電解平衡治療；患者體溫38.8℃，予以物理降溫；患者皮膚干燥，予以尿素乳膏外用防皸裂。繼觀。

重癥肺炎護(hù)理查房病程回顧

2016-01-03

復(fù)查電解質(zhì)示：鉀3.4mmol/L，鈉147mmol/L，氯116mmol/L，鈣2.24mmol/L，鉀較前有所上升，結(jié)合患者出入量不平衡，予以呋塞米20mg靜推利尿減輕負(fù)荷，予5%GS500ml+普通胰島素8u+10%氯化鉀15ml靜滴補(bǔ)鉀維持水電解質(zhì)平衡，繼觀。重癥肺炎護(hù)理查房

病程回顧

2016-01-04患者發(fā)熱，體溫38.4℃，予以物理降溫，后復(fù)測(cè)體溫36.6℃，患者出入量不平衡，予以呋塞米20mg靜推利尿減輕負(fù)荷，并予5%GS500ml+普通胰島素8u靜滴補(bǔ)液治療。重癥肺炎護(hù)理查房病程回顧

2016-01-06

患者病情較前好轉(zhuǎn)，神志轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，精神萎靡，喉中痰鳴音仍時(shí)作，痰量仍多，色黃質(zhì)粘，咯出不暢，伴低熱，無惡心嘔吐，鼻飼管及導(dǎo)尿管在位暢，小便量可，昨日大便未解。昨日24小時(shí)入量約3904ml，出量1970ml。心電監(jiān)護(hù)+指脈氧監(jiān)測(cè)在位暢，血壓116/63mmHg，心率75次/分，末梢氧飽和度99%重癥肺炎護(hù)理查房病程回顧

2016-01-06輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.17×10^9/L，血紅蛋白105g/L，紅細(xì)胞壓積34.8%，中性細(xì)胞比率73.61%，超敏C反應(yīng)蛋白12mg/L，提示感染較前稍好轉(zhuǎn)，貧血；痰涂片：革蘭陽性球菌，偶見革蘭陰性桿菌；痰培養(yǎng)：正常菌群生長(zhǎng)；床邊胸片：兩肺紋理增多；腎功能電解質(zhì)：尿素11.1mmol/L，肌酐45.8umol/L，尿酸194umol/L，葡萄糖8.86mmol/L，鉀4mmol/L，鈉140mmol/L，氯108mmol/L，鈣2.1mmol/L，空腹血糖偏高，熱卡不足，繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖，定期復(fù)查；尿常規(guī)：顏色黃色，濁度微渾，酸堿度5，維生素C+-mmol/L，隱血++，蛋白質(zhì)+，白細(xì)胞++，鏡檢白細(xì)胞+++個(gè)/HP，鏡檢紅細(xì)胞+個(gè)/HP，提示尿路感染，2016-01-07實(shí)驗(yàn)室檢查回示：痰培養(yǎng)+藥敏示：正常菌群生長(zhǎng)。患者尿常規(guī)提示有感染，予以生理鹽水500ml行膀胱沖洗，及時(shí)復(fù)查，繼觀。重癥肺炎護(hù)理查房治療措施治療上予頭孢他啶、氨溴索、奧拉西坦、復(fù)方氨基酸、谷氨酰胺、氯化鉀注射液、奧美拉唑、甲鈷胺等藥抗感染、化痰、腦保護(hù)、營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡、護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，予呋塞米、螺內(nèi)酯鼻飼，利尿，減輕心臟負(fù)擔(dān)等綜合治療。重癥肺炎護(hù)理查房護(hù)理診斷痰阻氣道有窒息的危險(xiǎn)體溫過高有導(dǎo)管滑脫的可能有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)軀體功能障礙營(yíng)養(yǎng)失調(diào)電解質(zhì)紊亂重癥肺炎護(hù)理查房痰阻氣道：與無法自主咳痰有關(guān)目標(biāo)：患者痰液有效清除措施：1.保持病室溫濕度適宜，防止呼吸道干燥

2.床邊備吸痰裝備，密切觀察生命體征、指脈氧，若患者煩躁不安，指脈氧下降，喉中痰鳴音時(shí)作等情況及時(shí)吸痰清除口鼻分泌物

3.定時(shí)翻身拍背，促進(jìn)痰液的排出

4.遵醫(yī)囑予霧化吸入，稀釋痰液

5.遵醫(yī)囑使用化痰藥物，及時(shí)清除痰液評(píng)價(jià)：患者痰液被有效清除重癥肺炎護(hù)理查房有窒息的危險(xiǎn)：與患者呼吸道分泌物過多無法自主咳出有關(guān)??！目標(biāo)：患者住院期間無窒息措施：1.密切觀察病人的血壓、脈搏、呼吸、心率、意識(shí)情況等方面的變化。2.保障呼吸道通暢，吸氧，床邊備吸痰用物，備舌鉗，開口器，及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢。3.給予患者鼻飼流質(zhì)飲食時(shí)，床頭抬高30°，喂畢保持床頭抬高30min.平臥時(shí)頭偏向一側(cè),床頭抬高15°。4.一旦發(fā)生窒息，立即配合醫(yī)生搶救。評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生窒息重癥肺炎護(hù)理查房體溫過高：與機(jī)體肺部感染有關(guān)目標(biāo)：患者體溫恢復(fù)正常措施：1.觀察患者的體溫，出現(xiàn)異常及時(shí)處理2.采用物理降溫3.保持床單元清潔干燥，條件允許著棉質(zhì)柔軟衣物4.經(jīng)胃管內(nèi)注入溫開水5.遵醫(yī)囑合理使用抗感染、降溫藥物評(píng)價(jià)：患者時(shí)有低熱重癥肺炎護(hù)理查房電解質(zhì)紊亂：與長(zhǎng)期臥床、攝入少有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間情況較前好轉(zhuǎn)措施：1.正確記錄24小時(shí)出入量，及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)2.密切觀察病情變化，定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，脈搏，呼吸，神志的變化3.遵醫(yī)囑予胃管內(nèi)補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液4.注意水鹽平衡，如有水鈉儲(chǔ)留，要注意水的攝入評(píng)價(jià)：患者住院期間情況較前好轉(zhuǎn)

重癥肺炎護(hù)理查房有導(dǎo)管滑脫的可能目標(biāo)：患者住院期間各個(gè)導(dǎo)管均在位，引流通暢措施：1.加強(qiáng)巡視，保證各管路在位通暢，導(dǎo)管標(biāo)識(shí)清晰明確，導(dǎo)管到期及時(shí)更換。2.妥善固定各管路，翻身時(shí)防止?fàn)坷懋厵z查管路有無滑脫，是否在位，是否固定到位。檢查完畢方可離開。3.一旦發(fā)生滑脫，及時(shí)處理。評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生導(dǎo)管滑脫重癥肺炎護(hù)理查房有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與患者長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)有關(guān)，皮膚水腫有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間全身多處壓瘡較前好轉(zhuǎn)措施：1.予每2小時(shí)翻身拍背，根據(jù)患者皮膚狀況更換翻身時(shí)間，間隔不少于2小時(shí)，翻身時(shí)防止拖拉拽2.保持床單元清潔干燥，及時(shí)更換濕漉污染衣物，予平臥氣墊床3.使用軟枕保護(hù)骨隆突處4.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力5.傷口處藥物外敷，遵循傷口濕性愈合原理，保持傷口周圍濕性環(huán)境評(píng)價(jià):左背部4cm*2cmⅡ期壓瘡，右上臂有3cm*2cmⅡ期壓瘡較前好轉(zhuǎn)重癥肺炎護(hù)理查房營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與不能經(jīng)口進(jìn)食有關(guān)目標(biāo)：病人能達(dá)到計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)的攝入量措施：1.經(jīng)胃管內(nèi)注入高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)2.準(zhǔn)確記錄每日的出入量3.遵醫(yī)囑予胃管內(nèi)補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液4.必要時(shí)予靜脈內(nèi)補(bǔ)充脂肪乳、氨基酸、蛋白等評(píng)價(jià)：患者能得到相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)攝入重癥肺炎護(hù)理查房軀體功能障礙：與患者長(zhǎng)期臥床，自理能力喪失有關(guān)目標(biāo)：滿足患者的生活需求措施：1.每日予患者口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、晨晚間護(hù)理、各管道護(hù)理使患者感到舒適。2.床欄保護(hù)防止患者墜床3.翻身時(shí)注意保持肢體功能位4.各項(xiàng)生命指標(biāo)平穩(wěn)時(shí)及早進(jìn)行康復(fù)鍛煉評(píng)價(jià)：患者在住院期間生活需求得到滿足重癥肺炎護(hù)理查房23肺部感染性疾病重癥肺炎護(hù)理查房?jī)?nèi)容提要肺炎概述病因和分類診斷和治療護(hù)理問題和措施幾種常見肺炎肺炎鏈球菌肺炎葡萄球菌肺炎其他肺炎24重癥肺炎護(hù)理查房

肺炎的病因、臨床表現(xiàn)及診治要點(diǎn)

肺炎的分類

肺炎的診斷、防治及實(shí)驗(yàn)室檢查

25重癥肺炎護(hù)理查房肺炎概述盤尼西林的發(fā)明非典型肺炎超級(jí)細(xì)菌……26重癥肺炎護(hù)理查房肺炎（pneumonia）指終末氣道、肺泡、肺間質(zhì)的炎癥。可由感染、理化因素等引起。是威脅人類健康的常見感染性疾病之一，發(fā)病率和病死率很高。27重癥肺炎護(hù)理查房肺炎的病因感染：最常見理化因素：放療刺激性氣體（氯氣）液體吸入（溺水）其他：免疫損傷、過敏、藥物28重癥肺炎護(hù)理查房肺炎的分類按病因分類按患病的環(huán)境按解剖學(xué)分類29重癥肺炎護(hù)理查房肺炎的分類★按病因分類

1.細(xì)菌性肺炎（最常見占80%）

G+:肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌

G-:肺炎克雷白桿菌綠膿桿菌等厭氧桿菌：棒狀桿菌，梭形桿菌30重癥肺炎護(hù)理查房肺炎的分類2.非典型病原體：支原體（逐年↑）軍團(tuán)菌、衣原體3.病毒性：腺病毒，呼吸道合胞病毒、流感病毒等4.真菌性：白色念珠菌、曲菌、放線菌5.其它病原體所致立克次體、弓形蟲等6.理化因素所致31重癥肺炎護(hù)理查房肺炎的分類按患病的環(huán)境分類

★

1.社區(qū)獲得性肺炎CAP

概念（已發(fā)病和已感染）致病菌傳播飛沫、空氣和血源

32重癥肺炎護(hù)理查房肺炎的分類★

2.醫(yī)院獲得性肺炎HAP

概念（2個(gè)48h）以呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎誤吸口咽部的定植菌病原體：肺炎鏈球菌肺炎克雷伯桿菌金葡菌綠膿桿菌等

33重癥肺炎護(hù)理查房肺炎的分類間質(zhì)性按解剖學(xué)分類大葉性（肺泡性肺炎）小葉性（支氣管肺炎）肺泡肺葉

肺實(shí)質(zhì)支氣管肺泡

肺實(shí)質(zhì)、氣管呼吸道癥狀輕陽性體征少損傷大34重癥肺炎護(hù)理查房肺實(shí)質(zhì)：肺支氣管的各級(jí)分支及肺泡結(jié)構(gòu)，包括肺泡上皮細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞，肺間質(zhì)：除肺泡、終末氣道上皮以外的支持組織。包括結(jié)締組織、淋巴管、神經(jīng)等。

35重癥肺炎護(hù)理查房肺炎的診斷★癥狀

：發(fā)熱,胸悶、胸痛,咳嗽、咳痰等體征：叩診呈實(shí)音，聽診呼吸音減弱，聞及羅音實(shí)驗(yàn)室檢查：

血象：白細(xì)胞和中性粒病原學(xué)檢查：G染色，培養(yǎng)采集:漱口、深咳、痰液胸部影像學(xué)：X線

CT36重癥肺炎護(hù)理查房病變部位右肺上葉大葉性肺炎37重癥肺炎護(hù)理查房肺炎嚴(yán)重程度的評(píng)估主要因素：局部炎癥程度肺部炎癥播散全身炎癥反應(yīng)程度危險(xiǎn)因素：病史（年齡、基礎(chǔ)疾?。┥w征（T、R、Bp，意識(shí)障礙）實(shí)驗(yàn)室（白細(xì)胞↑，呼衰）38重癥肺炎護(hù)理查房我國(guó)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)★意識(shí)障礙R：>30次/分Bp：<90/60mmHgPaO2：

<60mmHg胸片：顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大≥50％少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎功能衰竭需透析治療。39重癥肺炎護(hù)理查房肺炎的治療病因治療抗感染：遵循抗菌藥物使用原則針對(duì)性治療流行病學(xué)經(jīng)驗(yàn)性用藥48～72h后應(yīng)評(píng)價(jià)40重癥肺炎護(hù)理查房常見類型的肺炎41重癥肺炎護(hù)理查房肺炎鏈球菌肺炎與葡萄球菌肺炎致病菌肺炎鏈球菌葡萄球菌易感人群無特征性好發(fā)于免疫功能低下者患病環(huán)境是CAP的主要組成HAP中比例高感染方式呼吸道吸入呼吸道吸入皮膚感染灶經(jīng)血液播散至肺病程經(jīng)充血期、紅肝期、灰肝期和消散期，約1～2周病程長(zhǎng)，發(fā)展迅猛，易反復(fù)，死亡率高疾病特點(diǎn)大葉性肺炎，并發(fā)癥少見急性化膿性炎癥，病情較重，常并發(fā)氣胸、肺膿腫、膿氣胸42重癥肺炎護(hù)理查房致病菌肺炎鏈球菌葡萄球菌臨床表現(xiàn)高熱（稽留熱）寒戰(zhàn)★咳嗽、血痰，胸痛口角、鼻周單純皰疹高熱、寒戰(zhàn)，咳嗽、咳膿痰，毒血癥狀明顯，病情重痰液性狀★痰中帶血絲或鐵銹色痰為膿痰、膿血痰、痰量多毒血癥無有，明顯耐藥性一般高，MRSA最為難治治療原則抗菌、對(duì)癥、支持早期清除原發(fā)灶，強(qiáng)力抗菌，加強(qiáng)支持，預(yù)防并發(fā)癥常用藥物★首選青霉素，亦可頭孢類、喹喏酮類；多重耐藥菌用萬古霉素（大環(huán)內(nèi)酯類不宜單用）早期、聯(lián)合、足量、靜脈給藥首選耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢類，聯(lián)合氨基糖甙類；MRSA感染用萬