護理核心制度督導(dǎo)分析

護理工作核心制度評價分析

護理核心制度是全體護士的行動指南，是護士的工作依據(jù)，是護理工

作有序開展的保證，為有效執(zhí)行護理核心制度，確保醫(yī)療安全，依據(jù)

《二級綜合醫(yī)院評審細則(2022版)》相關(guān)要求。護理部對全院護

理核心制度執(zhí)行情況進行督導(dǎo)檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果反饋如下：

一、優(yōu)點：大部份護士能自覺按各項制度執(zhí)行，工作責(zé)任心較強。

二、存在問題：

(一)查對制度：

1、醫(yī)囑查對方面：

(1)轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑及暫時執(zhí)行的醫(yī)囑，核對者有時漏簽名。

(2)夜班執(zhí)行的醫(yī)囑，未經(jīng)第二個人核對，且上夜開的醫(yī)囑，

下夜未進行核對。

(3)暫時醫(yī)囑執(zhí)行后有時未及時簽名，如大、小便標(biāo)本采集醫(yī)

囑等。

(4)執(zhí)行單如長期注射、口服單個別護士執(zhí)行后未及時簽名或

者有漏簽名現(xiàn)象。長期治療單如測血壓、心率測量后未及時將結(jié)果

填在相應(yīng)表格內(nèi)。

2、服藥、注射、輸液查對制度：

(1)肌肉注射、皮下注射，未做到擺藥后查。個別輸液瓶加藥

后有時未留安瓶經(jīng)另一人核對，有時雖然第二人核對，但核對者有時

漏簽名。

(2)輸液操作欠規(guī)范，排氣在地面，止血貼放置不規(guī)范，貼在

自己手上或者貼在床頭柜上。物品清污不分，用過物品放在治療車上層。

部份護士未帶手表調(diào)速，個別護士雖戴手表，單未按要求調(diào)速，輸液

速度過快，輸液時巡視不夠。

(3)個別護士進針前，進針后漏核對。

(4)門診每天惟獨1名護士上班，藥物未能按要求經(jīng)第二人核

對。

(5)個別護士發(fā)放口服藥時未能看病人服下肚。

(二)交接班制度：

1、接班護士未能提前15分鐘到科室，未能按要求檢查醫(yī)囑執(zhí)行

情況和危重病人記錄，有時接班后液體不清晰，未問清晰上班就接班，

未按要求做到七不接。

2、值班者交班前未處理治療室用過的物品，治療臺面不干凈，

未做好下一班的準(zhǔn)備工作，交班時辦公室臺面較亂。

3、個別護士交班前沒有完成本班的護理記錄，如新入院病人個

別護士有時未按要求于8小時內(nèi)完成。

4、帶班護士未能按要求及時檢查跟班護士的工作，如護理記錄

等漏帶班護士簽名。

5、早交班，有些護士未認真聽交班，有時個別交班與接班護士

未做到共同巡視病房，沒有進行床邊交接班，特殊是中午及下午交接

班。

(三)分級護理制度：

1、一級護理病人未按要求15-30分鐘巡視一次，未能認真觀察用

藥效果。有個別護士未認真觀察病情，未按醫(yī)囑定時測量生命體征，

如醫(yī)囑測血壓4次，個別護士只測2次，另2次沒有測量就憑自己估

計填寫到特護單上。

2、基礎(chǔ)護理及健康教育落實不到位。

（四）護理查房制度：護理查房有時流于形式。

（五）危重病人搶救制度：吸痰器不潔，有灰塵，吸痰器負壓有

時未按要求調(diào)節(jié)，個別護士對搶救技術(shù)欠熟悉。

三、改進措施：

1、針對存在的問題，組織全體護士進行原因分析，討論并制定切

實可行的改進措施，并加強措施的落實。

2、每周組織學(xué)習(xí)一項護理工作核心制度，抽考并加強檢查催促，

做到人人熟悉制度，并將制度落實到實際工作中去。

3、每天抽時間跟班檢查護士工作，特殊是查對制度、輸液安全性、

醫(yī)囑執(zhí)行情況及各項治療護理操作的規(guī)范性，如輸液時是否戴手表調(diào)

輸液滴速，進針先后是否核對，是否有擺藥后查，是否進行床邊交接

班等，發(fā)現(xiàn)問題及時指出，指導(dǎo)改正。對屢教不改的在全院內(nèi)提出批

評，并賦予一定的經(jīng)濟處罰，對執(zhí)行較好的護士及時賦予表揚。

4、加強病區(qū)護士管理及質(zhì)控力度，催促病區(qū)護士每天對各班護士

工作進行檢查跟進，如執(zhí)行治療后是否及時簽名，危重病人護理是否

落實、記錄是否及時準(zhǔn)確等。對科室護理工作中存在的問題及薄弱環(huán)

節(jié)及時與病區(qū)護士長進行反饋、分析原因，提出整改措施，并催促措

施落實。

5、加強對護士的安全意識教育，發(fā)動護士之間互相監(jiān)督，同時定

期向患者發(fā)征詢意見表，以此反饋護理工作情況，接受患者監(jiān)督，以

確保護理安全，改善服務(wù)質(zhì)量。

6、加強“三基”培訓(xùn)。平時加強基本技能訓(xùn)練，加強抽考各項搶

救知識，以催促護士加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

7、改進護理查房模式，借鑒做得較好的查房形式，親自主持、示

范，以提高護理查房質(zhì)量，達到真正查房的目的。

護理核心制度執(zhí)行情況分析

護理核心制度是全體護士的行動指南，是護士的工作依據(jù)，是

護理工作有序開展的保證，為有效執(zhí)行護理核心制度，確保醫(yī)療安全，

依據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審細則（2022版）》相關(guān)要求。護理部對全

院護理核心制度執(zhí)行情況進行督導(dǎo)檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果反饋如下：

一、分級護理制度

護士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護理技術(shù)規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)患者的

護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。護士

實施的護理工作包括：

1、密切觀察患者的生命體征和病情變化；

2、正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；

3、根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照應(yīng)和匡助；

4、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

制度要求對一級護理患者的護理應(yīng)每小時巡視患者，觀察患者病

情變化;對二級護理患者的護理應(yīng)每2小時巡視患者，觀察患者病情

變化;對三級護理患者的護理每3小時巡視患者，觀察患者病情變

化.......我們要嚴(yán)格按照制度執(zhí)行，護士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護

患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時與醫(yī)師溝通。

二、值班、交接班制度

1、病房護士實行三班輪流值班，值班人員認真履行崗位職責(zé)，準(zhǔn)

確執(zhí)行醫(yī)囑，按照病人需要做好護理工作。

2、接班者提前10-15分鐘上班，建立書面交班本及物品交接班

記錄本，認真交班。

3、交班前檢查本班工作完成情況，巡視病房，了解醫(yī)囑執(zhí)行情況

和病人的病情，并做好交班前的準(zhǔn)備。

4、交接班時，重點交接新病人、危重病人、手術(shù)病人、特殊治療

及病情變化等的病人，做到書面交班寫清晰、床旁交班看清晰、口頭

交班講清晰。

附:交接班時十個不交不接內(nèi)容

1、護士衣帽、儀表不整齊，不交不接。

2、為下一班的準(zhǔn)備工作未做好不交不接。

3、上一班及本班醫(yī)囑未核對，不交不接。

4、輸液輸血不通暢不交不接。

5、各種引流不通暢不交不接。

6、危重病人床單不整潔，不交不接。

7、重點病員的病情動態(tài)變化記錄不清

8、搶救物品不全或者傷害，不交不接。

9、毒、麻、限劇藥品基數(shù)不符，不交不接。

10、治療室、辦公室不清潔，不交不接。

實際工作中，我們交接班時有的護士衣帽不整，危重病人的床頭

交接班工作，搶救物品的點交，治療室、辦公室的整潔等工作都有待

進一步加強。

三、醫(yī)囑查對制度

1、醫(yī)囑需醫(yī)生下達護士核對后方可執(zhí)行。對可疑醫(yī)囑，必須查清

后再執(zhí)行。

2、普通情況下，醫(yī)生不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰?/p>

達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，應(yīng)即刻據(jù)實補記。

3、指定執(zhí)行時間的暫時醫(yī)囑應(yīng)嚴(yán)格在指定時間內(nèi)執(zhí)行。醫(yī)囑執(zhí)行

后執(zhí)行人注明執(zhí)行時間并簽名。

4、醫(yī)囑需班班核對，每周總查對一次。

查對制度是護理核心制度中非常重要的部份，關(guān)系到基礎(chǔ)護理質(zhì)

量和安全，應(yīng)站在創(chuàng)建安全醫(yī)院、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的高度，不斷改

進和完善。

四、護理文件書寫制度

1、遵循四川省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》要求進行客觀、真實、準(zhǔn)

確、及時、完整的記錄。

2、根據(jù)《省份級護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與實施要求》，護理人員對住院患

者實行分級護理，按護理級別執(zhí)行各項護理措施，并做好記錄。病情

變化時隨時記錄。

3、因搶救危（wei）險患者，未能及時書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)

束后6小時內(nèi)補記，并注明搶救完成時間和補記時間。

4、護理文書應(yīng)由注冊護士書寫，書寫者需簽全名，如實習(xí)及試用

期護士書寫的病歷應(yīng)當(dāng)經(jīng)過注冊護士的審閱、修改并簽名；審查、修

改應(yīng)保持原記錄清晰可辨;修改和簽名一律用紅墨水筆，并注明修改

時間。

5、病歷書寫時應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水（指定用其他顏色墨水填寫者除

外），病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，使用規(guī)范漢字。

6、理文書應(yīng)當(dāng)文字工整，圖表、字跡清晰，語句表達準(zhǔn)確、通

順，符號、標(biāo)點應(yīng)用正確。書寫過程中浮現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線畫在

錯字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或者去除原來的

字跡。

各科室可以建立專職護理文書終末質(zhì)量控制督察小組，由主管護

師以上人員承擔(dān)本科室護理文書質(zhì)量檢查。每月對出院患者的體溫

單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術(shù)護理記錄單等進行檢查評價，不定期

抽查護理文書書寫質(zhì)量，歸檔時由護士長簽字把關(guān)。

五、消毒隔離管理制度

1、護理人員上班時衣帽整潔，不許穿工作服到院外。

2、護理、治療先后均應(yīng)洗手，必要時用消毒液浸泡。

3、無菌操作時要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。無菌器械、容器、器械

盤、敷料罐、持物鉗要定期滅菌與更換消毒液，注射時做到一人一針

一管一用一消毒一洗手。

4、病房定期通風(fēng)換氣，定期空氣消毒，地面濕擦，床、床頭桌、

椅每日濕擦，抹布應(yīng)專用，用后消毒。

5、被褥定期更換，臟被褥應(yīng)放固定處，不隨地亂丟，不在病房清

點。

6、各種器械用具，使用后均需消毒，藥杯、餐具必須消毒后使用，

便器應(yīng)每次用后清洗消毒。

7、對出院病人，必須做好終末消毒。床、桌、椅等應(yīng)用消毒液擦

拭，床墊、被褥洗曬消毒。

進入治療室、換藥室應(yīng)衣帽整潔并戴口罩，私人物品不許帶入室

內(nèi)。治療室與換藥室應(yīng)每天通風(fēng)換氣，地面、桌椅用消毒液擦洗，每

天用紫外線對空氣消毒或者用消毒劑噴霧消毒，每周徹底大拂拭1次,

每月作細菌培養(yǎng)1次。定期檢查無菌物品是否過期，用過物品與未用

過物品應(yīng)嚴(yán)格隔開，并需有明顯的標(biāo)記。治療室抹布、拖把等用具應(yīng)

專用。換藥車上的用物要定期更換和滅菌，換藥用具應(yīng)消毒處理，然

后再進行清洗消毒。六、護理安全管理制度

1、認真落實各級護理人員的崗位責(zé)任制，工作明確分工，團結(jié)協(xié)

作，結(jié)合各科情況，制定切實可行的防范措施。

2、安全管理有專人負責(zé)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患及時報告，

采取措施及時處理。

3、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，做好消毒隔離工作，

預(yù)防院內(nèi)交叉感染。

4、對危重、昏迷、癱瘓患者及小兒應(yīng)加強護理必要時加床檔、約

束帶，以防墜床，定時翻身，防止褥瘡。

5、居U、毒、麻、貴重藥品人專人保管，加鎖、帳物相符。

6、搶救器材做到四定（定物品種類、定位放置、定量保存、定人

管理）三及時（及時檢查、及時維修、及時補充），搶救器械做好應(yīng)急

準(zhǔn)備，普通不許外借。

7、搶救器材及用物保持性能良好，按時清點交接，嚴(yán)防損壞和

遺失。

8、做好安全防盜及消防工作，定期檢查消防器材，保持備用狀

心、O

9、對科室水、電、加強管理，保證不漏水、漏電、漏氣，如有

損壞及時維修。

10、內(nèi)服藥和外用藥標(biāo)簽清晰，分別放置以免誤用。

對氧氣的管理:用氧過程中嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，告知患者及家屬勿

在室內(nèi)抽煙，氧氣管道周圍禁煙火和易燃品，定期檢查氧氣接口，發(fā)

現(xiàn)漏氣及時維修。

對危重患者及小兒應(yīng)采取防止發(fā)生意外措施:防墜床。小兒要使用

有床檔的小兒床；昏迷及煩燥患者有專人守護，必要時加床檔。防燙

傷。需要熱敷的患者，護士要及時巡視，嚴(yán)格交接班;給嬰幼兒、老

人、昏迷、肢體癱瘓麻痹患者用熱水袋時，溫度50?以內(nèi)，熱水袋不

可直接接觸病員的皮膚。

七、差錯、事故處理及上報制度

1、各科室應(yīng)建立差錯、事故登記本，及時登記差錯、事故的原因、

經(jīng)過、后果。

2、發(fā)生嚴(yán)重差錯或者醫(yī)療事故后，科室應(yīng)即將采取補救措施，盡

可能減輕傷害，并及時報告醫(yī)務(wù)科、護理部及院領(lǐng)導(dǎo)，對重大事故

應(yīng)做好善后工作。

3、發(fā)生嚴(yán)重差錯、事故的各種有關(guān)記錄、檢驗報告應(yīng)妥善保管；

疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同

對現(xiàn)場實物進行封存和啟封，封存現(xiàn)場實物由醫(yī)療機構(gòu)保管;需要檢

驗的，應(yīng)當(dāng)由雙方共同指定的依法具有檢驗資格的檢驗機構(gòu)進行檢驗;

雙方無法共同指定時，由衛(wèi)生行政部門指定;疑似輸血引起不良后果，

需要對血液進行封存保留的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)通知提供該血液的采供血

機構(gòu)派員到場;血液標(biāo)本及可疑安甑應(yīng)保留三天，搶救病人的安甑保

留24小時，不得擅自涂改和銷毀各種記錄，保留病人標(biāo)本以備鑒定。

差錯、事故發(fā)生后，由所在科室主任、護士長組織討論，并提出

處理意見，上報醫(yī)務(wù)科或者護理部。發(fā)生差錯事故的科室或者個人，

如不按規(guī)定報告，故意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或者他人發(fā)現(xiàn)時，須視情

節(jié)輕重嚴(yán)肅處理。

護士長應(yīng)將管理重點和主要的時間精力放在保證護理質(zhì)量和安全

上，加強護理操作和細節(jié)的監(jiān)管，用好檢查（發(fā)現(xiàn)問題）、監(jiān)督（催促

執(zhí)行）、控制（執(zhí)法作用）、激勵或者懲罰等管理手段。

護理核心制度檢查評價分析

護理核心制度是全體護士的行動指南，是護士的工作依據(jù)，是

護理工作有序開展的保證，為有效執(zhí)行護理核心制度，確保醫(yī)療安全，

依據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審細則（2022版）》相關(guān)要求。護理部對全

院護理核心制度執(zhí)行情況進行督導(dǎo)檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果反饋如下：

一.存在的問題

（一）醫(yī)療質(zhì)量方面存在的問題：

1、簡化操作流程，不能嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度。

2、交接班不子細,不能嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度,交接不清。

3、巡回不及時，疏于對病人病情及液體滴速的觀察。

4、無菌技術(shù)觀念不強,消毒隔離不夠徹底,操作仍需進一步提高,一次

性物品的銷毀不徹底、不規(guī)范。

（二）服務(wù)質(zhì)量方面存在不足：

1、政管理論學(xué)習(xí)不夠深入。

2、服務(wù)宗旨不夠堅固。

3、業(yè)務(wù)失去尋覓目標(biāo)，提升滯緩。

二、原因分析

1、對加強學(xué)習(xí)的重要性認識不夠;學(xué)習(xí)不扎實，主動性、自覺性學(xué)習(xí)

不夠,從而使自己的觀念更新滯后。

2、沒有把理論學(xué)習(xí)放在重要位置,學(xué)習(xí)存在片面性,這是政管理論不

成熟的具體表現(xiàn)。

3、理論與實踐“兩張皮”，沒有徹底結(jié)合起來。

三、整改措施

（一）切實加強護理安全教育，樹立以病人為中心服務(wù)理念，大力倡導(dǎo)

變被動服務(wù)為主動服務(wù)的思想。

具體措施：

L護理人員必須堅持例會制度，參加醫(yī)療安全教育學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)一次不

執(zhí)行按醫(yī)院的規(guī)章制度處罰。

2、結(jié)合我院開展的“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”樹立以病人為中心的

服務(wù)的理念,提供主動服務(wù),加強護理人員的責(zé)任心,提倡護理人員用

“愛心、細心、耐心和責(zé)任心”服務(wù)于患者，開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)先進

個人評選活動。

3、通過加強臨床護理工作,夯實基礎(chǔ)護理服務(wù),在全社會樹立醫(yī)療衛(wèi)

生行業(yè)全心全意為人民服務(wù)的良好形象，做到“三好一滿意”宏揚救

死扶傷的人道主義精神,促進醫(yī)患關(guān)系和諧。

（二）建立健全有關(guān)規(guī)章制度,明確崗位職責(zé)?？偨Y(jié)經(jīng)驗,逐步探索和完

善適合我院的醫(yī)院護理管理制度，建立護理質(zhì)量持續(xù)改進的長效機制,

不斷提高護理工作水平。

具體措施：

L要進一步落實《護士條例》、《衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作

的通知》、《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則（試行）》、《住院患者基礎(chǔ)

護理服務(wù)項目（試行）》、《基礎(chǔ)護理服務(wù)工作規(guī)范》、《常用臨床護

理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》的要求,切實加強護理管理,規(guī)范護理服務(wù),夯實基

礎(chǔ)護理。

2、建立健全有關(guān)規(guī)章制度，明確崗位職責(zé)。

1）醫(yī)院、病房有完整的創(chuàng)建計劃、目標(biāo)任務(wù)和實施措施，護理人員經(jīng)

注冊上崗，規(guī)范執(zhí)業(yè)。

2）建立健全臨床護理工作規(guī)章制度、疾病護理常規(guī)和臨床護理服務(wù)規(guī)

范、標(biāo)準(zhǔn)。

3）建立護士崗位責(zé)任制，制定并落實各級各類護士的崗位職責(zé)和工作

標(biāo)準(zhǔn),規(guī)范臨床護理執(zhí)業(yè)行為。

4）建立護士績效考核制度,根據(jù)護士完成臨床護理工作的數(shù)量、質(zhì)量

以及住院患者滿意度,將考核結(jié)果與護士的晉升、評優(yōu)相結(jié)合。

3、明確臨床護士應(yīng)當(dāng)負責(zé)的基礎(chǔ)護理項目及工作規(guī)范,必須履行基礎(chǔ)

護理職責(zé),規(guī)范護理行為,改善護理服務(wù)。

4、明確臨床護理服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項目和工作標(biāo)準(zhǔn)。分級護理的服務(wù)

內(nèi)涵、服務(wù)項目要包括為患者實施的病情觀察、治療和護理措施、生

活護理、康復(fù)和健康指導(dǎo)等內(nèi)容,并納入院務(wù)公開，作為向患者公開的

內(nèi)容，引入患者和社會參預(yù)評價機制。

（三）加強法律法規(guī)和各項規(guī)章制度和工作規(guī)范的學(xué)習(xí)。

具體措施：

1.開展《護士條例》、《衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》、

《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則（試行）》、《住院患者基礎(chǔ)護理服務(wù)項

目（試行）》、《基礎(chǔ)護理服務(wù)工作規(guī)范》、《常用臨床護理技術(shù)服務(wù)

規(guī)范》等法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，讓護理人員掌握各項規(guī)章制度及法律法規(guī)

條文。

2、建立健全各項規(guī)章制度,嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程,不斷規(guī)范護理工作流

程,制定病人安全管理預(yù)案。

3、加強質(zhì)量監(jiān)控措施管理,加大關(guān)鍵質(zhì)量控制力度,科室建立質(zhì)控小

組,定期檢查制度落實情況和各環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，把質(zhì)量問題泯滅在萌

芽狀態(tài),消除和減少隱患的發(fā)生。

4、反復(fù)強化護士的法律意識,利用晨會和平時業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)進行法律知識

與防范醫(yī)療糾紛案例的講課，用具體案例告知護士，任何一個細小環(huán)

節(jié)的疏忽,都有可能造成無法挽回的損失。定期召開安全分析會,讓護

理人員結(jié)合崗位工作，尋覓容易浮現(xiàn)錯誤的環(huán)節(jié),特別對浮現(xiàn)的問題,

分析原因并制定改進措施。更新管理理念,鼓勵護理人員上報安全隱

患，并設(shè)立隱患自查報告獎勵制度,如隱瞞不報,則按相應(yīng)制度懲罰。

（四）加強護理“三基”“三嚴(yán)”的學(xué)習(xí)考核。

具體措施：

1.強化理論考試和技術(shù)操作考核。

2、鼓勵護理人員參加院內(nèi)外的各種形式的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)。

3、制訂優(yōu)惠政策,鼓勵護理人員參加成人高等教育以提高護理人員的

業(yè)務(wù)技術(shù)及理論知識。

4、采用請進來走出去的辦法,加強護理新業(yè)務(wù)新技術(shù)的學(xué)習(xí)，每二月

請上級專家來我院指導(dǎo)講課,護理人員輪流到上級醫(yī)院短期培訓(xùn)。

（五）加強護士條例的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行制度，堅決杜絕用藥與

醫(yī)囑不符的現(xiàn)象發(fā)生。

具體措施:加大催促檢查力度,一旦發(fā)現(xiàn)護士用藥與醫(yī)囑不符,嚴(yán)肅處

理。

（六）加強無菌操作規(guī)程的培訓(xùn)、無菌物品的管理、做好各種無菌物

品的發(fā)放使用流程管理及高壓鍋滅菌監(jiān)測催促檢查工作;做好傳染病

人的消毒隔離工作，催促做好衛(wèi)生員的病房終未處理工作。

具體措施:合力分工,加強護理人員的責(zé)任心。

（七）加強值班交接班制度。

具體措施：

1.一周一次核心制度的學(xué)習(xí)。

2.一周一次至少護理人員集體交接班。

3.加大行政查房的檢查催促力度。

護理核心制度檢查評價分析

護理核心制度是全體護士的行動指南，是護士的工作依據(jù)，是

護理工作有序開展的保證，為有效執(zhí)行護理核心制度，確保醫(yī)療安全，

依據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審細則（2022版）》相關(guān)要求。護理部對全

院護理核心制度執(zhí)行情況進行督導(dǎo)檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果反饋如下：

查對制度

存在問題

L不認真查對，流于形式

2.三查不夠，只重視“操作前查”

3.“七對”內(nèi)容不全

4.非搶救病人時執(zhí)行口頭醫(yī)囑

5.對有疑問的醫(yī)囑盲目執(zhí)行或者執(zhí)行更改后執(zhí)行

6.只重視用藥醫(yī)囑，不重視其它醫(yī)囑

整改措施

1.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，落實到每位病人

2.加強監(jiān)督

3.責(zé)任心的培養(yǎng)

輸血制度

存在問題

1.合血標(biāo)本采集錯誤

2.取血后管理不妥

3.未認真查對

4.未及時觀察

5.未能雙簽名

整改措施

1.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度

2.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程

3.嚴(yán)密觀察輸血反應(yīng)

4.認真記錄輸血情況

分級護理制度

存在問題

L對病人的護理級別不清晰；

2.對病人的護理措施未落實；

3.記錄不規(guī)范

護士值班制度

存在問題

1.在班不在狀態(tài)

2.不了解病人情況

3.未認真履行崗位職責(zé)

整改措施

嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，包括醫(yī)院及部門規(guī)定

護士交接班制度

1.交班不清

2.接班不清

3.交班流于形式

整改措施

對交接班方式進行改革

執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行制度

存在問題

1.未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度

2.非搶救時執(zhí)行口頭醫(yī)囑

3.執(zhí)行時間、劑量不許確

4.未按醫(yī)囑要求執(zhí)行

5.執(zhí)行簽字不許確、客觀

6.醫(yī)囑執(zhí)行錯誤

整改措施

正確的醫(yī)囑在準(zhǔn)確的時間，用準(zhǔn)確的藥物，以準(zhǔn)確的劑量，通過

準(zhǔn)確的途徑/方法，給正確的病人。

執(zhí)行《護理安全管理制度》

存在問題

不重視安全，掉以輕心：安全措施、健康教育是否到位

整改措施

病人安全：高危病人的評估

員工安全：職業(yè)暴露

物品安全：性能、實用性

財產(chǎn)安全：病人財產(chǎn)、物資

環(huán)境安全：地面、毒麻藥品的管理

護理差錯管理制度

存在問題

1.不嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度

2.發(fā)生差錯后隱瞞不報

3.私自處理

整改措施

1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理

常規(guī)、規(guī)范，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德，嚴(yán)防差錯事故的發(fā)生

2.發(fā)生意外和差錯事件后，及時通知醫(yī)生、報告護士長以及相關(guān)

部門和領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)病人的情況組織檢查、治療護理和搶救，以減輕和

消除可能造成的不良后果

3.各護理單元在積極做好妥善處理的同時，應(yīng)在24h內(nèi)口頭報告

科護士長、護理部，并填報護理缺陷報告單。

4.執(zhí)行意外事件、差錯事件上報制度，定期對各種事件進行分析、

總結(jié)，找出問題的原因，指導(dǎo)工作質(zhì)量的持續(xù)性改進

5.科室應(yīng)組織有關(guān)人員討論，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)

6.護理部應(yīng)定期組織護理質(zhì)量管理委員會討論差錯的性質(zhì)，發(fā)生

的原因，提出整改建議，并視情況及時上報醫(yī)院

7.對發(fā)生的差錯、事故的單位和個人，故意隱瞞不報者，按情節(jié)

輕重賦予處理

病區(qū)消毒隔離制度

存在問題

1.不嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)要求，引起院內(nèi)感染

2.手衛(wèi)生一人一用

3.重復(fù)使用物品消毒不規(guī)范

整改措施

1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則和規(guī)程

2.無菌物品、無菌溶液存放符合要求，無過期和失效，開啟后的

無菌罐、瓶應(yīng)注明開啟時間，超過24h不能使用

3.壓脈帶應(yīng)一人一用一消毒，使用濕式掃床，一床一巾

4.物品表面、治療室和換藥室的空氣消毒應(yīng)定期進行消毒。消毒

液配置正確，濃度符合要求應(yīng)定期治療室和換藥室的空氣進行效果監(jiān)

測。

5.轉(zhuǎn)科、出院、死亡病人的床單元進行終末消毒

6.傳染病人按要求處理

危重病人搶救制度

存在問題

1.觀察到病情變化

2.搶救不及時

3.搶救措施不妥當(dāng)

4.搶救人員的資質(zhì)

5.搶救記錄有問題：

6.記錄不及時、不完整

整改措施

1.嚴(yán)密觀察病情，做好危重病人搶救的組織工作，必要時及時向

有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)或者部門匯報

2.常規(guī)向家屬或者單位發(fā)出病危通知單，并對病情危重性進行必

要的講解

3.在緊急情況下為搶救垂?；颊呱?，應(yīng)當(dāng)先行實施必要的緊急

救護

4.必要時應(yīng)指定專人床旁守護，作好床旁記錄，詳細交接班

5.及時、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，醫(yī)生下達的口頭醫(yī)囑，護士應(yīng)復(fù)述一遍，

搶救結(jié)束后醫(yī)生應(yīng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑

6.必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法，熟記搶救藥

品的編號、定位、用途、劑量、用法等

7.搶救藥品及器材應(yīng)定位定數(shù)，每班交接清晰

8.危重病人搶救結(jié)束后，及時做好記錄

護理疑難會診制度

存在問題

1.自己不能處理時未及時邀請有關(guān)人員會診

2.邀請人員的資質(zhì)？

3.會診后的溝通

護理管理核心制度檢查評價分析

護理核心制度是全體護士的行動指南，是護士的工作依據(jù)，是

護理工作有序開展的保證，為有效執(zhí)行護理核心制度，確保醫(yī)療安全，

依據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審細則（2022版）》相關(guān)要求。護理部對全

院護理核心制度執(zhí)行情況進行督導(dǎo)檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果反饋如下：

1.分級護理制度

目的：根據(jù)病人的病情，確定特級護理或者一、二、三級護理,

進行病情觀察、治療護理和基礎(chǔ)護理。

①特級護理

合用范圍：臟器功能衰竭；各種復(fù)雜的或者新開展的大手術(shù)；

各_

種嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、多臟器功能損傷。

護理要求：專人護理或者轉(zhuǎn)入ICU；根據(jù)病情監(jiān)測生命體征、出

入量；嚴(yán)密觀察病情，隨時記錄病人的生理、心理反應(yīng)；準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)

囑，

及時完成治療；做好基礎(chǔ)護理和?？谱o理，防止護理并發(fā)癥。

②一級護理

合用范圍：病情嚴(yán)重或者病情不穩(wěn)定者需嚴(yán)密監(jiān)測和觀察。

護理要求：嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)醫(yī)囑和病情監(jiān)測記錄生命體

征、出入量；觀察病人的生理、心理反應(yīng)；了解心理需求，做好身心

整體護理；準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療；做好與疾病有關(guān)的?？谱o

理，防止護理并發(fā)癥；做好健康教育，協(xié)助或者指導(dǎo)功能鍛煉。

③二級護理要求

合用范圍：病情基本穩(wěn)定者。

護理要求：觀察病人的病情變化及生理、心理反應(yīng)，做好身心護

理；準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療；做好健康教育，協(xié)助或者指導(dǎo)功

能鍛煉，防止護理并發(fā)癥。

④三級護理

合用范圍：病情穩(wěn)定者。

護理要求：準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療；了解病人病情，做好

健康教育。

臨床科室制度執(zhí)行情況

1.不按病情開據(jù)級別護理：（1）千篇一律：某些病區(qū)幾乎無

級別護理，全病區(qū)40張床位，統(tǒng)一都是一級護理。（2）一成不變：

病人從入院到出院，手術(shù)前和手術(shù)后都沒有改變級別護理。（3）隨

意下達：據(jù)觀察下達級別護理，會因為醫(yī)生的不同而不同，同一種疾

病會因醫(yī)生的習(xí)慣而浮現(xiàn)不同的級別護理。

2.達不到護理要求：護士長對病區(qū)危重病人把握較差，不能全面

了解病區(qū)病人動態(tài)；醫(yī)護人員對病情不熟悉不了解；基礎(chǔ)護理、?？?/p>

護理不達標(biāo)。

2.交接班制度

目的：保證臨床醫(yī)療護理工作連續(xù)性，媚事故的發(fā)生。合用

范圍：臨床科室需要交接班的各個單元。

交班內(nèi)容：（1）病人動態(tài)：包括病人總?cè)藬?shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、

轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)等人數(shù)，重危病人、搶救病人、一級護理、大手術(shù)

先后或者有特殊變化的病人及死亡等情況。（2）病人病情：包括病

人的意識、生命體征、癥狀和體征、與疾病密切相關(guān)的檢查結(jié)果，治

療、護理措施及效果；病人的心理變化，病人對疾病的態(tài)度，家庭、

單位的態(tài)度和支持情況等。（3）物品：包括常備毒、麻藥品，搶救

物品、器械、儀器等數(shù)量及完好狀態(tài)。

交接班要求：交班者在交班前應(yīng)完成本班的各項工作，按護理文

書書寫規(guī)范要求做好護理記錄；交班者整理及補充常規(guī)使用的物

品，為下一班做好必需用品的準(zhǔn)備；交接班必須按時，接班者提前到

科室，完成各種物品清點、交接并簽名，閱讀重點病人（如危重、手

術(shù)、新病人）的病情記錄；交接雙方共同巡視病房，注意查看病人的

病情是否與交班相符，重病人的基礎(chǔ)護理、專科護理是否符合要求以

及病室是否達到管理要求；對特殊情況者，如情緒、行為異常和未請

假外出的病人，應(yīng)及時與主管醫(yī)生或者值班醫(yī)生聯(lián)系，并采取相應(yīng)的

措施，必要時向院部匯報，除向接班醫(yī)生口頭交班外，還應(yīng)做好記

錄；交接班必須做到：書面寫清，口頭講清，床前交清；接班者如

發(fā)現(xiàn)病情、治療、物品交待不清，應(yīng)即將問詢；接班時如發(fā)現(xiàn)問題

應(yīng)由交班者負責(zé)，接班后發(fā)生問題應(yīng)由接班者負責(zé)。

臨床科室制度執(zhí)行情況

①交班不按時：晨間交班遲延時間，接班者遲到現(xiàn)象時有發(fā)生。

②交班不規(guī)范：交班時醫(yī)護人員站位不規(guī)范，不認真聽取交班

內(nèi)容，竊竊私語，值班醫(yī)生不作補充等。

③交班內(nèi)容不全面：只交病人情況，漏交病區(qū)物品；對危重病

人沒有進行床邊交班等。

3.搶救工作制度

目的：及時、迅速、有效地搶救病人的生命，提高搶救成功率。

合用范圍：急、重危病人的搶救。

搶救工作制度要求：搶救工作在科主任、護士長領(lǐng)導(dǎo)下進行。

護士長負責(zé)組織和指揮護理人員對重危病人進行搶救護理。參加人員

必須全力以赴，明確分工，密切配合