腎性貧血的治療與管理

腎性貧血的治療與管理2020.6.30CKD與貧血CKD已經(jīng)成為我國(guó)的一個(gè)重要公共健康問(wèn)題，而貧血是CKD患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。隨著腎功能減退，貧血的發(fā)生率逐漸升高，貧血的程度逐步加重。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)貧血是CKD患者發(fā)生心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Hb增加10g/L，發(fā)生心血管事件的相對(duì)危險(xiǎn)度下降約17%。腎性貧血的定義與原因腎性貧血的定義：是各種腎臟病致腎功能下降時(shí)，腎臟紅細(xì)胞生成素（EPO）生成減少及血漿中一些毒性物質(zhì)干擾紅細(xì)胞生成并縮短其壽命而導(dǎo)致的貧血。腎功能不全若伴發(fā)鐵缺乏、葉酸或維生素B12缺乏，或伴發(fā)消化道出血等失血情況時(shí)，也參與貧血的發(fā)生。

貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦，居住于海平面水平地區(qū)的成年人，男性血紅蛋白＜130g/L，非妊娠女性血紅蛋白＜120g/L，妊娠女性＜110g/L，即可診斷為貧血。在診斷腎性貧血時(shí)，需酌情考慮居住地海拔高度對(duì)血紅蛋白的影響。腎性貧血檢查頻率1.血細(xì)胞計(jì)數(shù)：包括Hb濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)（包括平均紅細(xì)胞體積、平均紅細(xì)胞血紅蛋白量及平均血紅蛋白濃度）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)及血小板計(jì)數(shù)。2.網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。3.鐵儲(chǔ)備和鐵利用指標(biāo)：包括血清鐵蛋白濃度、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度。4.未能明確貧血病因時(shí)，尚應(yīng)檢驗(yàn)血清葉酸、維生素B12、糞便隱血，并做骨髓穿刺檢查等。評(píng)估腎性貧血的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)元素鐵200mg/日蔗糖鐵或右旋糖酐鐵的劑量常為1000mg如100mg/次，每周3次）臨床上常用血清鐵蛋白（SF）作為鐵儲(chǔ)存狀態(tài)指標(biāo)，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）作為鐵利用狀態(tài)指標(biāo)。1.高血壓：所有CKD患者都應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓，尤其是初始接受rHuEPO治療時(shí)。出現(xiàn)高血壓可以服用降壓藥物控制，一般不需因高血壓而中斷或停止rHuEPO治療，除非出現(xiàn)難以控制的高血壓。2.癲癇：應(yīng)用rHuEPO治療的患者，不需擔(dān)心癲癇發(fā)作或擔(dān)心癲癇發(fā)作頻率改變而限制患者活動(dòng)。癲癇病史不是rHuEPO治療禁忌證。當(dāng)患者伴有不可控制的高血壓或體重增加過(guò)多時(shí)，應(yīng)防止治療過(guò)程中的癲癇發(fā)作。3.透析通路血栓：使用rHuEPO后，隨紅細(xì)胞生成增多，血細(xì)胞比容增高，血液粘度增加，可能增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。但是使用rHuEPO的血液透析患者，不論其血管通路是自體內(nèi)瘺還是人造血管，不需增加對(duì)血管通路的檢測(cè)，亦不需增加肝素用量。不良反應(yīng)4.肌痛及輸液樣反應(yīng)：通常發(fā)生在應(yīng)用rHuEPO1～2h后，出現(xiàn)肌痛、骨骼疼痛、低熱、出汗等癥狀，可持續(xù)12h，2周后可自行消失。癥狀較重者可給予非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥治療。5.rHuEPO抗體介導(dǎo)純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（PRCA）：PRCA的主要表現(xiàn)為進(jìn)行性嚴(yán)重貧血（Hb常以每周5～10g/L的速度下降），伴網(wǎng)織紅細(xì)胞顯著減少或缺如（絕對(duì)計(jì)數(shù)常小于10000/μl）；外周血的血小板和白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常；骨髓幼紅細(xì)胞系列顯著減少，甚至完全缺乏，粒細(xì)胞和巨核細(xì)胞系列增生正常；血清rHuEPO抗體檢測(cè)陽(yáng)性。疑似或確診時(shí)應(yīng)停用任何種類(lèi)的紅細(xì)胞生成素制劑，可試用免疫抑制劑、雄激素、大劑量靜脈丙種球蛋白治療，必要時(shí)輸血，最有效的治療是腎移植。6.其他并發(fā)癥：偶有引起高血鉀的報(bào)道（發(fā)生率小于1%）；有促腫瘤進(jìn)展或復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。1.輸血原則：（1）對(duì)于腎性貧血治療，在病情允許的情況下應(yīng)盡量避免輸注紅細(xì)胞，減少輸血反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。（2）適合器官移植的患者，在病情允許的情況下應(yīng)避免輸注紅細(xì)胞，以減少發(fā)生同種致敏的風(fēng)險(xiǎn)。2.注意事項(xiàng)Hb≥100g/L時(shí)，不推薦輸血；患者Hb＜70g/L，血容量基本正常或低血容量已被糾正，需要提高血液攜氧能力時(shí)應(yīng)考慮輸血；因紅細(xì)胞破壞過(guò)多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血，Hb＜60g/L，并伴有缺氧癥狀時(shí)可考慮輸血；患者不能耐受貧血所帶來(lái)的心肌缺氧或心功能衰竭，安靜時(shí)心率＞100次/min，活動(dòng)后心率＞120次/min或出現(xiàn)奔馬律時(shí)可考慮輸血；高?；颊撸挲g＞65歲，合并心血管或呼吸道疾病患者）對(duì)貧血耐受性差，Hb＜80g/L時(shí)可考慮輸血，術(shù)前需要快速糾正Hb水平時(shí)。輸血治療糖尿病腎病的藥物性貧血藥物相關(guān)性貧血是醫(yī)源性貧血的重要組成部分造成貧血的原因，如二甲雙胍。而糖尿貧血病患者接受噻唑烷二酮(吡格列酮，羅格列酮)。這些藥物會(huì)增加血漿體積由于血液稀釋導(dǎo)致貧血，從而使病情復(fù)雜