傷害賠償訴求書格式和范文

傷害賠償訴求書格式和范文第1篇傷害賠償訴求書格式和范文第1篇原告：姓名，民族，出生日期，職業(yè)，住址。

被告：姓名，民族，出生日期，職業(yè)，住址。

訴訟請求:

1、要求被告賠償原告(費用名稱如醫(yī)藥費、誤工費、護理費、傷殘補償金等)損失××元。

2、本案訴訟費由全部由被告承擔。

事實和理由：

應(yīng)寫明侵害行為的事實和侵害后果的事實。若是人身傷害的，應(yīng)寫明受侵害的時間、地點、起因、經(jīng)過，實際損害程度、恢復(fù)狀況、就醫(yī)情況等，作過法醫(yī)鑒定的也應(yīng)寫明結(jié)論。若是姓名權(quán)、肖像權(quán)、名譽權(quán)、榮譽權(quán)受到侵害的，應(yīng)寫明侵權(quán)行為的具體情節(jié)、后果和影響。

xx省××人民法院

具狀人(本人簽名)：

××年××月××日

注：1、訴狀若是手寫的，須用藍黑或黑墨水鋼筆書寫，訴狀用A4紙。

2、訴訟副本應(yīng)按被告人數(shù)提交。

3、隨訴狀應(yīng)交原告身份證復(fù)印件及有關(guān)驗傷單、傷勢證明、護理證明及各種合理費用憑據(jù)、轉(zhuǎn)院證明等。

傷害賠償訴求書格式和范文第2篇原告（單位全稱）：

被告一（單位全稱）：

被告二（單位全稱）：

訴訟請求：

1、請求判令二被告支付拖欠的貨款人民幣_______元整及利息（利息從_____年___月___日至還款之日止，按銀行同期利率計算）；

2、請求判令二被告承擔本案的一切訴訟費用。

事實及理由：

_____年___月___日，原告?？谵k事處_______受公司委托，與__________（被告一）經(jīng)營部簽訂一份銷售代理合同（書證一），隨后雙方都很好地履行了合同，經(jīng)結(jié)算尚欠原告貨款人民幣_______元整。同年___月___日，雙方又簽訂一份銷售代理合同（書證二），合同規(guī)定：原告為__________（被告一）經(jīng)營部提供“_________”（3粒）______盒_________件，每盒單價為_______元，計人民幣_______元整；“____________”（6粒）300盒___10件，每盒單價為_______元，計人民幣_______元整，總計貨款人民幣_______元整，付款方式為收貨后四個月內(nèi)結(jié)算全部貨款。以上兩次代理合同，總計貨款人民幣_______元整。

合同生效后，原告按合同全面履行了自己的義務(wù)，但__________（被告一）經(jīng)營部卻未按合同規(guī)定，在_____年___月___日前付清全部貨款，直至今日分文未付。原告曾多次派人催收貨款，但__________（被告一）經(jīng)營部卻以種種借口推辭，避而不見以致原告追償未果。

原告認為，欠款還錢是天經(jīng)地義的事，而__________（被告一）經(jīng)營部卻故意拖欠貨款不還，導致原告資金周轉(zhuǎn)困難，影響了原告的正常經(jīng)營，造成原告的經(jīng)濟損失。__________（被告一）經(jīng)營部屬于__________（被告二）的直屬分支機構(gòu)，不能獨立承擔民事責任。根據(jù)我國《民法通則》及有關(guān)法律規(guī)定，__________（被告二）對其直屬分支機構(gòu)承擔連帶民事責任。為此，原告為維護自己的合法權(quán)利，特向人民法院提起訴訟，懇請法院根據(jù)事實，判令二被告償還貨款人民幣_______元整及利息。

傷害賠償訴求書格式和范文第3篇原告：

被告：

被告：

被告：

訴訟請求：

一、請求判令被告于______賠償原告陳______下述各項費用的80%，總計元：（以下三項總計元）

1、醫(yī)療費元，誤工費元，住院期間的護理費85755元，住院伙食補助費40750元，營養(yǎng)費10000元，交通費4000元；

2、殘疾賠償金294426元，被扶養(yǎng)人生活費元，定殘后的護理費487060元，鑒定費1200元；

3、后續(xù)治療費元。

二、請求判令被告于______賠償原告陳___明精神損害撫慰金100000元；

三、被告李______對上述兩項請求承擔連帶賠償責任；

四、被告保險公司在承保的范圍內(nèi)承擔賠償責任。

五、訴訟費用由被告承擔。

事實與理由：

_____年____月______日______時許，被告李______駕駛于龍海所有的津____________號帕薩特轎車沿創(chuàng)業(yè)路由西向東行駛時，該車的前部與對行原告駕駛的津_______________號二輪摩托車前部相接觸，造成雙方車輛損壞，原告受傷的交通事故。經(jīng)公安交通管理部門認定，______負此次事故的主要責任，原告______負此次事故的次要責任。

原告的傷情，經(jīng)醫(yī)院診斷為：

1、四肢多發(fā)骨折（右肱骨干、外科頸骨折，左脛腓骨粉碎性骨折）；

2、繼發(fā)性腦干損傷、腦疝；

3、右額硬膜外血腫；

4、右額腦挫傷；

5、左顳、右枕顱骨骨折；

6、肺挫傷；

7、鼻骨骨折；

8、陰囊軟組織損傷；

9、右眼眶壁骨折，雙視神經(jīng)萎縮等。

到起訴時至，原告尚不能康復(fù)出院。

經(jīng)查，該肇事車輛是由被告于______雇傭被告李______駕駛的。被告于______在被告保險公司處投保了100000元第三者責任險，保險期限自_____年____月______日起至_____年____月______日止。

但原告方為治療所造成傷害，已負債累累，被告李______與于______拒不墊付醫(yī)療費用，且不配合辦理出院手續(xù)。

原告認為，被告于______作為車輛所有人應(yīng)承擔賠償責任，被告李______存在重大過錯，應(yīng)與被告于龍海承擔連帶責任，被告保險公司應(yīng)在投保的范圍內(nèi)承擔賠償責任。

綜上，為保護原告的合法權(quán)益，特向貴院提起訴訟，望判如原告所請。

傷害賠償訴求書格式和范文第4篇申請人：xxx，男，生于xxxx年xx月xx日，漢族，初中文化，x縣x鎮(zhèn)x村x組人，居民身份證號xxxx，現(xiàn)長期居住在樓西x單元x室，電話xxx

務(wù)工單位：xxx有限公司。

法定代表人：xxx，電話xxxx

組織機構(gòu)代碼證：xxx

工地住所地：xxx

申請請求：

請洋縣人力資源和社會保障局，依據(jù)申請人：xxx的請求，依法對申請人：xxx受傷認定為工傷。

申請的事實和理由：

申請人：xxx于年月日和務(wù)工單位樹堂農(nóng)業(yè)發(fā)展有限公司鑒定了勞動合同兩年，在該單位務(wù)工，崗位為銷售大米，每月工資3400元。20xx年5月28日申請人：xxx受務(wù)工單位的派遣，座單位雇傭的所有的陜號貨車拉運大米到安康市去銷售，車輛行駛于安康市漢濱區(qū)五里鎮(zhèn)路段和安康的陜號車主駕駛的車相撞，發(fā)生交通事故，致申請人：xxx受傷，申請人：xxx在安康市中心醫(yī)院住院治療91天出院，其傷被診斷為：

1、頸Z椎體、左側(cè)橫突及右側(cè)椎板骨折。

2、右側(cè)肩胛骨骨折。

3、右側(cè)鎖骨骨折。

4、閉合性胸部損傷。

5、右肘部皮膚擦挫傷。

6、肋骨骨折（右1—7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋）之傷。

該事故經(jīng)安康市漢濱區(qū)交警大隊于20xx年6月18日向申請人：xxx及駕駛員，駕駛員送達了（20xx）年第126號道路交通事故認定書，認定負責主要責任，負責次要責任。申請人：xxx不負責事故責任。呂新杰不服該認定，申請安康市交警支隊復(fù)核，安康市交警支隊于20xx年7月31日向送達了書面復(fù)核結(jié)論為《維護原辦案單位作出的責任認定》126號認定書生效。申請人：xxx的傷經(jīng)漢中漢輝法醫(yī)司法鑒定所鑒定后，該所于20xx年4月14日出具的第253號法醫(yī)學司法鑒定意見書顯示《被鑒定人多發(fā)性肋骨骨折（右1—7肋左1、5、6、7、8、9、10肋）其傷殘等級評定為捌級，右鎖骨骨折，右側(cè)肩胛骨骨折，現(xiàn)右上肢喪失功能其傷殘等級評定為拾級。取除頸椎內(nèi)固定（手術(shù)）治療費用評估為6000元，住院天數(shù)為20天。右鎖骨及左5、7、8肋內(nèi)固定取除（手術(shù)）治療費用評估為7000元，住院天數(shù)為20天。

該交通事故申請人：xxx已向安康市鐵路運輸法院起訴，該院以（20xx）判決書，確定了及車輛所投保的中華聯(lián)合保險公司安康市支公司，各自應(yīng)承擔的理賠責任，現(xiàn)已兌現(xiàn)結(jié)案。

申請人：xxx現(xiàn)已成半殘廢之人，申請人：xxx是給務(wù)工單位因工作而被單位派出工作期間發(fā)生的車禍，依據(jù)xxx（20xx年4月27日xxx令第375號分布的根據(jù)20xx年12月20日《xxx關(guān)于修改（工傷保險條例）的決定》修訂）生效的保險條例第14條第（五）項認定工傷的法律規(guī)定。申請人：xxx此次受單位，因工外出期間，由于工作原因受到的傷害后果，應(yīng)認定為是工傷性質(zhì)。

在申請人：xxx和務(wù)工單位就賠償事宜商處無果的前提下，申請人：xxx特向貴局申請，請求對申請人：xxx受傷致殘的情況給以工傷認定，保護務(wù)工者，勞動者的合法權(quán)益為盼。

敬禮！

申請人：xxx

20xx年x月x日

傷害賠償訴求書格式和范文第5篇因違反歐共體反托拉斯規(guī)則的損害賠償訴訟(綠皮書)在開放的內(nèi)部市場上進行激勵的競爭，一般欠款會不會寄的傳單調(diào)查印鑒判決房子歸買家要多久為歐洲公司提高生產(chǎn)效率和創(chuàng)新潛力提供了最好的保證。因此。經(jīng)濟賠償金在我國勞動相關(guān)立法中的術(shù)語是“經(jīng)濟補償”，未繳納罰金能領(lǐng)退休金嗎是指用人單位在于勞動者終止勞動合同的權(quán)利義務(wù)關(guān)系之后。

經(jīng)濟糾紛起訴書的正文主要包括“訴訟請求”與“事實和理由”兩項內(nèi)容?！霸V訟請求”是原告人為維護自己的合法權(quán)益，陳倉公開版向提出的依法解決有關(guān)經(jīng)濟權(quán)益爭議或侵權(quán)賠償?shù)木唧w要求。本協(xié)議為處理本事故的終結(jié)性協(xié)議，本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，閩清劉宜彬經(jīng)簽章后立即生效；甲方支付乙方費用后。

傷害賠償訴求書格式和范文第6篇原告：陳，男，x年5月10日出生，漢族，住(略)。

被告：陳，男，x年6月12日出生，漢族，住(略)。

訴訟請求:

1、判令被告賠償原告醫(yī)療費元、誤工費元、交通費80元、鑒定費300元、財產(chǎn)損失費50元，合計賠償元;

2、本案訴訟費由全部由被告承擔。

事實和理由：

x8年2月5日晚上，被告陳因經(jīng)營客車糾紛向租住在原告陳家的陳福建索要醫(yī)療費，在索要過程中雙方發(fā)生斗毆。同住一處的原告及家人忙下樓勸阻，在勸架過程中，被告將原告打傷。后原告到蘭州市城關(guān)區(qū)人民醫(yī)院住院治療治療6天，花去醫(yī)療費元。經(jīng)蘭州市公安局鑒定，原告所受損傷為輕微傷甲級。案發(fā)后，蘭州市公安局張掖路派出所干警及時前往制止，并現(xiàn)場證明原告陳家“毀壞房門暗鎖一把、打爛竹椅一張、上身外衣拉鏈扯壞、上身內(nèi)衣扯爛”。

原告認為，被告致傷其身體并損害其財物，其應(yīng)當予以賠償。為維護合法權(quán)益，原告特依法起訴，請判如所請!

甘肅省××人民法院

具狀人(本人簽名)：

××年××月××日

傷害賠償訴求書格式和范文第7篇《工傷保險條例》第三十五條職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，保留勞動關(guān)系，退出工作崗位，享受以下待遇：

(一)從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：一級傷殘為27個月的本人工資，二級傷殘為25個月的本人工資，三級傷殘為23個月的本人工資，四級傷殘為21個月的本人工資;

(二)從工傷保險基金按月支付傷殘津貼，標準為：一級傷殘為本人工資的90%，二級傷殘為本人工資的85%，三級傷殘為本人工資的80%，四級傷殘為本人工資的75%。傷殘津貼實際金額低于當?shù)刈畹凸べY標準的，由工傷保險基金補足差額;

(三)工傷職工達到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，按照國家有關(guān)規(guī)定享受基本養(yǎng)老保險待遇?；攫B(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險基金補足差額。

職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，由用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費。

傷害賠償訴求書格式和范文第8篇申請人：xx，男，19xx年x月xx日生，住址：xx，電話：xxx。

被申請人：xx，男，19xx年xx月xx生，住址：。

申請人與被申請人因道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，業(yè)經(jīng)xx人民法院做出xxxx號刑事附帶民事判決書?，F(xiàn)該判決已生效，而被申請人卻沒遵照判決書履行義務(wù)。為此，特申請貴院給予強制執(zhí)行。

請求目的：

1、請求被申請人支付經(jīng)濟損失賠償款xxxxx元，并自本判決生效第二日起加倍支付遲延履行期間的利息至全部支付完畢之日止;

2、被申請人承擔申請執(zhí)行費用。

事實與理由：xxxxx

此致

xx人民法院

申請人：

二0xx年xx月xx日

傷害賠償訴求書格式和范文第9篇原告：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

被告：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

訴訟請求：_________________

一、判令被告向原告支付一次性傷殘補助金差額：______________元；

二、判令被告向原告支付一次性工傷醫(yī)療補助金_______________元（___________個月___________________元∕月）；

三、判令被告向原告支付一次性傷殘就業(yè)補助金_______________元（___________個月_______________元∕月）；

四、判令被告向原告支付住院伙食補助費___________元；

五、判令被告向原告支付住院護理費___________元；

六、判令被告向原告支付工傷醫(yī)療期工資差額：_____________元及加發(fā)經(jīng)濟補償金___________元；以上___________至___________項金額共計為___________元。七、本案仲裁費及訴訟費由被告承擔。

事實與理由：_____________年___________月___________日，被告聘用原告于_________________公司處任___________一職。___________年___________月___________日，原告發(fā)生_________________事故。后于________________醫(yī)院住院治療，_________________年___________月___________日出院，住院共計___________天。___________年___________月___________日，原告的傷被鑒定為傷殘___________級。___________年___________月___________日，___________社會保險基金管理中心做出________________字___________號《職工因工傷（亡）待遇支付決定》，支付原告一次性傷殘補助金___________元。原告在受傷前的每月平均工資為___________元。因原告與被告就工傷待遇賠償事宜未能達成一致協(xié)議，后經(jīng)勞動仲裁，但仍舊未能解決相關(guān)賠償事宜。為維護原告的合法權(quán)益，故今具狀訴至貴院，請求依法支持原告的請求。

_____________人民法院

具狀人：________

________年________月________日

傷害賠償訴求書格式和范文第10篇各級人民政府：

本著實事求是，和有關(guān)政府對拆遷安置補償?shù)南嚓P(guān)政策及拆遷文件為依據(jù)，經(jīng)本人五年來損失數(shù)據(jù)考證，要求補償金額數(shù)據(jù)如下：

執(zhí)照18000元

人員工資414000元

原材料損失23500元

拆除搬運23763元

機械存放過渡平米_15_12_2168300元

機械存放超期平米_22_6月613800元

不能生產(chǎn)損失150000元

設(shè)備折舊(420500+52200)_70%330890元

合計1742253元

特此申請

申請人：向世海

20__年12月24日

傷害賠償訴求書格式和范文第11篇一、醫(yī)患糾紛人民調(diào)解申請書

患方當事人姓名：性別：年齡：民族：職業(yè)：電話：住址：申請調(diào)解的糾紛事實：

申請調(diào)解的爭議要點及理由：

特申請吳中區(qū)醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會予以調(diào)解。

申請人：申請日期：年月日

二、《醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書（患方）》使用說明

1、用A4紙打印《醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書（患方）》。

3、確認填寫患方當事人應(yīng)當注意：

（1）患者本人未死亡且具有民事行為能力，患者本人為患方當事人。

（2）患者本人未死亡但喪失民事行為能力，其監(jiān)護人為患方當事人。

（3）患者本人死亡的，按照相關(guān)法律規(guī)定，亡者的配偶、子女、父母，為患方當事人；亡者生前沒有配偶、子女、父母，其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母為患方當事人。

（4）患者本人死亡的，患方當事人為數(shù)名的，只填寫一名。患方其他當事人應(yīng)填寫授權(quán)委托書，委托該當事人為代理人填寫申請書并參加調(diào)解。

4、在“申請調(diào)解的糾紛事實”中寫明患者或亡者在醫(yī)方就診的時間、診療經(jīng)過、發(fā)生醫(yī)療糾紛的時間、原因以及損害后果。

5、在“申請調(diào)解的爭議要點及理由”中寫明患方認為醫(yī)方的過錯及理由。

6、在“索賠金額”中寫明患方認為醫(yī)方應(yīng)當賠償?shù)臄?shù)額。

7、在“申請人”中，由患方當事人簽字并按手印。

8、填寫申請日期。

三、申請醫(yī)療糾紛調(diào)解患方須提交的相關(guān)證明材料

1、醫(yī)患雙方的醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系的證明，例如掛號、交費憑證等。

2、患方當事人或授權(quán)委托代理人的身份證復(fù)印件。

3、醫(yī)方開據(jù)的患方（亡者）死亡證明復(fù)印件。

4、患方當事人填寫的授權(quán)委托書。

傷害賠償訴求書格式和范文第12篇尊敬的__大學__學院領(lǐng)導：

我叫__，20__年2月19日出生，家住鹽城市鹽都區(qū)大縱湖鎮(zhèn)振興村六組120號。20__年1月進入您單位工作至今，擔任保潔員，合同為每年一簽，最后一次簽至20__年12月。在20__年9月的一次勞動中，不慎摔裂膝蓋髕骨，在家休養(yǎng)6個月。依據(jù)勞動合同法和工傷保險等法律規(guī)定，請學?？紤]到我實際情況，酌情對我進行經(jīng)濟補償。

請求事項：

一、請求支付我工作7年來的經(jīng)濟補償金4900元。

[20__年1月-20__年12月]

二、請求支付我因工負傷的各種補償金共計3500。

其中1、治療費1000元;2、伙食補助費1000元;3、交通費500元;4、護理費1000元。

三、請求支付我因傷期間由我支付給替代勞動者的報酬4200元。

受傷非本人蓄意違章、違法，應(yīng)該屬工傷。而且支付給我崗位替換勞動者的報酬不應(yīng)由我支付。[6個月，每月700元]

上述費用總計：12400元

事實和理由：

一、關(guān)于經(jīng)濟補償金。

1、我與師范學院之間的勞動關(guān)系，應(yīng)屬勞動法及相關(guān)法規(guī)的調(diào)整范圍?！秳趧臃ā返?條第2款規(guī)定“國家機關(guān)、事業(yè)組織、社會團體和與之建立勞動合同關(guān)系的勞動者，依照本法執(zhí)行。”說明機關(guān)、事業(yè)組織及社會團體與勞動者存在勞動合同關(guān)系。

2、我自20__年1月直到今天，一直在您單位工作，雖然合同一年一簽，但我在您單位工作年限已有7年，20__年1月，單位提前解除了本該7月到期的合同而改為1月重新簽訂，當時并沒有給我任何補償，所以按照下面法律規(guī)定，您應(yīng)該補償我7個月工資。

《勞動合同法》第四十七條經(jīng)濟補償按勞動者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的，按一年計算;不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟補償。勞動者月工資高于用人單位所在直轄市、設(shè)區(qū)的市級人民政府公布的本地區(qū)上年度職工月平均工資三倍的，向其支付經(jīng)濟補償?shù)臉藴拾绰毠ぴ缕骄べY三倍的數(shù)額支付，向其支付經(jīng)濟補償?shù)哪晗拮罡卟怀^十二年。本條所除或者終止前十二個月的平均工資。

勞動部《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟補償辦法》勞部發(fā)〔1994〕481號第五條規(guī)定：“經(jīng)過勞動合同當事人協(xié)商一致，由用人單位解除勞動合同的，用人單位應(yīng)根據(jù)勞動者在本單位工作年限，每滿一年發(fā)給相當于一個月工資的經(jīng)濟補償金，最多不超過十二個月。工作不滿一年的按一年的標準發(fā)給經(jīng)濟補償金”。

根據(jù)上述規(guī)定，解除勞動合同，如果是用人單位提出的，必須要依法支付勞動者經(jīng)濟補償金，如果是勞動者主動提出的，則沒有相應(yīng)規(guī)定。

二、職工發(fā)生工傷醫(yī)療待遇規(guī)定

單位至今未給予我工傷待遇，不符和下述規(guī)定。

《工傷保險條例》第29條的規(guī)定，職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進行治療，享受工傷醫(yī)療待遇。具體包括：1、治療費。2、伙食補助費。3、交通費。4、工資福利。5、護理費。對于沒有給職工辦理工傷保險的企業(yè)，這些費用都要按照相應(yīng)標準由企業(yè)支付。

《江蘇省城鎮(zhèn)企業(yè)職工工傷保險規(guī)定》第九條工傷事故發(fā)生后，企業(yè)應(yīng)當在15天之內(nèi)，特殊情況不超過30天，向當?shù)貏趧颖Ｕ闲姓块T提出工傷報告，申請工傷認定。逾期不報告的，由企業(yè)負責按本規(guī)定的待遇標準支付工傷費用。

三、工傷停工留薪期間工資待遇規(guī)定

[工傷保險條例]第三十一條職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的，在停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。

請求人：劉__

申請日期：20__年2月24日

傷害賠償訴求書格式和范文第13篇申請人：______，男，漢族，______年___月___日生，___省___縣人，現(xiàn)住_________。身份證號碼：____________

被申請人：_________，男，___年___月___日生，___省___縣人，現(xiàn)住_________身份證號碼：_________

申請事項：

（一）申請強制執(zhí)行（______）___民初字第______號民事判決書所確交的被申請人支付申請人_________元。

（二）費用由被申請人承擔。

事實與理由：

______年申請人起訴被申請人，______市人民法院（______）___民初字第______號判決書判決被申請人還款_________元，被申請人上訴二審法院駁回上訴，維持原判，現(xiàn)判決已生效，申請強制執(zhí)行。

申請人：___

__年__月__日

傷害賠償訴求書格式和范文第14篇原告：

被告：

案由：

交通事故人身損害賠償糾紛

訴訟請求：

1、請求法院判令被告賠償原告誤工費_______________元，營養(yǎng)費_______元，護理費____________元，住院伙食補助費____________元。

2、請求法院判令被告賠償原告交通費_________元。

3、請求法院判令被告賠償原告財物損失____________元。

4、請求法院判令被告賠償原告精神損失費_______________元。

4、請求法院判令被告賠償原告?zhèn)麣堎r償金、殘疾輔助器具用。

5、請求法院判令被告承擔本案的全部訴訟費用

事實和理由：

____________年______月______日______時______分，在_______路上，被告駕駛被告有限公司的___號小型出租客運車由南向北行駛，途中從后面將騎自行車上班的原告撞倒，原告被送到急救中心進行搶救，經(jīng)醫(yī)院診斷為：____________。事故發(fā)生后，被告支付過住院期間的醫(yī)療費用，對于此事故給原告造成的誤工等其他費用，雙方未能協(xié)商一致。為維護原告的合法權(quán)益，特訴至貴院，請求__法院支持原告的訴訟請求。

傷害賠償訴求書格式和范文第15篇職工發(fā)生傷害事故，經(jīng)認定為因工受傷后，緊接著的就是要確定傷殘程度，也就是我們通常所說的申請勞動能力鑒定。申請勞動能力鑒定的期限，可以分為三種。

一是初次申請勞動能力鑒定。一般來說，職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動能力的，應(yīng)當進行勞動能力鑒定。如果說是在海門發(fā)生的工傷，用人單位或個人必須向南通市級勞動能力鑒定委員會申請。應(yīng)當自收到勞動能力鑒定申請之日起60日內(nèi)作出勞動能力鑒定結(jié)論，必要時，作出勞動能力鑒定結(jié)論的期限可以延長30日。

二是申請鑒定的單位或者個人對設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會作出的鑒定結(jié)論不服的，可以在收到該鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向省、自治區(qū)、直轄市勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請。省、自治區(qū)、直轄市勞動能力鑒定委員會作出的勞動能力鑒定結(jié)論為最終結(jié)論。

三是自勞動能力鑒定結(jié)論作出之日起1年后，工傷職工或者其直系親屬、所在單位或者經(jīng)辦機構(gòu)認為傷殘情況發(fā)生變化的，可以申請勞動能力復(fù)查鑒定。勞動能力鑒定結(jié)果，直接影響到工傷職工的待遇賠償，所以用人單位和職工都必須把握好初鑒和復(fù)鑒的期限。

傷害賠償訴求書格式和范文第16篇申請事項：

支付申請人保險賠償款301600元。

事實與理由：

20xx年11月17日上午9時許，申請人經(jīng)贛B16333車主涂全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鐘秀美（農(nóng)村戶口，在城市連續(xù)居住1年以上），經(jīng)贛縣人民醫(yī)院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，與鐘秀美的父母達成賠償協(xié)議，并賠償鐘秀美的父母各項費用合計301600元。根據(jù)贛B16333車主涂全南與貴公司簽訂的《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償鐘秀美父母以上費用，應(yīng)在保險賠償限額內(nèi)承擔賠償義務(wù)，申請人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務(wù)。

中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司贛縣支公司

申請人：

年月日

傷害賠償訴求書格式和范文第17篇申訴人：__，男，漢族，39歲，系常熟市__工具公司職工，住沙家浜___。電話：

被訴人：常熟市__工具有限公司。

法定代表人：____，系該公司總經(jīng)理。

住所地：沙家浜鎮(zhèn)。

仲裁請求：

一、由被訴人承擔經(jīng)濟補償金7000元。

事實與理由：

申訴人于20__年到__工具廠上班，從事專業(yè)的拉絲工作，合同每年一簽，合同約定每月保底工資是1000元，到了20__年6月30日，被訴人關(guān)閉了拉絲車間，要求申訴人到另一個車間參加勞動，可是申訴人根本不會操作，無法適應(yīng)新的工種。因此，正在履行的勞動合同發(fā)生了的變更，改變了原有工種，造成了勞動合同中止。

根據(jù)國家勞動法規(guī)定：勞動者不能勝任新的工作，經(jīng)過培訓也不能勝任工作的，由用人單位解除勞動合同的，應(yīng)給予經(jīng)濟補償金。補償標準為按職工在本企業(yè)的工作年限，每工作一年支付一個月工資，現(xiàn)在申訴人在公司已經(jīng)工作了6年，應(yīng)得到7個月的平均工資。即7_1000元=7000元的補償金。在簽定勞動合同后，被訴方一直沒有給申訴人辦理社會保險，損害了申訴人的合法權(quán)益。勞動法規(guī)定：建立用工關(guān)系，必須要簽定合同和辦理社會保險。原勞動部《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟補償辦法(勞動部20__年12月3日發(fā)布)第十條規(guī)定：用人單位解除勞動合同后，未按規(guī)定給予勞動者經(jīng)濟補償?shù)?，除全額發(fā)給經(jīng)濟補償金外，還須按該經(jīng)濟補償金數(shù)額的百分之五十支付額外經(jīng)濟補償金。2、未依法為勞動者繳納社會保險費的;用人單位未繳納社會保險費或者繳納標準低于法定標準的，均為未依法為勞動者繳納社會保險費，申請人可以要求解除勞動合同，中止勞動關(guān)系。至此，被申訴人與申訴人解除勞動關(guān)系，必須給予經(jīng)濟補償金。

綜上所述，申訴人根據(jù)有關(guān)規(guī)定，享有仲裁請求所述的權(quán)利。為了維護申訴人的合法權(quán)益，特向仲裁委員會委申請仲裁，請依法公正裁決。

此致

常熟市勞動爭議仲裁委員會

申訴人：馬__

__年七月g日

傷害賠償訴求書格式和范文第18篇(1)立案。司法賠償義務(wù)機關(guān)在履行賠償責任之后，對符合追償范圍的工作人員，應(yīng)當辦理立案手續(xù)。在決定是否立案時，賠償義務(wù)機關(guān)應(yīng)當對追償?shù)臈l件作初步的審查，經(jīng)審查認為符合司法追償?shù)姆秶蜅l件的，應(yīng)當按照司法賠償義務(wù)機關(guān)的內(nèi)部工作制度，經(jīng)主管領(lǐng)導批準，辦理立案手續(xù)，同時確定辦案人員。

(2)調(diào)查。司法賠償義務(wù)機關(guān)應(yīng)當調(diào)查有關(guān)司法追償范圍和條件的事實，收集必要的證據(jù)。為此，司法賠償義務(wù)機關(guān)可以詢問證人，詢問被追償人，向有關(guān)的單位和個人調(diào)取證據(jù)材料。司法賠償義務(wù)機關(guān)應(yīng)當全面調(diào)查收集證據(jù)，無論其是否有利于被追償人。被追償人認為某個證據(jù)需要調(diào)查的，可以向賠償義務(wù)機關(guān)提出申請，但賠償義務(wù)機關(guān)不受其申請的約束。

(3)初步?jīng)Q定。辦案人員根據(jù)調(diào)查收集的證據(jù)，擬定初步的處理意見。

(4)聽取被追償人的意見。被追償人有權(quán)了解賠償義務(wù)機關(guān)掌握的證據(jù)材料和初步的處理意見，有權(quán)提供證據(jù)，表達個人對追償?shù)囊庖姾鸵螅貏e是有關(guān)追償?shù)臄?shù)額和履行期限的意見和要求。對有關(guān)的證人，被追償人有權(quán)進行質(zhì)辯。

(5)作出決定。辦案人員在聽取了被追償人的意見之后，應(yīng)當修改或者重新擬定處理意見，報請主管領(lǐng)導批準。作出決定必須說明追償?shù)姆梢罁?jù)和事實根據(jù)，即說明追償?shù)睦碛?，以方便被追償人申訴和上級機關(guān)監(jiān)督。

(6)通知。作出決定應(yīng)當通知被追償人。

(7)申訴。被迫償人對作出決定不服的，可以向司法賠償義務(wù)機關(guān)的上一級機關(guān)申訴，但申訴期間不停止執(zhí)行作出決定。

(8)執(zhí)行。被追償人無正當理由不按照作出決定規(guī)定的期限和方式履行追償義務(wù)的，司法賠償義務(wù)機關(guān)可以采取執(zhí)行措施。由于被追償人是公安司法機關(guān)工作人員，而且公安司法機關(guān)的職權(quán)不一致，關(guān)于司法賠償義務(wù)機關(guān)是否有權(quán)直接對被迫償人采取強制執(zhí)行措施，有待進一步探討。

傷害賠償訴求書格式和范文第19篇1、請求法院依法責判令被賠償申請人對申請人排除妨礙、恢復(fù)名譽、消除影響、賠禮道歉。

2、請求法院依法判令被賠償申請人限制人身自由37天的損失費元。

3、請求法院依法判令被賠償申請人賠償一次性精神撫慰金5萬元。賠償申請書。

事實和理由:

一、賠償申請人于12月12日以及4月28日向重慶市第五中級人民法院賠償委員會遞交了賠償申請。至今4個多月未作出賠償決定。根據(jù)(試行)第十五條;上級人民法院賠償委員會對下級人民法院、下級人民法院賠償委員會的賠償案件立案工作進行監(jiān)督和指導的規(guī)定。因此，賠償申請人再次向重慶市第五中級人民法院賠償委員會提起申請。

賠償申請人于206月8日收到重慶市公安局渝公確復(fù)字[]第8號確認復(fù)查決定書，申請人不服，因被申請人在8月6日實施刑事拘留申請人時沒有傳喚證、拘傳證、拘留證以及現(xiàn)場勘驗筆錄，甚至今日還沒有釋放證明書，經(jīng)申請人多次索要以上文書，被申請人仍拒絕送達(附證據(jù)。12。30申請書)，永川公安局以涉嫌偽造公文羈押申請人37天純屬故意超越職權(quán)、濫用職權(quán)、亂抓亂捕玩忽職守的違法行為。賠償申請書。

二，(2009)渝五中法刑終字第125號刑事裁定書[2009，，7日]案件中認定袁影等8名人都是證明犯罪分子薛從來偽造公文詐騙錢財?shù)淖C人。首先，證人具有不同于當事人的訴訟地位。兩者的根本區(qū)別在于，當事人參與訴訟總是和一定的訴訟請求或訴訟抗辯聯(lián)系在一起的，當事人參加訴訟的根本目的在于維護自身的合法權(quán)益;而證人在訴訟中則沒有自身的訴訟請求或者抗辯，其參加訴訟的根本目的不在于證明自己的訴訟主張，而是客觀地陳述一件事實。

再次，證人也具有不同于訴訟代理人或辯護人的訴訟地位。證人參加刑事訴訟不是為當事人提供法律服務(wù)，而是客觀地陳述其所感知的案件事實，而不管其陳述是有利于還是不利于一方的當事人。強調(diào)證人作證是向國家盡義務(wù)，而不是向當事人盡義務(wù)，具有重大的意義，它可以為我們提供理解很多證人制度的鑰匙:

第一，證人作證既然是向國家盡義務(wù)，那么證人就應(yīng)當如實提供證言，如果故意作偽證，就意味著他在故意違反法定的義務(wù)，應(yīng)當承擔由此而引起的法律責任。為此，各國法律不僅在實體上規(guī)定了偽證罪，而且在程序上規(guī)定了作證的宣誓或者具結(jié)程序。

第二，證人作證既然是向國家盡義務(wù)，那么經(jīng)司法機關(guān)合法傳喚，證人就應(yīng)當出庭作證，證人拒不出庭作證就不應(yīng)僅被視為對當事人的不負責任，而應(yīng)視為對國家法律的公然對抗。正是從這個角度來理解，強制作證便具有了理論根基。

第三，證人作證既然是向國家盡義務(wù)，那么證人作證的費用就應(yīng)由國家承擔。

第四，證人作證既然是向國家盡義務(wù)，那么國家就有責任保障證人的人身安全。

根據(jù)以上規(guī)定被賠償申請人非法刑事拘留申請人的違法行為理應(yīng)承擔侵權(quán)賠償?shù)呢熑?。賠償請求人根據(jù)新頒布的第二十四條、第十一條、第十七條(1)(4)項、第十八條(1)項，第二十二條、第二十三條，第三十五條的規(guī)定，故請求人依法向重慶市第五中級人民法院要求依法判決賠償。

現(xiàn)將計算方式列羅如下:

1、非法拘留37天125，43元5倍=4640，005倍=23204，55元

2、206月9日至2009年4月2日共計270天，減去羈押時間37天，其余233天125，42元=29225，00元(以20社會職工平均工資計算為標準)。

3、2008年6月9日確認申請人進京辦事的火車費238元，汽車費27元，住宿費2個月210元/月=420元。生活費每月按500元2個月=1000元。

4、三星牌手機一塊270。00元(以票據(jù)為證、新手機)。

根據(jù)第8，第9條的規(guī)定以及(2)之規(guī)定，因此，賠償申請人要求重慶市第五中級人民法院判令永川區(qū)公安局賠償申請人一次性精神撫慰金50000元?？傆?103699，55元。

根據(jù)以上事實和法律規(guī)定，故賠償申請人依法再次向慶市第五中級人民法院判令被申請人給予賠償。

重慶市第五中級人民法院賠償委員會

傷害賠償訴求書格式和范文第20篇****交警隊：

于****年****月***日***時***分，在************發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊對交通事故損害賠償進行調(diào)解。

請求事項

1......................................................

2......................................................

3.......................................................

申請人****

年***月***日***

相關(guān)知識

受害人應(yīng)當在侵權(quán)損害賠償訴訟中提出精神損害賠償?shù)脑V訟請求，不能在侵權(quán)訴訟之外單獨提起精神損害賠償。也就是說，賠償權(quán)利人在起訴要求精神損害賠償?shù)臅r候，不能只有這一項訴訟請求，而應(yīng)該是與其他人身損害賠償或者財產(chǎn)損害賠償并列的其中一項訴訟請求。同時，在可以選擇訴訟或者違約訴訟的時候，受害人如果希望主張精神損害賠償金并且得到支持的話，最好選擇侵權(quán)訴訟。

交通事故造成的后果是否嚴重。在交通事故中，由于責任人并非故意，因此對精神損害賠償?shù)臈l件，法院會要求得很嚴格。不是所有的'精神損害，都能得到法院支持。

精神損害撫慰金賠償?shù)恼埱髾?quán)，原則上不得讓與或者繼承，但是賠償義務(wù)人已經(jīng)以書面方式承諾金錢賠償，或者賠償權(quán)利人已經(jīng)向人民法院起訴的除外。

確定精神損害的具體賠償數(shù)額應(yīng)當合理。

現(xiàn)代社會人們的法律意識越來越強，但是對于法律具體條款的理解和運用，大多數(shù)人還存在一些誤解。有些當事人即使僅受了一點輕微傷，也認為自己精神上受到了很大的傷害，而且精神上的傷害是無法用數(shù)額來限定的，所以，很多當事人都認為不論自己要求多少精神損害撫慰金都不為過。但實際上，法院在審判時，對精神損害的賠償金額會根據(jù)以下幾個因素來考慮：

第一，以一般人的角度來說，這個數(shù)額能否補償受害人或其近親屬所受的精神損害，能否起到撫慰的作用。

第二，要看這個數(shù)額對于加害人來說能否直到制裁的作用，使其避免下次再犯。

第三，要看這個數(shù)額能否對加害人或者受害人所處的社會環(huán)境下的人有一般的警示作用。所以說，即使是最相類似的案件，精神損害撫慰金的數(shù)額也很有可能是不一致的。司法實踐中，各地對精神損害一般都會有一個最高限額，如果有，當事人應(yīng)當參照這一限額并結(jié)合自己的實際情況來提出具體的索賠數(shù)額。如果當事人一味要求超高的精神損害賠償金，最終只會給自己造成不必要的損失。

交通事故中被告人已經(jīng)受到刑事處罰的是否還在民事訴訟中賠償精神損害撫慰金?對此各地的法院意見不一。上海的司法實踐基本是認為，被告人受到了刑事處罰，在一定程度上已經(jīng)對受害人精神上進行了彌補，故在民事賠償中不再承擔精神損害撫慰金的賠償義務(wù)。

傷害賠償訴求書格式和范文第21篇原告：

被告：

被告：

第三人：中國大地財______有限公司重慶分公司第三中心支公司，負責人______，住所地為重慶市______中信銀行大廈25樓

案由：

人身損害侵權(quán)糾紛

請求事項

1.判令兩被告連帶向原告賠償醫(yī)療費、住院期間伙食補助費、營養(yǎng)費、護理費、交通費、殘疾賠償金、精神撫慰金等共計元;

2.判令第三人在保險責任范圍及限額內(nèi)直接向原告支付保險賠付金;

3.本案訴訟費由兩被告承擔。

事實和理由

_____年_________月______日_____時____分，______駕駛?cè)加椭嚧畛艘_____，由府通路方向沿天鄉(xiāng)路行駛至天鄉(xiāng)路和盛鎮(zhèn)友慶村彎道處時，其所騎燃油助力車側(cè)翻致王______與姚______摔入相對方向內(nèi)，被首___駕駛的車牌號為渝______的貨車碾壓，造成王______與姚______受傷，燃油助力車受損的道路交通事故。事故發(fā)生后，原告姚______入住成都市第五人民醫(yī)院救治。該事故由成都市公安局溫江區(qū)分局交通警察大隊作出，經(jīng)確定，王______負主要責任，首___負次要責任，姚______無責任，并載明于第______號《道路交通事故認定書》上。原告受傷經(jīng)醫(yī)治于_________年_____月____日出院。原告出院后，于_______年____月_____日其傷情經(jīng)鼎誠司法鑒定所法醫(yī)臨床學鑒定中心鑒定為十級傷殘。

被告首___受雇于被告重慶揚成汽車運輸有限公司，雙方為雇傭關(guān)系。被告首___所駕駛的出事車輛投保于中國大地財產(chǎn)保險股份有限公司重慶分公司第三中心支公司，本次事故發(fā)生在保險期內(nèi)。

由于兩被告及王______的過錯，發(fā)生了此次交通事故。鑒于王______與原告系夫妻，原告特放棄對王______在本次事故中應(yīng)承擔對原告的民事賠償權(quán)利的主張，原告只向兩被告提出權(quán)利主張。本次事故造成原告各項損失共計元。事故發(fā)生后，被告首___向原告墊支了現(xiàn)金19000元，故兩被告依法還應(yīng)向原告賠償元。

根據(jù)《xxx道路交通安全法》和《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》等法律、法規(guī)的規(guī)定，為維護原告的合法權(quán)益，特訴之于貴院，請求法院準允原告的上列請求。

傷害賠償訴求書格式和范文第22篇被告與原告系同村村民，平時鄰里關(guān)系不錯。某某年６月期間，被告向剛從外地工作回來的原告多次表達了請原告幫其耕田的想法，原告在不熟悉被告田況的情況下，答應(yīng)被告幫其耕田。某某年８月２０日一大早，被告叫了三輪車將原告的耕田機拖到田邊，原告來到被告的田邊才發(fā)現(xiàn)里面雜草叢生，而且有被挖機壓壞的痕跡，覺得非常危險，但是出于對鄉(xiāng)鄰的承諾，原告還是答應(yīng)了，但要求被告能安排一個人在旁邊打幫忙，以防止出意外，被告當即答應(yīng)了。當天下午被告不顧原告的自身安全，讓原告獨自一人去耕作。下午２點左右原告在操作耕田機時不幸發(fā)生事故，右腿被卡在耕田機里，多虧同村的幾位鄉(xiāng)鄰＊＊＊＊夫婦（＊＊＊＊＊＊組人）、＊＊＊＊＊＊（＊＊＊＊＊組人）等發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過一個多小時的搶救才將原告從泥田里救出來，不然性命不保。由于失血過多，離醫(yī)院路途遙遠等原因，錯過了最好的治療機會，來到湖南武警醫(yī)院的時候醫(yī)院只得采取了右腿截肢的辦法來保住原告的生命。

原告隨后在＊＊＊＊醫(yī)院進行了了長達１４天的治療，同時為了便于原告今后的生活自理，出院以后原告在湖南＊＊＊＊假肢公司＊＊＊＊分公司安裝了假肢。經(jīng)過傷殘等級鑒定原告右下肢損傷構(gòu)成四級傷殘。在整個治療期間，被告僅支付了５２００元治療費，而且被告沒有來慰問過原告，在原告出院以后，被告竟采取不聞不問的態(tài)度，當原告一家提出共同出資為原告安裝假肢的正當要求時，卻都被通通予以拒絕。在隨后的＊＊＊＊村村委會和＊＊＊＊＊司法所兩級人民調(diào)解過程中，被告態(tài)度蠻橫，出言不遜，口口聲聲說“他是請原告來耕田的不是請原告耕腳的”，而且只肯在５２００元的基礎(chǔ)上再出一點點治療費，雙方達不成一致，導致人民調(diào)解無效。

原告認為，被告作為原告的雇主，應(yīng)該為原告在勞動過程中受到的人身損害和原告今后生活費用承擔相應(yīng)的責任，而被告在原告治療和康復(fù)階段實際支付的費用遠遠不符合被告應(yīng)該承擔的費用水平，同時，被告態(tài)度極其惡劣，嚴重損害了被告及其家人的人格及尊嚴。且原告認為，公民的健康權(quán)是受法律保護的，被告依法依諾均應(yīng)承擔法律責任，其拒不支付行為與法有悖。在村鎮(zhèn)兩級人民調(diào)解中雙方仍就賠償事宜無法達成協(xié)議，為了維護原告的合法權(quán)益，根據(jù)《民法典》、最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的相關(guān)規(guī)定，特向貴院提起訴訟，請求依法公正判決。

?＊＊＊＊區(qū)人民法院

具狀人：

年月日

傷害賠償訴求書格式和范文第23篇賠償請求人：袁xx，女，生于xxx年6月26日，住重慶市永川區(qū)桂山路74號2-3-4，電話：xxxxxxxxxx

賠償請求人：梁xx，男，現(xiàn)年52歲，住重慶市永川區(qū)桂山路74號2-3-4，系袁xx之丈夫

賠償請求人：梁xx，男，現(xiàn)年25歲，住重慶市永川區(qū)桂山路74號2-3-4，待業(yè)，系袁xx之子

賠償請求人：袁xx，女，現(xiàn)年46歲，住重慶市永川區(qū)系袁xx之妹妹

賠償請求人：袁xx，男，現(xiàn)年45歲，住重慶市永川區(qū)系袁xx之弟弟

被賠償義務(wù)機關(guān)：重慶市高級人民法院，法定代表人錢峰院長

賠償案由：偽造證據(jù)、偽造庭審筆錄、告知筆錄進行枉法裁定造成直接親屬懸梁自盡的嚴重后果一案。

第三人：渝永電力股份有限公司，法定代表人，武建勤總經(jīng)理

賠償請求：

請求人依照《^v^國家賠償法》第二條、第六條、第十條、第十一條《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責任若干問題的解釋》第一條、第三條、第七條、第九條、第十條《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第一條、第五條、第八條、第十七條、第十八條、第二十條、第二十一條、第二十五條、第二十九條的規(guī)定，故要求被賠償義務(wù)機關(guān)依法賠償。

第一部分：國家賠償

1、請求賠償人身損害死亡賠償金七十五周歲以上的按五年計算*xxx1年平均工資為35326元=(176630.00元)

2、請求賠償人身損害期間的誤工費以及護理損失費。完全喪失勞動(4年)按照xxx5年重慶市職工平均工資16630元計算/1人/4年=元

3、請求賠償精神撫慰金元(包括近親屬18人)

理由：

一，賠償請求人于xxx2年7月25日，以“撤銷永川市勞動和社會保障局對袁xx工傷性質(zhì)認定進行協(xié)調(diào)處理中的證據(jù)不足的具體行政行為”起訴到法院，(附證據(jù)一;(xxx2)渝勞社復(fù)27號復(fù)議決定)由于承辦法官余斌在庭審中，串通被告永川區(qū)勞動和社會保障局經(jīng)辦人王其海隱匿證據(jù)、幫助被告?zhèn)卧熳C據(jù)約60份、偽造告知筆錄和庭審筆錄以至達到剝奪我訴訟權(quán)利的目的，(附證據(jù)二;(xxx2)永行初字(38)號駁回裁定書)我不服于同年10月28日立即上訴至重慶市第一中級人民法院，二審法院受理后，在明知不應(yīng)下駁回裁定的情形下，卻故意包庇xx審法院繼續(xù)違法作出維持駁回的行政裁定，(附證據(jù)三;(xxx2)渝一中終行字第(366)號裁定書)這一駁回裁定使我完全對中級人民法院失去信任。

傷害賠償訴求書格式和范文第24篇被告：重慶揚成汽車，負責人，住所地為重慶市

第三人：中國大地財產(chǎn)保險股份有限公司重慶分公司第三中心支公司，負責人××，住所地為重慶市江北區(qū)紅旗河溝中信銀行大廈25樓

案由：人身損害侵權(quán)糾紛

請求事項

1.判令兩被告連帶向原告賠償醫(yī)療費、住院期間伙食補助費、營養(yǎng)費、護理費、交通費、殘疾賠償金、精神撫慰金等共計元;

2.判令第三人在保險責任范圍及限額內(nèi)直接向原告支付保險賠付金;

3.本案訴訟費由兩被告承擔。

事實和理由

x年8月27日18時05分，王××駕駛?cè)加椭嚧畛艘Α痢?，由府通路方向沿天鄉(xiāng)路行駛至天鄉(xiāng)路和盛鎮(zhèn)友慶村彎道處時，其所騎燃油助力車側(cè)翻致王××與姚××摔入相對方向內(nèi)，被首×駕駛的車牌號為渝B××的貨車碾壓，造成王××與姚××受傷，燃油助力車受損的道路交通事故。事故發(fā)生后，原告姚××入住成都市第五人民醫(yī)院救治。該事故由成都市公安局溫江區(qū)分局交通警察大隊作出，經(jīng)確定，王××負主要責任，首×負次要責任，姚××無責任，并載明于第××號《道路交通事故認定書》上。原告受傷經(jīng)醫(yī)治于x年9月22日出院。原告出院后，于x年12月31日其傷情經(jīng)鼎誠司法鑒定所法醫(yī)臨床學鑒定中心鑒定為十級傷殘。

被告首×受雇于被告重慶揚成汽車運輸有限公司，雙方為雇傭關(guān)系。被告首×所駕駛的出事車輛投保于中國大地財產(chǎn)保險股份有限公司重慶分公司第三中心支公司，本次事故發(fā)生在保險期內(nèi)。

由于兩被告及王××的過錯，發(fā)生了此次交通事故。鑒于王××與原告系夫妻，原告特放棄對王××在本次事故中應(yīng)承擔對原告的民事賠償權(quán)利的主張，原告只向兩被告提出權(quán)利主張。本次事故造成原告各項損失共計元。事故發(fā)生后，被告首×向原告墊支了現(xiàn)金19000元，故兩被告依法還應(yīng)向原告賠償元。

根據(jù)《xxx道路交通安全法》和《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》等法律、法規(guī)的規(guī)定，為維護原告的合法權(quán)益，特訴之于貴院，請求法院準允原告的上列請求。

此致

成都市××區(qū)人民法院

具狀人：×××

x年×月××日

傷害賠償訴求書格式和范文第25篇原告：____

被告：____

被告：____

第三人：中國大地財______有限公司重慶分公司第三中心支公司，負責人______，住所地為重慶市______中信銀行大廈25樓

案由：

人身損害侵權(quán)糾紛

請求事項

1、判令兩被告連帶向原告賠償醫(yī)療費、住院期間伙食補助費、營養(yǎng)費、護理費、交通費、殘疾賠償金、精神撫慰金等共計元；

2、判令第三人在保險責任范圍及限額內(nèi)直接向原告支付保險賠付金；

3、本案訴訟費由兩被告承擔。

事實和理由

_____年_________月______日_____時____分，______駕駛?cè)加椭嚧畛艘_____，由府通路方向沿天鄉(xiāng)路行駛至天鄉(xiāng)路和盛鎮(zhèn)友慶村彎道處時，其所騎燃油助力車側(cè)翻致王______與姚______摔入相對方向內(nèi)，被首___駕駛的車牌號為渝______的貨車碾壓，造成王______與姚______受傷，燃油助力車受損的道路交通事故。事故發(fā)生后，原告姚______入住成都市第五人民醫(yī)院救治。該事故由成都市公安局溫江區(qū)分局交通警察大隊作出，經(jīng)確定，王______負主要責任，首___負次要責任，姚______無責任，并載明于第______號《道路交通事故認定書》上。原告受傷經(jīng)醫(yī)治于_________年_____月____日出院。原告出院后，于_______年____月_____日其傷情經(jīng)鼎誠司法鑒定所法醫(yī)臨床學鑒定中心鑒定為十級傷殘。

被告首___受雇于被告重慶揚成汽車運輸有限公司，雙方為雇傭關(guān)系。被告首___所駕駛的出事車輛投保于中國大地財產(chǎn)保險股份有限公司重慶分公司第三中心支公司，本次事故發(fā)生在保險期內(nèi)。

由于兩被告及王______的過錯，發(fā)生了此次交通事故。鑒于王______與原告系夫妻，原告特放棄對王______在本次事故中應(yīng)承擔對原告的民事賠償權(quán)利的主張，原告只向兩被告提出權(quán)利主張。本次事故造成原告各項損失共計元。事故發(fā)生后，被告首___向原告墊支了現(xiàn)金19000元，故兩被告依法還應(yīng)向原告賠償元。

根據(jù)《____________道路交通安全法》和《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》等法律、法規(guī)的規(guī)定，為維護原告的合法權(quán)益，特訴之于貴院，請求法院準允原告的上列請求。

申請人：___

__年__月__日

傷害賠償訴求書格式和范文第26篇訴訟請求：

1、請求依法判令被告劉某、樓某賠償原告人民幣共計元;

2、訴訟費用由被告承擔。

事實及理由：

x年6月11日凌晨，二被告無視國家的法律，在xx市xx區(qū)夜市上冒充警察與原告進行搭訕，調(diào)戲原告。見原告“不領(lǐng)情”，二被告就對原告拳打腳踢，直接用磚頭砸傷原告的臉，造成原告身體多處受傷，全身血肉模糊。因為傷勢過重，后送至醫(yī)學院附屬醫(yī)院為原告提供醫(yī)療救助。

經(jīng)過治療后傷口雖然結(jié)痂了，但是原告說話、吃飯臉部傷口都會疼，由于傷口是貫穿的，口水會通過傷口流出來，完全失去自控能力。原告臉上永遠留下了一條十幾厘米的傷疤，后經(jīng)醫(yī)學院法醫(yī)鑒定中心鑒定，原告的傷情為輕傷一級。二被告的犯罪行為毀掉了原告的容顏，原告原本身體很健康，但因流血過多，直至今日原告還是很虛弱，常常覺得頭暈眼眩，三天兩頭感冒。

另外，由于原告是從事飲食服務(wù)行業(yè)，臉上的傷疤讓顧客望而止步，生意冷清，入不敷出，就連支付房租和工人工資都成問題，二被告殘暴的行為摧毀了原告的事業(yè)、感情、容顏等。原告數(shù)月不敢出門，不敢面對外面的世界，二被告的犯罪行為將原告逼入絕境。親朋好友到醫(yī)院去詢問，知原告?zhèn)谌绻M行微整大概需要多少錢，多家整形醫(yī)院都給出至少八萬元的答復(fù)，而且面部的傷疤是去不掉的，這對于原本面容美麗的原告來說是極為痛苦的。

綜上，二被告無視國家法律，膽大妄為，用殘忍的手段傷害了原告，光天化日之下無故行兇傷人，情節(jié)惡劣。懇請法院依法判令二被告連帶賠償原告的上述損失，支持原告的訴請，以維護法律尊嚴!

xx市xx區(qū)人民法院

具狀人：

年月日

傷害賠償訴求書格式和范文第27篇原告：

被告：

訴訟請求：

1、判決被告返還原告借款____元。

2、判決被告支付借款利息____元。

3、判決被告承擔本案的訴訟費。

事實與理由：

根據(jù)《xxx合同法》，原被告之間的借貸關(guān)系成立且合法有效，雙方都應(yīng)當誠實信用地履行合同義務(wù)，但被告在取得借款后，無正當理由拒不按約定履行還款義務(wù)，被告逾期未按約支付第____、第____期應(yīng)還款，且存在逃避債務(wù)傾向，又有其他纏身債務(wù)未能按期償還，對第____期應(yīng)還款依法構(gòu)成預(yù)期違約。

綜上所述，原告認為，原被告之間的訂單合同關(guān)系合法有效，但現(xiàn)被告遲遲不歸還欠款，其行為嚴重損害了原告的合法權(quán)益，依法應(yīng)當承擔違約責任。原告現(xiàn)要求被告歸還全部借款，根據(jù)《xxx民事訴訟法》特向貴院提起訴訟，望判如所請。

傷害賠償訴求書格式和范文第28篇我叫___，男，身份證號碼是：__________________系__縣__鎮(zhèn)__村五組村民，是__中學九年級學生___（男，身份證號碼是：__________________，____年__月參加貴公司學生團體平安保險）（）的父親，被保險人___在___醫(yī)院被確診患______病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于____年_月______________亡。

今委托被保險人___的母親___，女，系__縣___鎮(zhèn)___村五組村民，身份證號碼：__________________，辦理被保險人___的`保險理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理

敬禮！

申請人：___

__年__月__日

傷害賠償訴求書格式和范文第29篇我叫___，男，身份證號碼是：__________________系__縣__鎮(zhèn)__村五組村民，是__中學九年級學生___（男，身份證號碼是：__________________，____年__月參加貴公司學生團體平安保險）()的父親，被保險人___在___醫(yī)院被確診患______病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于____年_月__xxx亡。

今委托被保險人___的母親___，女，系__縣___鎮(zhèn)___村五組村民，身份證號碼：__________________，辦理被保險人___的保險理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理

敬禮！

申請人：___

__年__月__日

傷害賠償訴求書格式和范文第30篇原告：

被告：

訴訟請求：

1、請求法院判令被告賠償原告醫(yī)療費元，誤工費元，交通費819元，護理費元，住宿費300元，住院伙食補助費255元，精神損害賠償費1000元，合計賠償元;

2、本案訴訟費全部由被告承擔。

事實與理由：

______年5月5日10時許，被告與原告的媳婦嚴___因倒垃圾問題發(fā)生摩擦，原告與嚴___到被告的飼料店門口找其論理，遂發(fā)生口角，繼而發(fā)生打斗。在打斗過程中，被告將原告摔倒在地，致原告頭后部受傷。事后，原告的兒子小智向公安機關(guān)報了案。經(jīng)法醫(yī)檢驗，原告損傷屬于輕微傷。當天，原告被送往甘肅省臨洮縣人民醫(yī)院住院治療。經(jīng)診斷為：

①頭枕部頭皮血腫

②腦震蕩

③右顏面、右胸和右上肢軟組織損傷。

后住院治療至5月22日，共住院18天，花費醫(yī)療費元。出院時醫(yī)囑門診隨診、休息一周。原告認為，被告肆意損傷原告身體，其應(yīng)依法承擔賠償責任，故原告特依法起訴，請判如所請!

傷害賠償訴求書格式和范文第31篇尊敬的__大學__學院領(lǐng)導：

我叫__，20__年2月19日出生，家住鹽城市鹽都區(qū)大縱湖鎮(zhèn)振興村六組120號。20__年1月進入您單位工作至今，擔任保潔員，合同為每年一簽，最后一次簽至20__年12月。在20__年9月的一次勞動中，不慎摔裂膝蓋髕骨，在家休養(yǎng)6個月。依據(jù)勞動合同法和工傷保險等法律規(guī)定，請學?？紤]到我實際情況，酌情對我進行經(jīng)濟補償。

請求事項：

一、請求支付我工作7年來的經(jīng)濟補償金4900元。

[20__年1月—20__年12月]

二、請求支付我因工負傷的各種補償金共計3500。

其中1、治療費1000元；2、伙食補助費1000元；3、交通費500元；4、護理費1000元。

三、請求支付我因傷期間由我支付給替代勞動者的報酬4200元。

受傷非本人蓄意違章、違法，應(yīng)該屬工傷。而且支付給我崗位替換勞動者的報酬不應(yīng)由我支付。[6個月，每月700元]

上述費用總計：12400元

事實和理由：

一、關(guān)于經(jīng)濟補償金。

1、我與師范學院之間的勞動關(guān)系，應(yīng)屬勞動法及相關(guān)法規(guī)的調(diào)整范圍?！秳趧臃ā返?條第2款規(guī)定“國家機關(guān)、事業(yè)組織、社會團體和與之建立勞動合同關(guān)系的勞動者，依照本法執(zhí)行?！闭f明機關(guān)、事業(yè)組織及社會團體與勞動者存在勞動合同關(guān)系。

2、我自20__年1月直到今天，一直在您單位工作，雖然合同一年一簽，但我在您單位工作年限已有7年，20__年1月，單位提前解除了本該7月到期的合同而改為1月重新簽訂，當時并沒有給我任何補償，所以按照下面法律規(guī)定，您應(yīng)該補償我7個月工資。

《勞動合同法》第四十七條經(jīng)濟補償按勞動者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的，按一年計算；不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟補償。勞動者月工資高于用人單位所在直轄市、設(shè)區(qū)的市級人民政府公布的本地區(qū)上年度職工月平均工資三倍的，向其支付經(jīng)濟補償?shù)臉藴拾绰毠ぴ缕骄べY三倍的數(shù)額支付，向其支付經(jīng)濟補償?shù)哪晗拮罡卟怀^十二年。本條所除或者終止前十二個月的平均工資。

勞動部《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟補償辦法》勞部發(fā)〔1994〕481號第五條規(guī)定：“經(jīng)過勞動合同當事人協(xié)商一致，由用人單位解除勞動合同的，用人單位應(yīng)根據(jù)勞動者在本單位工作年限，每滿一年發(fā)給相當于一個月工資的經(jīng)濟補償金，最多不超過十二個月。工作不滿一年的按一年的標準發(fā)給經(jīng)濟補償金”。

根據(jù)上述規(guī)定，解除勞動合同，如果是用人單位提出的，必須要依法支付勞動者經(jīng)濟補償金，如果是勞動者主動提出的，則沒有相應(yīng)規(guī)定。

二、職工發(fā)生工傷醫(yī)療待遇規(guī)定

單位至今未給予我工傷待遇，不符和下述規(guī)定。

《工傷保險條例》第29條的規(guī)定，職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進行治療，享受工傷醫(yī)療待遇。具體包括：

1、治療費。

2、伙食補助費。

3、交通費。

4、工資福利。

5、護理費。對于沒有給職工辦理工傷保險的企業(yè)，這些費用都要按照相應(yīng)標準由企業(yè)支付。

《江蘇省城鎮(zhèn)企業(yè)職工工傷保險規(guī)定》

第九條工傷事故發(fā)生后，企業(yè)應(yīng)當在15天之內(nèi)，特殊情況不超過30天，向當?shù)貏趧颖Ｕ闲姓块T提出工傷報告，申請工傷認定。逾期不報告的，由企業(yè)負責按本規(guī)定的待遇標準支付工傷費用。

三、工傷停工留薪期間工資待遇規(guī)定

第三十一條職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的，在停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。

申請人：___

__年__月__日

傷害賠償訴求書格式和范文第32篇申請目地：

1、依照國家政策返還我基本農(nóng)田經(jīng)營權(quán);

2、補給我應(yīng)該得到而至今未得到的補償款;

事實及理由：

我耕種的基本農(nóng)田位于民權(quán)縣城東4公里左右310國道北側(cè)，是有承包證書的，距以前城關(guān)鎮(zhèn)立的基本農(nóng)田保護牌子200多米。在20__年春，小麥已抽穗，豐收在望，有一個月左右就能收獲，這塊地被武校校長張勝利看中，當時我不同意賣。苗海洋就雇來推土機趁深夜給我推毀，十多畝小麥化為烏有。青苗一分也不予賠償。萬般無奈，只有量了地，在地西邊有個生產(chǎn)溝，也沒能給我量，但四館用地其中有條小柏油路，路兩旁路溝都給各農(nóng)戶丈量了。最近又征地，在我這塊地西邊，也是相鄰這條生產(chǎn)溝，就給農(nóng)戶量了。作為城關(guān)鎮(zhèn)工作人員不一視同仁，因人而異，量地人員和村委人員是否在量地上跟他們自己錢款上有一定的經(jīng)濟關(guān)聯(lián)嗎?而導致如此。

還有這個不足百名學生的個體武校，占基本農(nóng)田百余畝，當時立馬推毀不久就能收獲的小麥百余畝到現(xiàn)在遲遲不見施工，拉個圍欄，閑置在哪里已快滿三年，荒草1人多深(有照片為證)，建武校是假，圍地占地才是真。農(nóng)民卻無地可種，就拿我個人事說吧。我妻子體質(zhì)瘦弱，干活無人用，僅靠我一人干個短工一天掙個30-50元免強度日，一年到頭只有過春節(jié)時才能吃上點肉，政府雖有救濟，但那是為有人有勢的人家準備的。輪不上我。征地后2-3年不建設(shè)是不是按國政策由當?shù)卣栈?。我的土地我還可以耕種嗎?農(nóng)民沒了土地的日子真不好過，懇請上級領(lǐng)導理解一個農(nóng)民對土地的渴求吧!

申請人：宋漢友

20__年9月24日

傷害賠償訴求書格式和范文第33篇申請人：某某

性別：×

年齡：××歲

身份證號：123456789123456789

住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號

電話：123456789被

申請人：XX公司事實與理由

申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

申請人:XXX

日期：20xx年X月XX日

傷害賠償訴求書格式和范文第34篇1、索賠函的概念

索賠函是指買賣中的任何一方，以雙方簽訂的合同條款為根據(jù)，具體指出對方違反合同的事實，提出要求賠償損失或維護其他權(quán)利的書面材料。

2、索賠函的理由

①質(zhì)量低劣。

②數(shù)量短缺。

③包裝不善。

④運輸拖欠。

3、索賠函的結(jié)構(gòu)

索賠函的結(jié)構(gòu)一般由標題、編號、受書者、正文、附件、簽署等六部分組成。

(1)標題

①標題的形式比較靈活，既可以根據(jù)實際情況寫成包括索賠事由文種的完全標題樣式，如：《關(guān)于××的索賠函》。

②也可以簡明扼要地寫成不包括索賠事由而只寫文種的簡單標題形式，如：《索賠函》。

(2)編號

編號是為了聯(lián)系與備查用，寫在右上角。一般由年號、代字、順序號組成。

(3)受函者

寫受理索賠者的全稱。

(4)正文

①緣起：提出引起爭議的合同及其爭議的原因。

②索賠理由：具體指出合同項下的'違約事實及根據(jù)。

③索賠要求和意見：根據(jù)合同及有關(guān)國家的商法、慣例，向違約方提出要求賠償?shù)囊庖娀蚱渌麢?quán)利。

(5)附件

為解決爭議，以有關(guān)的說明材料、證明材料、來往的函電作為附件。

(6)簽署

要寫明索賠者所在地和全稱及致函的日期。

傷害賠償訴求書格式和范文第35篇申請人：&&&&&&&&，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：&&&&&&&&住電址：&&&&&&&&話：&&&&&&&&

被申請人：&&&&&&&&地址：&&&&&&&&

法定代表人：&&&&&&&&

電話：&&&&&&&&

業(yè)務(wù)人員：&&&&&&&&

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系；

二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關(guān)費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。

具體如下：

1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*64天）；

2、住院期間工資：57810元（2710/30*64）；

3、住院期間家人的護理費：2880元（45*64天）；

4、一次性醫(yī)療補助：5420元（2710元*2月）；

5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元*12月）；

6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；

7、鑒定費：300元；

8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；

事實及理由：20xx年6月30日17時左右采煤工***在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血氣胸；創(chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會保障局會認定為工傷（&&&&&&&&人工認字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經(jīng)&&&&&&&&市勞動能力鑒定委員會鑒定為&&&&&&&&（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）。綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此致&&&&&&&&勞動仲裁委員會

申訴人：***二0一x年二月二十日

傷害賠償訴求書格式和范文第36篇原告：陳蘭x，男，x年5月10日出生，漢族，住(略)。

被告：陳亞x，男，x年6月12日出生，漢族，住(略)。

訴訟請求:

1、判令被告賠償原告醫(yī)療費元、誤工費元、交通費80元、鑒定費300元、財產(chǎn)損失費50元，合計賠償元;

2、本案訴訟費由全部由被告承