護(hù)理十八項(xiàng)核心制度

一、護(hù)理質(zhì)量管理制度

二、病房管理制度

三、搶救工作制度

四、分級(jí)護(hù)理制度

五、護(hù)理交接班制度

六、查對(duì)制度

七、給藥制度

八、護(hù)理查房制度

九、患者健康教育制度

十、護(hù)理會(huì)診制度

十一、病房消毒隔離制度

十二、護(hù)理安全管理制度

十三、患者身份識(shí)別制度

十四、患者差錯(cuò)、事故報(bào)告制度

十五、防范患者跌倒、墜床的管理制度

十六、防范患者跌倒、墜床的預(yù)案及處理流程

十七、壓瘡的防范制度

十八、壓瘡預(yù)防管理制度

護(hù)理質(zhì)量管理制度

醫(yī)院成立由分管院長(zhǎng)、護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)組成的護(hù)理質(zhì)量管理

委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對(duì)護(hù)

理質(zhì)量實(shí)施控制與管理。

一、護(hù)理質(zhì)量管理實(shí)行護(hù)理部、病區(qū)二級(jí)控制和管理。

病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制組（1級(jí)）：由1-2人組成，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加并

負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在

的問(wèn)題與不足，對(duì)出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。檢查有

登記、記錄并及時(shí)反饋，每月填寫(xiě)護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)報(bào)上一級(jí)質(zhì)控組。

二、護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組（II級(jí)）：由3-5人組成，護(hù)理部主任

參加并負(fù)責(zé)。每月按護(hù)理質(zhì)量控制項(xiàng)目有計(jì)劃、有目的、有針對(duì)性的

對(duì)各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，填寫(xiě)檢查登記表。及時(shí)分析、解決

檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。每月在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意

見(jiàn)，限期整改。

三、建立護(hù)理文書(shū)終末質(zhì)量控制督察小組，由各科護(hù)士長(zhǎng)承擔(dān)負(fù)

責(zé)本科護(hù)理文書(shū)質(zhì)量檢查。護(hù)士長(zhǎng)每月對(duì)出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、

入院評(píng)估單、護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，填寫(xiě)檢查登記表上報(bào)護(hù)理

部。

四、對(duì)護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)

五、各級(jí)質(zhì)控組每月按時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，病區(qū)于每月30日以前

報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，填寫(xiě)報(bào)表并在

護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上反饋檢查評(píng)價(jià)結(jié)果。

六、護(hù)理部隨時(shí)向主管院長(zhǎng)匯報(bào)全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況，

每季度召開(kāi)一次護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)

并向全院護(hù)理人員通報(bào)。

七、護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評(píng)結(jié)果作為各級(jí)護(hù)理人員的考核內(nèi)容。

病房管理制度

一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，病房管理由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，科主任積極協(xié)

助，全體醫(yī)護(hù)人員參與。

二、積極開(kāi)展衛(wèi)生宣教和健康教育。護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)向

新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，及時(shí)進(jìn)行安全教育，簽署

住院患者須知，教育患者共同參與病房管理。

三、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、

關(guān)門輕、操作輕、說(shuō)話輕。

四、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊，固定位置，未

經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意不得任意搬動(dòng)。

五、工作人員應(yīng)遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守崗位。工作時(shí)間內(nèi)必須按規(guī)

定著裝。病房?jī)?nèi)不準(zhǔn)吸煙，工作時(shí)間不聊天、不閑坐、不做私事、不

玩手機(jī)、不上網(wǎng)。治療室、護(hù)士站不得存放私人物品。原則上，工作

時(shí)間不接私人電話。

六、患者被服、用具按基數(shù)配給患者使用，出院時(shí)清點(diǎn)收回并做

終末處理。

七、護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，

建立帳目，定期清點(diǎn)。如有遺失，及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。管理

人員調(diào)動(dòng)時(shí)，要辦好交接手續(xù)。

八、定期召開(kāi)患者座談會(huì)，聽(tīng)取患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤

等方面的意見(jiàn)，對(duì)患者反映的問(wèn)題要有處理意見(jiàn)及反饋，不斷改進(jìn)工

作。

九、病房?jī)?nèi)不接待非住院患者，不會(huì)客。值班醫(yī)生與護(hù)士及時(shí)清

理非陪護(hù)人員，對(duì)可疑人員進(jìn)行詢問(wèn)。嚴(yán)禁散發(fā)各種傳單、廣告及推

銷人員進(jìn)入病房。

十、注意節(jié)約水電、按時(shí)熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長(zhǎng)流水長(zhǎng)明燈。

十一、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周

大清掃一次。病房衛(wèi)生間清潔、無(wú)味。

搶救工作制度

一、定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行急救知識(shí)培訓(xùn)，提高其搶救意識(shí)和搶救

水平，搶救患者時(shí)做到人員到位、行動(dòng)敏捷、有條不紊、分秒必爭(zhēng)。

二、搶救時(shí)做到明確分工，密切配合，聽(tīng)從指揮，堅(jiān)守崗位。

三、每日核對(duì)搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥

品、器材及物品應(yīng)做到“五定”：定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定專人管理、

定期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準(zhǔn)任意挪用或外借，必

須處于應(yīng)急狀態(tài)。無(wú)菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用。

四、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī)，確保

搶救的順利進(jìn)行。

五、嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確、及時(shí)填寫(xiě)護(hù)理記錄單，記錄內(nèi)容

完整、準(zhǔn)確。

六、嚴(yán)格交接班制度和查對(duì)制度，在搶救患者過(guò)程中，正確執(zhí)行

醫(yī)囑?？陬^醫(yī)囑要求準(zhǔn)確清楚，護(hù)士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確認(rèn)無(wú)誤

后再執(zhí)行；保留安甑以備事后查對(duì)。及時(shí)記錄護(hù)理記錄單，來(lái)不及記

錄的于搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。

七、搶救結(jié)束后及時(shí)清理各種物品并進(jìn)行初步處理、登記。

八、認(rèn)真做好搶救患者的各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理。煩躁、昏迷

及神志不清者，加床檔并采取保護(hù)性約束，確保患者安全。預(yù)防和減

少并發(fā)癥的發(fā)生。

分級(jí)護(hù)理制度

要求：分級(jí)護(hù)理是指根據(jù)患者住院期間疾病不同、病情輕重不一

采取不同的護(hù)理級(jí)別。護(hù)理級(jí)別可分為特級(jí)護(hù)理和一、二、三級(jí)護(hù)理。

各級(jí)護(hù)理均應(yīng)體現(xiàn)“以患者為中心”的整體護(hù)理觀，使患者得到全身心

的護(hù)理。

特級(jí)護(hù)理

護(hù)理指征：

1、嚴(yán)重的臟腑功能衰竭及需要搶救的患者。

2、各種復(fù)雜的或新開(kāi)展的大手術(shù)后需監(jiān)測(cè)救治的患者

3、各種復(fù)合傷及大面積燒傷者。

護(hù)理要求：

1、專人護(hù)理，有條件者將患者安置到搶救室或監(jiān)護(hù)室。

2、嚴(yán)密觀察病情變化和生命體征，做好交接班及危重患者護(hù)理

記錄O

3、準(zhǔn)備搶救儀器、器械和搶救藥物。

4、及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，落實(shí)各項(xiàng)治療措施。

5、了解患者心理，給予必要的心理疏導(dǎo)。

6、做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理。

一級(jí)護(hù)理

護(hù)理指征：

1、病情危重須嚴(yán)格臥床休息，生活完全不能自理者。

2、各種大手術(shù)后，生活完全不能自理的患者。

3、生活可以部分自理，但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

護(hù)理要求：

1、隨時(shí)觀察病情變化，落實(shí)各項(xiàng)治療、護(hù)理措施，填寫(xiě)護(hù)理記

錄。

2、做好基礎(chǔ)護(hù)理，臨證（癥）施護(hù)。

3、做好情志護(hù)理，給予心理疏導(dǎo)。

4、認(rèn)真做好有針對(duì)性的健康教育。

二級(jí)護(hù)理

護(hù)理指征：

1、病情趨于穩(wěn)定，需要臥床休息的患者。

2、病情較穩(wěn)定仍需要限制活動(dòng)的患者。

3、慢性病、年老體弱需攙扶下地活動(dòng)者，需協(xié)助完成各項(xiàng)生活

護(hù)理的患者。

護(hù)理要求：

1、定時(shí)觀察病情變化，特殊治療或特殊用藥后的反應(yīng)，做好臨

證（癥）施護(hù)及護(hù)理記錄。

2、協(xié)助患者做好晨晚間護(hù)理。

3、根據(jù)不同疾病，做好飲食調(diào)理及情志護(hù)理。

4、滿足患者對(duì)健康知識(shí)的需求，提高患者自我管理能力。

三級(jí)護(hù)理

護(hù)理指征：

1、各種病情穩(wěn)定、恢復(fù)期的患者。

2、一般慢性病、手術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后恢復(fù)期、正常產(chǎn)婦等。

3、生活能自理的患者。

護(hù)理要求：

1、注意觀察病情變化，做好臨證（癥）施護(hù)。按常規(guī)測(cè)量體溫、

脈搏、呼吸，指導(dǎo)患者的飲食及休息。

2、向患者介紹有關(guān)規(guī)章制度，注意遵守作息時(shí)間，配合治療和

護(hù)理。

3、指導(dǎo)患者鍛煉，做好情志護(hù)理。

4、滿足患者對(duì)健康知識(shí)的需求及做好患者的出院指導(dǎo)。

護(hù)理交接班制度

一、病房護(hù)士實(shí)行24小時(shí)三班輪流值班制，值班人員履行各班

職責(zé)護(hù)理患者。

二、每天晨會(huì)集體交接班，全體醫(yī)護(hù)人員參加，一般不超過(guò)15

分鐘。由夜班護(hù)士詳細(xì)報(bào)告重危及新入院患者的病情、診斷及護(hù)理等

有關(guān)事項(xiàng)。護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)報(bào)告作必要的總結(jié)，扼要的布置當(dāng)天的工作。

三、交班后，由護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)接班者共同巡視病房，對(duì)危重患者、

新入院患者以及有特殊情況的患者進(jìn)行床頭交接班。

四、對(duì)規(guī)定交接班的公物及醫(yī)療器械、被服等當(dāng)面交接清楚并簽

字。

五、除每天集體交接班外，各班均需按時(shí)交接。接班者應(yīng)提前

10—15分鐘到科室，清點(diǎn)應(yīng)接物品，閱讀交接班報(bào)告和護(hù)理記錄單。

交班者向接班者交清患者病情，并對(duì)危重以及新入院患者進(jìn)行床頭交

接。本班工作未完成時(shí)不得交班，特殊情況需當(dāng)面交清。未交接清楚

前，交班者不得離開(kāi)崗位。凡因交接不清所出現(xiàn)的問(wèn)題由接班者負(fù)責(zé)。

在接班者沒(méi)有到崗情況下，交班者不得先行離開(kāi)，否則出現(xiàn)問(wèn)題共同

承擔(dān)。

六、值班者在交班前除完成本班各項(xiàng)工作外，需整理好所用物品，

保持治療室、護(hù)士站清潔，并為下一班做好必要的準(zhǔn)備。

七、交班內(nèi)容，患者的心理情況、病情變化、及特殊檢查患者的

準(zhǔn)備工作及注意事項(xiàng)。當(dāng)天患者的總數(shù)、新入院、出院、病危、死亡、

轉(zhuǎn)科（院）等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標(biāo)本的留取等。

八、交班方法

1、文字交接：每班書(shū)寫(xiě)病室護(hù)士交班報(bào)告，進(jìn)行交班。

2、床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點(diǎn)交接危重及新入院

患者、老年患者及特殊心理狀況的患者。

3、口頭交接：一般患者采取口頭交接。

查對(duì)制度

一、臨床科

（-）下達(dá)醫(yī)囑、書(shū)寫(xiě)處方或進(jìn)行診療處置時(shí)，應(yīng)查對(duì)傷病員

腕帶信息及姓名、性別、年齡、床號(hào)、病案號(hào)。

（-）執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)“三查九對(duì)”：

三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后

查。

九對(duì)：對(duì)床號(hào)、（腕帶信息）、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、

規(guī)格、計(jì)價(jià)項(xiàng)目

（三）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用前，應(yīng)當(dāng)檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和

批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

（四）給藥前，應(yīng)當(dāng)詢問(wèn)有無(wú)藥物過(guò)敏史。使用麻醉藥品、精

神藥品、醫(yī)療用毒性藥品時(shí)，應(yīng)當(dāng)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥前，檢查有無(wú)

變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；用多種藥物時(shí)，應(yīng)注意配伍禁忌。

（五）輸血前，必須經(jīng)兩人查對(duì)無(wú)誤后方可輸入；必須將發(fā)血

報(bào)告單與醫(yī)囑核對(duì)，并按“三查”“七對(duì)”、“一確認(rèn)”進(jìn)行兩人查對(duì)，“三

查”即查血的有效期，血的質(zhì)量和輸血裝置是否完好；“七對(duì)”即對(duì)受血

者姓名、住院號(hào)（腕帶信息）、血型、獻(xiàn)血者條形碼號(hào)、血型、采血日

期、血液成分?！耙淮_認(rèn)”即確認(rèn)正確無(wú)誤，在發(fā)血報(bào)告單上由執(zhí)行者

和核對(duì)者簽全名及時(shí)間。輸血中應(yīng)密切觀察，確保安全。輸血完畢，

血袋應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)交回血庫(kù)。

二、藥房

四查十對(duì)：

1.查處方，對(duì)科別、、年齡；

2.查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；

3.查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量

4.查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。

三、檢驗(yàn)科

(-)采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、、性別、床號(hào)、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

(-)收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、、性別、床號(hào)、標(biāo)本數(shù)、質(zhì)量。

(三)檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、檢驗(yàn)項(xiàng)目。

(四)檢驗(yàn)后，查對(duì)檢驗(yàn)?zāi)康?、結(jié)果。

(五)書(shū)寫(xiě)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、、檢查項(xiàng)目及結(jié)果。

四、放射科

(-)檢查時(shí)，查對(duì)科別、病案號(hào)、、性別、年齡、片號(hào)、部

位、造影劑、目的。

(-)書(shū)寫(xiě)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病案號(hào)、、檢查項(xiàng)目、臨床診

斷。

五、針灸推拿理療科

(-)各種治療時(shí)，查對(duì)科別、、性別、部位、種類、劑量、

時(shí)間、皮膚。

(-)低頻治療時(shí)，同時(shí)查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

(三)高頻治療時(shí)，同時(shí)查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異物。

(四)針刺治療前，同時(shí)檢查針的數(shù)質(zhì)量；取針時(shí)，檢查針數(shù)

和有無(wú)斷針。

六、影像科

診療時(shí)查對(duì)科別、、性別、床號(hào)、年齡、檢查部位、檢查項(xiàng)目

給藥制度

一、護(hù)士必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)

囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。

二、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、

用量及副作用，向患者進(jìn)行藥物知識(shí)的介紹。

三、嚴(yán)格執(zhí)行三查九對(duì)制度。

三查：操作前、操作中、操作后查。

九對(duì)：床號(hào)、、藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間、規(guī)格、計(jì)價(jià)項(xiàng)

目。

四、做治療前，護(hù)士要洗手、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。

五、給藥前要詢問(wèn)患者有無(wú)藥物過(guò)敏史（需要時(shí)作過(guò)敏試驗(yàn)）并向

患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應(yīng)及治療效果，如有

不良反應(yīng)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并記錄護(hù)理記錄單，填寫(xiě)藥物不良反應(yīng)登

記本。

六、用藥時(shí)要檢查藥物有效期及有無(wú)變質(zhì)。靜脈輸液時(shí)要檢查瓶

蓋有無(wú)松動(dòng)、瓶口有無(wú)裂縫、液體有無(wú)沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)

合應(yīng)用時(shí)，要注意配伍禁忌。

七、安全正確用藥，合理掌握給藥時(shí)間、方法，藥物要做到現(xiàn)配

現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。

八、治療后所用的各種物品進(jìn)行初步清理，垃圾分類，口服藥杯

定期清洗消毒備用。

九、如發(fā)現(xiàn)給藥錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)報(bào)告、處理，積極采取補(bǔ)救措施。

向患者做好解釋工作。

護(hù)理查房制度

一、護(hù)理部主任查房

1、護(hù)理部主任每日隨時(shí)輪流巡回查房，查護(hù)士勞動(dòng)紀(jì)律，儀容

儀表，技術(shù)操作，病房管理情況，以消毒隔離、服務(wù)態(tài)度、護(hù)理文書(shū)

等為主要內(nèi)容，并記錄查房結(jié)果。

2、選擇好疑難病例或特殊病種進(jìn)行查房。事先通知病房所查房

內(nèi)容，由病房護(hù)士長(zhǎng)指定報(bào)告病例的護(hù)理人員進(jìn)行準(zhǔn)備，查房時(shí)要簡(jiǎn)

單報(bào)告病史、診斷、護(hù)理問(wèn)題、治療護(hù)理措施等，查房完畢進(jìn)行討論，

并及時(shí)修訂護(hù)理計(jì)劃。

3、每月按護(hù)理工作質(zhì)量要求，進(jìn)行分項(xiàng)查房、評(píng)價(jià)，促使護(hù)理

質(zhì)量達(dá)標(biāo)。

二、護(hù)士長(zhǎng)查房

1、護(hù)士長(zhǎng)隨時(shí)巡視病房，查各班護(hù)士職責(zé)執(zhí)行情況、勞動(dòng)紀(jì)律、

技術(shù)操作規(guī)程等執(zhí)行情況。

2、每?jī)芍芤淮巫o(hù)理業(yè)務(wù)查房，典型病例或危重患者隨時(shí)查房，

并做好查房紀(jì)錄。

3、組織教學(xué)查房，有目的、有計(jì)劃，根據(jù)教學(xué)要求，查典型病

例，事先通知學(xué)員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進(jìn)

行提問(wèn)，由護(hù)士長(zhǎng)做總結(jié)。

三、參加醫(yī)生查房：

病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士每周參加主任或科室大查房，以便進(jìn)

一步了解病情和護(hù)理工作質(zhì)量。

患者健康教育制度

一、護(hù)理人員對(duì)住院及門診就診患者必須進(jìn)行一般衛(wèi)生知識(shí)

的宣教及健康教育。

二、健康教育方式

1、個(gè)體指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識(shí)，如個(gè)人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、

飲食衛(wèi)生；常見(jiàn)病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識(shí)；急救常識(shí)、

H7N9等知識(shí)。在護(hù)理患者時(shí)，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具

體指導(dǎo)。

2、集體講解：門診患者可利用候診時(shí)間，住院患者根據(jù)作息時(shí)

間。采取集中講解、示范相結(jié)合等形式進(jìn)行。

3、文字宣傳：以宣傳欄、展架、編寫(xiě)短文、健康教育等。

三、對(duì)患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過(guò)程。

1、門診患者在掛號(hào)、分診、診治等各個(gè)環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生

知識(shí)宣傳。

2、住院患者在入院介紹、診治護(hù)理過(guò)程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)

有衛(wèi)生常識(shí)及防病知識(shí)的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登

記表中，并及時(shí)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，責(zé)任護(hù)士及患者或家屬簽名。

護(hù)理會(huì)診制度

一、凡屬?gòu)?fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理操作技術(shù)，

均可申請(qǐng)護(hù)理會(huì)診。

二、科間會(huì)診時(shí)，由要求會(huì)診科室的責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長(zhǎng)同意

后填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單，送至被邀請(qǐng)科室。被邀請(qǐng)科室接到通知后兩天內(nèi)

完成（急會(huì)診者應(yīng)及時(shí)完成），并書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄。

三、科內(nèi)會(huì)診，由責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)師主持，召集

有關(guān)人員參加，并進(jìn)行總結(jié)。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)匯總會(huì)診意見(jiàn)。

四、參加會(huì)診人員原則上應(yīng)由副主任護(hù)師以上人員，或由被邀請(qǐng)

科室護(hù)士長(zhǎng)指派人員承擔(dān)。

五、集體會(huì)診者，由護(hù)理部組織，申請(qǐng)科室主管護(hù)士負(fù)責(zé)介紹患

者的病情，并認(rèn)真記錄會(huì)診意。

病房一般消毒隔離管理制度

一、一般情況下，病房應(yīng)定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，每日2次。地面濕式清

掃，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒。發(fā)現(xiàn)明確污染時(shí)，應(yīng)立即消毒?；颊叱鲈骸?/p>

轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進(jìn)行終末消毒。

二、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時(shí)及時(shí)

更換，在規(guī)定地點(diǎn)清點(diǎn)更換下的衣物及床單元用品。

三、醫(yī)護(hù)人員在診治護(hù)理不同患者前后，應(yīng)洗手或用手快速消毒

劑擦洗。

四、各種診療護(hù)理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進(jìn)行處理，特殊

感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標(biāo)識(shí)，專

人負(fù)責(zé)回收。

五、各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。

九、病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開(kāi)使用，且標(biāo)記

清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。

十、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1~2次。

病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1~2次。

十一、特殊疾病和感染者按相關(guān)要求執(zhí)行。

護(hù)理安全管理制度

一、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護(hù)理工作的

正常進(jìn)行，護(hù)理部定期檢查考核。

二、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，堅(jiān)持醫(yī)囑班班查對(duì)，每天總查對(duì)，護(hù)士

長(zhǎng)每周總查對(duì)一次并登記、簽名。

三、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并

加鎖。保持固定基數(shù)，用后督促醫(yī)師及時(shí)開(kāi)處方補(bǔ)齊，每班交接并登

記。

四、內(nèi)服、外用藥品分開(kāi)放置，瓶簽清晰。

五、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用

后及時(shí)補(bǔ)充，專人管理，每日清點(diǎn)并登記；無(wú)菌物品標(biāo)識(shí)清晰，保存

符合要求，確保在有效期內(nèi)。

六、對(duì)于所發(fā)生的護(hù)理差錯(cuò)，科室應(yīng)及時(shí)組織討論，并上報(bào)護(hù)理

部。

七、對(duì)于有異常心理狀況的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及交接班，防止意外

事故的發(fā)生。

八、工作場(chǎng)所及病房?jī)?nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電

磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。

九、制定并落實(shí)突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)

O

患者身份識(shí)別制度

一、門診患者身份識(shí)別

1、門診來(lái)院就診患者應(yīng)提供真實(shí)的身份信息，門診部掛號(hào)人員

按患者提供的身份信息作為患者的就診卡信息，出具就診卡和掛號(hào)憑

據(jù)。

2、門診號(hào)作為門診患者唯一的身份識(shí)別標(biāo)識(shí)。

3、急診科急診、急救及留觀患者、成批救治的傷員22人時(shí)必須

使用手腕帶作為患者身份識(shí)別信息的載體。

4、醫(yī)護(hù)人員所有的診療活動(dòng)中必須同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別

信息（+門診號(hào)）作為患者身份識(shí)別的方式。

5、在有創(chuàng)診療前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)請(qǐng)患者或家屬陳述姓名，確

保信息核對(duì)的準(zhǔn)確性。

6、當(dāng)醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患方使用別人的身份信息為患者就診或使用成人

身份信息為未成年人就診的，應(yīng)勸說(shuō)患方使用患者本人信息重新掛

號(hào)。

7、對(duì)無(wú)法確認(rèn)身份的無(wú)名患者，接診醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者的情況

佩戴手腕帶，記載信息包括：科室、性別、診斷、門診號(hào)，并在門診

病歷上注明，待明確身份后再按病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范補(bǔ)寫(xiě)。

二、住院患者身份識(shí)別

1、住院患者應(yīng)提供真實(shí)的身份信息，護(hù)士根據(jù)患者提供的身份

信息建立床頭卡。

2、住院患者以住院號(hào)作為患者唯一的身份識(shí)別標(biāo)識(shí)且在全院范

圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施。

3、重癥醫(yī)學(xué)病房、手術(shù)室、輸血、手術(shù)、昏迷、意識(shí)不清、不

能自理的重癥患者、定向力障礙的患者、不同語(yǔ)種或語(yǔ)言交流障礙患

者、新生兒、無(wú)家屬陪伴的住院患兒、無(wú)名患者、成批救治的傷員但

2人時(shí)）必須使用手腕帶作為患者身份識(shí)別信息的載體。

4、腕帶應(yīng)清晰注明患者所在的病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、、性別、

年齡、過(guò)敏史等信息，并與患者或家屬彼此確認(rèn)，保證信息準(zhǔn)確無(wú)誤。

腕帶佩戴部位皮膚完整、血運(yùn)良好、松緊度適宜如腕帶遺失、破損、

字跡模糊應(yīng)及時(shí)更換

5、醫(yī)護(hù)人員所有的診療活動(dòng)中必須同時(shí)使用兩種或兩種以上的

患者身份識(shí)別信息（床號(hào)、、性別、年齡、住院號(hào)等）作為患者身份識(shí)

別的方式。至少使用患者姓名+病案號(hào)兩種方式對(duì)患者身份進(jìn)行確認(rèn)，

請(qǐng)患者本人或患者家屬說(shuō)出患者的姓名，再核對(duì)患者的病案號(hào)，確保

患者身份信息準(zhǔn)確無(wú)誤。

6、介入治療或有創(chuàng)治療、標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品發(fā)放

特殊飲食前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)讓患者或家屬陳述患者姓名，由兩名醫(yī)護(hù)人

員共同確認(rèn)患者身份后執(zhí)行并簽名。

7、手術(shù)前一天，護(hù)士對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行床號(hào)、、性別、年齡、手

術(shù)名稱、手術(shù)部位的查對(duì)，手術(shù)醫(yī)生對(duì)患者的手術(shù)部位進(jìn)行標(biāo)識(shí)。進(jìn)

入手術(shù)室后，在麻醉前，醫(yī)生、麻醉師和護(hù)士共同核對(duì)患者的姓名、

住院號(hào)、手術(shù)名稱、部位等，無(wú)誤后方可執(zhí)行。

8、急診、病房、產(chǎn)房、新生兒室、手術(shù)室、ICU之間交接患者

時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行患者身份識(shí)別和交接規(guī)定，認(rèn)真做好身份識(shí)別和交

接記錄。

9、患者轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科時(shí)必須及時(shí)更換新手腕帶和床頭卡、病歷清

單等信息，并做到二人核對(duì)確?；颊呱矸葑R(shí)別各種信息的一致性。

護(hù)理差錯(cuò)、事故報(bào)告制度

一、各科室建立差錯(cuò)、事故登記本，登記差錯(cuò)、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、

原因、后果等并及時(shí)上報(bào)。

二、發(fā)生差錯(cuò)、事故后，要采取積極補(bǔ)救措施，以減少或消除由

于差錯(cuò)、事故造成的不良后果，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查，組織科室有

關(guān)人員討論，進(jìn)行原因的分析和定性，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并進(jìn)行詳細(xì)的

記錄O

三、對(duì)發(fā)生差錯(cuò)、事故的單位和個(gè)人，有意隱瞞不報(bào)者，按情節(jié)

輕重給予處理。

四、護(hù)理部應(yīng)定期組織護(hù)士長(zhǎng)分析差錯(cuò)、事故發(fā)生的原因，并提

出防范措施。

防范患者跌倒、墜床的管理制度

1.加強(qiáng)安全意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在導(dǎo)致患者跌倒、墜床的高危因

素，其中包括：

(1)意識(shí)不清、躁動(dòng)不安、精神異常、肢體活動(dòng)受限、視覺(jué)障

礙的患者；

(2)體質(zhì)虛弱、需攙扶行走或坐輪椅患者；生活不能完全自理

且無(wú)專人看護(hù)患者；年老和嬰幼兒無(wú)約束或無(wú)效約束患者；

(3)服用特殊藥物、近期有跌倒史(1周內(nèi))、以暈厥、黑蒙

為主要癥狀者、經(jīng)常發(fā)生體位性低血壓者。

(4)病室地面潮濕或有積水未設(shè)防滑標(biāo)志等；

(5)患者穿的鞋底易滑跌等；

2.對(duì)具有跌倒、墜床危險(xiǎn)因素的患者，護(hù)士應(yīng)對(duì)病人或家屬進(jìn)

行安全教育并采取相應(yīng)防范措施。

3.對(duì)有跌倒、墜床的危險(xiǎn)因素的患者，需實(shí)施逐級(jí)上報(bào)和監(jiān)控。

4.加強(qiáng)病情觀察及預(yù)防跌倒、墜床措施的落實(shí)，并加以記錄。

5.各護(hù)理單元對(duì)已發(fā)生“患者墜床、跌倒”事件的，立即通知值

班醫(yī)生、科護(hù)士長(zhǎng)，并向業(yè)務(wù)部、護(hù)理部匯報(bào)備案。防范患者墜床、

跌倒的報(bào)告及處理預(yù)案

患者跌倒、墜床應(yīng)急預(yù)案與處理程序

(一)、應(yīng)急預(yù)案

1、立即就地查看病人，了解病人病情。

2、報(bào)告醫(yī)生協(xié)同處理，使對(duì)病人的傷害降到最低限度。

3、將病人抬上病床，檢查意識(shí)、瞳孔、生命體征是否正常，是

否有外傷(擦傷、肢體骨折等)。

4、遵醫(yī)囑予以B超、CT檢查，確定是否有內(nèi)臟損傷或出血。

5、病人出現(xiàn)意識(shí)、瞳孔、生命體征變化時(shí)，立即遵醫(yī)囑予以輸

氧、輸液、心肺復(fù)蘇等處理。

6、做好病人和家屬的安撫工作，消除其恐懼、緊張心理。

7、詳細(xì)交接班，密切注意病人病情及心理變化。

8、將事情發(fā)生的經(jīng)過(guò)及時(shí)、如實(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)立即了

解病人病情，做好相應(yīng)處理，防止事態(tài)擴(kuò)大，填寫(xiě)意外事件報(bào)告單，

并及時(shí)向護(hù)理部報(bào)告。

9、墜床為病人住院期間影響病人身心健康、引發(fā)護(hù)理糾紛的不

安全因素，嚴(yán)重者可加重病人病情甚至危及病人生命。護(hù)士應(yīng)樹(shù)立安

全防范意識(shí)、遵守安全管理制度，對(duì)可能發(fā)生墜床的高危人群、危險(xiǎn)

因素，制定預(yù)防與處理措施，杜絕類似事件發(fā)生。

10.、墜床的高發(fā)人群。

(1)、病情危重、手術(shù)后及需要嚴(yán)格臥床休息，生活不能自理

病人。

(2)、各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、休克、極度衰弱病人。

(3)、癱瘓、驚厥、嬰幼兒、年老體弱病人。

(4)、躁動(dòng)、癲癇、視力障礙、精神障礙、不合作病人。

(5)、自殺傾向病人。

11、墜床的危險(xiǎn)因素。

(1)、護(hù)士不了解病人病情及心理。

(2)、未及時(shí)使用約束帶等保護(hù)用物。

(3)、健康宣教不力。

(4)、病人轉(zhuǎn)運(yùn)、改變體位過(guò)程中未采取保護(hù)措施。

12、墜床的預(yù)防措施。

(1)、護(hù)士長(zhǎng)組織科室全體護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

及安全管理制度等法規(guī)文件，樹(shù)立護(hù)士的安全防范意識(shí)和“一切以病

人為中心”的高度責(zé)任感。

(2)、保持約束帶、推車等用物性能完好，病房地面、走廊、

衛(wèi)生間等環(huán)境干凈安全，對(duì)科室的環(huán)境、設(shè)施、護(hù)理操作等各個(gè)方面

進(jìn)行督查，對(duì)可能出現(xiàn)的不安全隱患及時(shí)檢查、落實(shí)整改措施。

(3)、對(duì)于極度躁動(dòng)病人，床旁應(yīng)用約束帶約束肢體，并注意

約束適當(dāng)，加強(qiáng)局部皮膚檢查，做好交接班。

(4)、護(hù)士加強(qiáng)巡視病房，及時(shí)觀察病人病情，了解墜床的高

發(fā)人群，以采取保護(hù)措施。

(5)、對(duì)病人及其家屬進(jìn)行安全防范指導(dǎo)，做好?？萍膊〉慕?/p>

康教育，提高病人及其家屬的安全保護(hù)意識(shí)。對(duì)于有可能發(fā)生病

情變化的病人，指導(dǎo)其不做體位突然變化的動(dòng)作，以免因體位性低血

壓而導(dǎo)致虛脫。

(6)、對(duì)于精神障礙、自殺傾向病人，留陪人并向其詳細(xì)交代

相關(guān)注意事項(xiàng)。

(二)、處理程序

立即查看病人一通知醫(yī)生一檢查傷情-將病人抬至病床進(jìn)一步檢

查-監(jiān)測(cè)病情一對(duì)癥處理-加強(qiáng)巡視-觀察效果健康宣教一護(hù)理記錄

一交接病情-報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)一填寫(xiě)意外事件報(bào)告單一報(bào)告護(hù)理部

壓瘡的防范制度

1.所有住院病人入院、轉(zhuǎn)入時(shí)均應(yīng)進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估，當(dāng)病

情發(fā)生變化時(shí)院

時(shí)評(píng)估，評(píng)估方法以Braden評(píng)分法(具體見(jiàn)表)。評(píng)估結(jié)果記錄于入

院評(píng)估表

或護(hù)理記錄單等。

2.以下內(nèi)容列入交接班：危重病人、年老體弱、消瘦、高度水腫、糖

尿病、有多

根管道等病人應(yīng)加強(qiáng)床頭交班，尤其是夜班交接班。

3.帶入壓瘡患者應(yīng)評(píng)估壓瘡的部位、范圍、程度等，告知病人家屬壓

瘡情況并簽

字，積極實(shí)施相關(guān)護(hù)理措施，防止壓瘡加重。

4.高危人群管理：當(dāng)Braden評(píng)分＜12分者為高危人群，需采取下列

措施：

(1)實(shí)施翻身措施Q2h不等