妊娠特有疾病

妊娠特有疾病教學(xué)目標了解：1．妊娠期高血壓疾病有關(guān)病因和發(fā)病機理的幾種學(xué)說。2．妊娠期高血壓疾病對母體與胎兒的影響。3．子癇前期/子癇并發(fā)癥的處理方法和產(chǎn)科處理原則等。4．妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的病因。5．妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥對母兒的影響。掌握：1．妊娠期高血壓疾病基本的病理生理變化。2．妊娠期高血壓疾病的類型及臨床表現(xiàn)。3．妊娠期高血壓疾病的治療原則，硫酸鎂應(yīng)用方法，注意事項及終止妊娠的指征與方法。4.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的診斷及治療原則。第一節(jié)妊娠期高血壓疾病

(hypertensivedisorderscomplicatingpregnancy)為妊娠與高血壓并存的一組疾病，嚴重威脅母嬰健康?；静±砩碜兓侨硇⊙墀d攣，內(nèi)皮損傷及局部缺血。主要臨床表現(xiàn)為高血壓，較重時出現(xiàn)蛋白尿，嚴重時發(fā)生抽搐。基本治療原則包括休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，重要的為適時終止妊娠。一、定義妊娠期所特有的疾病，多在妊娠20周以后出現(xiàn)。妊娠期高血壓疾病是妊娠與血壓升高并存的一組疾病。以高血壓、蛋白尿、嚴重者出現(xiàn)抽搐及昏迷，甚至危及母兒生命為特征。是危及孕婦、胎兒的四大重點疾?。ㄑ蛩ㄈa(chǎn)后出血、心臟?。┲?。二、高危因素與病因（一）高危因素

1、年輕初孕婦或高齡初孕婦（小于18，大于40歲）

2、子宮張力過高（羊水過多、雙胎妊娠、巨大兒）

3、慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病、高血壓家族史

4、營養(yǎng)不良（貧血、低蛋白血癥者）

5、體形矮胖者（體重指數(shù)大于24）二、高危因素與病因（二）病因?qū)W說：至今病因不明，因該病在胎盤娩出后常很快緩解或可自愈。大多數(shù)認為是母體、胎盤、胎兒等眾多因素作用的結(jié)果。1、子宮螺旋小動脈重鑄不足；2、炎癥免疫過度激活；3、血管內(nèi)皮細胞損傷；4、遺傳因素；5、營養(yǎng)缺乏；6、胰島素抵抗Pathophysiology

基本病理生理變化

灌流減少全身各系統(tǒng)、臟器(vasospasm）全身小血管痙攣三、病理生理三、病理生理全身小動脈痙攣（基本病變）、內(nèi)皮損傷及局部缺血，通透增加，體液和蛋白質(zhì)滲漏。全身各系統(tǒng)各臟器灌流減少，對母兒造成危害，甚至導(dǎo)致母兒死亡。全身各組織器官因缺血和缺氧而受到損害腦：抽搐、昏迷、腦水腫、腦出血；腎臟：功能衰竭，肺水腫；肝臟：細胞壞死、轉(zhuǎn)氨酶升高及被膜下出血、破裂；心血管：血管痙攣、外周阻力增加，心肌缺血、間質(zhì)水腫血液：容量、DIC內(nèi)分泌及代謝：鹽皮質(zhì)激素、去氧皮質(zhì)酮升高子宮胎盤血流灌注：流量下降、胎兒發(fā)育受限及胎兒窘迫胎盤早剝?nèi)焉锲诟哐獕杭膊》诸惙诸惻R床表現(xiàn)妊娠期高血壓(gestationalhypertension)妊娠期首次出現(xiàn)BP≥140/90mmHg并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白（-）；少數(shù)患者可伴有上腹部不適或血小板減少。產(chǎn)后方可確診。子癇前期（preeclampsia）輕度妊娠20周以后出現(xiàn)BP≥140/90mmHg；尿蛋白≥0.3g/24h或隨機尿蛋白（+）。可伴有上腹不適、頭痛等癥狀。重度BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或隨機尿蛋白≥（++）；血清肌酐>1.2mg/L，血小板<100×109/L；血LDH升高；血清ALT或AST升高；持續(xù)性頭痛或其它腦或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適。子癇（eclampsia）子癇前期孕婦抽搐不能用其它原因解釋慢性高血壓并發(fā)子癇前期(preeclampsiasuperimposeduponchronichypertension)高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥0.3g/24h；高血壓孕婦妊娠20周后突然尿蛋白增加或血壓進一步升高或血小板<100×109/L妊娠合并慢性高血壓(chronichypertension)妊娠前或妊娠20周以前舒張壓≥90mmHg（除外滋養(yǎng)葉細胞疾?。?，妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后說明水腫無特異性，不做為診斷依據(jù)子癇也可發(fā)生于臨床癥狀不明顯的病例五、重度子癇前期的臨床癥狀和體征血壓：收縮壓≥160-180mmHg，或舒張壓≥110mmHg腎臟損害：24小時尿蛋白>5g血清肌酐升高少尿，24小時尿<500ml心臟損害：肺水腫肝臟損害：肝細胞功能障礙(血清轉(zhuǎn)氨酶ALT/AST升高)胎兒生長受限或羊水過少微血管病性溶血血小板減少癥狀提示顯著的末梢器官受累(頭痛，視覺障礙，上腹部或右上腹痛)六、診斷：一、病史：患者有本病的高危因素及上述臨床表現(xiàn)。二、主要臨床表現(xiàn)：高血壓：血壓≥140/90mmHg，血壓升高至少2次，間隔≥4h。為確保測量準確性，應(yīng)選擇袖帶長度是上臂圍的1。5倍。蛋白尿：對可疑子癇前期孕婦應(yīng)測24h蛋白定量。≥300mg/24h或隨機尿蛋白≥3g/L或尿蛋白定性≥0.1g/L(+)水腫：≥0.9kg/周，或2.7kg/月;分度1-4自覺癥狀：頭痛、眼花、胸悶、惡心及嘔吐抽搐與昏迷六、診斷：三、輔助檢查：血液：有無濃縮、凝血功能是否正常肝腎功能、生化、血脂眼底檢查：動靜脈比縮小、視網(wǎng)膜水腫、剝離、出血其它檢查：心電圖、胎心監(jiān)護、B超、胎盤功能、心臟彩超物理指標：子宮動脈血流等聯(lián)合預(yù)測：分子標志物、B起檢查等七、處理：（一）強調(diào)預(yù)防1、適度鍛煉、合理休息。2、合理飲食。3、補鈣：攝入量<600mg/d的建議補鈣4、阿司匹林抗凝治療：25-75mg

七、處理：（二）一般治療可以門診，也可住院治療，酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)、監(jiān)測血壓休息、左側(cè)臥位。飲食：不建議限制食鹽攝入。保證充足睡眠：酌情予地西泮2.5-5mg。間斷吸氧七、處理：（三）一般治療1、降壓：2、鎮(zhèn)靜：3、利尿：一般不主張應(yīng)用4、擴容：一般不主張應(yīng)用

降壓治療的目的：預(yù)防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴重母胎并發(fā)癥.收縮壓≥160mmHg和舒張壓≥110mmHg的高血壓孕婦必須降壓治療,收縮壓≥140mmHg和舒張壓≥90mmHg的高血壓孕婦可以使用降壓治療，妊娠前已用降壓藥治療的孕婦應(yīng)繼續(xù)降壓治療。

目標血壓:孕婦無并發(fā)臟器功能損傷，收縮壓應(yīng)控制在130-155mmHg，舒張壓應(yīng)控制80-105mmHg；孕婦并發(fā)臟器功能損傷，收縮壓應(yīng)控制在130-39mmHg，舒張壓應(yīng)控制80-89mmHg；降壓過程力求下降平穩(wěn),不可波動過大，為保證子宮胎盤灌注，血壓不可低于130/80mmHg。硫酸鎂是子癇治療的一線藥物。硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物。1、作用機制：1）抑制運動神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，阻斷神經(jīng)肌肉接頭間的信息傳導(dǎo)，使骨骼肌松馳；2）刺激血管內(nèi)皮細胞合成前列環(huán)素，抑制內(nèi)皮素合成，降低機體對血管緊張素Ⅱ的反映，從而緩解血管痙攣狀態(tài)。3）通過阻斷谷氨酸通道阻止鈣離子內(nèi)流，解除血管痙攣、減少血管內(nèi)皮損傷；可提高孕婦和胎兒血紅蛋白的親和力，改善氧代謝。2、用藥指征：1）控制子癇抽搐及防止再抽搐；2）預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成為子癇；3）子癇前期臨產(chǎn)前用藥抽搐。3、用藥方案：1）控制：靜肪用藥：負荷劑量硫酸鎂2.5-5g，睡前停用靜脈給藥，改為肌肉注射：25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml深部臀肌內(nèi)注射，24h硫酸鎂總量25-30g。療程24-48小時。2)預(yù)防:每日靜滴6-12

h，24h總量不超過25g。七、處理：（四）使用硫酸鎂注意事項1、血清鎂離子>3mmol/L，即可發(fā)生中毒癥狀，即呼吸及心肌收縮功能受抑制，危及生命。注意觀察以下3點及要求：呼吸：>16次/分；尿量：>25ml/小時或>600ml/24小時；膝反射：必須存在2、鎂離子中毒時，立即靜推10%葡萄糖酸鈣10ml。癥狀提示顯著的末梢器官受累(頭痛，視覺障礙，上腹部或右上腹痛)胎盤中氧化與超氧化平衡的嚴重失調(diào)1、作用機制：1）抑制運動神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，阻斷神經(jīng)肌肉接頭間的信息傳導(dǎo)，使骨骼肌松馳；1．妊娠期高血壓疾病基本的病理生理變化。熊去氧膽酸（UDCA）：服用后抑制腸道對疏水性膽酸的重吸收，降低膽酸，改善胎兒環(huán)境從而延長胎齡。為妊娠與高血壓并存的一組疾病，嚴重威脅母嬰健康。高血壓孕婦妊娠20周后突然尿蛋白增加或血壓進一步升高或血小板<100×109/L觀察生命體征。1、血清鎂離子>3mmol/L，即可發(fā)生中毒癥狀，即呼吸及心肌收縮功能受抑制，危及生命。②ICP僅在孕婦發(fā)生，并在產(chǎn)后迅速消失；適時終止妊娠、防止并發(fā)癥硫酸鎂是子癇治療的一線藥物。子癇（eclampsia）七、處理：（五）子癇前期的產(chǎn)科處理適時終止妊娠、防止并發(fā)癥1、終止妊娠指征子癇前期妊娠<26周經(jīng)治療病情不穩(wěn)者；子癇前期妊娠26-28周根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)啬竷涸\治能力決定。子癇前期妊娠28-34周、積極治療24-48小時病情仍加重，促胎肺成熟后終止妊娠。子癇前期妊娠≥34周，胎兒成熟后；子癇前期妊娠37周后的重度子癇前期；七、處理：2、分娩期處理：控制血壓小于等于160/110mmHg，監(jiān)測胎心變化，預(yù)防子癇，助產(chǎn)，防止產(chǎn)后出血。3、產(chǎn)褥期處理：產(chǎn)后24小時至5日仍可發(fā)生子癇，繼續(xù)鎮(zhèn)靜、降壓、解痙。七、處理：4、子癇處理：一般急診處理—保持氣道通暢，維持呼吸，循環(huán)功能穩(wěn)定，

觀察生命體征?？刂瞥榇ぁ匚縻?、苯妥英鈉、冬眠合劑控制血壓—靜滴肼苯噠嗪、酚妥拉明糾正缺氧和酸中毒—面罩和氣囊吸氧，適量4%碳酸氫鈉適時終止妊娠—抽搐控制后2小時可考慮終止。七、處理：七）終止妊娠的方式1、引產(chǎn)：病情控制后，宮頸成熟者，靜滴催產(chǎn)素引產(chǎn)密切監(jiān)測產(chǎn)婦和胎兒第一產(chǎn)程保持產(chǎn)婦安靜；縮短第二產(chǎn)程，會陰側(cè)切、助產(chǎn)；第三產(chǎn)程防止產(chǎn)后出血七、處理：2、剖宮產(chǎn)：有產(chǎn)科指征者宮頸不成熟，不能在短期內(nèi)經(jīng)陰道分娩。引產(chǎn)失敗。胎盤功能減退。胎兒窘迫第二節(jié)妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥(intrahepaticcholestasisofpregnancyICP)定義一般發(fā)生于妊娠的中晚期以瘙癢特征常伴有黃疸和肝功能異常主要危害胎兒，使圍產(chǎn)兒病死率增高妊娠中、晚期出現(xiàn)皮膚瘙癢和黃疸為主要臨床表現(xiàn)血清膽汁酸升高是最主要的特異性實驗室證據(jù)熊去氧膽酸為治療的一線用藥發(fā)病機制尚不清楚，目前認為可能與雌激素及遺傳因素等有關(guān)雌激素①高雌激素水平的多胎妊娠ICP的發(fā)生率比單胎妊娠高6倍；②ICP僅在孕婦發(fā)生，并在產(chǎn)后迅速消失；③應(yīng)用避孕藥婦女發(fā)生膽汁淤積性肝炎與ICP的臨床表現(xiàn)類似病因：病因：遺傳環(huán)境因素季節(jié)：ICP發(fā)病率與季節(jié)有關(guān)，冬季高于夏季地區(qū)：世界各地ICP發(fā)病率明顯不同遺傳：在母親或姐妹中有ICP病史的婦女中ICP發(fā)生率明顯增高，其完全外顯及母嬰垂直傳播的特性，符合孟德爾優(yōu)勢遺傳規(guī)律藥物：一些減少膽小管轉(zhuǎn)運膽汁的藥物，如腎移植后服用的硫唑嘌呤可引起ICP

對孕婦的危害肝功能障礙出–脂溶性維生素吸收--凝血因子合成危害：對胎兒的危害胎盤中氧化與超氧化平衡的嚴重失調(diào)胎盤損害早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎死宮內(nèi)和死產(chǎn)瘙癢：約80%的患者在妊娠30周后出現(xiàn)。它是由于膽汁淤積，膽鹽存積于皮下，剌激感覺神經(jīng)末稍所致。一般始于手掌和腳掌，后漸向肢體近端延伸甚至可發(fā)展到面部。常形成抓痕和色素沉著，分娩后24-48小時緩解。臨床表現(xiàn)：黃疸:嚴重妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥患者，黃疸程度一般較輕其它表現(xiàn):

少數(shù)病人可出現(xiàn)食欲不振、嘔吐、乏力、腹瀉等癥狀臨床表現(xiàn)：③應(yīng)用避孕藥婦女發(fā)生膽汁淤積性肝炎與ICP的臨床表現(xiàn)類似是危及孕婦、胎兒的四大重點疾?。ㄑ蛩ㄈ?、產(chǎn)后出血、心臟病）之一。1、適度鍛煉、合理休息。胎盤中氧化與超氧化平衡的嚴重失調(diào)心血管：血管痙攣、外周阻力增加，心肌缺血、間質(zhì)水腫內(nèi)分泌及代謝：鹽皮質(zhì)激素、去氧皮質(zhì)酮升高觀察生命體征。降壓過程力求下降平穩(wěn),不可波動過大，為保證子宮胎盤灌注，血壓不可低于130/80mmHg。硫酸鎂是子癇治療的一線藥物。3．子癇前期/子癇并發(fā)癥的處理方法和產(chǎn)科處理原則等。子癇（eclampsia）（四）使用硫酸鎂注意事項4．妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的病因。妊娠膽淤患者胎盤的絨毛間腔明顯減少，導(dǎo)致胎盤血流量的減少，造成胎兒缺氧，從而發(fā)生胎兒窘迫②ICP僅在孕婦發(fā)生，并在產(chǎn)后迅速消失；②ICP僅在孕婦發(fā)生，并在產(chǎn)后迅速消失；2)預(yù)防:每日靜滴6-12h，24h總量不超過25g。Pathophysiology臨床表現(xiàn):妊娠中、晚期出現(xiàn)全身瘙癢肝功能異常，黃疸排除皮膚、肝臟及其它疾病分娩后能恢復(fù)正常診斷：實驗室檢查血清膽汁酸測定：ICP患者血TBA濃度在30周時突然升高大于10umol/L，可達正常水平100倍左右，大于40umol/L，表示病情嚴重，并持續(xù)至產(chǎn)后下降，5-8周后恢復(fù)正常。血清膽汁酸升高是ICP最主要的特異性實驗室證據(jù)肝功能測定