醫(yī)療質(zhì)量與安全量化指標(biāo)評價制度（四篇）

第5頁共5頁醫(yī)療質(zhì)量與安全量化指標(biāo)評價制度1、處方合格率達(dá)____%；2、完成成分輸血指標(biāo)達(dá)____%，全血和成分輸血適應(yīng)證____%，血袋回收率____%；3、傳染病報告率____%；4、危重病人搶救成功率____%；5、醫(yī)院感染漏報率≤____%，醫(yī)院感染率≤____%；6、跌倒發(fā)生率；7、管路脫落發(fā)生率（氣管切開、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜脈插管等）；8、意外傷害發(fā)生率（燙傷、墜床、自殺、走失等）；9、醫(yī)療器械不良事件報告；10、藥物不良反應(yīng)報告。科室醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)：1、月門診人次；2、出院人次；3、平均住院床日；4、藥品比例；5、床位使用率；6、處方合格率達(dá)____%；7、住院病人三日確診率____%；8、出入院診斷符合率____%9、完成成分輸血指標(biāo)達(dá)____%，全血和成分輸血適應(yīng)證____%，血袋回收率____%；10、傳染病報告率____%；11、甲級病歷率____%；12、危重病人搶救成功率____%；13、醫(yī)院感染漏報率≤____%，醫(yī)院感染率≤____%?？剖抑攸c(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)：1、壓瘡發(fā)生率；2、跌倒發(fā)生率；3、管路脫落發(fā)生率（氣管切開、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜脈插管等）；4、意外傷害發(fā)生率（燙傷，墜床、自殺、走失等）；5、24/____小時重返icu率；6、手術(shù)患者手術(shù)后肺栓塞、手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓、手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生率、擇期手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率；7、手術(shù)患者非計劃重返手術(shù)室（再次手術(shù)）例數(shù)/術(shù)后住院期間死亡例數(shù)；8、醫(yī)院感染重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)（呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、靜脈導(dǎo)管致血行感染、留置導(dǎo)管致感染等）；9、醫(yī)療器械不良事件報告；10、藥物不良反應(yīng)報告；科室醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)：1、月門診人次；2、出院人次；3、平均住院床日；4、藥品比例；5、床位使用率____%；6、擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日≤____天；7、處方合格率達(dá)____%；8、住院病人三日確診率____%；9、出入院診斷負(fù)符合率____%；10、完成成分輸血指標(biāo)達(dá)____%，全血和成分輸血適應(yīng)證____%，血袋回收率____%；11、傳染病報告率____%；12、甲級病歷____%；13、危重病人搶救成功率____%；14、醫(yī)院感染漏報率≤____%，醫(yī)院感染率≤____%；15、無菌手術(shù)切口甲級符合率____%，無菌手術(shù)切口感染率≤____%；16、術(shù)前術(shù)后診斷符合率≥____%；17、臨床診斷與病理診斷符合率≥____%。科室重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)：1、壓瘡發(fā)生率；2、跌倒發(fā)生率；3、管路脫落發(fā)生率（氣管切開、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜脈插管等）；4、意外傷害發(fā)生率（燙傷，墜床、自殺、走失等）；5、24/____小時重返icu率；6、手術(shù)患者重點(diǎn)并發(fā)癥（手術(shù)患者手術(shù)后肺栓塞、手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓、手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生率、擇期手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率）；7、胸腔鏡診療再開胸發(fā)生率；8、手術(shù)患者非計劃重返手術(shù)室（再次手術(shù)）例數(shù)/術(shù)后住院期間死亡例數(shù)；9、醫(yī)院感染重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)（呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、靜脈導(dǎo)管致血行感染、留置導(dǎo)管致感染等）；10、醫(yī)療器械不良事件報告；11、藥物不良反應(yīng)報告?？剖裔t(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)及科室重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)：1、五年累計的麻醉死亡率≤____%；2、月門診人次；3、處方合格率達(dá)____%；4、完成成分輸血指標(biāo)達(dá)____%，全血和成分輸血適應(yīng)證____%，血袋回收率____%；5、甲級病例____%，（無丙級病歷），缺麻醉記錄單屬丙級病歷；6、意外傷害發(fā)生率（燙傷、墜床、自殺、走失等）；7、24/____小時重返icu率；8、對全麻、硬膜外和腰麻、神經(jīng)阻滯、腰-硬聯(lián)合麻醉和連續(xù)腰麻的并發(fā)癥的發(fā)生率有真實(shí)統(tǒng)計，其發(fā)生率逐年下降；9、對麻醉失敗率有真實(shí)統(tǒng)計，失敗率應(yīng)逐年下降；10、病人對麻醉的滿意率有真實(shí)統(tǒng)計，滿意率應(yīng)逐年提高；11、對危重疑難麻醉所占有分?jǐn)?shù)有真實(shí)統(tǒng)計；12、醫(yī)療器械不良事件報告；13、藥物不良反應(yīng)報告。科室醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)及科室重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)：1、完成成分輸血指標(biāo)達(dá)____%，全血和成分輸血適應(yīng)癥____%，血袋回收率____%；2、臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（三甲醫(yī)院vis≤120）；3、血液學(xué)室間質(zhì)評；4、免疫室間質(zhì)評；5、細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥____%。醫(yī)療質(zhì)量與安全量化指標(biāo)評價制度（二）為給患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷、安全的醫(yī)療服務(wù)，提升醫(yī)院規(guī)范化和科學(xué)化管理水平，推動醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量的改進(jìn)與提高，強(qiáng)化科室質(zhì)量意識，根據(jù)衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》、結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，制定臨床醫(yī)技科室日常工作的質(zhì)量與安全指標(biāo)，動態(tài)監(jiān)管和科學(xué)評價，要求科室認(rèn)真組織學(xué)習(xí)并嚴(yán)格落實(shí)。一、臨床科室綜合質(zhì)量與安全指標(biāo)量化體系監(jiān)測指標(biāo)由醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門、急診質(zhì)量等部分組成，由臨床住院科室、手術(shù)科室、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科及急診醫(yī)學(xué)科參與。（一）臨床住院科室質(zhì)量與安全量化指標(biāo)1、住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)逐年上升2、住院重點(diǎn)疾病的死亡例數(shù)同比下降或合理3、兩周或一個月內(nèi)再住院同比下降或合理4、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)同比下降或合理5、患者安全類指標(biāo)（1）手術(shù)安全核查率____%（2）醫(yī)療（安全）不良事件漏報率0（3）各類患者知情同意書簽署率____%。6、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（1）平均住院天數(shù)縮短（2）平均住院費(fèi)用下降（3）患者滿意度上升7、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)（1）全院藥占比≤____%，各科藥比不超過醫(yī)院定標(biāo)（2）i類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率≤____%（3）住院患者抗菌藥物使用率≤____%8、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（1）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性不斷提高，全員手衛(wèi)生依從性≥____%（2）多重耐藥菌隔離措施執(zhí)行率＞____%（二）手術(shù)科室質(zhì)量與安全量化指標(biāo)1、住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)逐年上升2、住院重點(diǎn)手術(shù)死亡例數(shù)同比下降或合理3、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)同比下降或合理4、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)同比下降或合理5、手術(shù)后感染例數(shù)同比下降或合理6、圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用時間控制在術(shù)前____分鐘至____小時；抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40ddd以下7、單病種過程（核心）質(zhì)量管理（三）急診質(zhì)量與安全指標(biāo)1、接受急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù)之比2、進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)之比3、急診分診與急診就診患者例數(shù)之比4、急診高?；颊撸ǚ献≡褐刚鞯耐鈧阅X血腫、外傷性胸、腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等）在“綠色通道”停留時間不超過____分鐘。5、急診高?；颊呤兆≡罕壤?）。6、對急診創(chuàng)傷患者實(shí)施“嚴(yán)重程度評估”。（四）重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全指標(biāo)1、抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)。（1）住院患者抗菌藥物使用率≤____%；（2）全院藥占比≤____%，重癥醫(yī)學(xué)科藥比不超過醫(yī)院定標(biāo)。2、非預(yù)期的24/____小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率。3、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ＶＡＰ）的發(fā)生率。4、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率。5、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率。6、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率。7、重癥患者壓瘡發(fā)生率。8、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率低于或等于去年同期平均水平。9、人工氣道脫出例數(shù)。（五）麻醉質(zhì)量與安全指標(biāo)1、麻醉工作量。各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。2、嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥。麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者steward評分≥____分的例數(shù)等。3、各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛（ＰＣＡ）。二、實(shí)施及評價方法1、定期分析本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力、手術(shù)治療與質(zhì)量水平。2、根據(jù)分析本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)，定期開展評價活動，解讀評價結(jié)果，制定有針對性的改進(jìn)措施，并有持續(xù)改進(jìn)效果。3、要求各科各項質(zhì)量與安全指標(biāo)呈日漸正向變化趨勢。4、醫(yī)院建立數(shù)據(jù)庫，對各科的質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行匯總和定期評價。5、對指標(biāo)中存在的問題，由醫(yī)教科及各職能科室分類匯總評價后，分別在院周會、科室質(zhì)量與安全小組活動會上反饋，研究整改措施，推廣先進(jìn)經(jīng)驗，以實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。三、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)評價和改進(jìn)監(jiān)測與評價是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、增強(qiáng)實(shí)施效果的重要途徑，通過監(jiān)測與評價，及時發(fā)現(xiàn)和解決實(shí)施持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)過程中存在的問題，對醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的科學(xué)性、合理性和有效性進(jìn)行驗證。第二篇。y病理科醫(yī)療質(zhì)量與安全量化指標(biāo).doc病理科醫(yī)療質(zhì)量與安全量化指標(biāo)一、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。包括查對制度、三級醫(yī)師復(fù)核制度、疑難病例會診制度、病理診斷報告書寫制度、危急值報告制度等。二、嚴(yán)格基礎(chǔ)醫(yī)療管理，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，定期進(jìn)行培訓(xùn)、考試。，加強(qiáng)病理質(zhì)量管理三、1、建立健全標(biāo)本核對制度；冰凍切片與石蠟切片保存符合規(guī)定。2、病理報告準(zhǔn)確、規(guī)范，有嚴(yán)格的審核制度。臨床主要診斷與病理診斷符合率≥____%；冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率≥____%。3、病理診斷報告簽發(fā)及時；大體標(biāo)本病理報告，自接到標(biāo)本至簽發(fā)報告≤____個工作日；深切片、特殊染色、免疫組化及疑難病例會診≤____個工作日。冰凍切片病理報告，自接到標(biāo)本至簽發(fā)報告____分鐘內(nèi)。年度科室質(zhì)量控制計劃每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)____月份：____月份：____月份：____月份：____月份：____月份：____月份：____月份：____月份：____月份：____月份：____月份：科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日檢查人期員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日月份醫(yī)療工作總結(jié)門診人次出院人數(shù)開放床位床位使用率平均住院日床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院患者人均住院患者藥品費(fèi)用費(fèi)用實(shí)際藥占比藥占比定額危重患者例數(shù)死亡患者例數(shù)搶救次數(shù)搶救成功率手術(shù)例數(shù)手術(shù)死亡例數(shù)（手術(shù)科室填寫）（手術(shù)科室填寫）中等以上手術(shù)平均術(shù)前住院例數(shù)（手術(shù)科室填日（手術(shù)科室填寫）寫）甲級病案率成份輸血率主要診斷與病三日確診率理診斷符合率有無醫(yī)療糾紛發(fā)生醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因科主任簽字年月日月份醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)總結(jié)檢查日檢查人期員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員年月日簽字科主任年月日簽字醫(yī)務(wù)科、質(zhì)檢科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施科主任簽字：年月日全年醫(yī)療工作總結(jié)門診人次出院人數(shù)開放床位床位使用率平均住院日床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院患者人均住院患者藥品費(fèi)用費(fèi)用實(shí)際藥占比藥占比定額危重患者例數(shù)死亡患者例數(shù)搶救次數(shù)搶救成功率手術(shù)例數(shù)手術(shù)死亡例數(shù)（手術(shù)科室填寫）（手術(shù)科室填寫）中等以上手術(shù)平均術(shù)前住院例數(shù)（手術(shù)科室填日（手術(shù)科室填寫）寫）甲級病案率成份輸血率主要診斷與病三日確診率理診斷符合率有無醫(yī)療糾紛發(fā)生醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因科主任簽字年月日院內(nèi)開展新技術(shù)、新項目審批流程科室討論擬開展新技術(shù)、新項目開展新技術(shù)、新項目可行性報告填寫院內(nèi)開展新技術(shù)、新項目審批表相關(guān)職能部門（醫(yī)教科、護(hù)理部）督促科室開展相關(guān)職能部門討論簽署意見試驗性項目階段小結(jié)醫(yī)院倫理委員會討論報主管院領(lǐng)導(dǎo)審批重大項目按規(guī)定需院領(lǐng)導(dǎo)班子討論的同意報院領(lǐng)導(dǎo)班子集體開展討論醫(yī)療工作請示報告流程出現(xiàn)下列情形。如突發(fā)公共衛(wèi)生事件、需多科協(xié)助搶救、院內(nèi)感染流行、醫(yī)療行為失誤、醫(yī)療糾紛、診療過程遇到難以解決的問題等?？剖蚁蚩浦魅?、護(hù)士長報告科主任、護(hù)士長指揮處理向相關(guān)職能部門報告（醫(yī)教科、護(hù)理部、防?？?、院感科等）相關(guān)職能部門指揮處理報告主管院領(lǐng)導(dǎo)指揮處理按規(guī)定要上報的報上級主管部門醫(yī)療質(zhì)量與安全量化指標(biāo)評價制度（三）為給患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷、安全的醫(yī)療服務(wù)，提升醫(yī)院規(guī)范化和科學(xué)化管理水平，推動醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量的改進(jìn)與提高，強(qiáng)化科室質(zhì)量意識，根據(jù)____部《二級綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》、結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，制定臨床醫(yī)技科室日常工作的質(zhì)量與安全指標(biāo)，動態(tài)監(jiān)管和科學(xué)評價，要求科室認(rèn)真____學(xué)習(xí)并嚴(yán)格落實(shí)。一、臨床科室綜合質(zhì)量與安全指標(biāo)量化體系監(jiān)測指標(biāo)由醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門、急診質(zhì)量等部分組成，由臨床住院科室、手術(shù)科室、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科及急診醫(yī)學(xué)科參與。（一）臨床住院科室質(zhì)量與安全量化指標(biāo)1、住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)逐年上升2、住院重點(diǎn)疾病的死亡例數(shù)同比下降或合理3、兩周或一個月內(nèi)再住院同比下降或合理4、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)同比下降或合理5、患者安全類指標(biāo)（1）手術(shù)安全核查率____%（2）醫(yī)療（安全）不良事件漏報率0（3）各類患者知情同意書簽署率____%。6、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（1）平均住院天數(shù)縮短（2）平均住院費(fèi)用下降（3）患者滿意度上升7、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)（1）全院藥占比≤____%，各科藥比不超過醫(yī)院定標(biāo)（2）i類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率≤____%（3）住院患者抗菌藥物使用率≤____%8、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（1）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性不斷提高，全員手衛(wèi)生依從性≥____%（2）多重耐藥菌隔離措施執(zhí)行率＞____%（二）手術(shù)科室質(zhì)量與安全量化指標(biāo)1、住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)逐年上升2、住院重點(diǎn)手術(shù)死亡例數(shù)同比下降或合理3、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)同比下降或合理4、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)同比下降或合理5、手術(shù)后感染例數(shù)同比下降或合理6、圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用時間控制在術(shù)前____分鐘至____小時；抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40ddd以下7、單病種過程（核心）質(zhì)量管理（三）急診質(zhì)量與安全指標(biāo)1、接受急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù)之比2、進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)之比3、急診分診與急診就診患者例數(shù)之比4、急診高?；颊撸ǚ献≡褐刚鞯耐鈧阅X血腫、外傷性胸、腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等）在“綠色通道”停留時間不超過____分鐘。5、急診高?；颊呤兆≡罕壤?）。6、對急診創(chuàng)傷患者實(shí)施“嚴(yán)重程度評估”。（四）重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全指標(biāo)1、抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)。（1）住院患者抗菌藥物使用率≤____%；（2）全院藥占比≤____%，重癥醫(yī)學(xué)科藥比不超過醫(yī)院定標(biāo)。2、非預(yù)期的24/____小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率。3、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ＶＡＰ）的發(fā)生率。4、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率。5、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率。6、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率。7、重癥患者壓瘡發(fā)生率。8、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率低于或等于去年同期平均水平。9、人工氣道脫出例數(shù)。（五）麻醉質(zhì)量與安全指標(biāo)1、麻醉工作量。各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。2、嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥。麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者steward評分≥____分的例數(shù)等。3、各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛（ＰＣＡ）。二、實(shí)施及評價方法1、定期分析本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力、手術(shù)治療與質(zhì)量水平。2、根據(jù)分析本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)，定期開展評價活動，解讀評價結(jié)果，制定有針對性的改進(jìn)措施，并有持續(xù)改進(jìn)效果。3、要求各科各項質(zhì)量與安全指標(biāo)呈日漸正向變化趨勢。4、醫(yī)院建立數(shù)據(jù)庫，對各科的質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行匯總和定期評價。5、對指標(biāo)中存在的問題，由醫(yī)教科及各職能科室分類匯總評價后，分別在院周會、科室質(zhì)量與安全小組活動會上反饋，研究整改措施，推廣先進(jìn)經(jīng)驗，以實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。三、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)評價和改進(jìn)監(jiān)測與評價是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、增強(qiáng)實(shí)施效果的重要途徑，通過監(jiān)測與評價，及時發(fā)現(xiàn)和解決實(shí)施持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)過程中存在的問題，對醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的科學(xué)性、合理性和有效性進(jìn)行驗證。第二篇。y病理科醫(yī)療質(zhì)量與安全量化指標(biāo).doc病理科醫(yī)療質(zhì)量與安全量化指標(biāo)一認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。包括查對制度、三級醫(yī)師復(fù)核制度、疑難病例會診制度、病理診斷報告書寫制度、危急值報告制度等。二、嚴(yán)格基礎(chǔ)醫(yī)療管理，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，定期進(jìn)行培訓(xùn)、考試。，加強(qiáng)病理質(zhì)量管理三、1、建立健全標(biāo)本核對制度；冰凍切片與石蠟切片保存符合規(guī)定。2、病理報告準(zhǔn)確、規(guī)范，有嚴(yán)格的審核制度。臨床主要診斷與病理診斷符合率≥____%；冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率≥____%。3、病理診斷報告簽發(fā)及時；大體標(biāo)本病理報告，自接到標(biāo)本至簽發(fā)報告≤____個工作日；深切片、特殊染色、免疫組化及疑難病例會診≤____個工作日。冰凍切片病理報告，自接到標(biāo)本至簽發(fā)報告____分鐘內(nèi)。年度科室質(zhì)量控制計劃每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)____月份：____月份：____月份：____月份：____月份：____月份：____月份：____月份：____月份：____月份：____月份：____月份：科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日檢查人期員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日月份醫(yī)療工作總結(jié)門診人次出院人數(shù)開放床位床位使用率平均住院日床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院患者人均住院患者藥品費(fèi)用費(fèi)用實(shí)際藥占比藥占比定額危重患者例數(shù)死亡患者例數(shù)搶救次數(shù)搶救成功率手術(shù)例數(shù)手術(shù)死亡例數(shù)（手術(shù)科室填寫）（手術(shù)科室填寫）中等以上手術(shù)平均術(shù)前住院例數(shù)（手術(shù)科室填日（手術(shù)科室填寫）寫）甲級病案率成份輸血率主要診斷與病三日確診率理診斷符合率有無醫(yī)療糾紛發(fā)生醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因科主任簽字年月日月份醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)總結(jié)檢查日檢查人期員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員年月日簽字科主任年月日簽字醫(yī)務(wù)科、質(zhì)檢科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施科主任簽字：年月日全年醫(yī)療工作總結(jié)門診人次出院人數(shù)開放床位床位使用率平均住院日床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院患者人均住院患者藥品費(fèi)用費(fèi)用實(shí)際藥占比藥占比定額危重患者例數(shù)死亡患者例數(shù)搶救次數(shù)搶救成功率手術(shù)例數(shù)手術(shù)死亡例數(shù)（手術(shù)科室填寫）（手術(shù)科室填寫）中等以上手術(shù)平均術(shù)前住院例數(shù)（手術(shù)科室填日（手術(shù)科室填寫）寫）甲級病案率成份輸血率主要診斷與病三日確診率理診斷符合率有無醫(yī)療糾紛發(fā)生醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因科主任簽字年月日院內(nèi)開展新技術(shù)、新項目審批流程科室討論擬開展新技術(shù)、新項目開展新技術(shù)、新項目可行性報告填寫院內(nèi)開展新技術(shù)、新項目審批表相關(guān)職能部門（醫(yī)教科、護(hù)理部）督促科室開展相關(guān)職能部門討論簽署意見試驗性項目階段小結(jié)醫(yī)院倫理委員會討論報主管院領(lǐng)導(dǎo)審批重大項目按規(guī)定需院領(lǐng)導(dǎo)班子討論的同意報院領(lǐng)導(dǎo)班子____開展討論醫(yī)療工作請示報告流程出現(xiàn)下列情形。如突發(fā)公共衛(wèi)生事件、需多科協(xié)助搶救、院內(nèi)感染流行、醫(yī)療行為失誤、醫(yī)療糾紛、診療過程遇到難以解決的問題等?？剖蚁蚩浦魅?、護(hù)士長報告科主任、護(hù)士長指揮處理向相關(guān)職能部門報告（醫(yī)教科、護(hù)理部、防?？?、院感科等）相關(guān)職能部門指揮處理報告主管院領(lǐng)導(dǎo)指揮處理按規(guī)定要上報的報上級主管部門住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)一、解讀為了解住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全的總體情況，是以重返率（再住院與再手術(shù)）、死亡率（住院死亡與術(shù)后死亡）、安全指標(biāo)（并發(fā)癥與患者安全）三類結(jié)果質(zhì)量為重點(diǎn)（一）住院重點(diǎn)疾病。總例數(shù)、死亡例數(shù)、____周與____月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。（二）住院重點(diǎn)手術(shù)?？偫龜?shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。（三）麻醉（四）住院患者安全類指標(biāo)在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的疾病名稱與ＩＣＤ10編碼采用《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂本第二版（____協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生____、國際分類家族合作中心編譯）。在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的手術(shù)名稱與ＩＣＤ9-ＣＭ-3編碼采用《國際疾病分類手術(shù)與操作》第九版臨床修訂本____版（劉愛民主編譯）。以下每一項目與數(shù)據(jù)指標(biāo)可通過住院病歷首頁采集，現(xiàn)分別作簡要說明。二、監(jiān)測指標(biāo)（一）住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、____周與____月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用?！窘庾x】按每季、每年，統(tǒng)計每種病種期內(nèi)總例數(shù)、死亡例數(shù)、____日內(nèi)再住院率、____日內(nèi)再住院率等監(jiān)測指標(biāo)，了解住院患者醫(yī)療質(zhì)量的總體情況。分母。年齡≥____歲的全部因某疾病出院總例數(shù)。分子（符合分母的標(biāo)準(zhǔn)，且符合以下一項者）。①某病種的“死亡”出院患者；②屬于同一疾病出院后____周與____月內(nèi)再住院患者。有以下十八種重點(diǎn)疾病及ＩＣＤ10編碼：1.急性心肌梗死主要診斷ＩＣＤ10。Ｉ21-Ｉ22編碼為急性心肌梗死的非產(chǎn)婦出院患者，排除編碼為心臟手術(shù)的患者。2.充血性心力衰竭第二診斷ＩＣＤ10。Ｉ50編碼為心源性心力衰竭的非產(chǎn)婦出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各種疾病的終末情況，并除外心功能Ⅱ級。3.腦出血和腦梗死主要診斷ＩＣＤ10。Ｉ60-Ｉ63編碼為腦出血、腦梗死的非產(chǎn)婦出院患者，排除編碼為顱腦手術(shù)/操作的患者。4.創(chuàng)傷性顱腦損傷主要診斷ＩＣＤ10。Ｓ06編碼為創(chuàng)傷性顱腦損傷的非產(chǎn)婦出院患者。5.消化道出血（無并發(fā)癥）主要診斷ＩＣＤ10。Ｋ25-Ｋ28伴有.0-.2，.4-.6亞目編碼，Ｋ29.0，Ｋ92.2為消化道出血（無并發(fā)癥）的非產(chǎn)婦出院患者。6.累及身體多個部位的損傷主要診斷編碼為ＩＣＤ10。Ｔ00-Ｔ07累及身體多個部位的損傷的非產(chǎn)婦出院患者。7.細(xì)菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）主要診斷ＩＣＤ10。Ｊ10.0，Ｊ11.0，Ｊ12-Ｊ18（不包括Ｊ17____）編碼為細(xì)菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）的非產(chǎn)婦出院患者。8.慢性阻塞性肺疾病主要診斷編碼ＩＣＤ10。Ｊ44為慢性阻塞性肺疾病的所有非產(chǎn)婦、非創(chuàng)傷的出院患者。9.糖尿病伴短期與長期并發(fā)癥（1）主要診斷ＩＣＤ10。Ｅ10-Ｅ14編碼為糖尿病短期并發(fā)癥（酮癥酸中毒、高滲透壓、昏迷）。（2）主要診斷ＩＣＤ10。Ｅ10-Ｅ14編碼為糖尿病長期并發(fā)癥（腎臟、眼睛、神經(jīng)、循環(huán)或其他未特指并發(fā)癥）的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。（3）主要診斷ＩＣＤ10。Ｅ10-Ｅ14任何手術(shù)/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3編碼為下肢截肢且任意診斷編碼為糖尿病的非產(chǎn)婦出院患者。（4）主要診斷ＩＣＤ10。Ｅ10-Ｅ14編碼為未控制血糖的糖尿病，無短期或長期合并癥的非產(chǎn)婦出院患者。10.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫主要診斷ＩＣＤ10。Ｅ04編碼為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。11.急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫主要診斷ＩＣＤ10：Ｋ35.0，Ｋ35.1編碼為急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。12.前列腺增生主要診斷ＩＣＤ10。Ｎ40編碼為前列腺增生的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。13.腎衰竭主要診斷ＩＣＤ10：Ｎ17-Ｎ19編碼為腎衰竭的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。14.敗血癥（成人）主要診斷ＩＣＤ10。Ａ40-Ａ41編碼為敗血癥（成人）的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。15.高血壓?。ǔ扇耍┲饕\斷ＩＣＤ10編碼為Ｉ10-Ｉ15高血壓?。ǔ扇耍┑乃蟹钱a(chǎn)婦/非新生兒出院患者，排除編碼為心臟手術(shù)/操作的患者及診斷為Ⅰ-Ⅳ期腎疾病且有血液透析準(zhǔn)備（透析通路手術(shù)）操作的患者。16.急性胰腺炎主要診斷ＩＣＤ10。Ｋ85編碼為急性胰腺炎的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。17.惡性腫瘤術(shù)后化療主要診斷ＩＣＤ10。Ｚ51.____編碼出院患者。18.惡性腫瘤維持性化學(xué)治療主要診斷ＩＣＤ10：Ｚ51.201、Ｚ51.103編碼出院患者。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)一、所有科室：安全指標(biāo)（一）醫(yī)囑合格率≥____%；處方合格率____%；（二）危急值報告、登記、處置率：____%；（三）每年醫(yī)療安全不良事件（或隱患）報告例數(shù)。每百張開放床位年報告≥____件；輔助科室≥____件。（四）不良事件上報率。____%。（五）傳染病漏報率0。（六）患者滿意度≥____%。二、缺陷登記處理規(guī)范，每季度投訴發(fā)生次數(shù)不得超過____次，投訴及糾紛處理及時率____%。三、臨床科室（一）門診病歷合格率≥____%（二）甲級病案率＞____%；無丙級病案；（三）平均住院日1.醫(yī)院：住院患者平均住院日≤____日；2.各臨床科室：出院患者平均住院日控制指標(biāo)（見附表一）；（四）住院時間超____日患者例數(shù)；（五）出入院診斷符合率≥____%；（六）治愈好轉(zhuǎn)率≥____%；（七）床位使用率≤____%；（八）在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率____%。（九）手術(shù)知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率____%。（十）門診患者抗菌藥物處方比例不超過____%。（十一）急診患者抗菌藥物處方比例不超過____%。（十二）住院患者抗菌藥物使用率：各臨床科室住院患者抗菌藥物使用率控制指標(biāo)（另行下發(fā)）（十三）抗菌藥物使用強(qiáng)度住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度控制指標(biāo)（另行下發(fā)）（十四）接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率≥____%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率≥____%。（十五）i類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過____%：（十六）藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例≤____%；（十七）病案首頁主要診斷正確率達(dá)____%；（十八）出院病歷____天回歸率≥____%；（十九）“住院病歷首頁”各項信息的正確率≥____%；（二十）搶救成功率≥____%；（二十一）輸血治療知情同意書簽署率____%。（二十二）輸血合格率≥____%；四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理：（一）醫(yī)院開展____個病種臨床路徑管理；（二）臨床路徑病例入組率≧____%；（三）臨床路徑入組率較前升高；入組完成率≥____%；五、麻醉質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一）麻醉工作量。各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。（二）嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥。麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者steward評分大于____分的例數(shù)等。（三）各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛例數(shù)（pca）。六、icu質(zhì)量與安全指標(biāo)：抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、非預(yù)期的24/____小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（vap）的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。七、急診科質(zhì)量與安全指標(biāo)：1.急救設(shè)備完好率____%；2.急診留觀時間≤____小時；3.統(tǒng)計數(shù)據(jù)：（1）接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)；（2）進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)；（3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比；（4）嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在____分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率；3（5）實(shí)施患者病情嚴(yán)重程度評估分級之各級的例數(shù)；（6）急診患者中收入住院例數(shù)與比例；（7）急診住院占全院住院比例。八、藥劑科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一）處方合格率____%；（二）定期對藥庫、藥房藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢，合格率達(dá)____%；（三）抗菌藥物品種原則上不超過____種；（四）住院患者抗菌藥物使用率不超過____%。（五）門診患者抗菌藥物處方比例不超過____%。（六）急診患者抗菌藥物處方比例不超過____%。（七）抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40ddds以下。（八）抗菌藥物占西藥出庫總金額比重。逐漸降低。九、檢驗科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一）臨檢常規(guī)項目≤____分鐘出報告;生化、免疫常規(guī)項目≤____個工作日出報告;微生物常規(guī)項目≤____個工作日。（二）急診檢驗報告時間。臨檢項目≤____分鐘出報告，生化、免疫項目≤____小時出報告。（三）特殊項目的檢測，原則上不應(yīng)超過____周時間；（四）檢驗報告合格率≥____%；（五）標(biāo)本合格率≥____%；（六）儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率≥____%；（七）poct項目比對≥____%；十、輸血科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一）血液的出入庫記錄完整率為____%。（二）供、受血者血型復(fù)查率為____%。（三）血液有效期內(nèi)使用率為____%。（四）臨床輸血記錄合格率和保存完整率為____%；（五）輸血治療知情同意書簽署率____%。（六）輸血治療合格率≥____%；十一、病理科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一）病理常規(guī)診斷報告準(zhǔn)確率≥____%；（二）病理診斷報告在____個工作日內(nèi)發(fā)出≥____%；（三）細(xì)胞病理診斷報告在____個工作日內(nèi)發(fā)出，抽查達(dá)到規(guī)定要求≥____%。（四）常規(guī)制片應(yīng)在取材后1-____個工作日內(nèi)完成。（五）常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)≥____%。（六）術(shù)中快速病理。單件標(biāo)本的冰凍切片制片應(yīng)在____分鐘內(nèi)完成；病理診斷報告在____分鐘內(nèi)完成。術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)≥____%。十二、影像科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一）大型____線設(shè)備檢查陽性率≥____%，（二）ct檢查陽性率≥____%。（三）彩超：陽性率≥____%；（四）設(shè)備運(yùn)行完好率≥____%；（五）醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計與分析，符合率≥____%。十三、血液凈化科質(zhì)量與安全指標(biāo)。（1）血液透析機(jī)臺數(shù)/專職醫(yī)師/專職護(hù)士。（2）年度血液透析（簡稱“血透”）總例數(shù)。（3）年度血透治療總例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過、血液濾過、單純超濾例次）。（4）年度維持血透患者透析____年內(nèi)死亡率。（5）年度血透中嚴(yán)重（可能嚴(yán)重危及患者生命）并發(fā)癥發(fā)生例次。（6）年度可復(fù)用透析器復(fù)用率與平均復(fù)用次數(shù)。（7）年度血透患者乙肝病毒表面抗原或e抗原轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。（8）年度血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。（9）年度維持性血透患者的死亡例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腎移植例數(shù)。（10）年度血管通路類別。動靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈血透導(dǎo)管、動靜脈直接穿刺、其他血管通路例次。（11）年度血壓控制（透析間期血壓90/60-150/____mmhg）例數(shù)。（14）年度腹膜透析例次。6十四、中醫(yī)質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一）中醫(yī)臨床科室病床使用率≥____%，（二）病房中醫(yī)治療率≥____%，（三）甲級病案率≥____%。十五、康復(fù)科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一）康復(fù)治療有效率≥____%；（二）年技術(shù)差錯率≤____%；（三）病歷和診療記錄書寫合格率≥____%；（四）住院患者康復(fù)功能評定率>____%；（五）設(shè)備完好率＞____%；（六）平均住院日≤____天。十六、護(hù)理質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一）、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥____%；（二）、分級護(hù)理合格率≥____%；（三）、急救物品完好率____%；（四）、護(hù)理文書書寫合格率≥____%；（五）、護(hù)理核心制度知曉率____%；（六）、病人對護(hù)理工作的滿意度≥____%；（七）、護(hù)理技術(shù)操作合格率____%；（八）、“三基”考核合格率____%；（九）、護(hù)理差錯發(fā)生率“0”；（十）、壓瘡發(fā)生率“0”；（十一）、健康宣教覆蓋率____%；（十二）、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋率≥____%；（十三）、病區(qū)管理合格率____%。十七、院感質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一）、醫(yī)院感染監(jiān)控率為____%（二）、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤____%，實(shí)查率≥____%，醫(yī)院感染率≤____%（三）、醫(yī)院感染漏報率≤____%（四）、清潔手術(shù)切口感染率≤____%；（五）、無醫(yī)院感染流行和暴發(fā)，暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案知曉率____%；（六）、住院患者抗菌藥物使用率≤____%；（七）、Ⅰ類切口抗菌藥物使用率≤____%；（八）、限制使用級抗菌藥物治療前微生物檢驗標(biāo)本送檢率≥____%（九）、特殊使用級抗菌藥物治療錢微生物檢驗標(biāo)本送檢率≥80；（十）、多重耐藥知曉率與預(yù)防控制執(zhí)行率____%；（十一）、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率____%；（十二）、洗手正確率≥____%（十三）、手衛(wèi)生依從性≥____%（十四）、一人一針一管執(zhí)行率____%（十五）、滅菌合格率____%（十六）、消毒滅菌效果按規(guī)定進(jìn)行監(jiān)測，合格率____%8（十七）、在職醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)≥____學(xué)時/年，新進(jìn)人員崗前培訓(xùn)≥____學(xué)時?？剖裔t(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)和科室重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)1、處方合格率達(dá)____%；2、完成成分輸血指標(biāo)達(dá)____%，全血和成分輸血適應(yīng)證____%，血袋回收率____%；3、傳染病報告率____%；4、危重病人搶救成功率____%；5、醫(yī)院感染漏報率≤____%，醫(yī)院感染率≤____%；6、跌倒發(fā)生率；7、管路脫落發(fā)生率（氣管切開、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜脈插管等）；8、意外傷害發(fā)生率（燙傷、墜床、自殺、走失等）；9、醫(yī)療器械不良事件報告；10、藥物不良反應(yīng)報告?？剖裔t(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)：1、月門診人次；2、出院人次；3、平均住院床日；4、藥品比例；5、床位使用率；6、處方合格率達(dá)____%；7、住院病人三日確診率____%；8、出入院診斷符合率____%9、完成成分輸血指標(biāo)達(dá)____%，全血和成分輸血適應(yīng)證____%，血袋回收率____%；10、傳染病報告率____%；11、甲級病歷率____%；12、危重病人搶救成功率____%；13、醫(yī)院感染漏報率≤____%，醫(yī)院感染率≤____%?？剖抑攸c(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)：1、壓瘡發(fā)生率；2、跌倒發(fā)生率；3、管路脫落發(fā)生率（氣管切開、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜脈插管等）；4、意外傷害發(fā)生率（燙傷，墜床、自殺、走失等）；5、24/____小時重返icu率；6、手術(shù)患者手術(shù)后肺栓塞、手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓、手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生率、擇期手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率；7、手術(shù)患者非計劃重返手術(shù)室（再次手術(shù)）例數(shù)/術(shù)后住院期間死亡例數(shù)；8、醫(yī)院感染重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)（呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、靜脈導(dǎo)管致血行感染、留置導(dǎo)管致感染等）；9、醫(yī)療器械不良事件報告；10、藥物不良反應(yīng)報告；科室醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)：1、月門診人次；2、出院人次；3、平均住院床日；4、藥品比例；5、床位使用率____%；6、擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日≤____天；7、處方合格率達(dá)____%；8、住院病人三日確診率____%；9、出入院診斷負(fù)符合率____%；10、完成成分輸血指標(biāo)達(dá)____%，全血和成分輸血適應(yīng)證____%，血袋回收率____%；11、傳染病報告率____%；12、甲級病歷____%；13、危重病人搶救成功率____%；14、醫(yī)院感染漏報率≤____%，醫(yī)院感染率≤____%；15、無菌手術(shù)切口甲級符合率____%，無菌手術(shù)切口感染率≤____%；16、術(shù)前術(shù)后診斷符合率≥____%；17、臨床診斷與病理診斷符合率≥____%。科室重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)：1、壓瘡發(fā)生率；2、跌倒發(fā)生率；3、管路脫落發(fā)生率（氣管切開、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜脈插管等）；4、意外傷害發(fā)生率（燙傷，墜床、自殺、走失等）；5、24/____小時重返icu率；6、手術(shù)患者重點(diǎn)并發(fā)癥（手術(shù)患者手術(shù)后肺栓塞、手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓、手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生率、擇期手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率）；7、胸腔鏡診療再開胸發(fā)生率；8、手術(shù)患者非計劃重返手術(shù)室（再次手術(shù)）例數(shù)/術(shù)后住院期間死亡例數(shù)；9、醫(yī)院感染重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)（呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、靜脈導(dǎo)管致血行感染、留置導(dǎo)管致感染等）；10、醫(yī)療器械不良事件報告；11、藥物不良反應(yīng)報告。科室醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)及科室重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)：1、五年累計的麻醉死亡率≤____%；2、月門診人次；3、處方合格率達(dá)____%；4、完成成分輸血指標(biāo)達(dá)____%，全血和成分輸血適應(yīng)證____%，血袋回收率____%；5、甲級病例____%，（無丙級病歷），缺麻醉記錄單屬丙級病歷；6、意外傷害發(fā)生率（燙傷、墜床、自殺、走失等）；7、24/____小時重返icu率；8、對全麻、硬膜外和腰麻、神經(jīng)阻滯、腰-硬聯(lián)合麻醉和連續(xù)腰麻的并發(fā)癥的發(fā)生率有真實(shí)統(tǒng)計，其發(fā)生率逐年下降；9、對麻醉失敗率有真實(shí)統(tǒng)計，失敗率應(yīng)逐年下降；10、病人對麻醉的滿意率有真實(shí)統(tǒng)計，滿意率應(yīng)逐年提高；11、對危重疑難麻醉所占有分?jǐn)?shù)有真實(shí)統(tǒng)計；12、醫(yī)療器械不良事件報告；13、藥物不良反應(yīng)報告?？剖裔t(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)及科室重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)：1、完成成分輸血指標(biāo)達(dá)____%，全血和成分輸血適應(yīng)癥____%，血袋回收率____%；2、臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（三甲醫(yī)院vis≤120）；3、血液學(xué)室間質(zhì)評；4、免疫室間質(zhì)評；5、細(xì)菌室間質(zhì)評全____定正確率≥____%。醫(yī)療質(zhì)量與安全量化指標(biāo)評價制度（四）一、解讀為了解住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全的總體情況，是以重返率（再住院與再手術(shù)）、死亡率（住院死亡與術(shù)后死亡）、安全指標(biāo)（并發(fā)癥與患者安全）三類結(jié)果質(zhì)量為重點(diǎn)（一）住院重點(diǎn)疾病。總例數(shù)、死亡例數(shù)、____周與____月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。（二）住院重點(diǎn)手術(shù)?？偫龜?shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。（三）麻醉（四）住院患者安全類指標(biāo)在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的疾病名稱與ＩＣＤ10編碼采用《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯）。在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的手術(shù)名稱與ＩＣＤ9-ＣＭ-3編碼采用《國際疾病分類手術(shù)與操作》第九版臨床修訂本____版（劉愛民主編譯）。以下每一項目與數(shù)據(jù)指標(biāo)可通過住院病歷首頁采集，現(xiàn)分別作簡要說明。二、監(jiān)測指標(biāo)（一）住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、____周與____月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用?！窘庾x】按每季、每年，統(tǒng)計每種病種期內(nèi)總例數(shù)、死亡例數(shù)、____日內(nèi)再住院率、____日內(nèi)再住院率等監(jiān)測指標(biāo)，了解住院患者醫(yī)療質(zhì)量的總體情況。分母。年齡≥____歲的全部因某疾病出院總例數(shù)。分子（符合分母的標(biāo)準(zhǔn)，且符合以下一項者）。①某病種的“死亡”出院患者；②屬于同一疾病出院后____周與____月內(nèi)再住院患者。有以下十八種重點(diǎn)疾病及ＩＣＤ10編碼：1.急性心肌梗死主要診斷ＩＣＤ10。Ｉ21-Ｉ22編碼為急性心肌梗死的非產(chǎn)婦出院患者，排除編碼為心臟手術(shù)的患者。2.充血性心力衰竭第二診斷ＩＣＤ10。Ｉ50編碼為心源性心力衰竭的非產(chǎn)婦出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各種疾病的終末情況，并除外心功能Ⅱ級。3.腦出血和腦梗死主要診斷ＩＣＤ10。Ｉ60-Ｉ63編碼為腦出血、腦梗死的非產(chǎn)婦出院患者，排除編碼為顱腦手術(shù)/操作的患者。4.創(chuàng)傷性顱腦損傷主要診斷ＩＣＤ10。Ｓ06編碼為創(chuàng)傷性顱腦損傷的非產(chǎn)婦出院患者。5.消化道出血（無并發(fā)癥）主要診斷ＩＣＤ10。Ｋ25-Ｋ28伴有.0-.2，.4-.6亞目編碼，Ｋ29.0，Ｋ92.2為消化道出血（無并發(fā)癥）的非產(chǎn)婦出院患者。6.累及身體多個部位的損傷主要診斷編碼為ＩＣＤ10。Ｔ00-Ｔ07累及身體多個部位的損傷的非產(chǎn)婦出院患者。7.細(xì)菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）主要診斷ＩＣＤ10。Ｊ10.0，Ｊ11.0，Ｊ12-Ｊ18（不包括Ｊ17____）編碼為細(xì)菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）的非產(chǎn)婦出院患者。8.慢性阻塞性肺疾病主要診斷編碼ＩＣＤ10。Ｊ44為慢性阻塞性肺疾病的所有非產(chǎn)婦、非創(chuàng)傷的出院患者。9.糖尿病伴短期與長期并發(fā)癥（1）主要診斷ＩＣＤ10。Ｅ10-Ｅ14編碼為糖尿病短期并發(fā)癥（酮癥酸中毒、高滲透壓、昏迷）。（2）主要診斷ＩＣＤ10。Ｅ10-Ｅ14編碼為糖尿病長期并發(fā)癥（腎臟、眼睛、神經(jīng)、循環(huán)或其他未特指并發(fā)癥）的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。（3）主要診斷ＩＣＤ10。Ｅ10-Ｅ14任何手術(shù)/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3編碼為下肢截肢且任意診斷編碼為糖尿病的非產(chǎn)婦出院患者。（4）主要診斷ＩＣＤ10。Ｅ10-Ｅ14編碼為未控制血糖的糖尿病，無短期或長期合并癥的非產(chǎn)婦出院患者。10.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫主要診斷ＩＣＤ10。Ｅ04編碼為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。11.急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫主要診斷ＩＣＤ10：Ｋ35.0，Ｋ35.1編碼為急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。12.前列腺增生主要診斷ＩＣＤ10。Ｎ40編碼為前列腺增生的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。13.腎衰竭主要診斷ＩＣＤ10：Ｎ17-Ｎ19編碼為腎衰竭的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。14.敗血癥（成人）主要診斷ＩＣＤ10。Ａ40-Ａ41編碼為敗血癥（成人）的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。15.高血壓?。ǔ扇耍┲饕\斷ＩＣＤ10編碼為Ｉ10-Ｉ15高血壓?。ǔ扇耍┑乃蟹钱a(chǎn)婦/非新生兒出院患者，排除編碼為心臟手術(shù)/操作的患者及診斷為Ⅰ-Ⅳ期腎疾病且有血液透析準(zhǔn)備（透析通路手術(shù)）操作的患者。16.急性胰腺炎主要診斷ＩＣＤ10。Ｋ85編碼為急性胰腺炎的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。17.惡性腫瘤術(shù)后化療主要診斷ＩＣＤ10。Ｚ51.101編碼出院患者。18.惡性腫瘤維持性化學(xué)治療主要診斷ＩＣＤ10：Ｚ51.201、Ｚ51.103編碼出院患者。第四篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo).方案醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)一、所有科室：安全指標(biāo)（一）醫(yī)囑合格率≥____%；處方合格率____%；（二）危急值報告、登記、處置率：____%；（三）每年醫(yī)療安全不良事件（或隱患）報告例數(shù)。每百張開放床位年報告≥____件；輔助科室≥____件。（四）不良事件上報率。____%。（五）傳染病漏報率0。（六）患者滿意度≥____%。二、缺陷登記處理規(guī)范，每季度投訴發(fā)生次數(shù)不得超過____次，投訴及糾紛處理及時率____%。三、臨床科室（一）門診病歷合格率≥____%（二）甲級病案率＞____%；無丙級病案；（三）平均住院日1.醫(yī)院：住院患者平均住院日≤____日；2.各臨床科室：出院患者平均住院日控制指標(biāo)（見附表一）；（四）住院時間超____日患者例數(shù)；（五）出入院診斷符合率≥____%；（六）治愈好轉(zhuǎn)率≥____%；（七）床位使用率≤____%；（八）在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率____%。（九）手術(shù)知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率____%。（十）門診患者抗菌藥物處方比例不超過____%。（十一）急診患者抗菌藥物處方比例不超過____%。（十二）住院患者抗菌藥物使用率：各臨床科室住院患者抗菌藥物使用率控制指標(biāo)（另行下發(fā)）（十三）抗菌藥物使用強(qiáng)度住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度控制指標(biāo)（另行下發(fā)）（十四）接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率≥____%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率≥____%。（十五）i類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過____%：（十六）藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例≤____%；（十七）病案首頁主要診斷正確率達(dá)____%；（十八）出院病歷____天回歸率≥____%；（十九）“住院病歷首頁”各項信息的正確率≥____%；（二十）搶救成功率≥____%；（二十一）輸血治療知情同意書簽署率____%。（二十二）輸血合格率≥____%；四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理：（一）醫(yī)院開展____個病種臨床路徑管理；（二）臨床路徑病例入組率≧____%；（三）臨床路徑入組率較前升高；入組完成率≥____%；五、麻醉質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一）麻醉工作量。各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。（二）嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥。麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者steward評分大于____分的例數(shù)等。（三）各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛例數(shù)（pca）。六、icu質(zhì)量與安全指標(biāo)：抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、非預(yù)期的24/____小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（vap）的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。七、急診科質(zhì)量與安全指標(biāo)：1.急救設(shè)備完好率____%；2.急診留觀時間≤____小時；3.統(tǒng)計數(shù)據(jù)：（1）接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)；（2）進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)；（3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比；（4）嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在____分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率；3（5）實(shí)施患者病情嚴(yán)重程度評估分級之各級的例數(shù)；（6）急診患者中收入住院例數(shù)與比例；（7）急診住院占全院住院比例。八、藥劑科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一）處方合格率____%；（二）定期對藥庫、藥房藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢，合格率達(dá)____%；（三）抗菌藥物品種原則上不超過____種；（四）住院患者抗菌藥物使用率不超過____%。（五）門診患者抗菌藥