2021版靜脈輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)解讀第六章：血管通路裝置管理

......對(duì)于患者而言，整個(gè)治療過(guò)程僅需一根靜脈導(dǎo)管，意味著更少的穿刺，更少的疼痛，更少的治療干擾和更好的護(hù)理和臨床結(jié)果。

澳大利亞血管通路協(xié)會(huì)主席DR.SamanthaKeogh.RN.Ph.D2021版靜脈輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)解讀第六章：血管通路裝置管理?xiàng)l

目35過(guò)濾器36無(wú)針接頭37其他附加裝置38血管通路裝置固定39關(guān)節(jié)固定40穿刺部位保護(hù)41沖管和封管42血管通路裝置評(píng)估、護(hù)理及輔料更換43給藥裝置管理44采血45血管通路裝置移除導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的三大風(fēng)險(xiǎn)因素30%輸液接頭如何引發(fā)感染？接頭表面不夠密閉，細(xì)菌從縫隙進(jìn)入內(nèi)部接頭內(nèi)部沖洗不凈，殘留血液和藥液■纖維蛋白沉積/藥物混合沉淀■細(xì)菌附著定植堵管/感染2021INS36：標(biāo)準(zhǔn)實(shí)踐新進(jìn)展--無(wú)針接頭3636.1使用螺口設(shè)計(jì)的無(wú)針接頭鏈接注射器和/給藥裝置與VAD端口或其他注射部位，無(wú)需再使用針頭，減少針刺傷。A.無(wú)針接頭可直接與VAD的端口、附加延長(zhǎng)裝置的陰性端口或給藥裝置注射部位連接，進(jìn)行間歇性輸注溶液和藥物。使用無(wú)針接頭的主要目的是將給藥裝置和/或注射器連接到VAD或注射部位時(shí)避免使用針頭，以減少后續(xù)針刺傷和血源性病原體的暴露。3.在輸住紅細(xì)胞（RBC）以及需要快速連續(xù)輸注晶體溶液時(shí)，避免使用無(wú)針接頭。標(biāo)準(zhǔn)實(shí)踐推薦B.了解所用的無(wú)針接頭影響液體位移的內(nèi)部機(jī)制(如負(fù)向位移、正向位移、無(wú)位移或防止液體回流)。按照制造商的使用說(shuō)明進(jìn)行沖洗、夾閉和斷開(kāi)注射器/輸液器。1.若無(wú)制造商使用說(shuō)明，則考慮每種類型無(wú)針接頭的回流量，并按以下順序進(jìn)行:a.負(fù)壓接頭一沖洗、夾閉、斷開(kāi)b.正壓接頭一沖洗、斷開(kāi)、夾閉C.平衡壓接頭和防回流接頭一無(wú)需遵循特定順序。3.所有類型的無(wú)針接頭都有液體回流記錄，其數(shù)值范圍為0.02-50.37UL。負(fù)壓接頭的回流量最大，而具有雙向壓敏閥的防回流接頭回流量最小。正壓接頭在連接時(shí)回流量最大，其他所有類型的無(wú)針接頭在斷開(kāi)時(shí)回流量最大。G.連接到任何VAD的無(wú)針接頭均需對(duì)其連接面和螺口進(jìn)行消毒。通過(guò)主動(dòng)或被動(dòng)方法進(jìn)行消毒---兩者都有效。4.每次連接前，都要對(duì)連接裝置表面進(jìn)行消毒。F.使用預(yù)連接無(wú)針接頭的三通或多通路，或者是加一個(gè)無(wú)針接頭使之密閉，而非端帽。應(yīng)根據(jù)臨床指征盡快將三通更換為無(wú)針接頭。C.體位變化、呼吸、注射器膠塞回彈、咳嗽等，都會(huì)引起導(dǎo)管內(nèi)壓力的變化，使血液回流至管腔。H.無(wú)針接頭的更換頻率不應(yīng)小于96小時(shí)，或按照產(chǎn)品使用說(shuō)明書(shū)更換，頻繁更換反而會(huì)增加CABSI2.在以下情況應(yīng)更換無(wú)針接頭：無(wú)針接頭因任何原因被移除；無(wú)針接頭內(nèi)有殘留的血液或碎屑；在從VAD抽取血培養(yǎng)樣本之前；受污染時(shí)。選擇合適的輸液接頭是預(yù)防血流相關(guān)性感染的重要環(huán)節(jié)之一雖然沒(méi)有明確某種類型的無(wú)針接頭在預(yù)防CLABSI和血栓性堵管有優(yōu)勢(shì)，但表面光滑的輸液接頭更容易消毒，結(jié)構(gòu)透明的輸液接頭易于可視沖洗效果。2021INS41：標(biāo)準(zhǔn)實(shí)踐新進(jìn)展--沖管與封管36脈沖式SAS

封管法生理鹽水(S)治療用藥(A)生理鹽水(S)導(dǎo)管維護(hù)的金標(biāo)準(zhǔn)……A-C-L時(shí)機(jī)目的臨床實(shí)踐中沖管與封管關(guān)鍵環(huán)節(jié)

方法脈沖式?jīng)_管技術(shù)正壓封管技術(shù)

實(shí)機(jī)輸注粘稠、高滲、中藥制劑、抗生素等對(duì)血管刺激較大的液體后；連續(xù)輸注的藥液不相容時(shí)；

目標(biāo)降低堵管風(fēng)險(xiǎn)；導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等風(fēng)險(xiǎn)；

評(píng)估間斷輸液及每次輸液（輸血）前評(píng)估導(dǎo)管功能標(biāo)準(zhǔn)41.1每次輸液前，均應(yīng)沖洗VAD并抽回血，以評(píng)估導(dǎo)管功能，預(yù)防并發(fā)癥。41.2每次輸液后應(yīng)沖洗VAD,以清除管腔內(nèi)輸注的藥物，從而降低不相容藥物相互接觸的風(fēng)險(xiǎn)。41.3輸液結(jié)束沖管后應(yīng)對(duì)VAD的每個(gè)管腔進(jìn)行封管，通過(guò)使用不同類型的封管液，可以減少管腔內(nèi)堵管和CABSI的風(fēng)險(xiǎn)。41.4每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)制定關(guān)于沖管和封管解決方案的標(biāo)準(zhǔn)化方案。實(shí)踐推薦A.所有的VAD的沖管和封管應(yīng)使用單劑置系統(tǒng)(如單劑量小瓶或帶有標(biāo)簽的預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器)(Iv)1.注射器或針頭/導(dǎo)管一旦進(jìn)入或連接到患者的IV輸液容器或給藥裝置，則應(yīng)視為污染。(v)2.市場(chǎng)上銷售的預(yù)充式?jīng)_洗器可降低CABSI的風(fēng)險(xiǎn)，節(jié)省手工配置時(shí)間并有助于優(yōu)化沖管技術(shù)和目標(biāo)。(II)不可使用預(yù)充式?jīng)_洗器輸注藥物。(II)3.如果必須使用多劑量的藥瓶，則一個(gè)藥瓶只用于一個(gè)患者,懷疑有污染及時(shí)棄去。(v)4.切勿將IV輸液容器(輸液袋或輸液瓶)作為沖管液來(lái)源。(v)C.使用不含防腐劑的0.%氯化鈉溶液(USP)沖洗所有VAD。17(V)1.沖管溶液的最小用量相當(dāng)于導(dǎo)管系統(tǒng)(如導(dǎo)管加上附加裝置)內(nèi)部容積的兩倍。更大量的沖管溶液(例如，PIVC使用5ml,CVAD使用10mL)可以清除更多纖維蛋白沉積、藥物沉淀以及其他管腔內(nèi)的殘留物。選擇沖管溶液用量時(shí)應(yīng)考慮的因素包括導(dǎo)管的類型和規(guī)格、患者年齡以及輸液治療類型。如果輸注成分血、PN、造影劑和其他粘稠溶液，及采血，則可能需要更大劑量的沖管液。7,18-22(IV)B.在進(jìn)行沖管和封管操作前，應(yīng)對(duì)連接表面（即無(wú)針接頭、輸液端口）進(jìn)行消毒。2.如果使用具有抑菌效果的0.9%氯化鈉溶夜，則應(yīng)限制沖管溶液用量，24小時(shí)內(nèi)不應(yīng)超過(guò)30mL,從而減少防腐劑(苯甲醇)的潛在毒性反應(yīng)。(V)3.對(duì)于新生兒和嬰兒，所有VAD應(yīng)使用不含防腐劑的溶液沖管，以防出現(xiàn)毒性反應(yīng)。24,25(V)4.當(dāng)藥物與氯化鈉溶液不相容時(shí)，使用5%葡萄糖溶液沖管后再使用不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液。切勿使葡萄糖殘留在導(dǎo)管內(nèi)腔中，因?yàn)槠咸烟菚?huì)為生物膜的生長(zhǎng)提供營(yíng)養(yǎng)。26,27(V)5.不要使用無(wú)菌注射用水沖洗VAD。28(V)4.不可使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器稀釋藥物。在注射器之間要我轉(zhuǎn)移，會(huì)因刻度標(biāo)準(zhǔn)差異、不可更換的標(biāo)簽、藥物劑量的部分損失以及可能的污染，增加發(fā)生嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)。D.使用10mL注射器或?qū)榻档妥⑸鋲簭?qiáng)設(shè)計(jì)的沖洗器(即10mL管徑的導(dǎo)管沖洗器)評(píng)估VAD功能，出現(xiàn)任何阻力時(shí)做好記錄。9,22(II)1.在剛開(kāi)始沖管時(shí)，緩慢回抽VAD,可見(jiàn)血液回流，并且顏色、稠度與全血相同，這是在給藥和輸液前評(píng)估導(dǎo)管功能的重要一步。2.不可用任意大小的注射器以暴力沖洗VAD，如果夾沖管時(shí)遇到阻力和/或未發(fā)現(xiàn)回血，則應(yīng)進(jìn)一步采取措施（例如檢查封管夾是否夾閉或輸液裝置是否扭結(jié)、輔料有無(wú)移動(dòng)），確定阻塞的外部因素。F.使用正壓封管技術(shù)，盡可能減少血液逆流至VAD內(nèi)腔1.在傳統(tǒng)注射器(即非預(yù)充式?jīng)_洗器)內(nèi)保留少量(如0.5-1.0mL)沖管液，避免注射器膠塞的變形引起的血液逆流;或可用專為預(yù)防此類逆流設(shè)計(jì)的預(yù)充式?jīng)_洗器。7,18(IV)2.根據(jù)所使用無(wú)針接頭的類型，采用適當(dāng)?shù)臎_管、夾閉和連接斷開(kāi)順序，防止在連接/斷開(kāi)時(shí)出現(xiàn)血液逆流(參閱標(biāo)準(zhǔn)36。無(wú)針接頭)。4.取完血樣后，考慮沖洗多腔導(dǎo)管的所有內(nèi)腔，以減少腔內(nèi)壓力變化導(dǎo)致血液逆流到其他內(nèi)腔的可能性。(委員會(huì)共識(shí))3.使用脈沖式?jīng)_管技術(shù)。體外研究表明，與持續(xù)低流速?zèng)_管技術(shù)相比，應(yīng)用短暫間隔的脈沖沖管方法，分10次每次推注1mL,可以更加有效地清除固體沉淀(例如纖維蛋白、藥物沉淀、管腔內(nèi)細(xì)菌)。但還需進(jìn)行更多闡明這項(xiàng)技術(shù)的真實(shí)效果的臨床研究。7,18,22,31,32(I)現(xiàn)在用詞明確要求采用脈沖式?jīng)_管技術(shù)，以前的措辭為“考慮”。證據(jù)等級(jí)由IV級(jí)提升為III級(jí)。2.對(duì)于新生兒和兒童患者，可用不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液或0.5-10u/ml的肝素封管。G.短PIVC、長(zhǎng)PIVC和中線導(dǎo)管每次使用完畢后應(yīng)立即封管。4.對(duì)于不進(jìn)行間歇性輸液的PIVC和中線導(dǎo)管，不在需要時(shí)可以考慮盡快移除，但如果必須保留，至少每24小時(shí)封管一次。1.對(duì)于成人，封管可用不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液。H.按照制造商對(duì)VAD和無(wú)針接頭的使用說(shuō)明，使用不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液或10u/mL的肝素對(duì)CVAD進(jìn)行封管。(Ⅰ)1.RCT表明，多腔的非隧道式CVAD、PICC、植入式輸液港穿刺和移除穿刺針時(shí)，使用肝素封管液和氯化鈉封管液的封管效果相同。目前尚沒(méi)有充分的證據(jù)證明哪種封管液更加有效。(Ⅱ)5.目前尚無(wú)足夠的證據(jù)來(lái)推薦最佳的沖管頻率、溶液或用量，來(lái)維持暫時(shí)不輸液的植入式輸液港的通暢性。a.至少使用10mL0.9%氯化鈉溶液。b.單獨(dú)使用0.9%氯化鈉溶液在維持通暢性方面可能和肝素一樣有效。c.使用10mL0.9%氯化鈉溶液和3或5mL肝素(100u/mL)溶液，每3個(gè)月沖管維護(hù)一次，