腎病 血液透析合并腦血管意外的防治

血液透析合并腦血管意外的防治杭州市中醫(yī)院殷佳珍發(fā)病率維持性血液透析治療的人群中約50%的死亡患者是由心血管事件所致，腦血管事件導(dǎo)致的死亡僅次于心血管事件和感染，居死亡原因的第3位。2004年美國每1000例行維持性血液透析治療的人群中因腦血管事件死亡的人數(shù)約為13例。2006年美國腎臟病資料登錄系統(tǒng)(USRDS)發(fā)病率美國進(jìn)行終末期腎臟病治療的人群中約18.4%

的患者有腦血管意外史(包括腦卒中、一過性腦缺血發(fā)作及頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)后)，腦血管意外可使死亡風(fēng)險升21%。與普通人群相比，行維持性血液透析治療的人群的缺血性及出血性腦卒中的風(fēng)險均增加4～10倍。Seliger等,USRDS數(shù)據(jù)庫和美國醫(yī)院出院調(diào)查的數(shù)據(jù)腦血管疾病短暫性（一過性）腦缺血發(fā)作(Transientischemicattack，TIA)和腦梗塞短暫腦缺血發(fā)作是指一過性腦缺血引起的神經(jīng)系統(tǒng)局限性功能紊亂，發(fā)作數(shù)秒至數(shù)小時，一般不超過24小時，多與顱內(nèi)、外動脈狹窄有關(guān)，多數(shù)病人是腦動脈痙攣和微血栓形成所致動脈硬化性腦梗塞是腦部動脈硬化和血栓形成，使管腔變狹或閉塞，導(dǎo)致急性腦供血不足引起的腦局部組織壞死透析時間延長，卒中發(fā)生率增高CHOICE(ChoicesforHealthyOutcomesinCaringforEnd-StageRenalDisease)研究：來自81個中心1041例透析患者缺血性腦卒中是透析患者最常見的腦血管疾?。?6%）AmJKidneyDis54:468-477.起病至首次就診的中位時間為8.5h僅56%的患者完全恢復(fù)透析伴卒中患者腦組織變化JournalofCerebralBloodFlow&Metabolism.2007,27:1861–1869HD健康對照腦組織↓額葉SO2↓腦血流量↓高同型半胱氨酸血癥85%HD患者發(fā)現(xiàn)高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥與總腦容量減少以及無癥狀腦梗塞相關(guān)NephrolDialTransplant.2000,15:81–91ArchNeurol.2008;65(5):642-649高同型半胱氨酸血癥與TCBV和SBI的關(guān)系透析患者卒中高發(fā)危險因素?zé)o既往卒中或TIA病史的透析患者(美國USRDS)JAmSocNephrol.2003,14:2623–2631房顫是CKD卒中高發(fā)的重要因素ESRD房顫發(fā)生率比普通人群高10~20倍CKD伴有房顫的卒中發(fā)生率更高JAmSocNephrol.2009,20:705–711房顫顯著增加透析患者卒中風(fēng)險ESRD伴房顫者腦卒中發(fā)生率ESRD無房顫者腦卒中發(fā)生率NephrolDialTransplant.2012,27:3816–3822

顱內(nèi)出血和硬膜外血腫腦血管意外在出血透析患者死亡中占50%以上，是最常見的死亡原因原因：血壓突然升高，過量使用抗凝劑或腦部撞擊，多囊腎病先天性顱內(nèi)動脈瘤破裂表現(xiàn)：突然劇烈頭痛、嘔吐、偏盲、意識障礙等維持性血液透析患者并發(fā)腦出血的死亡率梁輝,付可,胡美倫.維持性血液透析患者并發(fā)腦出血的臨床研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志.15(13):2029～2034.出血性腦卒中的治療控制腦水腫是關(guān)鍵甘露醇、高滲鹽水透析超濾，避免血流動力學(xué)變化過快必要時清除血腫或引流透析策略調(diào)整HemodialysisInternational.2008;12:307–312透析參數(shù)調(diào)整方法抗凝無局部血流量緩慢開始，逐漸增加透析液流量500ml/min血清鈉濃度增加10mEq/L以內(nèi)碳酸氫根30mEq/L盡量提高鉀和鈣濃度35℃透析器避免大面積透析器透析時間開始2小時，逐漸增加頻率每天其他根據(jù)情況，考慮是否需要增加氧供間斷性HD增加顱內(nèi)壓間斷性HD增加顱內(nèi)壓腦水腫側(cè)腦室狹窄降低腦組織灌注壓

HemodialysisInternational.2008;12:307–312CRRT低容量HF比高容量HF顱內(nèi)壓更穩(wěn)定HemodialysisInternational.2008;12:307–312高危因素高血壓：尤其脈壓差大、收縮壓高凝血功能差：透析過程抗凝、血小板低及功能下降血脂代謝紊亂：低密度脂蛋白升高血管硬化及鈣化腦血管畸形腦梗死后出血動脈瘤腦腫瘤出血淀粉樣變血液透析不充分：水鈉儲留及大中分子毒素蓄積干體重設(shè)置不合理貧血高齡吸毒原發(fā)?。憾嗄夷I、糖尿病透析方式：高滲透析維持性血液透析患者腦血管意外的危險因素及轉(zhuǎn)歸研究對象：1997～2006年于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血液凈化中心行維持性血液透析3個月以上，根據(jù)臨床癥狀和腦部CT或磁共振成像檢查確診為腦血管意外而住院治療的患者共25例(腦血管意外組)，其中腦梗死12例(腦梗死亞組)，腦出血13例(腦實質(zhì)出血1O例，蛛網(wǎng)膜下隙出血3例，腦出血亞組)。研究方法分別記錄兩組患者的一般情況，包括年齡、性別、原發(fā)病、透析齡、開始透析的年齡、有無高血壓史及透析前、后的血壓控制情況及實驗室檢查情況。臨床表現(xiàn)多數(shù)在透析中或透析間歇期（透析后24小時）發(fā)病，以突然出現(xiàn)頭暈頭痛、反應(yīng)力下降、惡心、嘔吐，伴肢體運動、感覺和語言障礙為主要表現(xiàn)。嚴(yán)重者血壓升高，伴頭痛、嘔吐、煩躁不安、雙側(cè)瞳孔不等大。診斷臨床提示診斷：嘔吐、早期意識水平下降和血壓突然升高，伴或不伴有突發(fā)性局灶性神經(jīng)功能缺損常提示腦出血。腦CT檢查：是診斷腦出血的首要檢查和確診手段(I級證據(jù)，A級推薦)。多田氏公式：出血量(m1)=0．5×最大面積長軸(cm)×面積短軸(cm)×層面數(shù)。對于病因不明準(zhǔn)備手術(shù)的腦出血患者，特別是臨床病情相對穩(wěn)定，血壓正常的年輕患者，需做腦血管造影檢查。老年高血壓患者，出血多位于基底核、丘腦、小腦、腦干，腦CT未提示動脈瘤、血管畸形等結(jié)構(gòu)性損傷者不需血管造影。大部分深部腦出血的老年患者病死率較高，不適宜血管造影檢查(V級證據(jù)，C級推薦)。中國腦出血診療指南2004處理正在血透的患者，立即停止血透，采用魚精蛋白進(jìn)行對抗。保持呼吸道通暢降血壓降顱壓、脫水止血降低頭部溫度控制感染預(yù)防抽搐發(fā)作維持水電解質(zhì)及酸堿平衡預(yù)防和治療應(yīng)激性潰瘍短時、高頻無肝素透析無肝素CRRT腹膜透析決定患者預(yù)后的危險因素出血的部位和出血量，如腦干出血、深部腦出血和大量出血預(yù)后不好；意識障礙程度；出血后的繼發(fā)性腦改變(如出血引起的腦室擴(kuò)大、繼發(fā)性腦積水)；基礎(chǔ)健康狀態(tài)，如心、腎、肝、肺等重要器官功能、有無糖尿??；有無褥瘡、肺炎、泌尿系感染等并發(fā)癥及繼發(fā)性顱內(nèi)感染；有無活動性腦出血；腦水腫的程度和影響范圍；有無水電解質(zhì)紊亂。預(yù)防積極控制高血壓；個體化抗凝：血小板低：低分子肝素抗凝或枸櫞酸抗凝有出血傾向：低分子肝素抗凝或枸櫞酸抗凝調(diào)節(jié)血脂代謝：