護(hù)理文書(shū)書(shū)寫規(guī)范課件

護(hù)理部王璇2021年11月16日護(hù)理文書(shū)書(shū)寫標(biāo)準(zhǔn)一、臨床護(hù)理文書(shū)概念和種類臨床護(hù)理文書(shū)是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中的全部文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，是護(hù)士在觀察、評(píng)估、判斷患者護(hù)理問(wèn)題，以及為解決患者問(wèn)題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為過(guò)程的記錄。臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫是護(hù)士及其相關(guān)人員在臨床護(hù)理工作中對(duì)患者病情、護(hù)士行為和醫(yī)療護(hù)理過(guò)程的記錄。臨床護(hù)理文書(shū)種類涉及臨床護(hù)理工作的各個(gè)部門和各個(gè)?？祁I(lǐng)域，護(hù)理文書(shū)范疇根本包括兩類：〔1〕反映住院患者病情和治療護(hù)理過(guò)程的各類記錄，包括體溫單、首次護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單、?？谱o(hù)理單、醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行單、護(hù)理會(huì)診單、患者入院出院須知、健康教育單、護(hù)理知情同意書(shū)等?！?〕保證日常工作標(biāo)準(zhǔn)管理和有效銜接的各類記錄，包括患者平安警示、急救藥械交接記錄、麻醉藥品交接記錄、護(hù)理不良事件報(bào)告單、病房護(hù)理交接班日志等護(hù)理文書(shū)。二、臨床護(hù)理文書(shū)的作用三、臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫的根本原那么三、臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫的根本原那么9、護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫要表達(dá)和適應(yīng)臨床護(hù)士分層級(jí)管理、連續(xù)性排班和責(zé)任制的護(hù)理工作模式；10、明確權(quán)限和職責(zé)，誰(shuí)執(zhí)行，誰(shuí)簽字，誰(shuí)負(fù)責(zé)；11、健全臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫和管理制度；12、在建立前瞻性護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理的同時(shí)，充分發(fā)揮護(hù)理文書(shū)質(zhì)量評(píng)價(jià)的作用，促進(jìn)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。四、臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫的根本要求四、臨床護(hù)理文書(shū)書(shū)寫的根本要求五、體溫單五、體溫單五、體溫單

〔6〕患者體溫單突然上升或下降應(yīng)予復(fù)試，復(fù)試符合，在原體溫上方用黑〔藍(lán)〕筆以一小寫英文字母“v〞表示核實(shí);〔7〕患者如拒測(cè)或因外出進(jìn)行診療活動(dòng)以及請(qǐng)假而未測(cè)體溫，在34~35℃之間用黑〔藍(lán)〕筆寫“拒測(cè)〞、“外出〞、“請(qǐng)假〞，前后兩次體溫?cái)嚅_(kāi)不連接；2.脈搏記錄法〔1〕脈搏記錄每小格表示4次;〔2〕紅圓點(diǎn)表示脈搏率〔次/min〕，紅圓圈表示心率〔次/min)；〔3〕相鄰兩次脈搏率之間用紅線相連，假設(shè)脈搏在粗線上那么不必連接；〔4〕脈搏率與其他體征重疊時(shí)的表示法:脈搏率與體溫重疊時(shí)，用黑〔藍(lán)〕叉外畫(huà)紅圓圈的符號(hào)表示；脈搏與肛溫重疊時(shí)，用黑〔藍(lán)〕圓圈內(nèi)畫(huà)紅圓點(diǎn)的符號(hào)表示；脈搏率與口溫重疊時(shí)，用黑〔藍(lán)〕圓點(diǎn)外畫(huà)紅圓圈的符號(hào)表示;5〕脈搏〔短絀表示法：脈搏短絀患者測(cè)脈搏的同時(shí)必須測(cè)心率，并在體溫單上描繪結(jié)果，以紅圓圈表示心率，紅圓點(diǎn)五、體溫單表示脈搏，兩者之間頭尾用紅線相連。3.呼吸記錄法〔1〕呼吸不作常規(guī)測(cè)試，特殊需要時(shí)按醫(yī)囑或根據(jù)病情需要執(zhí)行并記錄；〔2〕呼吸次數(shù)用數(shù)字表示，在呼吸欄相應(yīng)時(shí)間內(nèi)填寫，相鄰兩次呼吸上下錯(cuò)開(kāi)，先上后下?！?〕人工輔助呼吸的患者用黑〔藍(lán)〕筆在35℃以下，相應(yīng)的時(shí)間格內(nèi)寫上“輔助呼吸〞或“停輔助呼吸〞〔四〕下欄內(nèi)容的填寫〔1〕下欄內(nèi)容包括：總?cè)胍噶?、排出量[大便〔次/24h〕、尿量〔ml/24h〕、其它]、血壓〔mmhg〕、體重〔kg〕、皮試、其它等；〔2〕下欄各項(xiàng)除皮試陽(yáng)性用紅筆填寫〔+〕外，其余均用黑〔藍(lán)〕筆填寫，因已注明單位，只填寫數(shù)字即可；五、體溫單〔3〕總?cè)胍噶?、排出量記錄法：根?jù)護(hù)理常規(guī)或醫(yī)囑分次記錄時(shí)，正確記錄于“出入液量記錄單〞〔可根據(jù)需要自行設(shè)計(jì)〕?！俺鋈胍毫坑涗泦唯晳?yīng)注明入液或排除液類型。每24h統(tǒng)計(jì)一次總量〔ml〕，并將總量填入體溫單下欄的“總?cè)胍毫卡?、“排出量〞欄?nèi)。觀察、測(cè)量和記錄時(shí)，保證時(shí)間和量的準(zhǔn)確；〔4〕尿量記錄法:如為導(dǎo)尿，尿量那么以“ml/c〞〔catheterrization,簡(jiǎn)稱c〕記錄之。小便失禁時(shí)用“*〞符號(hào)表示；〔5〕大便記錄法：大便每24h統(tǒng)計(jì)一次，并將大便次數(shù)或量填寫在體溫單下欄相應(yīng)表格內(nèi)。如大便失禁或假肛，用“*〞記錄之。根據(jù)護(hù)理常規(guī)或醫(yī)囑分次記錄時(shí)，可將次數(shù)、量和性狀記錄在“出入液量記錄單內(nèi)〞內(nèi)；灌腸后排便的記錄方法：1〕灌腸后排便1次。記錄為：1/e〔enema,簡(jiǎn)稱e〕；五、體溫單2〕灌腸后無(wú)大便，記錄為：0/e；3〕灌腸前有1次大便，灌腸后又有大便2次，記錄為12/E；4〕清潔灌腸后大便屢次，記錄為：*/E;〔6〕血壓、體重：按護(hù)理常規(guī)、醫(yī)囑或病情測(cè)量并記錄，每周至少一次。入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)量體重時(shí)，分別用“平車〞或“臥床〞表示。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄；〔7〕其它：根據(jù)醫(yī)囑或病情需要可將24h痰量、嘔吐量、身高、腹圍、特殊治療等記錄其它欄內(nèi)；〔8〕住院周數(shù)：用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。六、護(hù)理記錄單護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)住院患者在整個(gè)住院期間的病情觀察、采取的護(hù)理措施以及護(hù)理效果的真實(shí)、客觀、實(shí)時(shí)的記錄。包括:患者病情變化及其處理、護(hù)理措施執(zhí)行情況、醫(yī)囑執(zhí)行情況等。護(hù)理記錄單采用文字式和表格式兩種，各醫(yī)院或各?？瓶筛鶕?jù)情況予以選用?！惨弧匙o(hù)理記錄書(shū)寫內(nèi)容1.首次護(hù)理記錄首次護(hù)理記錄是指患者入院后由護(hù)士書(shū)寫的第一次護(hù)理記錄，是對(duì)入院患者進(jìn)行首次評(píng)估后的記錄?；颊呷朐汉蟮氖状巫o(hù)理記錄書(shū)寫在“首次護(hù)理記錄單上〞上。應(yīng)在患者入院后由責(zé)任護(hù)士在本班時(shí)間內(nèi)完成。責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者所屬專科的不同選用不同?？频氖状巫o(hù)理記錄單，內(nèi)容主要包括患者的個(gè)人資料、護(hù)理評(píng)估、住院告知、護(hù)理重點(diǎn)等。六、護(hù)理記錄單六、護(hù)理記錄單六、護(hù)理記錄單六、護(hù)理記錄單治療、生活照顧、護(hù)理文書(shū)記錄等。4、護(hù)理記錄應(yīng)能夠真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地反映病情。護(hù)理記錄應(yīng)反映專業(yè)內(nèi)涵、相關(guān)法律法規(guī)的貫徹及護(hù)理實(shí)際效果等。5、護(hù)理記錄應(yīng)表達(dá)整體護(hù)理的理念和運(yùn)用護(hù)理程序的方法。6、病程護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理工作的連續(xù)性，即護(hù)士按照護(hù)理程序的思路，結(jié)合相應(yīng)?？萍膊∽o(hù)理特點(diǎn)，確定病情觀察和評(píng)估重點(diǎn)內(nèi)容，并及時(shí)客觀地記錄所觀察到的病情及所采取多的護(hù)理措施和效果。7、同一患者在同一責(zé)任護(hù)士班次內(nèi)應(yīng)該出現(xiàn)多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的記錄，定時(shí)反映病情及治療護(hù)理動(dòng)態(tài)。8、護(hù)理記錄單融合原“一般患者護(hù)理記錄〞和“危重患者護(hù)理記錄〞，因此在普通患者和危重患者之間可以不必轉(zhuǎn)換，但入住ICU的患者記錄，應(yīng)用〔危重患者〕記錄。六、護(hù)理記錄單9、死亡護(hù)理記錄應(yīng)注明死亡具體日期與時(shí)間，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。10、日間、夜間均用藍(lán)筆或黑筆記錄，護(hù)士記錄后及時(shí)簽全名。11、“首次護(hù)理記錄單〞和“護(hù)理記錄單〞的頁(yè)碼按住院時(shí)間順序連續(xù)編制。七、醫(yī)囑執(zhí)行單醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑分為長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑，長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間在24h以上，醫(yī)師注明停止日期和時(shí)間后失效。長(zhǎng)期備用醫(yī)囑〔prn〕有效期也在24h以上，醫(yī)師注明停止日期和時(shí)間后失效。臨時(shí)醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)病情隨時(shí)決定的一次性治療或搶救醫(yī)囑，包括出院帶藥，有效期在24h之內(nèi)。臨時(shí)醫(yī)囑只限執(zhí)行一次。1、書(shū)寫說(shuō)明〔1〕醫(yī)囑由醫(yī)師直接寫入醫(yī)囑單或錄入醫(yī)囑單的電子文本?！?〕處理醫(yī)囑。打印或轉(zhuǎn)抄出醫(yī)囑執(zhí)行單，醫(yī)囑單上簽署處理時(shí)間和姓名。醫(yī)囑執(zhí)行單須經(jīng)第二人核對(duì)前方可執(zhí)行。核對(duì)人在醫(yī)囑執(zhí)行單相應(yīng)位置上簽署姓名〔各醫(yī)院可按各自醫(yī)院具體情況設(shè)計(jì)醫(yī)囑執(zhí)行單樣式〕。〔3〕護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑。執(zhí)行醫(yī)囑后在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行人姓名。七、醫(yī)囑執(zhí)行單〔4〕要求立即執(zhí)行的“st〞臨時(shí)醫(yī)囑，需在15min內(nèi)執(zhí)行。〔5〕臨時(shí)備用醫(yī)囑〔sos醫(yī)囑〕僅在12h內(nèi)有效，過(guò)期尚未執(zhí)行那么失效，由護(hù)士用紅墨水筆在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行〞，并在簽名欄內(nèi)簽名?！?〕各種藥物過(guò)敏試驗(yàn)，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標(biāo)示符號(hào)表示。陽(yáng)性結(jié)果用紅墨水筆記錄為“〔+〕〞，陰性結(jié)果用藍(lán)黑墨水筆記