護理文書書寫規(guī)范課件

護理部王璇2021年11月16日護理文書書寫標準一、臨床護理文書概念和種類臨床護理文書是指護士在臨床護理活動過程中的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護士在觀察、評估、判斷患者護理問題，以及為解決患者問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護囑或?qū)嵤┳o理行為過程的記錄。臨床護理文書書寫是護士及其相關人員在臨床護理工作中對患者病情、護士行為和醫(yī)療護理過程的記錄。臨床護理文書種類涉及臨床護理工作的各個部門和各個?？祁I域，護理文書范疇根本包括兩類：〔1〕反映住院患者病情和治療護理過程的各類記錄，包括體溫單、首次護理記錄單、護理記錄單、?？谱o理單、醫(yī)囑護囑執(zhí)行單、護理會診單、患者入院出院須知、健康教育單、護理知情同意書等?！?〕保證日常工作標準管理和有效銜接的各類記錄，包括患者平安警示、急救藥械交接記錄、麻醉藥品交接記錄、護理不良事件報告單、病房護理交接班日志等護理文書。二、臨床護理文書的作用三、臨床護理文書書寫的根本原那么三、臨床護理文書書寫的根本原那么9、護理文書的書寫要表達和適應臨床護士分層級管理、連續(xù)性排班和責任制的護理工作模式；10、明確權(quán)限和職責，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負責；11、健全臨床護理文書書寫和管理制度；12、在建立前瞻性護理文書質(zhì)量管理的同時，充分發(fā)揮護理文書質(zhì)量評價的作用，促進護理文書質(zhì)量持續(xù)改進。四、臨床護理文書書寫的根本要求四、臨床護理文書書寫的根本要求五、體溫單五、體溫單五、體溫單

〔6〕患者體溫單突然上升或下降應予復試，復試符合，在原體溫上方用黑〔藍〕筆以一小寫英文字母“v〞表示核實;〔7〕患者如拒測或因外出進行診療活動以及請假而未測體溫，在34~35℃之間用黑〔藍〕筆寫“拒測〞、“外出〞、“請假〞，前后兩次體溫斷開不連接；2.脈搏記錄法〔1〕脈搏記錄每小格表示4次;〔2〕紅圓點表示脈搏率〔次/min〕，紅圓圈表示心率〔次/min)；〔3〕相鄰兩次脈搏率之間用紅線相連，假設脈搏在粗線上那么不必連接；〔4〕脈搏率與其他體征重疊時的表示法:脈搏率與體溫重疊時，用黑〔藍〕叉外畫紅圓圈的符號表示；脈搏與肛溫重疊時，用黑〔藍〕圓圈內(nèi)畫紅圓點的符號表示；脈搏率與口溫重疊時，用黑〔藍〕圓點外畫紅圓圈的符號表示;5〕脈搏〔短絀表示法：脈搏短絀患者測脈搏的同時必須測心率，并在體溫單上描繪結(jié)果，以紅圓圈表示心率，紅圓點五、體溫單表示脈搏，兩者之間頭尾用紅線相連。3.呼吸記錄法〔1〕呼吸不作常規(guī)測試，特殊需要時按醫(yī)囑或根據(jù)病情需要執(zhí)行并記錄；〔2〕呼吸次數(shù)用數(shù)字表示，在呼吸欄相應時間內(nèi)填寫，相鄰兩次呼吸上下錯開，先上后下。〔3〕人工輔助呼吸的患者用黑〔藍〕筆在35℃以下，相應的時間格內(nèi)寫上“輔助呼吸〞或“停輔助呼吸〞〔四〕下欄內(nèi)容的填寫〔1〕下欄內(nèi)容包括：總?cè)胍噶?、排出量[大便〔次/24h〕、尿量〔ml/24h〕、其它]、血壓〔mmhg〕、體重〔kg〕、皮試、其它等；〔2〕下欄各項除皮試陽性用紅筆填寫〔+〕外，其余均用黑〔藍〕筆填寫，因已注明單位，只填寫數(shù)字即可；五、體溫單〔3〕總?cè)胍噶俊⑴懦隽坑涗浄ǎ焊鶕?jù)護理常規(guī)或醫(yī)囑分次記錄時，正確記錄于“出入液量記錄單〞〔可根據(jù)需要自行設計〕。“出入液量記錄單〞應注明入液或排除液類型。每24h統(tǒng)計一次總量〔ml〕，并將總量填入體溫單下欄的“總?cè)胍毫卡?、“排出量〞欄?nèi)。觀察、測量和記錄時，保證時間和量的準確；〔4〕尿量記錄法:如為導尿，尿量那么以“ml/c〞〔catheterrization,簡稱c〕記錄之。小便失禁時用“*〞符號表示；〔5〕大便記錄法：大便每24h統(tǒng)計一次，并將大便次數(shù)或量填寫在體溫單下欄相應表格內(nèi)。如大便失禁或假肛，用“*〞記錄之。根據(jù)護理常規(guī)或醫(yī)囑分次記錄時，可將次數(shù)、量和性狀記錄在“出入液量記錄單內(nèi)〞內(nèi)；灌腸后排便的記錄方法：1〕灌腸后排便1次。記錄為：1/e〔enema,簡稱e〕；五、體溫單2〕灌腸后無大便，記錄為：0/e；3〕灌腸前有1次大便，灌腸后又有大便2次，記錄為12/E；4〕清潔灌腸后大便屢次，記錄為：*/E;〔6〕血壓、體重：按護理常規(guī)、醫(yī)囑或病情測量并記錄，每周至少一次。入院時或住院期間因病情不能測量體重時，分別用“平車〞或“臥床〞表示。入院當天應有血壓、體重的記錄；〔7〕其它：根據(jù)醫(yī)囑或病情需要可將24h痰量、嘔吐量、身高、腹圍、特殊治療等記錄其它欄內(nèi)；〔8〕住院周數(shù)：用阿拉伯數(shù)字填寫。六、護理記錄單護理記錄是護士對住院患者在整個住院期間的病情觀察、采取的護理措施以及護理效果的真實、客觀、實時的記錄。包括:患者病情變化及其處理、護理措施執(zhí)行情況、醫(yī)囑執(zhí)行情況等。護理記錄單采用文字式和表格式兩種，各醫(yī)院或各?？瓶筛鶕?jù)情況予以選用?！惨弧匙o理記錄書寫內(nèi)容1.首次護理記錄首次護理記錄是指患者入院后由護士書寫的第一次護理記錄，是對入院患者進行首次評估后的記錄?；颊呷朐汉蟮氖状巫o理記錄書寫在“首次護理記錄單上〞上。應在患者入院后由責任護士在本班時間內(nèi)完成。責任護士根據(jù)患者所屬?？频牟煌x用不同?？频氖状巫o理記錄單，內(nèi)容主要包括患者的個人資料、護理評估、住院告知、護理重點等。六、護理記錄單六、護理記錄單六、護理記錄單六、護理記錄單治療、生活照顧、護理文書記錄等。4、護理記錄應能夠真實、客觀、準確、及時、完整地反映病情。護理記錄應反映專業(yè)內(nèi)涵、相關法律法規(guī)的貫徹及護理實際效果等。5、護理記錄應表達整體護理的理念和運用護理程序的方法。6、病程護理記錄應反映護理工作的連續(xù)性，即護士按照護理程序的思路，結(jié)合相應專科疾病護理特點，確定病情觀察和評估重點內(nèi)容，并及時客觀地記錄所觀察到的病情及所采取多的護理措施和效果。7、同一患者在同一責任護士班次內(nèi)應該出現(xiàn)多個時間點的記錄，定時反映病情及治療護理動態(tài)。8、護理記錄單融合原“一般患者護理記錄〞和“危重患者護理記錄〞，因此在普通患者和危重患者之間可以不必轉(zhuǎn)換，但入住ICU的患者記錄，應用〔危重患者〕記錄。六、護理記錄單9、死亡護理記錄應注明死亡具體日期與時間，記錄時間應當具體到分鐘。10、日間、夜間均用藍筆或黑筆記錄，護士記錄后及時簽全名。11、“首次護理記錄單〞和“護理記錄單〞的頁碼按住院時間順序連續(xù)編制。七、醫(yī)囑執(zhí)行單醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑，長期醫(yī)囑有效時間在24h以上，醫(yī)師注明停止日期和時間后失效。長期備用醫(yī)囑〔prn〕有效期也在24h以上，醫(yī)師注明停止日期和時間后失效。臨時醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)病情隨時決定的一次性治療或搶救醫(yī)囑，包括出院帶藥，有效期在24h之內(nèi)。臨時醫(yī)囑只限執(zhí)行一次。1、書寫說明〔1〕醫(yī)囑由醫(yī)師直接寫入醫(yī)囑單或錄入醫(yī)囑單的電子文本?！?〕處理醫(yī)囑。打印或轉(zhuǎn)抄出醫(yī)囑執(zhí)行單，醫(yī)囑單上簽署處理時間和姓名。醫(yī)囑執(zhí)行單須經(jīng)第二人核對前方可執(zhí)行。核對人在醫(yī)囑執(zhí)行單相應位置上簽署姓名〔各醫(yī)院可按各自醫(yī)院具體情況設計醫(yī)囑執(zhí)行單樣式〕?！?〕護士執(zhí)行醫(yī)囑。執(zhí)行醫(yī)囑后在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和執(zhí)行人姓名。七、醫(yī)囑執(zhí)行單〔4〕要求立即執(zhí)行的“st〞臨時醫(yī)囑，需在15min內(nèi)執(zhí)行?！?〕臨時備用醫(yī)囑〔sos醫(yī)囑〕僅在12h內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行那么失效，由護士用紅墨水筆在執(zhí)行時間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行〞，并在簽名欄內(nèi)簽名?！?〕各種藥物過敏試驗，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標示符號表示。陽性結(jié)果用紅墨水筆記錄為“〔+〕〞，陰性結(jié)果用藍黑墨水筆記