工傷雙方私了協(xié)議書

工傷雙方私了協(xié)議書合同編號：__________工傷雙方私了協(xié)議書甲方（受傷職工）：__________身份證號碼：__________乙方（用人單位）：__________營業(yè)執(zhí)照號碼：__________一、事故經(jīng)過1.1甲方于__________年__________月__________日在乙方工作地點(diǎn)發(fā)生工傷，導(dǎo)致身體受傷。1.2甲方受傷后，已及時(shí)送往醫(yī)院治療，診斷為__________。1.3乙方在得知甲方受傷后，已按國家規(guī)定及時(shí)為甲方申報(bào)工傷。二、賠償協(xié)議2.1乙方自愿一次性賠償甲方工傷待遇總額人民幣__________元（大寫：_________________________元整），其中包括：（1）一次性傷殘補(bǔ)助金：人民幣__________元；（2）一次性醫(yī)療補(bǔ)助金：人民幣__________元；（3）一次性工亡補(bǔ)助金：人民幣__________元；（4）其他相關(guān)費(fèi)用：人民幣__________元。2.2乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起____個(gè)工作日內(nèi)，將上述賠償款項(xiàng)支付給甲方。2.3賠償款項(xiàng)支付給甲方后，雙方就本次工傷事故所產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)關(guān)系一次性了結(jié)。三、其他約定3.1甲方承諾在收到乙方賠償款項(xiàng)后，不得以任何理由再向乙方提出其他損害賠償要求。3.2乙方承諾在支付甲方賠償款項(xiàng)后，不得以任何理由再向甲方追償。3.3雙方應(yīng)積極配合相關(guān)部門的調(diào)查處理工作，如實(shí)提供相關(guān)資料。3.4本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。四、法律適用及爭議解決4.1本協(xié)議的簽訂、效力、解釋、履行及爭議解決均適用中華人民共和國法律。4.2凡因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向乙方所在地人民法院提起訴訟。甲方（受傷職工）：__________乙方（用人單位）：__________簽訂日期：__________年__________月__________日一、附件列表：1.甲方身份證復(fù)印件2.乙方營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件3.甲方工傷認(rèn)定書4.甲方醫(yī)療費(fèi)用清單5.甲方傷殘等級鑒定報(bào)告6.雙方簽字蓋章的私了協(xié)議書二、違約行為及認(rèn)定：1.乙方未按約定時(shí)間支付賠償款項(xiàng)，視為違約。2.乙方支付賠償款項(xiàng)后，甲方以任何理由再向乙方提出其他損害賠償要求，視為違約。3.甲方未積極配合相關(guān)部門的調(diào)查處理工作，視為違約。4.雙方未按約定履行本協(xié)議的其他條款，視為違約。三、法律名詞及解釋：1.工傷：在工作時(shí)間、工作地點(diǎn)因工作原因受到的傷害。2.傷殘等級鑒定：對工傷職工受傷程度進(jìn)行鑒定，以確定賠償標(biāo)準(zhǔn)。3.一次性傷殘補(bǔ)助金：根據(jù)傷殘等級鑒定結(jié)果，一次性支付給工傷職工的補(bǔ)助金。4.一次性醫(yī)療補(bǔ)助金：一次性支付給工傷職工的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助金。5.一次性工亡補(bǔ)助金：一次性支付給因工傷死亡的職工家屬的補(bǔ)助金。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.乙方未按約定時(shí)間支付賠償款項(xiàng)：解決辦法：甲方應(yīng)及時(shí)與乙方溝通，要求乙方履行付款義務(wù)；必要時(shí)，可依法向人民法院提起訴訟。2.甲方以任何理由再向乙方提出其他損害賠償要求：解決辦法：乙方有權(quán)拒絕甲方的不合理要求，并可依法維護(hù)自身權(quán)益。3.雙方未按約定履行協(xié)議其他條款：解決辦法：雙方應(yīng)積極履行協(xié)議，如一方違約，另一方可要求違約方承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。五、所有應(yīng)用場景：1.甲方在工作時(shí)間、工作地點(diǎn)發(fā)生工傷。2.乙方為甲方申報(bào)工傷。3.甲方受傷后，乙方