急性心梗護(hù)理查房

急性心梗護(hù)理查房主講人：xxx查房目的1掌握心梗的相關(guān)護(hù)理措施2了解心肌梗死的病因及臨床表現(xiàn)3了解心梗的治療要點(diǎn)目錄content“”知識(shí)回顧1疾病查房2知識(shí)鏈接31知識(shí)回顧心肌梗死：

冠狀動(dòng)脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。

臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增多、紅細(xì)胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及進(jìn)行性心電圖變化（特異性ST段抬高），可發(fā)生心律失常、心源性休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類型。定義病因與發(fā)病機(jī)制本病的基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（偶為冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動(dòng)脈口阻塞所致），造成一支或多支血管官腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未充分建立。一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)1h以上，即可發(fā)生心肌梗死。心肌梗死的原因多數(shù)是不穩(wěn)定粥樣斑塊破潰，繼而出血或管腔內(nèi)血栓形成，使血管腔完全閉塞，少數(shù)情況是粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，也可以使冠狀動(dòng)脈完全閉塞。誘因休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常。飽餐、大量飲酒、進(jìn)食大量脂肪物質(zhì)。便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏氣而導(dǎo)致心肌梗塞。精神緊張、情緒激動(dòng)時(shí)。寒冷刺激，特別是迎冷風(fēng)疾走。

以室性心律失常最常見，室性期前收縮最普遍，室撲/室顫最致命。心肌梗死后在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生心律失常最多見和最為嚴(yán)重，是早期死亡的主要原因。心律失常

前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死常出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯臨床表現(xiàn)心電圖的特點(diǎn)臨床表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱，心動(dòng)過速，血沉增快心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困難，發(fā)紺，咳嗽體征：通常沒有特異體征，心律不齊，心尖部第一心音減弱，血壓下降疼痛：是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同。胃腸道癥狀：惡心，嘔吐，上腹脹痛低血壓和心源性休克：皮膚濕冷，脈細(xì)而快，尿量減少，面色蒼白，血壓下降治療措施1.監(jiān)護(hù)和一般治療2.鎮(zhèn)靜止痛3.調(diào)整血容量4.再灌注治療，縮小梗死面積（1）直接冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）（2）溶栓治療5.藥物治療6.抗心律失常7.急性心肌梗死合并心源性休克和泵衰竭的治療

一旦發(fā)現(xiàn)室性期前收縮或室性心動(dòng)過緩，立即用利多卡因50-100mg靜注，必要時(shí)可重復(fù)；對(duì)反復(fù)發(fā)作者可用胺碘酮。發(fā)生心室顫動(dòng)時(shí)，盡快采用非同步直流電除顫；室性心動(dòng)過速藥物治療不滿意時(shí)，也應(yīng)及早用同步直流電復(fù)律。第二度或第三度房室傳導(dǎo)阻滯，伴血流動(dòng)力學(xué)障礙者，宜用臨時(shí)心臟起搏器。治療心力衰竭主要是治療急性左心衰，以應(yīng)用嗎啡（或哌替啶）和利尿劑為主。

治療要點(diǎn)

所有在癥狀發(fā)作后12h內(nèi)就診的ST段抬高的心肌梗死病人，若無禁忌證均可考慮溶栓治療。發(fā)病雖然超過12h但仍有進(jìn)行性胸痛和心電圖ST段抬高者，也可考慮溶栓治療。適應(yīng)癥禁忌癥1）2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間≤12h，病人年齡≤75歲。2）ST段顯著抬高的心肌梗死病人年齡大于75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮。3）ST段抬高的心肌梗死發(fā)病時(shí)間已達(dá)12-24h，但如有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮。1）既往發(fā)生過出血性腦卒中。2）近期活動(dòng)性內(nèi)臟出血、外科大手術(shù)、創(chuàng)傷史。3）嚴(yán)重未控制的高血壓或慢性嚴(yán)重高血壓病史。4）可疑主動(dòng)脈夾層。5）出血性疾病或有出血傾向者，嚴(yán)重肝腎功能損害及惡性腫瘤等。溶栓療法的適應(yīng)癥及禁忌癥2疾病查房現(xiàn)病史：06床

姜**男77歲

住院號(hào)01234567患者因“胸悶、氣急7小時(shí)”于2022-03-22

03:07入院。7小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣急，伴有惡心，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。查CT示：少許肺炎，肌鈣蛋白27.000ng/ml，考慮心梗，予以藥物負(fù)荷、低分子肝素抗凝后轉(zhuǎn)我院急診。查心超示：雙房增大心功能差，靜息狀態(tài)下左室室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱，三尖瓣中度返流，二尖瓣輕度返流；查血肌鈣蛋白I

＞50.000

ng/ml，急診予以“氣管插管、多巴胺間羥胺升壓”后行“藥物洗脫冠狀動(dòng)脈支架置入+冠狀動(dòng)脈造影”術(shù)，術(shù)后收住入科。病例介紹入院查體：T36.6℃，P82次/分，BP130/76mmHg，R13次/分，（機(jī)械通氣下）血氧飽和度100%?；颊哝?zhèn)靜狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔0.2cm，對(duì)光反射遲鈍。頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心律齊。病例介紹入院診斷：1、急性心肌梗死

2、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病3、心力衰竭4、肺炎5、呼吸衰竭

6、尿毒癥7、肝硬化

8、高血壓

9、心臟瓣膜病

二尖瓣返流（輕度）

三尖瓣返流（中度）既往史、家族史：既往有高血壓、尿毒癥病史，每周1、3、5透析治療。倍他樂克1#qd，氯化鉀緩釋片1#qd。26歲結(jié)婚，愛人體健，育有2子0女，子女體健，家庭和睦。父母均去世,死亡具體原因不詳，2兄弟3姊妹,一個(gè)妹妹健在。過敏史：無病例介紹治療經(jīng)過03-225:30患者入科，帶入氣管插管，左手臂靜脈瘺。6:59報(bào)危急值肌鈣蛋白I>80.000ng/ml。7:00患者于床邊行右頸內(nèi)靜脈置管術(shù)。予去甲腎上腺素針6mg稀釋后靜脈維持。9:30床邊行右股靜脈CRRT鞘管置入術(shù)。14:00行左頸內(nèi)靜脈CRRT鞘管置入術(shù)。并開始CRRT濾器預(yù)充，14:30分開始CRRT治療。16:00予拔除右股靜脈CRRT鞘管，予以按壓止血。16:34報(bào)危急值活化部分凝血活酶時(shí)間：72.2s。16:39輸注新鮮冰凍血漿170ml。17:00床邊局麻下行右股動(dòng)脈IABP鞘管置入術(shù)，17:30床邊X線定位，位置良好。17:35接

IABP導(dǎo)管開始反搏，反搏比例：1：1，反搏良好，右下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。17:49輸注新鮮冰凍血漿170ml。21:25報(bào)危急值活化部分凝血活酶時(shí)間：76.5s。治療經(jīng)過03-2410:02危急值肌鈣蛋白I>80.000ng/ml11:40輸注去白懸浮紅細(xì)胞1.5U。13:35停止CRRT治療。13:40拔除IABP鞘管,左頸內(nèi)血濾管及股動(dòng)脈

留置針，予以按壓止血。15:30自動(dòng)出院。03-2300:46輸注新鮮冰凍血漿240ml。02:48危急值活化部分凝血活酶時(shí)間68.9s。06:00醫(yī)囑予暫緩肝素鈉針抗凝。09:25IABP導(dǎo)管設(shè)置反搏比例1：210:45危急值肌鈣蛋白I>80.000ng/ml

患者心電圖:房顫心率，醫(yī)囑予可達(dá)龍

針隨心率調(diào)節(jié)。

17:50分輸注新鮮冰凍血漿140ml。19:21分輸注新鮮冰凍血漿180ml。輔助檢查肌鈣蛋白I數(shù)值居高不下輔助檢查

N端-B型鈉尿肽前體數(shù)值高輔助檢查

ALT谷丙轉(zhuǎn)氨酶數(shù)值高輔助檢查

PT數(shù)值有所下降輔助檢查常規(guī)心電圖：1.竇性心律

2.II導(dǎo)呈QS型,aVF導(dǎo)極小r波（提示下壁心肌梗死，支臨床）

3.T波改變

4.心電軸左偏-34°（請(qǐng)結(jié)合臨床）

5.Q-T間期延長(zhǎng)（請(qǐng)結(jié)合臨床）架術(shù)后。護(hù)理診斷護(hù)理診斷相關(guān)因素胸悶與心肌缺血壞死有關(guān)呼吸形態(tài)改變與氣體交換受損、與機(jī)械通氣有關(guān)有感染及感染加重的危險(xiǎn)與侵入性操作、抗生素使用、綜合病房機(jī)體抵抗力下降有關(guān)水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)與缺氧及腎功能不全有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食、機(jī)體消耗、低蛋白血癥等有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與臥床休息、蛋白低、病情重有關(guān)自理能力喪失與患者疾病限制、鎮(zhèn)靜狀態(tài)、體力不足有關(guān)焦慮與擔(dān)心疾病有關(guān)并發(fā)癥：

心律失常出血、血栓護(hù)理措施一、病情觀察：1、密切觀察患者的神志、瞳孔、生命體征、氧飽和度，體溫等情況，觀察四肢肌力及末梢循環(huán)等情況。2、妥善固定各導(dǎo)管，保持管路通暢，防止折疊、牽拉、扭曲，導(dǎo)線無牽拉。3、保持靜脈通路，注意有無紅腫、滲出，注意輸液、輸血速度及不良反應(yīng)。4、保持床單位清潔、整齊。注意體位變化，Q6H基礎(chǔ)護(hù)理，Q2H翻身等。5、觀察用藥效果及不良反應(yīng)，準(zhǔn)確記錄出入量及病情變化，及時(shí)查看檢驗(yàn)、檢查結(jié)果。6、做好病室的通風(fēng)、消毒工作，做好溫濕度的記錄。。7、保持呼吸道通暢，Q4H系統(tǒng)評(píng)估、吸痰，必要時(shí)增加吸痰次數(shù)。8、及時(shí)處理各種儀器的報(bào)警，保障IABP及CRRT的正常運(yùn)行。護(hù)理措施二、管道護(hù)理：1、妥善固定各導(dǎo)管，觀察敷料是否清潔、干燥，有滲血滲液時(shí)及時(shí)更換。2、Q4H評(píng)估氣管插管深度及氣囊壓力、做好加溫濕化，及時(shí)清理管道內(nèi)冷凝水及積水杯，準(zhǔn)確記錄呼吸機(jī)參數(shù)，及時(shí)處理報(bào)警。3、妥善固定CRRT鞘管，防止?fàn)坷３忠〞场?、妥善固定IABP導(dǎo)管，注意觀察深度及有效反搏，有異常及匯報(bào)并調(diào)整。5、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。護(hù)理措施三、基礎(chǔ)護(hù)理：1、做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、管道護(hù)理、及?？谱o(hù)理。2、保持床單位清潔、干燥。做好患者保暖措施的同時(shí)，防止?fàn)C傷。3、及時(shí)清理大小便，保持肛周清潔干燥。Q2H翻身，動(dòng)作輕柔。注意保護(hù)患者隱私。4、及時(shí)清理管道、口鼻腔分泌物及痰液。5、注意觀察尾骶壓力性損傷處皮膚，雙手末梢循環(huán)及右上肢腫脹處。護(hù)理措施四、藥物護(hù)理：1、遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物的療效及副作用。2、抗凝藥：注意觀察有無出血點(diǎn)，黑便等情況，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血功能，及時(shí)查看檢驗(yàn)結(jié)果。3、血管活性藥物：注意觀察血壓、心律變化，并遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)。4、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：注意觀察血壓、心率，及時(shí)進(jìn)行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評(píng)分。5、可達(dá)龍：注意觀察心率情況，隨心率調(diào)節(jié)。護(hù)理措施五、預(yù)防感染：1、病房定時(shí)通風(fēng)，消毒。2、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，做好手衛(wèi)生。3、床頭抬高30-45°，Q6H口腔護(hù)理，定時(shí)抽吸胃管。4、機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)管道每周更換，及時(shí)傾倒積水杯。5、盡早做好靜脈營(yíng)養(yǎng)，保持足夠的營(yíng)養(yǎng)。護(hù)理措施六、并發(fā)癥的觀察護(hù)理：1、注意觀察患者神志、瞳孔，皮膚及黏膜有無出血點(diǎn)等情況。2、保持大便通暢，防止便秘，必要時(shí)給及緩瀉劑。3、按醫(yī)囑給予血管活性藥物，注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。4、嚴(yán)格掌握吸痰指征。護(hù)理措施七、心理護(hù)理：1