神經(jīng)內(nèi)科學(xué)總結(jié)

神經(jīng)內(nèi)科學(xué)總結(jié)

第一節(jié)：神經(jīng)病學(xué)概論

感覺(jué)系統(tǒng)損害的定位意義

1、周?chē)窠?jīng)：表現(xiàn)為手套和襪子型感覺(jué)障礙

2、脊神經(jīng)后根：受損相應(yīng)區(qū)節(jié)段出現(xiàn)感覺(jué)障礙（前根為運(yùn)動(dòng)障礙）

3、脊髓：受損平面以下各種感覺(jué)完全缺失，伴肢體癱瘓和大小便障礙。

4、腦干：交叉癱。同側(cè)面部、對(duì)側(cè)軀體。（腦干以腦橋?yàn)榇恚?/p>

5、內(nèi)囊：三偏。對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙、對(duì)側(cè)偏癱、偏肓

6、皮質(zhì)：中央后回感覺(jué)有刺激病變時(shí)引起感覺(jué)性癲癇

中樞性癱瘓：上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷時(shí)的癱瘓

周?chē)园c瘓：下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元

體征中樞性癱瘓（上運(yùn)動(dòng)性癱瘓）周?chē)园c瘓（下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓）

癱瘓分布以整個(gè)肢體為主以幾個(gè)肌群為主

肌萎縮無(wú)肌萎縮明顯

肌張力增高減低

腱反射亢進(jìn)減弱

病理反射有無(wú)

神經(jīng)系統(tǒng)病例反射種類(lèi)

名稱(chēng)檢查法反應(yīng)

Babinski征沿足底外側(cè)從后向前劃拇指背屈，余各指扇形張開(kāi)

Chaddock征用針劃過(guò)足部外踝處拇指背屈

Oppenheim征用拇指用力沿脛骨自上而下拇指背屈

Gordon征用手?jǐn)D壓腓腸肌拇指背屈

（Babinski征，最重要的錐體束損害征。1、歲以下嬰兒，食用大量鎮(zhèn)靜藥，昏迷，深睡本

征也可陽(yáng)性。）

杰克遜癲癇：當(dāng)病變?yōu)榇碳ば詴r(shí)，對(duì)側(cè)軀干相應(yīng)的部位出現(xiàn)陣發(fā)性抽搐，抽搐可按運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)

代表區(qū)德排列次序進(jìn)行擴(kuò)散。

杰克遜癲癇：I代、為出及小1常為始發(fā)部位，因這些部位的皮層代表區(qū)德范圍較大及興奮

閾值低。

脊髓：兩個(gè)膨大，一個(gè)頸膨大，一個(gè)腰膨大。

頸膨大（C5-T1）病變引起上肢周?chē)园c瘓和下肢中樞性癱瘓

腰膨大（L1-S2）引起雙下肢周?chē)园c瘓

胸段脊髓病變引起雙下肢中樞性癱瘓。（記憶方法，胸部靠近大腦，即中樞性；腰部靠近下

肢，即周?chē)缘模?/p>

脊髓半切綜合癥（Brown-Sequardsyndrome）：主要特點(diǎn)是病變節(jié)段以下同側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱、

深感覺(jué)障礙及血管舒縮功能障礙，對(duì)側(cè)痛溫覺(jué)障礙，觸覺(jué)保留。即同側(cè)深，對(duì)側(cè)淺。

脊髓橫貫性損古：表現(xiàn)受損平面以下完全性運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、尿便障礙及自主神經(jīng)功能

障礙等。

脊髓休克：脊髓嚴(yán)重性橫貫性損傷急性期呈現(xiàn)脊髓休克。

表現(xiàn)受損平面以下遲緩性癱瘓、肌張力低下、腱反射消失、病理征不能引出和尿潴留。

（持續(xù)2-6周，后轉(zhuǎn)變?yōu)橹袠行园c瘓）

分離性感覺(jué)障礙：脊髓后角損害時(shí)可產(chǎn)生節(jié)段性分布的痛覺(jué)、溫度覺(jué)障礙

但深感覺(jué)和觸覺(jué)存在

中樞性癱瘓：肌張力增加、腱反射亢進(jìn)、病理征陽(yáng)性和反射性排尿。

脊髓：頸（C）神經(jīng)8對(duì),胸（T）12對(duì)，腰（L）神經(jīng)5對(duì)，舐（S）神經(jīng)5對(duì)，尾神經(jīng)1

對(duì)。

下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元指：脊髓前角細(xì)胞、腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核及其發(fā)出的神經(jīng)軸突。

脊髓前根神經(jīng)纖維的功能是：運(yùn)動(dòng)性的

脊髓后根是感覺(jué)性的。（即前運(yùn)動(dòng)：后感覺(jué)）

脊髓前角細(xì)胞：急性起?。杭顾杌屹|(zhì)炎

慢性起?。盒郝楸?/p>

周?chē)窠?jīng)：手套-襪子型感覺(jué)障礙

徘體外系疾?。号两鹕。U管樣強(qiáng)直；齒輪樣強(qiáng)直。病變?cè)诤谫|(zhì)。（怕黑的女人）

舞蹈樣動(dòng)作：能文能武的女人，病變?cè)诩y狀體。

肌張力障礙（落枕）：是一組由身體骨骼肌的促動(dòng)肌和拮抗肌不協(xié)調(diào)地、間歇持續(xù)地收縮，

造成的不自主運(yùn)動(dòng)和異常扭轉(zhuǎn)姿勢(shì)。

頸部肌張力障礙：痙攣性斜頸。

全身性肌張力障礙：扭轉(zhuǎn)痙攣

小腦損害：共濟(jì)失調(diào)（喝醉酒的人）

Romberg征陽(yáng)性：主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)的共濟(jì)失調(diào)，如站立不穩(wěn)、搖晃欲倒。

當(dāng)一側(cè)小腦半球病變時(shí)，表現(xiàn)為同側(cè)的肢體共濟(jì)失調(diào)。

淺、深感覺(jué)傳導(dǎo)束比較

淺感覺(jué)傳導(dǎo)束深感覺(jué)傳導(dǎo)束

感覺(jué)類(lèi)型溫度、痛覺(jué)、粗觸覺(jué)位置覺(jué)、震動(dòng)覺(jué),運(yùn)動(dòng)覺(jué),精細(xì)觸覺(jué)

傳導(dǎo)束脊髓丘腦束薄楔束，內(nèi)側(cè)丘系

IO脊神經(jīng)節(jié)脊神經(jīng)節(jié)

11?后角細(xì)胞薄楔束核

交叉灰質(zhì)前聯(lián)合交叉內(nèi)側(cè)丘系交叉

IIIO丘腦核團(tuán)丘腦核團(tuán)

腦神經(jīng)

腦神經(jīng)有12對(duì)，分別為嗅神經(jīng)、視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)、三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)、

面神經(jīng)、位聽(tīng)神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、脊髓副神經(jīng)和舌下神經(jīng)

（一嗅二視三動(dòng)眼，四滑五叉六外展，七面八聽(tīng)九舌咽，迷走及副舌下全）

紋狀體：包括的結(jié)構(gòu)有：殼核、尾狀核及蒼白球

紋狀體根據(jù)發(fā)生的早晚可分為：新、舊紋狀體。

新紋狀體：豆?fàn)詈说臍ず臀矤詈?/p>

舊紋狀體：蒼白球

動(dòng)眼神經(jīng)副核乂稱(chēng)E-W氏核，主司瞳孔括約肌運(yùn)動(dòng)，使瞳孔縮小，屬副交感核團(tuán)

特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)核團(tuán)包括：三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核、面神經(jīng)核、疑核和副神經(jīng)核。

（一）視神經(jīng)

視覺(jué)傳導(dǎo)通路：視網(wǎng)膜一視神經(jīng)一視交叉一視束一外側(cè)膝狀體一內(nèi)囊后支f枕葉

的視中樞皮質(zhì)。

視神經(jīng)受損：出現(xiàn)該眼全盲；

視交叉受損：兩眼顆側(cè)偏盲

視束受損：雙眼對(duì)側(cè)視野的同向偏盲，偏盲側(cè)瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失。

視輻射受損：1、視輻射的下部（顆葉）受損引起雙眼對(duì)側(cè)視野的同向上象限盲

2、視輻射的上部（頂葉）受損引起雙眼對(duì)側(cè)視野的同向下象限盲

（二）動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)、外展神經(jīng)

動(dòng)眼神經(jīng)：上提、下斜、無(wú)外直

動(dòng)眼神經(jīng)：分布于上瞼提肌、上直肌、下直肌、內(nèi)直肌、下斜肌

滑車(chē)神經(jīng)：分布于上斜肌，使瞳孔向外下運(yùn)動(dòng)

外展神經(jīng)：分布于外直肌

動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：上瞼下垂，外斜視、復(fù)視、瞳孔散大

滑車(chē)神經(jīng)麻痹：上斜肌麻痹

外展神經(jīng)麻痹：內(nèi)斜視，眼睛不能向外側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，有復(fù)視

（三）三叉神經(jīng)

三叉神經(jīng)損害產(chǎn)生同側(cè)面部的感覺(jué)障礙和角膜反射消失，咀嚼肌癱瘓，張口時(shí)下

頜向病側(cè)偏斜。

（四）面神經(jīng)

1、運(yùn)動(dòng)

舌下神經(jīng)核和面神經(jīng)核下部是腦內(nèi)僅接受對(duì)側(cè)皮質(zhì)腦干束支配的核團(tuán)，其余腦神

經(jīng)運(yùn)動(dòng)核團(tuán)均為雙側(cè)支配。（只支配對(duì)側(cè)的是兩個(gè)下）

支配而上部肌肉的神經(jīng)元接受雙側(cè)皮質(zhì)腦干束的控制

支配面下部肌肉的神經(jīng)元只接受對(duì)側(cè)皮質(zhì)腦干束的控制

2、感覺(jué)：

舌前是面神經(jīng)支配；舌后是舌咽神經(jīng)支配。

面神經(jīng)：司舌前2/3的味覺(jué)；舌后1/3味覺(jué)由舌咽神經(jīng)傳導(dǎo)

（五）舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)

舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)受損引起聲音嘶啞或說(shuō)話鼻音、吞咽困難、喝水嗆咳

因該兩種神經(jīng)核受雙側(cè)支配，?側(cè)皮質(zhì)腦干束損害不引起臨床癥狀；雙側(cè)損害才

引起類(lèi)似球麻痹的癥狀，稱(chēng)假性球麻痹

各腦神經(jīng)核腦內(nèi)分布位置

3、4中；5-8橋（5、6、7、8）

9、10、12延腦

中腦：山、IV（動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)）

腦橋：V、VI、VD、VDI（三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)、）

延腦：IX、X、刈

神經(jīng)系統(tǒng)淺反射檢查方法

反射節(jié)段檢查法反應(yīng)神經(jīng)

角膜反射輕觸角膜閉眼瞼三叉、面N腦橋

咽反射輕觸咽后壁嘔吐反應(yīng)舌咽、迷走N延髓

上腹壁反射劃腹上部皮膚上腹壁收縮肋間神經(jīng)胸7-8

中腹壁反射劃腹中部皮膚中腹壁收縮肋間神經(jīng)胸9-10

下腹壁反射劃腹下部皮膚下腹壁反射肋間神經(jīng)胸11-12

提睪反射劃大腿上內(nèi)側(cè)皮膚睪丸上提生殖股神經(jīng)腰1-2

(肋間7,8,9,10,11,12)

上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓及下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓均可引起淺反射減弱或消失?；杳浴⒙楸浴?/p>

1歲內(nèi)嬰兒也可消失。

神經(jīng)系統(tǒng)深反身、1■檢查方法

反射節(jié)段檢查法反應(yīng)神經(jīng)

肱二頭肌反射叩擊肱二頭肌肘關(guān)節(jié)屈居肌皮神經(jīng)頸5-6

上檢查者手指

肱三頭肌反射叩擊鷹嘴上方肘關(guān)節(jié)伸直梯神經(jīng)頸6-7

的三頭肌腱

梳骨膜反射叩擊梯骨莖突肘關(guān)節(jié)屈曲、旋前正中神經(jīng)、頸5-6

和手指屈曲槎神經(jīng)和

肌皮神經(jīng)

膝反射叩擊四頭肌腱膝關(guān)節(jié)伸直股神經(jīng)腰2-4

(肱二、槎骨頸5-6；肱三、六膝腰2-4)

深反射增強(qiáng)為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的重要體征。

腰椎穿刺術(shù)

目的：用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和治療

適應(yīng)癥：1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病、腦血管疾病

2、脊髓病變經(jīng)腰穿作腦脊液動(dòng)力學(xué)檢查

3、神經(jīng)系統(tǒng)的特殊造影，如椎管造影

4、于椎管內(nèi)注射治療性藥物和引流治療

禁忌癥：1、明顯的顱高壓，特別是有早期腦疝癥狀者

2、明確的后顱凹占位性病變

3、高頸位脊髓壓迫性病變

4、病情危重處于休克狀態(tài)

5、穿刺的局部皮膚、皮下組織及脊柱有感染性疾病者

6、開(kāi)放性顱腦損傷或有腦脊液漏者

糖的正常值：2.5-4.4mmol/L；氯化物的正常值120-130mmol/L

周?chē)窠?jīng)病

一：特發(fā)性面神經(jīng)麻痹

特發(fā)性面神經(jīng)麻痹：是指原因不明、急性發(fā)作的單側(cè)周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹，又稱(chēng)面

神經(jīng)炎，或貝爾麻痹。

臨床表現(xiàn)：一側(cè)面部的表情肌癱瘓、不能皺額蹙眉，眼裂不能閉合或閉合不全，

病側(cè)鼻唇溝變淺、口角下垂、露齒時(shí)口角歪向檢測(cè)，鼓氣或吹口哨時(shí)漏氣。

試閉眼時(shí)，癱瘓側(cè)眼球轉(zhuǎn)向上外方，露出白色鞏膜，稱(chēng)貝爾現(xiàn)象。

和急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病（乂稱(chēng)吉蘭-巴雷Guillain-Barre綜合癥）格

林-巴利綜合癥

鑒別

表現(xiàn)為雙側(cè)性、腦脊液蛋白分離現(xiàn)象

治療：1、糖皮質(zhì)激素（減輕神經(jīng)水腫，改善循環(huán)）；

2、抗病毒藥物（無(wú)環(huán)鳥(niǎo)背）

3、維生素B族藥物（促進(jìn)面神經(jīng)髓鞘的恢復(fù)：維生素B1和維生素B12

肌注）

-；三叉神經(jīng)痛

三叉神經(jīng)痛是一種原因未明的三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)短暫的、反復(fù)發(fā)作的劇痛，又稱(chēng)

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。

繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛：有面部感覺(jué)減退、角膜反射遲鈍，常合并其他腦神經(jīng)麻痹。

三叉神經(jīng)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙+其它腦神經(jīng)麻痹：繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。

三叉神經(jīng)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙：角膜反射遲鈍（消失）；

其它腦神經(jīng)麻痹：患側(cè)咀嚼肌癱瘓；咬合無(wú)力，張口向下頜的患者偏斜。

三叉神經(jīng)痛的臨床表現(xiàn)：

40歲以上發(fā)病，女性多于男性

疼痛以面頰、上下頜或舌最明顯；口角、鼻翼、頰部最為敏感

輕觸可誘發(fā),故有觸發(fā)點(diǎn)或扳機(jī)」。

口角牽向患側(cè)，并有面紅、流淚和流延，稱(chēng)腦性抽指。

三叉神經(jīng)痛的治療：卡馬西平（首選）；副反應(yīng)：過(guò)敏性皮炎，血白細(xì)胞減少，

肝功能損害。

射頻熱凝術(shù)：選擇性破壞三義神經(jīng)的痛覺(jué)纖維，而不損害觸覺(jué)纖維。、

用于老年患者不宜接受手術(shù)者尤其適用。

急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。ㄓ址Q(chēng)吉蘭-巴雷Guillain-Barre綜合癥）格林

-巴利綜合癥

主要病變：周?chē)窠?jīng)廣泛的炎癥性節(jié)段性脫髓鞘，部分病例伴有遠(yuǎn)段軸索變性。

神經(jīng)末梢、神經(jīng)元、腦神經(jīng)

臨床表現(xiàn)：1、運(yùn)動(dòng)障礙：四肢對(duì)稱(chēng)性無(wú)力，癱瘓為遲緩性癱瘓。

2、感覺(jué)障礙：肢體遠(yuǎn)端感覺(jué)異常和手套、襪筒型感覺(jué)減退。

3、腦神經(jīng)損害：以雙側(cè)面神經(jīng)麻痹常見(jiàn)，可有腓腸肌壓痛。

4、自主神經(jīng)功能障礙：出汗增多、皮膚潮紅

5、腦脊液檢查：蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象

蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象：腦脊液蛋白含量增高、而細(xì)胞數(shù)正常。

鑒別診斷：1、急性脊髓灰質(zhì)炎：為遲緩性癱瘓，起病多有發(fā)熱，肌肉癱瘓為節(jié)

段性，無(wú)感覺(jué)障礙，腦脊液蛋白及細(xì)胞均增多，肌電圖可有失神經(jīng)支配現(xiàn)象

2、重癥肌無(wú)力：四肢無(wú)力，有病態(tài)疲勞性及新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性

3、周期性麻痹：遲緩性癱瘓，無(wú)感覺(jué)障礙與腦神經(jīng)損害，

發(fā)作時(shí)多有血鉀低和低鉀心電圖表現(xiàn)

治療，血漿置換，大劑量免疫球蛋白。

呼吸機(jī)麻痹的處理：保持呼吸道通暢，若有缺氧的癥狀應(yīng)氣管切開(kāi)、上呼吸機(jī)

脊髓病變

一：脊髓壓迫癥

脊髓壓迫癥：是由于椎管內(nèi)的占位性病變而產(chǎn)生脊髓受壓的一組病癥。

常見(jiàn)病因：1、脊柱病變：外傷和結(jié)核病，遠(yuǎn)不如轉(zhuǎn)移瘤多見(jiàn)

2、硬脊膜?。河布鼓ち?、硬脊膜血管畸形、硬膜外或硬膜下血腫

3、脊髓和神經(jīng)根病變：最常見(jiàn)的是腫瘤

脊髓壓迫癥的臨床表現(xiàn)：為脊髓橫貫性損害

1、刺激期：神經(jīng)根痛

2、脊髓部分受壓期：典型癥狀為脊髓半切綜合癥

3、脊髓癱瘓期：病變平面以下深淺感覺(jué)喪失，肢體完

全癱瘓

脊髓壓迫癥橫向定位鑒別要點(diǎn)

髓外髓內(nèi)

肌肉、感覺(jué)障礙順序遠(yuǎn)端向心發(fā)展，伴脊髓半壓迫水平向遠(yuǎn)端發(fā)展，可

橫斷表現(xiàn)有感覺(jué)分離現(xiàn)象

阻塞面呈杯口狀，脊髓明脊髓梭形膨大、阻塞不完

脊髓碘劑造影

顯移位全

髓外腫塊，脊髓移位脊髓呈梭形膨大

MRI

明顯

腦脊液蛋白質(zhì)增高較輕

急性脊髓炎

急性脊髓炎：是脊髓的急性非特異性感染和變態(tài)反應(yīng)性炎癥，引起

害,導(dǎo)致雙下肢或四肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和H七神經(jīng)功能除得。

急性脊髓炎的病因：病毒感染或疫苗接種后的自身免疫性疾病

急性脊髓炎的臨床表現(xiàn)：1、運(yùn)動(dòng)障礙：①脊髓損傷以胸上端（胸3-5）多見(jiàn)，

常出現(xiàn)雙下肢癱瘓

②少數(shù)病變累及頸髓，則出現(xiàn)四肢癱瘓

急性期急性脊髓休克患者出現(xiàn)：脊髓休克（癱瘓肢體肌張力下降低，腱反射消失,

病理反射引不出，尿潴留）。一般休克期為2-4周，3-4周后進(jìn)入恢復(fù)期，脊髓休

克現(xiàn)象慢慢消失，但出現(xiàn)肢體痙攣樣癱瘓。

輔助檢查：腦脊液糖和氯化物正常，白細(xì)胞增高，以淋巴細(xì)胞為主

確診本病最有價(jià)值的輔助檢查：腦脊液常規(guī)、生化。

治療：糖皮質(zhì)激素。

顱腦損傷

皮下血腫：腦袋起大包，一般不需處理。

帽狀腱膜下血腫：有波動(dòng)感。處理：分次穿刺抽吸并加壓包扎，口服抗生素

骨膜下血腫：早期冷敷，忌強(qiáng)力加壓包扎

頭皮裂傷：頭皮血供豐富，清創(chuàng)時(shí)限放寬至24小時(shí)

顱骨骨折

顱骨骨折：顱蓋骨折：主要靠顱骨X線攝片確診

顱底骨折：確診通過(guò)臨床表現(xiàn)

凹陷性骨折及手術(shù)指征：1.傷到血管、神經(jīng)要手術(shù)

2.有功能障礙的要手術(shù)

3.開(kāi)放性損傷的要手術(shù)

篩板：視神經(jīng)通過(guò)；

垂體窩：視交叉通過(guò)；

棘孔：腦膜中動(dòng)脈穿過(guò)

顱前窩骨折：熊貓眼+鼻漏

顱中窩骨折：耳漏

顱后窩骨折：Battle征；枕下部腫脹及皮下瘀斑；后組腦神經(jīng)損傷

腦神經(jīng)腦神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)

顱前窩骨折I嗅嗅覺(jué)障礙

II視視力障礙

顱中窩骨折III動(dòng)眼眼瞼下垂、眼外斜視

調(diào)節(jié)反射、瞳孔對(duì)光反射

消失、瞳孔散大

IV滑不能向外下斜視

V三叉相應(yīng)部分感覺(jué)障礙

咀嚼肌癱瘓

VI外展眼內(nèi)斜視

vn面神經(jīng)顱中窩骨折最易損傷的N面

癱、角膜反射消失、淚腺、舌

下腺、下頜下腺分泌障礙

VIII聽(tīng)眩暈、眼球震顫；

聽(tīng)覺(jué)障礙

顱后窩骨折IX舌咽舌后L/3味覺(jué)障礙；咽部感覺(jué)障礙

X迷走發(fā)音困難、吞咽隙礙，心動(dòng)過(guò)速

XI副轉(zhuǎn)頭、仰頭、抬肩障礙

刈舌下舌肌癱瘓

顱底骨折合并腦脊液漏時(shí)屬開(kāi)放性損傷。

止血、清創(chuàng)為開(kāi)放性顱腦損傷最重要的原則

顱底骨折

1.頭部高位，臥床休息

2、避免用力，避免便秘

3、預(yù)防顱內(nèi)感染，全身應(yīng)用抗生素

4、避免賭塞及沖洗耳道、鼻腔

5、腦脊液漏停止前不作腰穿

6、經(jīng)1.個(gè)月治療，腦脊液漏不停止，可手術(shù)治療。

腦損傷：閉合性腦損傷

開(kāi)放性腦損傷

有腦脊液漏的為開(kāi)放性腦損傷；無(wú)腦脊液漏的為閉合性腦損傷。

閉合性腦損傷：

顱腦對(duì)沖傷最常見(jiàn)的部位：額顆葉

枕部著地：對(duì)沖傷。

閉合性顱腦損傷均易在額極、撅級(jí)及其底面發(fā)生慣性力的腦損傷。

腦震蕩的臨床表現(xiàn)

①傷后短暫意識(shí)障礙，不超過(guò)半小時(shí)

②逆行性遺忘；醒后不能回憶受傷當(dāng)時(shí)乃至傷前一段時(shí)間內(nèi)的情況

③有頭痛、惡心、嘔吐等癥狀

三無(wú)：①神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征

②腦脊液檢查無(wú)紅細(xì)胞

③CT檢查顱內(nèi)無(wú)異常發(fā)現(xiàn)

彌漫性軸索損傷的臨床特點(diǎn)

①傷后立即出現(xiàn)的昏迷時(shí)間較長(zhǎng)

②若累及腦干，患者可有一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大

③CT可有多個(gè)點(diǎn)狀或小片狀出血灶

腦挫裂傷的臨床表現(xiàn)：①受傷當(dāng)時(shí)出現(xiàn)意識(shí)障礙，多持續(xù)半小時(shí)以上

②局灶癥狀和體征：肢體抽搐或偏癱、語(yǔ)言中樞受損出現(xiàn)

失語(yǔ)。

③頭痛、惡心、嘔吐

④顱內(nèi)壓增高和腦疝

對(duì)顱內(nèi)壓增高病人行腰穿放液易誘發(fā)腦疝；

皮下血腫在急性期不主張穿刺抽吸，易導(dǎo)致出血增加

腦干損傷的臨床表現(xiàn)：①意識(shí)障礙：傷后立即昏迷，昏迷程度深，昏迷原因與腦

干網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)受損、上行激活系統(tǒng)功能障礙有關(guān)。

②瞳孔改變：瞳孔不等、大小多變或雙側(cè)極度縮小

③眼球位置不正或同向凝視：出現(xiàn)病理反射、肌張力增高、

中樞性癱瘓

④去大腦強(qiáng)直：四肢強(qiáng)直，頭頸后仰，呈角弓反張狀

⑤生命征紊亂：呼吸深快、淺慢

⑥椎體束損害：肌張力增高、病理征陽(yáng)性，中樞性癱瘓

顱內(nèi)血腫

⑴急性血腫：傷后3天內(nèi)出現(xiàn)的癥狀

⑵亞急性血腫：傷后3天-3周內(nèi)出現(xiàn)的癥狀

⑶慢性血腫：傷后3周內(nèi)出現(xiàn)的癥狀。

按血腫部位分：

i硬膜外血腫：血腫位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間

ii硬膜下血腫：血腫位于硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間

iii腦內(nèi)血腫：血腫位于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)

iv腦室內(nèi)血腫：出血位于腦室系統(tǒng)內(nèi)

v遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫：傷后首次檢查CT時(shí)無(wú)血腫；而在以后

的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫

硬膜外血腫（五個(gè)考點(diǎn)）-清醒--昏迷，中間清醒期

i：一般成人幕上20ml,幕下10ml,即有可能形成腦疝。需手術(shù)治療

ii：出血來(lái)源：腦膜中動(dòng)脈損傷最常見(jiàn)

iii：典型的臨床表現(xiàn)為中間清醒期。傷后有--過(guò)性的意識(shí)障礙后清醒，經(jīng)過(guò)一?段時(shí)

間后再度進(jìn)入昏迷。首次昏迷是因?yàn)槟X震蕩；再次昏迷是因?yàn)轱B內(nèi)血腫進(jìn)行性壓迫

小腦幕切跡疝

iv：瞳孔改變：初期瞳孔先變小后變大；晚期瞳孔散大

v：CT：雙凸鏡形高密度影或弓形、梭形

引起顱內(nèi)壓增高與腦疝的出血量，可以出血速度，代償功能、原發(fā)性腦損傷的輕重

而異。

硬腦膜下血腫臨床表現(xiàn)

急性硬腦膜下血腫的出血來(lái)源：皮鼠動(dòng)脈或邪脈破裂

CT示：新月形或半月形高密度影。

（沒(méi)有中間清醒期，排除硬腦膜外血腫；瞳孔哪側(cè)大，病變?cè)谀膫?cè)。）

急性硬膜下血腫慢性硬膜下血腫

出血來(lái)源皮層動(dòng)脈或靜脈破裂腦表面小靜脈

慢性硬膜下血腫

出血來(lái)源：腦表面小靜脈

CT檢查見(jiàn)：低密度的新月形、半月形影像

特點(diǎn)硬膜外血腫硬膜下及腦內(nèi)血腫

意識(shí)改變多有中間清醒期多為進(jìn)行性意識(shí)障礙

腦血管造影凸透鏡樣無(wú)血管區(qū)月牙形無(wú)血管區(qū)

顱內(nèi)CT梭形或弓形高密度影新月形或半月形影

腦血管疾病

最常見(jiàn)的原因：動(dòng)脈粥樣硬化。其次是：高血壓伴發(fā)的動(dòng)脈病變

急性腦血管疾病：TIA、腦血栓形成、腦出血、蛛網(wǎng)膜下出血

慢性腦血管疾?。貉苄园V呆

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：指反復(fù)發(fā)作的短暫性腦缺局部血液供應(yīng)障礙,

導(dǎo)致頸動(dòng)脈系統(tǒng)或椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的-過(guò)性局限性腦功能缺損表現(xiàn)

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：不遺留后遺癥；不超過(guò)24小時(shí)即完全恢復(fù)

①頸動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：運(yùn)動(dòng)癱、感覺(jué)癱

運(yùn)動(dòng)癱：運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、單側(cè)肢體麻木；

感覺(jué)癱：一過(guò)性黑蒙、偏盲

②椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：眩暈、

Meniere?。喊槎Q，反復(fù)發(fā)作后可出現(xiàn)聽(tīng)力減退

腦血栓形成

腦血栓形成最常見(jiàn)的病因：動(dòng)脈粥樣硬化，伴有高血壓

形成腦血栓最危險(xiǎn)的因素：短暫性腦缺血發(fā)作

腦血栓的臨床表現(xiàn)

①大腦中動(dòng)脈閉塞：⑴主干閉塞出現(xiàn)三偏

⑵深穿支閉塞：只出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱，一般無(wú)感

覺(jué)障礙及偏盲

②大腦后動(dòng)脈閉塞：丘腦穿通動(dòng)脈產(chǎn)生紅核丘腦綜合癥，病側(cè)小

腦性共濟(jì)失調(diào)、意向性震顫

③椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合癥：i：基底動(dòng)脈或雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞:

出現(xiàn)眩暈、嘔吐、四肢癱、共濟(jì)失調(diào)（像中毒的病人）

ii：小腦病變：共濟(jì)失調(diào)

iii：腦橋基底部梗死：出現(xiàn)閉鎖綜

合癥，意識(shí)清楚，四肢癱瘓，雙側(cè)面癱，不能言語(yǔ)，不能進(jìn)食，不

能做各種動(dòng)作，只能以眼球上下運(yùn)動(dòng)來(lái)表達(dá)自己的意愿。（綁架某

個(gè)人，手腳都綁著，只能眼動(dòng)）

腦血栓的溶栓適應(yīng)癥：i：急性缺血性卒中

ii：發(fā)病3小時(shí)以內(nèi)，在MRI中無(wú)肯定缺血灶，可延長(zhǎng)至6

小時(shí)

iii：年齡218歲；V75歲

iv：CT未顯示低密度灶，已排除顱內(nèi)出血

v：患者或家屬同意

分水嶺梗死首選治療方法：血液稀釋法。用低分子右旋糖酎500ml靜滴，共7-10天

腦栓塞

腦栓塞：各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈使血管腔急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織

缺血壞死及腦功能障礙

病因：i：心源性栓塞（左心房，左心1「），最常見(jiàn)，常見(jiàn)病因?yàn)槁孕姆坷w顫

ii：非心源性：動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落

iii：來(lái)源不明

腦血栓：病人安靜時(shí)候發(fā)病

腦栓塞:有活動(dòng)時(shí)

腦栓塞常見(jiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，大腦中動(dòng)脈尤為多見(jiàn)。

腦栓塞的臨床表現(xiàn)：i：急驟起病，數(shù)秒之?dāng)?shù)分鐘達(dá)高峰

ii：意識(shí)清楚或有短暫性意識(shí)障礙

iii：有4/5的腦栓塞發(fā)生在前循環(huán)，腦膜刺激征少見(jiàn)

iv：腰穿腦脊液一般不含血

心源性腦栓塞3小時(shí)內(nèi)最宜選用的藥物治療是尿激酶

腦出血

腦出血最常見(jiàn)的原因：高血壓合并動(dòng)脈硬化

腦栓塞：動(dòng)脈硬化合并高血壓

2個(gè)考點(diǎn)

i：高血壓性腦出血發(fā)生在：基底節(jié)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。

ii：高血壓性腦出血血管受累是：大腦中動(dòng)脈深穿支豆紋動(dòng)脈

高血壓性腦出血的臨床表現(xiàn)

i：基底節(jié)區(qū)出血：（為腦出血最常見(jiàn)的類(lèi)型，其中殼核

出血最常見(jiàn)）

基底節(jié)區(qū)出血出現(xiàn)三偏征

ii：腦橋出血：交叉癱+共濟(jì)失調(diào)、雙瞳孔針尖樣縮小

iii：小腦出血：共濟(jì)失調(diào)；

iv：腦室出血：四肢遲緩性癱瘓、去大腦強(qiáng)直發(fā)作。

高血壓性腦出血主張不使用降壓藥物治療：利血平等強(qiáng)力降壓藥

可用作用較溫和的降壓藥：吠塞米和硫酸鎂

對(duì)于外側(cè)型及小腦出血經(jīng)短時(shí)間非手術(shù)治療及密切觀察，病情繼續(xù)加重時(shí)手術(shù)治療

蛛網(wǎng)膜下腔出血

最常見(jiàn)的病因：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；其次是腦血管畸形

動(dòng)脈瘤好發(fā)于腦底Willis動(dòng)脈環(huán)

蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)：i：發(fā)病前多有情緒激動(dòng)、劇烈頭痛、惡心、嘔吐、

腦膜刺激征明顯

ii：--側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹常見(jiàn)

iii：在出血前后出現(xiàn)偏癱和輕偏癱

iv：眼底檢查見(jiàn)玻璃體膜下片塊狀出血

頭顱CT：腦溝、腦池密度增高

腦血管造影是金標(biāo)準(zhǔn)

DSA（數(shù)字減影血管造影）：明確動(dòng)脈瘤的位置

治療：絕對(duì)臥床休息；盡早病因治療。

顱內(nèi)感染

單純皰疹性腦炎：由病毒感染引起，首發(fā)癥狀是癲癇

腦脊液中單純皰疹病毒IGM抗體每2周以上測(cè)定一次。2次以上其抗體滴度增高4

倍以上者有診斷意義。

顱內(nèi)腫瘤

顱內(nèi)腫瘤：⑴顱內(nèi)高壓；⑵定位體征

腫瘤。。。壓迫。。。顱內(nèi)壓增高。。。某一區(qū)域定位指征

神經(jīng)上皮性腫瘤是顱內(nèi)最常見(jiàn)的腫瘤

神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞瘤：占顱內(nèi)腫瘤的40%-50%

顱內(nèi)腫瘤的局部癥狀和體征

i：精神癥狀：人格改變和記憶力減退，最常見(jiàn)是額葉腫瘤

ii：癲癇發(fā)作：額、頂、顆葉的腫瘤

iii：錐體束損害

iv：進(jìn)行性感覺(jué)障礙

v：失語(yǔ)

vi：視野改變

顱內(nèi)壓增高

顱內(nèi)壓力正常值：70-200mmH20；兒童50-100mmH20

顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)

i：頭痛

ii：嘔吐

iii：視乳頭水腫（顱內(nèi)壓增高的客觀體征）

腰穿的禁忌癥：i：感染

ii：腦疝

iii：出血

iv：視盤(pán)水腫

降低顱內(nèi)壓的治療:20%甘露醇，療程7-10天

冬眠低溫療法：降溫治療時(shí)，復(fù)溫時(shí)應(yīng)先撤除冰袋,

待體溫恢復(fù)后1-2日后再停降溫輔助藥

腦脊液分流術(shù)：腦室-腹腔分流目前最為常用

引流瓶高于穿刺針15cm

一般保留10天至2周

腦疝

腦疝的本質(zhì)就是高壓向低壓的地方擠

腦疝的分類(lèi)

i：小腦幕切跡疝，又稱(chēng)顆葉鉤同疝，又稱(chēng)海馬鉤回疝

ii：枕骨大孔疝：又稱(chēng)小腦扁桃體疝

iii：大腦鐮下疝：又稱(chēng)扣帶回疝

小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)：i：顱內(nèi)壓增高

ii：意識(shí)障礙

iii：瞳孔改變：瞳孔兩側(cè)不等大。先是對(duì)光反應(yīng)遲鈍,

-過(guò)性縮小，隨即表現(xiàn)對(duì)光反應(yīng)消失，瞳孔散大

iv：肢體運(yùn)動(dòng)障礙

v：生命征紊亂

腦疝的定位仍然以瞳孔散大側(cè)為準(zhǔn)即患側(cè)靦孔慨大

枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn)

劇烈頭痛、頻繁嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直

生命體征紊亂出現(xiàn)較早，意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚

瞳孔忽大忽小

早期可突發(fā)呼吸驟停而死亡

腦疝的處理：降顱壓的同時(shí)，耍手術(shù)來(lái)挽救腦疝

腦疝治療首選：穿刺引流

腦疝最常用：20%甘露醇

枕部著地，對(duì)沖傷，病變?cè)趯?duì)側(cè)

帕金森病

帕金森?。菏且环N黑質(zhì)紋狀體為主的中樞變性疾病，以運(yùn)動(dòng)減少、肌張力強(qiáng)直、震

顫和體位不穩(wěn)為主要體征

三大主征：靜止性震顫、肌張力增高、運(yùn)動(dòng)減少

帕金森?。簾o(wú)特效病因治療，目前均為改善癥狀

病情嚴(yán)重、進(jìn)展快、年齡大于65歲時(shí)候，可應(yīng)用左旋多巴制劑

晚期可用左旋多巴制劑和多巴胺受體激動(dòng)劑合用

抗膽堿藥：苯海索。副作用：口干、便秘、尿潴留。

閉角型青光眼或前列腺肥大者禁用

左旋多巴和復(fù)方左旋多巴；復(fù)方左旋多巴有兩種；怕金寧和美多巴

偏頭痛

偏頭痛：為發(fā)作性神經(jīng)-血管功能障礙，以反復(fù)發(fā)生的偏側(cè)或雙側(cè)頭痛為特征

典型偏頭痛：i：前驅(qū)癥狀：感到頭部不適，嗜睡

ii：先兆：視覺(jué)先兆，出現(xiàn)暗點(diǎn)、亮光

iii：頭痛：先兆癥狀的對(duì)側(cè)開(kāi)始，擴(kuò)展至半側(cè)頭部，頭痛常為搏動(dòng)性、

伴惡心、嘔吐

普通偏頭痛：最常見(jiàn)類(lèi)型，前驅(qū)癥狀可有，可無(wú)。

頭痛時(shí)程長(zhǎng)，可持續(xù)1-3個(gè)月

治療：不很強(qiáng)烈的頭痛，用口引躲美辛

不常發(fā)作但很強(qiáng)烈的頭痛可用咖啡因麥角胺，含麥角胺Img,咖啡因lOOmg

麥角胺無(wú)效的偏頭痛：舒馬普坦（英明格）治療。

癲癇

癲癇是一種由于神經(jīng)元突然異常放電所引起的反復(fù)發(fā)作的短暫的大腦功能失調(diào)的慢

性疾病

癲癇的分類(lèi)：i:癥狀性癲癇：由各種明確的中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)構(gòu)損傷或功能異常所

致

ii：特發(fā)性癲癇：病因不明

iii：隱源性癲癇

癲癇持續(xù)狀態(tài)：持續(xù)30分鐘以上

全面性發(fā)作：i：強(qiáng)直-陣攣發(fā)作：⑴咬破舌尖

⑵角弓反張

⑶口鼻噴