醫(yī)保知識試題

醫(yī)保知識試題第一篇：醫(yī)保知識試題醫(yī)保知識考試題一、單選（每小題2分，共20分）1、《醫(yī)療保險藥品目錄》內(nèi)，“甲”類為目錄內(nèi)可直接統(tǒng)籌使用藥品，“乙”類為應先自付10%后再納入醫(yī)保統(tǒng)籌的藥品，“特類”為應先自付（）%后再納入醫(yī)保統(tǒng)籌的藥品。A.5%B.10%C.15%D.20%2、醫(yī)保病人門診用藥規(guī)定為：普通疾病不得超過3天量，一般慢性疾病不得超過7天量，特殊慢性病且病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的不得超過（）天量。A.3天B.5天C.7天D.15天3、長期或終生在門診治療，醫(yī)療費用較高，可以不住院治療的慢性疾病病種，城鎮(zhèn)職工共有19種；城鎮(zhèn)居民共有（）種。A.19種B.15種C.18種D.14種4、需要支付部分費用后再進入醫(yī)保統(tǒng)籌的檢查項目是（）。A、CT、MRI，B、血RT，C、心電圖，D、胸透5、雙向轉(zhuǎn)診業(yè)務中參加普通門診統(tǒng)籌的參保人，通過簽約醫(yī)院上轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)院的，其住院發(fā)生的醫(yī)療費用報銷比例按二級、三級醫(yī)院不同，在原報銷比例基礎上分別提高（）個、2個百分點。A．2個B.5個C.7個D10個6、因急病需辦理住院而未帶醫(yī)療保險卡的醫(yī)保患者，可在（）日內(nèi)到住院登記處補辦醫(yī)保登記手續(xù)。A.1日B.3日C.5日D.7日7、下列做法符合15日內(nèi)二次入院的是（）A.因肺部感染辦理入院，在院期間并發(fā)胸膜炎，囑其出院辦理二次入院申請。B.因闌尾炎住院，無手術(shù)指征，經(jīng)抗炎等對癥治療好轉(zhuǎn)后出院；5日后又因腹痛診斷為急性闌尾炎入院。C.尿路結(jié)石患者經(jīng)治愈后出院，3天后因高血壓收治入院。D.肺癌患者入院后住院費用較高，醫(yī)生因費用問題囑其辦理出院后次日再辦理二次入院。8、下列屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌報銷范圍的病種是（）。A、先天性斜頸矯正手術(shù)B、闌尾炎C、安裝義肢D、掛號費、院外會診費9、除下列那種藥品外，都是醫(yī)保乙類藥品（）A、門冬氨酸鉀鎂B、左卡尼丁C、曲美布丁D、醒腦靜10、除下列那種藥品外，都是醫(yī)保特類藥品（）A、腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液B、復方氨基酸C、腦蛋白水解物D、蒲地藍口服液二、多項選擇題（每小題2分，共20分）1、以下屬于醫(yī)保限制用藥的是（）A.依達拉奉B.人血白蛋白（限搶救及工傷保險）C.人免疫球蛋白D.蟲草菌發(fā)酵劑（限器官移植抗排異及腎功能衰竭和肺纖維化）2、醫(yī)保病人診治中需掌握的原則是：（）A.首診負責制B.因病施治原則C.檢查按梯次原則D.合理檢查、合理治療、合理用藥3、基本醫(yī)療保險使用血液制品的實驗室指征（）A.輸血漿須查肝功血漿白蛋白＜30g/L,；B.輸紅細胞懸液須查血常規(guī)HGB＜70g/L；C.輸人血白蛋白須查血漿白蛋白＜25g/L或血漿總蛋白＜50g/L；D.輸人血白蛋白須病情危重，或搶救時方可應用；4、在診治中，做法正確的是（）A.合理檢查、用藥，不行無指征的檢查、治療；B.參保人員要求使用某自費藥品時，向其做出解釋工作，并簽訂自費知情同意書；C.本可行B超檢查，但由于參保人員提出做磁共振檢查能更放心，依照參保人員要求開出磁共振檢查；D.發(fā)現(xiàn)病人就診時有院外近期相關(guān)檢查結(jié)果，可以參照，不需重復檢查，所以不再做，但在病歷中有注明。5、參保人發(fā)生傷病后，以下哪些情形基本醫(yī)療保險金不予支付（）A.自殺、自殘的（精神病除外）；B.交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他人負責的；C.斗毆、酗酒、吸毒及其他違法亂紀行為所致傷病的；D.工傷；6、以下哪些屬基本醫(yī)療保險基金可統(tǒng)籌支付的項目（）A.直線加速器B.心臟搭橋術(shù)C.高壓氧艙治療D.斜視矯正術(shù)7、以下哪些不屬于基本醫(yī)療保險基金可統(tǒng)籌支付的項目（）A．掛號費B.院外會診費C.輸血費D.輸血漿費8、以下哪些不是基本醫(yī)療保險基金可統(tǒng)籌支付的藥品（）A.蒲地藍口服液，B.復方氯已定漱口液C.復方氨基比林D甘油灌腸劑9、基本醫(yī)療保險及城鄉(xiāng)醫(yī)療保險參保人員住院時（）均有責任對其進行身份核實。A.經(jīng)治醫(yī)師B.科室負責人C.主管護士D、醫(yī)保辦工作人員10、所有參保人因病住院治療時，均不得（）A.掛床住院B.空床住院C.冒名住院D.分解住院三、填空題（每空1分，共20分）1、基本醫(yī)療保險遵循著——————、——————、——————，以及醫(yī)療保險基金現(xiàn)收現(xiàn)付、當年收支基本平衡的原則。2、大額醫(yī)療救助基金按每人每年————元標準籌集。對于已建立個人賬戶的，在職職工每年1月份從其個人賬戶資金中扣除50%，個人繳納50%；退休人員每年1月份從其個人賬戶中全額扣除。3、參保人員住院的個人自費比例（住院所有自費藥品及檢查等）應控制在總醫(yī)療費用的———內(nèi)；自費藥品應控制在總藥費的————；全院病人所用藥品總額應控制在總醫(yī)療費用的————。4、我院作為二級甲等醫(yī)院，年度內(nèi)職工住院的起付標準為——————；當年多次住院，從第二次起付標準為第一次住院起伏線的————。第三次住院者取消起伏線。5、城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌基金所能支付的最高限額為————；7萬-42萬元之間的符合報銷規(guī)定的醫(yī)療費用由————支付。6、城鎮(zhèn)居民統(tǒng)籌基金所能支付的最高限額為————萬元；在一、二、三級醫(yī)院報銷比例分別是75%、————、55%。7、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療個人賬戶的劃撥比例，以本人繳費工資為基數(shù)，不滿45周歲的按————%劃入，45周歲及其以上的按2.8%劃入，退休人員以本人基本養(yǎng)老金為基數(shù)，按————%劃入，個體勞動者————享受個人賬戶待遇。8、二級醫(yī)院參保人員住院可醫(yī)保統(tǒng)籌的普通床位費標準為————元/日，離休人員住院享受床位費標準為————元/日。9、參保人因病情需要，在市內(nèi)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院的須在入院————日內(nèi)，持醫(yī)?？?、身份證（戶口本）復印件，到住院處進行登記，出院時聯(lián)網(wǎng)自動審核報銷。10、大型儀器設備檢查陽性率不低于55%，單項陽性率CT≧60%、MRT≧————、彩超≧60%。四、判斷題（每小題2分，共20分）1、醫(yī)療保險卡丟失期間，住院及門診特定項目登記等手續(xù)可憑其醫(yī)保卡掛失證明、本人身份證及復印件辦理。（）2、急診留院觀察直接轉(zhuǎn)入住院治療的，急診留院觀察期間的費用與住院期間費用分別各按一個定額人次結(jié)算。（）3、在給醫(yī)?；颊哂盟帟r，應優(yōu)先使用同類“甲”類藥品，其次使用“乙”類，因病情需要使用自費藥品時，應經(jīng)病人同意并簽訂自費同意書。（）4、已經(jīng)達到出院標準的醫(yī)保病人因自身原因考慮不愿意出院，可以允許其繼續(xù)按醫(yī)保住院治療。（）5、因考慮到住院費用超出醫(yī)保定額，將病情尚未穩(wěn)定的醫(yī)保病人強行出院。（）6、患惡性腫瘤、尿毒癥、腎移植術(shù)后等特殊疾病的病人，需做放療、化療、腹膜透析者應盡量安排住院治療。（）7、CT、MRI、ECT、四肢鋼板、高值耗材等項目，參保人需先自付20%。（）8、安裝人工關(guān)節(jié)、人工晶體和心臟起搏器，參保人需先自付20%。（）9、各種保健性營養(yǎng)費、日常生活進行的康復性治療及其用品費用屬于醫(yī)保支付范圍。（）10、基本醫(yī)療保險參保人員外傷性疾病住院，主治醫(yī)師須在患者住院3日內(nèi)詳實填寫《淄博市醫(yī)療保險參保人員外傷性疾病住院登記表》，逾期不予辦理審批手續(xù)。（）五、問答題（每題10分，共20分）1、城鎮(zhèn)職工慢性病病種有哪些？2、醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保定崗醫(yī)師應履行哪些職責？答案：一、填空題：1、低水平、廣覆蓋、逐步推進，2、168元，3、30%6%45%，4、500元50%，5、7萬元大額救助金，6、20萬元70%，7、2.2%4.1%退休后，8、30元50元，9、2日10、70%二、單選題:1、D.2、D.3、D.4、A.5、B6、B.7、B8、B9、D10、D三、多項選擇題：1、（ABD）2、（ABCD）3、（ABCD）4、（ABD）5、（ABCD）6、（ABC）7、（ABD）8、（ABCD）9、（ABCD）10、（ABCD）四、判斷題：1、（√）2、（×）3、（√）4、（×）5、（×）6、（×）7、（√）8、（√）9、（×）10、（√）五、簡答題：1、城鎮(zhèn)職工門診慢性病病種：1、惡性腫瘤（白血病）門診放、化療；2、尿毒癥門診透析；3、臟器官移植抗排異治療；4、糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行?、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者）；5、高血壓111期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一者）；6、類風濕病（活動期）；7、肺源性心臟?。ǔ霈F(xiàn)右心室心衰竭）；8、腦出血（腦梗塞）恢復期；9、慢性病毒性肝炎；10、阻塞性肺氣腫；11、慢性心力衰竭、慢性房顫、冠心病、心肌?。ㄔl(fā)性）；12、消化性潰瘍、肝硬化；13、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、慢性腎功能衰竭；14、再生障礙性貧血、白細胞減少癥、骨髓增生異常綜合癥、血小板減少性紫癜；15、甲亢型心臟病、甲狀腺功能減退癥；16、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥；17、多發(fā)性硬化、震顫麻痹、運動神經(jīng)元病；18、精神分裂癥；19、結(jié)核。2、醫(yī)保定崗醫(yī)師應履行的職責：（1）熟練掌握基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，自覺履行《醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議》。（2）認真核對參保人員身份，防止冒名就醫(yī)、住院等現(xiàn)象。認真書寫醫(yī)療文書，記錄清晰、準確、完整。（3）堅持“首診”負責制，執(zhí)行逐級轉(zhuǎn)診制度。（4）堅持“因病施治”的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。嚴格執(zhí)行出院帶藥規(guī)定。（5）嚴格執(zhí)行目錄外檢查治療及用藥的告知、簽字同意制度。第二篇：醫(yī)保知識試題與學習材料匯總北京醫(yī)保知識學習材料一、填空題：（1）、參?；颊呔驮\時，接診醫(yī)務人員應審核患者的參保資質(zhì)，認真進行身份和證件識別，按有關(guān)規(guī)定認真查驗基本醫(yī)療患者的（社保卡）、工傷患者的（工傷證）和（社?？ǎ┑染歪t(yī)憑證，發(fā)現(xiàn)就診者與就醫(yī)憑證身份不符時，應按（自費）結(jié)算，嚴禁冒名就醫(yī)。（2）、參?；颊咭蛐袆硬槐?，需要門診代開藥時，除了需要查驗患者的就醫(yī)憑證外，還要求審核患者的（身份證）和代開藥人的（身份證），并登記備查。（3）、參保病人出院帶藥原則上不得超過（7日）量，行動不便的可開（2周）量，故意拖延住院時間所增加的醫(yī)療費用（不予）支付，符合出院條件的參保人員拒絕出院的，應自通知其出院次日起，按（自費）病人處理。（4）、定點醫(yī)療機構(gòu)在診療過程中，應嚴格執(zhí)行首診負責制，做到因病施治，（合理檢查）、（合理用藥）、（合理治療）、（合理收費），不斷提高醫(yī)療服務質(zhì)量，為參保人員服務。（5）、遷安醫(yī)?；颊咻斞蜉敯椎鞍椎闹刚魇牵ㄊ中g(shù)）、（搶救），否則不予報銷。（6）、注射用骨瓜提取物的適應癥（骨折）、（類風濕性關(guān)節(jié)炎）、(重度骨性關(guān)節(jié)炎)。（7）、加壓給氧僅限（手術(shù)）和（搶救）時使用，醫(yī)保最高支付（2）小時費用。（8）、乙方（即定點醫(yī)院）被給予批評、（通報批評）、（黃牌警示）、（中斷執(zhí)行協(xié)議）及（解除協(xié)議）時將被甲方（即醫(yī)保中心）記入醫(yī)療保險誠信管理系統(tǒng)。（9）、復方甘草酸苷片及注射液的醫(yī)保適應癥為（急慢性肝損傷）。（10）、本科室副主任醫(yī)師參加的搶救，可以收?。ㄐ。尵?。（填大、中、?。┒⑴袛囝}（1）、根據(jù)病情，一位患者需要同時拍攝胸片及腹片，可以同時收取2次數(shù)字化攝影。（F）（2）、行開放損傷清創(chuàng)術(shù)時，用了10塊紗布，可按醫(yī)保費用申報。（F）（3）、醫(yī)師給強直性脊柱炎、骨質(zhì)疏松的參?；颊唛_具來氟米特片口服。（F）（4）、鹽酸氨溴索注射液為甲類藥品，用于霧化吸入時，因改變用藥途徑，醫(yī)保基金不予支付。（T）（5）、某醫(yī)?；颊呤直蹮齻麙旒痹\號就診，醫(yī)師進行創(chuàng)面處理后給予開具頭孢克肟0.1*32片（8片/盒）0.2，bid。（F）（6）、某醫(yī)?；颊哂彝尾坑幸槐頊\腫物，考慮皮脂腺囊腫可能性大，進行手術(shù)切除，醫(yī)師收取腫物切除術(shù)（418元）。（F）（7）、北京基本醫(yī)療保險患者可直接就診的醫(yī)院有中醫(yī)院、?？漆t(yī)院、北京市19家A類醫(yī)院、患者社保卡選定的定點醫(yī)院。（T）（8）、糖尿病患者自己注射胰島素，所以醫(yī)生給病人開醫(yī)保處方時只開胰島素注射液及一次性胰島素注射器即可。（F）（9）、參?；颊咭驗椴∏樾枰胱尵炔》浚迗?4天。（T）（10）、北京市基本醫(yī)療患者、工傷患者進行中醫(yī)蒸汽治療均可報銷。（F）三、多選題1、在我院可以實行定額付費的單病種（必須手術(shù)）有：（ABCDEFG）A急性闌尾炎；B腹股溝疝、股疝；C膽囊結(jié)石；D甲狀腺腫；E子宮平滑肌瘤；F卵巢良性腫瘤；G白內(nèi)障2、發(fā)生以下哪種情況，乙方將被中斷執(zhí)行協(xié)議三個月？（ABC）A多次違反有關(guān)規(guī)定，如超量用藥、重復用藥、超適應癥用藥等，造成基本醫(yī)療保險基金損失的；B違反臨床入、出院標準，造成基本醫(yī)療保險基金損失的；C違反衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等管理規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險基金損失的；D嚴重違反衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等管理規(guī)定造成惡劣影響的；E被醫(yī)療保險管理部門給予批評、通報批評、黃牌警示等處理的定點醫(yī)療機構(gòu)，整改措施不力或?qū)医滩桓牡?3、下列哪種情況扣醫(yī)保醫(yī)師1—3分（ABDHIJK）？A同院一日內(nèi)重復開藥或重復檢查；B同院提前開藥；C對未列入醫(yī)療保險支付范圍，屬個人自費的醫(yī)療費用，對參保人不履行告知義務；D單次超量開藥;E提供過度服務；F治療次數(shù)和收費數(shù)量不一致；G未嚴格執(zhí)行代開藥規(guī)定的;H超適應癥用藥；I出院帶藥超量；J出院帶檢查治療；K門（急）診、入出院記錄不完整、不規(guī)范，無法辨認的。4、醫(yī)保適應癥為嚴重需氧菌感染的藥品包括：(ABCD)A頭孢米諾、B頭孢唑肟、C頭孢他啶、D拉氧頭孢、E頭孢美唑5、發(fā)生以下哪種情況，基本醫(yī)療保險基金不予支付.(ABCDEFG)A打架斗毆B自殺自殘C酗酒D吸毒E工傷F騎摩托車摔傷G汽車撞傷H走路摔倒受傷I騎自行車摔傷6、北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定哪些疾病可以享受門診特殊病待遇？（BCEFG）A惡性腫瘤B惡性腫瘤放化療C血友病D腎功能不全E透析（包括血液透析、腹膜透析）F再生障礙性貧血G服抗排異藥（包括腎移植、肝腎聯(lián)合移植、肝移植）7、奧曲肽的醫(yī)保適應癥包括：（ABDE）A食道靜脈出血B胰腺炎C胰腺癌D肢端肥大癥E胃腸胰內(nèi)分泌腫瘤F胃十二指腸潰瘍8、以下僅限兒童使用的藥品有(BCE)A黃芪顆粒B乙酰半胱氨酸顆粒C輔酶Q10D傷科靈噴霧劑E復方魚腥草顆粒F復方氨酚烷胺膠囊9、以下限門診使用的藥品有(ADF)A黃芪顆粒B乙酰半胱氨酸顆粒C輔酶Q10D傷科靈噴霧劑E復方魚腥草顆粒F復方氨酚烷胺膠囊10、百令膠囊的醫(yī)保適應癥有（BCDEH）A胃癌B肺纖維化C腎癌D慢性支氣管炎E腎功能不全F惡性腫瘤放化療G乳腺癌H肺癌四、簡答。1、人血白蛋白的醫(yī)保適應癥。危重病人白蛋白低于25g/l肝硬化腹水或胸水患者、癌癥腹水或胸水患者，白蛋白低于30g/l需維持較高膠體滲透壓的大手術(shù)，限60g2、北京醫(yī)保患者在我院做電子胃鏡檢查并取活檢，應如何收費？進行病理檢查應如何收費？請列出項目名稱及收費類別。胃鏡取活檢收費：可以收取以下項目。電子胃鏡檢查：乙類項目光紙電子內(nèi)鏡顯示分析：甲類電子胃腸鏡彩色診斷照片：甲類內(nèi)鏡下檢查治療(小)：甲類一次性使用活檢鉗：甲類（如果使用的是循環(huán)消毒重復使用的活檢鉗，可以不收此項目）病理收費：活體組織病理診斷，圖像分析病理診斷因我院病理送外檢，非本院做，故自費收取，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?、某住院患者高度懷疑闌尾穿孔，急診行開腹探查術(shù)（403元）、闌尾切除術(shù)（216元），應如何收取手術(shù)費？（寫出項目名稱及價格）。手術(shù)費應收?。洪_腹探查術(shù)：403元闌尾切除術(shù)：216*30%=64.8元4、簡述門診開藥原則。參保人員在門診就醫(yī)時，應按照急性疾病不超過3天量，慢性疾病不超過7天量，行動不便的不超過2周量的規(guī)定執(zhí)行?；几哐獕骸⑻悄虿?、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺增生疾病，病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的，可放寬到不超過一個月量。5、《石景山醫(yī)療保險醫(yī)保醫(yī)師管理協(xié)議》中規(guī)定：累計扣分多少需參加石景山社保中心組織的醫(yī)保政策培訓？累計扣分多少給予黃牌警示一次？黃牌警示一次、兩次、三次都有什么處罰？（10分）違規(guī)扣分按協(xié)議累計，每年1月1日清零。若累計扣分達8分，需參加由石景山區(qū)社會保險事業(yè)管理中心組織的醫(yī)療保險政策培訓；累計扣分達12分，給予黃牌警告一次。黃牌警告一次，暫停該醫(yī)師在石景山區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務資格三個月，期間所涉及的醫(yī)保費用不予支付；黃牌警告兩次，暫停該醫(yī)師在石景山區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務資格六個月，期間所涉及的醫(yī)保費用不予支付；黃牌警告三次，取消該醫(yī)師當年在石景山區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務資格，不予簽訂次年石景山區(qū)醫(yī)療保險醫(yī)保醫(yī)師管理協(xié)議，并上報市醫(yī)療保險事務管理中心計入醫(yī)保醫(yī)師誠信系統(tǒng)備案。不參加醫(yī)療保險政策培訓或黃牌警告期間的人員緩簽次年石景山區(qū)醫(yī)療保險醫(yī)保醫(yī)師管理協(xié)議。五、其他報銷政策：1、北京市基本醫(yī)療保險門診報銷比例（社區(qū)醫(yī)院、非社區(qū)醫(yī)院）、住院報銷比例（二級醫(yī)院）？（1）門診報銷比例：社區(qū)醫(yī)院：在職——90%（門診大額）；退休——90%（門診大額80%+退休補充10%）非社區(qū)醫(yī)院：在職——70%（門診大額）；退休：70周歲以下——85%（門診大額70%+退休補充15%）；70周歲以上——90%（門診大額80%+退休補充10%）（2）住院報銷比例：不同級別的醫(yī)院，報銷比例不同，醫(yī)院級別越低，報銷比例越高。在職和退休，報銷比例不同。費用金額不同，報銷比例不同，分段計算報銷比例。二級醫(yī)院：起付線——3萬元，在職87%，退休92.2%（指統(tǒng)籌基金）；另外，退休補充再報3.9%，即個人僅負擔3.9%3萬元——4萬元，在職92%，退休95.2%（指統(tǒng)籌基金）；另外，退休補充再報2.4%，即個人僅負擔2.4%4萬元——10萬元，在職97%，退休98.2%（指統(tǒng)籌基金）；另外，退休補充再報0.9%，即個人僅負擔0.9%；10萬元——30萬元，在職85%，退休90%（大額互助基金80%+退休補充10%）；2、北京市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險起付線、報銷比例、封頂線？起付線：門診650元（包括城鎮(zhèn)老年人、無業(yè)居民、學生兒童），住院1300元（包括城鎮(zhèn)老年人、無業(yè)居民），住院650元（指學生兒童）。報銷比例：門診50%，封頂線2000元。住院70%，封頂線17萬元。3、不用選擇可直接就診的北京市醫(yī)保定點醫(yī)院?醫(yī)保規(guī)定的A類定點醫(yī)院、定點?？漆t(yī)院、定點中醫(yī)醫(yī)院，為本市參統(tǒng)人員的共同定點醫(yī)療機構(gòu)，無須選擇，參統(tǒng)人員可直接攜帶社?？ǖ缴鲜鲠t(yī)療機構(gòu)看病報銷。下面附19家A類定點醫(yī)院名稱：1、首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院2、首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院3、首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院4、北京大學第一醫(yī)院5、中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院6、北京大學人民醫(yī)院7、北京大學第三醫(yī)院8、北京積水潭醫(yī)院9、中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院10、首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院11、中日友好醫(yī)院12、北京大學首鋼醫(yī)院13、首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院14、首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院15、北京世紀壇醫(yī)院(北京鐵路總醫(yī)院)16、北京市健宮醫(yī)院17、北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院18、北京市大興區(qū)人民醫(yī)院19、北京市石景山醫(yī)院4、北京參保人員怎樣在異地就醫(yī)？北京參保人員異地就醫(yī)基本上與上述情況一致。北京市在2001年23號文第五條中規(guī)定，異地安置或長期派駐外地工作的參保人員，選擇個人就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)時，應填寫《北京市醫(yī)療保險異地安置(外轉(zhuǎn)醫(yī)院)申報審批單》，異地安置人員可選擇一家鄉(xiāng)級(含)以上基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，長期派駐外地人員可選擇當?shù)匾患铱h級(含)以上基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，上述人員還可同時選擇本市一家定點醫(yī)療機構(gòu)。這條規(guī)定告訴我們，第一，退休人員異地安置和在職人員長期駐外就醫(yī)都用此審批表。第二，異地就醫(yī)人員可以在北京市選一家醫(yī)院，在外地選兩家醫(yī)院。此表由用人單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理審批。六、2016年石景山醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議規(guī)定，出現(xiàn)哪些情況扣1—3分？哪些情況扣4—6分？哪些情況扣12分？或出現(xiàn)下列情況時，醫(yī)師將會被扣多少分？（一）出現(xiàn)以下情況的扣1-3分1．同院一日內(nèi)重復開藥或重復檢查；2．同院提前開藥；3．單次超量開藥；4．超適應癥用藥；5．出院帶藥超量；6．出院帶檢查治療；7．不按規(guī)定開具外購處方；8．門（急）診、入出院記錄不完整、不規(guī)范，無法辨認的。9、超醫(yī)療保險、工傷保險支付范圍的藥品、檢查、治療；10、違反物價規(guī)定的項目；11、不合理用藥（如超藥品說明書用法、用量）（二）出現(xiàn)以下情況的扣4-6分1．對未列入醫(yī)療保險支付范圍，屬個人自費的醫(yī)療費用，對參保人不履行告知義務；2．提供過度服務；3．治療次數(shù)、治療項目與收費數(shù)量、收費項目不一致；4．處方點評結(jié)果評定為不合格的；5．未嚴格執(zhí)行代開藥規(guī)定的；6、不配合監(jiān)督檢查工作；7、未嚴格執(zhí)行首診負責制。（三）出現(xiàn)以下情況的扣12分1.未按規(guī)定實施實名制就醫(yī)的；2.為參保人員提供虛假證明材料，串通他人虛開門診、住院票據(jù)套取醫(yī)?；鸬?；3.偽造診療記錄；4.替換項目的；5.將自費人員及自費項目故意列入醫(yī)療保險支付范圍的；6．將不符合入院標準的患者收治入院或故意延長住院時間；7.辦理掛床住院；8.允許非醫(yī)保醫(yī)師用自己名義開處方；9.以參保人治療為名開具藥品處方，串通參保人不取藥品而兌換現(xiàn)金或其他物品的；10.故意曲解醫(yī)療保險政策和業(yè)務管理規(guī)定，挑動參保人員上訪，造成惡劣影響的；11．拒收或推諉本定點醫(yī)療機構(gòu)收治范圍內(nèi)參保病人的；12、分解費用，編造醫(yī)療保險信息數(shù)據(jù)；13、允許他人使用本人身份登錄醫(yī)生工作站。七、以下藥物的醫(yī)保適應癥及收費類別？百令膠囊、金水寶膠囊——肺癌、腎癌、肺纖維化、慢性支氣管炎、腎功能不全。乙類。胸腺五肽注射液的適應癥——惡性腫瘤及乙型肝炎自付10%，其他疾病自付50%。乙類。骨肽注射液的適應癥——重度骨關(guān)節(jié)炎、骨折、類風濕性關(guān)節(jié)炎。乙類。螺旋藻——腫瘤患者放化療期間使用，限三級以上醫(yī)院。乙類。（在我院辦理門診特殊病惡性腫瘤放化療的患者可以使用——北京醫(yī)保特批）復方阿膠漿——貧血。甲類。環(huán)孢素膠囊——器官移植、再生障礙性貧血、腎病綜合征。限三級以上醫(yī)院。甲類。（在我院辦理門診特殊病腎移植的患者可以使用。——北京醫(yī)保特批）復方甘草酸苷膠囊、復方甘草酸苷注射液——急、慢性肝損傷。甲類。注射用復合輔酶——急、慢性肝炎；原發(fā)性血小板減少性紫癜。乙類。米非司酮片——計劃生育。甲類。更昔洛韋膠囊——巨細胞病毒感染。甲類。注射用美洛西林鈉舒巴坦鈉——嚴重感染。乙類注射用拉氧頭孢鈉、頭孢他啶、頭孢唑肟鈉、頭孢米諾鈉——嚴重需氧菌感染。甲類注射用丹參多酚酸鹽——心絞痛。乙類。注射用胰激肽原酶——糖尿病致微循環(huán)障礙性疾??；乙類。（口服的片劑，無醫(yī)保適應癥，甲類。）康艾注射液——中晚期腫瘤；乙類。門冬胰島素30注射液、門冬胰島素注射液——限反復發(fā)生低血糖的一、二型糖尿病患者。乙類。甘精胰島素注射液——限反復發(fā)生低血糖或有重度合并癥的老年糖尿病患者。乙類。塞來昔布膠囊——限有嚴重胃腸道潰瘍及出血史的患者。（即患者必須具備藥品說明書規(guī)定的適應癥，且同時要有醫(yī)保限定的病史，方可使用。藥品說明書——用于緩解骨關(guān)節(jié)炎的癥狀和體征，用于緩解成人類風濕關(guān)節(jié)炎的癥狀和體征，用于治療成人急性疼痛）。乙類。來氟米特片——類風濕性關(guān)節(jié)炎。甲類八、問答題（一）、醫(yī)保報銷原則？1.乙類藥品如何報銷？答：個人先行負擔10%，90%列入正常報銷比例；個別乙類藥品先行負擔50%，另50%按正常比例報銷。2.使用500元及以上材料費如何報銷？答：個人先行負擔30%，70%列入正常報銷比例。3.進行大型檢查（乙類檢查）如何報銷？答：個人先行負擔8%，其余92%列入正常報銷比例。4.非醫(yī)保內(nèi)適應癥的手術(shù)、材料、檢查、藥品如何報銷？答：個人全部自費。5.醫(yī)保外的手術(shù)、材料、檢查、藥品如何報銷？答：個人全部自費。（二）、各類醫(yī)保病人門（急）診、住院報銷起付線及最高支付額1.參保人員門（急）診費用一個自然內(nèi)只扣一個起付線；在職人員1800元，退休人員1300元。門診基金支付起付線以上部分，一年內(nèi)最高支付2萬元。2.一個自然內(nèi)首次住院在職和退休人員起付線均為1300元，第二次及以后住院起付線為650元。住院支付起付線以上部分，一年內(nèi)最高支付30萬元。3.參保人員持續(xù)急診24小時后，可以開具急診留觀證明。急診留觀的醫(yī)療費用按住院結(jié)算，歸納在住院費用金額里（享受一年30萬元內(nèi)）。4.老年人及無業(yè)居民首診必須在社區(qū)就醫(yī)，需經(jīng)轉(zhuǎn)診后方可到上級醫(yī)院就診，急診除外。注：一個自然里，住院起付標準第一次為1300元，第二次及以后為650元。住院支付起付標準以上部分，報銷70%，一年內(nèi)最高支付17萬元。門（急）診起付標準為650元，門診支付起付標準以上部分，報銷50%，一年內(nèi)最高支付2000元。5.北京市參保兒童：第一次及以后住院的起付標準均為650元。起付標準以上部分，報銷70%，一年內(nèi)最高支付17萬元。門（急）報銷起付標準為650元。起付標準以上部分，報銷50%，一年內(nèi)最高支付2000元。（三）、普通門（急）診實時結(jié)算票據(jù)說明1、醫(yī)療保險范圍內(nèi)金額=總費用－（“自付二”+自費）2、個人自付自費金額=“自付一”+“自付二”+自費“自付一”：醫(yī)保范圍內(nèi)按比例計算個人應負擔的金額（其中包括起付金額）;“自付二”：在藥品所列目錄中凡標有“有自付”字樣的，說明該藥品有需要個人負擔的醫(yī)療費用（如藥品：10%或50%；檢查費：8%；材料費：30%；人工器官定額報銷）;自費：報銷范圍（即藥品、診療、服務設施）以外完全由個人負擔的醫(yī)療費用和醫(yī)保不予報銷的費用3、醫(yī)療保險基金支付金額=（醫(yī)療保險范圍內(nèi)金額－起付金額）×報銷比例門診大額余額=門（急）診大額基金最高支付限額（封頂線）－門（急）診大額累計支付4、門（急）診大額基金最高支付限額（封頂線）：是指在一個社保內(nèi)統(tǒng)籌基金累計支付的最高限額。（四）．醫(yī)保結(jié)算周期：門診治療時，一個自然（1月1日至12月31日）。住院治療每90天為一個結(jié)算周期，超過90天視為第二次住院。精神病住院、門診特殊病的患者以360天為一個周期（從第一次治療日期至第360天止），每個周期收一次全額起付線。因本病在該治療結(jié)算周期內(nèi)又住院治療的，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的標準按一次累積計算，不另收起付線。病人在住院期間醫(yī)療保險基金已進入大額收付的，本次住院也不再另外收取起付線。（五）、人工器官最高費用支付標準？①人工晶體：每只1215元。④人工關(guān)節(jié)：人工髖關(guān)節(jié)每套8100元；人工股骨頭（半髖關(guān)節(jié)）每套5940元。以上人工器官實際費用低于上述支付標準的，醫(yī)療保險按實際費用支付。（六）.失業(yè)人員如何報銷醫(yī)療費？門診就醫(yī)后到門診蓋章處根據(jù)失業(yè)證認定身份，在處方底聯(lián)加蓋“失業(yè)”章。在我院用現(xiàn)金。結(jié)算，回所在街道報銷。（七）.住院期間需外院檢查時，如何報銷？住院患者須持醫(yī)生開具的“外院檢查治療申請單”到醫(yī)保辦審核蓋章后，方可外出檢查。外檢時，不得使用社?？?，必須全額現(xiàn)金結(jié)算。檢查結(jié)束后須將申請單、外檢收據(jù)和明細清單交給所在科室的負責醫(yī)師及護師審核簽字入機，詳細注明所錄入的費用。當患者出院時，與我院費用一并結(jié)算。待社保支付后，返還患者相關(guān)費用。如果到外阜醫(yī)院檢查，目前僅限磁共振。（八）.常見問題答疑1、交費時未出示醫(yī)?？?？醫(yī)療保險享受人員到醫(yī)院就醫(yī)，門診必需出示社?？〞r實結(jié)算。未出示醫(yī)?？ǖ?，所發(fā)生費用由個人全額負擔。醫(yī)保基金不能支付。急診患者未用卡結(jié)算，現(xiàn)金回醫(yī)保中心手工報銷。2、參保人員住院期間應注意什么？醫(yī)療保險病人住院期間不能在本院或外院發(fā)生門（急）診費用，否則信息無法上傳醫(yī)保中心，所發(fā)生的費用醫(yī)?；鸩荒苤Ц?。3.患者因病情需要轉(zhuǎn)診時怎么辦？患者因病情需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療時，須由副主任醫(yī)師以上人員填寫“北京市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診單”，到門診樓一層蓋章處審核蓋章。所轉(zhuǎn)往的醫(yī)院必須是醫(yī)療保險定點的綜合、?？苹蛑嗅t(yī)醫(yī)院。公費醫(yī)療僅限于政府直屬衛(wèi)生系統(tǒng)二、三級綜合醫(yī)院及?？漆t(yī)院。臨終病人可轉(zhuǎn)一級醫(yī)院。4.讀卡時顯示異常怎么辦？讀卡時顯示為“故障卡”或“欠費卡”，您須全額結(jié)賬，回單位或所在社保所手工報銷。5.如何查詢社保卡信息？（1）撥打社?？?4小時服務熱線“96102”；（2）社保卡服務網(wǎng)點（街道社會保障事務所、18個區(qū)縣及市經(jīng)濟開發(fā)區(qū)社保中心）；（3）社保卡服務自助終端機電子觸摸屏（服務網(wǎng)點和二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)）。6.社保卡丟失后如何掛失？（1）電話預掛失：撥打社保卡24小時服務熱線“96102”；（2）書面預掛失：持居民身份證或戶口本到社保卡服務網(wǎng)點辦理。礦山地區(qū)服務網(wǎng)點在街委。（3）預掛失時限為10日，超過有效時限自動解掛；如確定丟失，請持身份證或戶口本原件及復印件到社?？ǚ站W(wǎng)點進行正式掛失，同時辦理補卡手續(xù)。（4）在補換卡期間，須持《新發(fā)與補（換）社保卡證明》就醫(yī)，在足額繳費的前提下，在門（急）診就醫(yī)時需全額墊付醫(yī)療費用，然后再按照手工報銷流程辦理。7.什么情況下參保人員“未持卡”也能報銷？①因急診未能持卡的；②因企業(yè)欠費的；③參保后未發(fā)卡及在不能刷卡的醫(yī)院就醫(yī)的；④補換卡過程中；⑤進行計劃生育手術(shù)的；⑥異地就醫(yī)的。凡符合上述情況的參保人員，醫(yī)療費用先由個人全額現(xiàn)金墊付，然后再到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行報銷。8.醫(yī)保門診就醫(yī)開藥量有什么規(guī)定？急性病不超過3日量，慢性病不超過7日量，行動不便的可開2周量，病情穩(wěn)定需長期服藥的以下十種疾病可放寬到不超過1個月量（高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、癌癥、腦血管病和前列腺增生）。9.醫(yī)保門診開藥量和多長時間開一次藥的規(guī)定？對于參保人員在開出的藥品還有5天以上的藥量時，再次到同一家開具同一個藥品的，視為異常情況。醫(yī)保中心在審核時對累計超量部分的醫(yī)保內(nèi)費用進行拒付醫(yī)院。10.代開藥如何辦理？對參保人員病情穩(wěn)定需要長期服用同類藥品，但因患有精神疾病或行動不便、長期臥床等原因，不能到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，可由參保人員家屬持患者有效身份證明（身份證和社?？ǎ?、確診醫(yī)院的門診病歷（或出院診斷證明），到定點醫(yī)療機構(gòu)代開藥品。對于上述參保人員，每次開藥量不能超過1個月，連續(xù)開藥量不能超過3個月，3個月后，參保人員應親自到定點醫(yī)療機構(gòu)進行復診，以便醫(yī)生根據(jù)病情調(diào)整治療方案。11.持“工傷證”患者應如何就醫(yī)？（1）門診：必須持《工傷證》到個人選定的工傷定點醫(yī)院就醫(yī)（急診除外），不得使用社保卡掛號及結(jié)算，應使用就診卡按工傷保險病人類型進行掛號，結(jié)算時全額現(xiàn)金墊付，處方加蓋“工傷醫(yī)療專用章”，回單位報銷（門診一樓蓋章處蓋章）。（2）住院：除自費項目外，其余醫(yī)保內(nèi)項目全部報銷。12.哪些情況下醫(yī)療費用不能納入醫(yī)療保險報銷范圍？（1）在非本人定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，但急診住院、A類醫(yī)院、?？漆t(yī)院除外；（2）因交通事故、醫(yī)療事故或其他責任事故造成傷害的；（3）因本人吸毒、打架斗毆或因其他違法行為造成傷害的；（4）因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；（5）在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的；（6）按照國家和本市規(guī)定應當由個人負擔的。13、大搶救、中搶救、小搶救？答案：大搶救——因病情需要成立一整套搶救班子進行搶救，需正主任醫(yī)師參加的院內(nèi)院外會診。中搶救——因病情需要成立專門的搶救小組進行搶救，需副主任醫(yī)師參加的多科院內(nèi)會診。小搶救——本科副主任醫(yī)師參加的搶救。14、北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診特殊病包括那些？答案：門診血液透析、惡性腫瘤門診放化療、腎移植術(shù)后門診服抗排異藥、血友病、再生障礙性貧血。15、北京參保職工異地出差或探親、旅游期間，急性發(fā)病，于當?shù)蒯t(yī)院就近住院或門診診治，能報銷嗎？能，可以走急診手工報銷程序。需提供就診醫(yī)院的急診診斷證明、病歷復印件、結(jié)算單及明細清單、交費收據(jù)、全額結(jié)賬證明及個人情況說明等相關(guān)資料。16、急診未持卡、社?？▉G失或損壞后辦理補換卡期間如何報銷？全額結(jié)算，手工報銷。17、北京大學首鋼醫(yī)院、首鋼礦山醫(yī)院、三零一醫(yī)院、北京腫瘤醫(yī)院、安貞醫(yī)院、海淀醫(yī)院中，哪幾家醫(yī)院必須辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院才能持卡就醫(yī)？首鋼礦山醫(yī)院、三零一醫(yī)院、安貞醫(yī)院、海淀醫(yī)院18、北京醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院如何規(guī)定？（1）因限于技術(shù)和設備條件不能診治的疾病，應按有關(guān)規(guī)定及時為參保人員辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。（2）復責醫(yī)師填寫《北京市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院單》，一式二份，注明起止日期即轉(zhuǎn)診時限，科主任簽字確認，醫(yī)保主任審核同意并簽字，醫(yī)保辦蓋章生效。（3）門診轉(zhuǎn)診刷卡：持社?？ㄔ卺t(yī)保業(yè)務組件上，進行醫(yī)保門診實時結(jié)算轉(zhuǎn)診審批操作。轉(zhuǎn)診起始日期默認當前操作日期。轉(zhuǎn)診時限最長一個月。住院中途轉(zhuǎn)院結(jié)算：病歷審核無問題后按轉(zhuǎn)出院辦理結(jié)算。轉(zhuǎn)診時限為24小時，即必須于持卡結(jié)算后24小時內(nèi)入住所轉(zhuǎn)醫(yī)院，方可按連續(xù)住院辦理。即視為同一次住院，費用累加計算，不需再重新交納起付標準。（4）因病情需要，必須就近轉(zhuǎn)往外阜醫(yī)保定點醫(yī)院住院治療時，先由科主任向醫(yī)保主任口頭提出申請，說明情況，經(jīng)醫(yī)保主任與醫(yī)保中心主管領導聯(lián)系同意后方可辦理。責任醫(yī)師填寫《北京市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院單》，科主任簽字確認，醫(yī)保主任同意簽認，醫(yī)保辦蓋章，再經(jīng)石景山醫(yī)保中心主管領導審核簽認后，方可生效。19、實名制就醫(yī)臨床醫(yī)務人員在參保人員就診時應認真進行身份和證件識別。按有關(guān)規(guī)定查驗社會保障卡（以下簡稱“社?？ā保┑然踞t(yī)療保險就醫(yī)憑證，發(fā)現(xiàn)就診者與基本醫(yī)療保險就醫(yī)憑證身份不符時所發(fā)生的醫(yī)療費用不得向醫(yī)保中心申報。對于未進行身份識別的，醫(yī)保中心將視情節(jié)根據(jù)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議書的有關(guān)規(guī)定追究定點醫(yī)院責任。20、醫(yī)保病歷書寫？醫(yī)保定點醫(yī)院應按照衛(wèi)生行政部門要求認真書寫《北京地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)門急診病歷手冊》和住院病歷；應為參保人員建立急診留觀記錄、門診特殊病治療記錄，記錄應清晰、準確、完整，并妥善保管備查，相關(guān)記錄應至少保存兩年。第三篇：醫(yī)保宣傳知識附：1新農(nóng)村合作醫(yī)療及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險相關(guān)知識農(nóng)村合作醫(yī)療，是中國農(nóng)村社會通過集體和個人集資，用以為農(nóng)村居民提供低費的醫(yī)療保健服務的一種互助互濟制度，它既是中國醫(yī)療保障制度中有特色的組成部分，也是中國農(nóng)村社會保障體系中的重要內(nèi)容。一、建立與發(fā)展早在抗日戰(zhàn)爭時期，解放區(qū)就出現(xiàn)過農(nóng)民集資興辦的合作醫(yī)療。新中國成立后，一些地方在土地改革后的農(nóng)業(yè)互助合作運動的啟發(fā)下，由群眾自發(fā)集資創(chuàng)辦了具有公益性質(zhì)的保健站和醫(yī)療站；1956年，全國人大一屆三次會議通過的《高級農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社示范章程》中亦規(guī)定，合作社對于因公負傷或因公致病的社員要負責醫(yī)療，并且要酌量給以勞動日作為補助，從而首次賦予集體介入農(nóng)村社會成員疾病醫(yī)療的職責。隨后，許多地方開始出現(xiàn)以集體經(jīng)濟為基礎，以集體與個人相結(jié)合、互助互濟的集體保健醫(yī)療站、合作醫(yī)療站或統(tǒng)籌醫(yī)療站。可以說，從建國到50年代末，農(nóng)村合作醫(yī)療處于各地自發(fā)舉建的階段。1959年11月，衛(wèi)生部在山西省稷山縣召開全國農(nóng)村衛(wèi)生工作會議，正式肯定了農(nóng)村合作醫(yī)療制度。此后，這一制度遂在廣大農(nóng)村逐步擴大。1965年9月，中共中央批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部黨委《關(guān)于把衛(wèi)生工作重點放到農(nóng)村的報告》，強調(diào)加強農(nóng)村基層衛(wèi)生保健工作，極大地推動了農(nóng)村合作醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展。到1965后底，全國已有山西、湖北、江西、江蘇、福建、廣東、新疆等10多個省、自治區(qū)、直轄市的一部分市縣實行了合作醫(yī)療制度，并進一步走向普及化；即使在“文化大革命”中，由于合作醫(yī)療深受農(nóng)民歡迎，到1976年，全國已有90%的農(nóng)民參加了合作醫(yī)療，從而基本解決了廣大農(nóng)村社會成員看病難的問題，為新中國農(nóng)村醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展寫下了光輝的一頁。不過，在70年代末期以后，農(nóng)村合作醫(yī)療遭到了破壞，并開始走向低潮。1979年12月，衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部、財政部、國家醫(yī)藥管理總局、全國供銷合作總社聯(lián)合發(fā)布了《農(nóng)村合作醫(yī)療章程（試行草案）》，各地又根據(jù)這個章程對農(nóng)村基層衛(wèi)生組織和合作醫(yī)療制度進行整頓，堅持農(nóng)民群眾自愿參加的原則，強調(diào)參加自愿，退出自由，同時改進了資金籌集辦法。此后，雖然少數(shù)地區(qū)的農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)得到了恢復與發(fā)展。但隨著80年代農(nóng)村承包責任制的推行，鄉(xiāng)村公共積累下降，管理不得力，各級衛(wèi)生行政部門又未能及時加強引導，全國大多數(shù)農(nóng)村地區(qū)原有的以集體經(jīng)濟為基礎的合作醫(yī)療制度遭到解體或停辦的厄運，絕大部分村衛(wèi)生室（合作醫(yī)療站）成了鄉(xiāng)村醫(yī)生的私人診所。據(jù)1985年全國10省45個縣的調(diào)查，農(nóng)村居民中仍參加合作醫(yī)療的僅占9．6%，而自費醫(yī)療則占到81%，1986年支持合作醫(yī)療的村繼續(xù)下降到5%左右，當時只有上海的郊縣、山東的招遠、湖北的武穴、江蘇的吳縣、無錫、常熟等為數(shù)不多的地區(qū)繼續(xù)堅持合作醫(yī)療。進入80年代后期，農(nóng)村社會成員的醫(yī)療問題又引起了有關(guān)政府部門的重視，一些地方在總結(jié)歷史經(jīng)驗的基礎上，根據(jù)農(nóng)村的發(fā)展變化，亦對傳統(tǒng)的合作醫(yī)療制度因地制宜作了改進，從而呈現(xiàn)出不同的模式。目前，農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)作為農(nóng)村社會保障事業(yè)的一個方面，已被列入國家衛(wèi)生部門的發(fā)展計劃，正在逐步恢復和發(fā)展。綜上可見，中國的合作醫(yī)療事業(yè)所走的道路是曲折的，這種曲折與其他社會保障制度有所不同，它主要是因為農(nóng)村承包責任制的推行使之失去了集體經(jīng)濟基礎，同時又無得力的政策引導所致，其后果就是參加合作醫(yī)療的農(nóng)村社會成員1976年占農(nóng)村人口的90%銳減到1986年的5%左右，一些地方又出現(xiàn)了農(nóng)民看病難，看不起病，甚至因病陷入困境、絕境的現(xiàn)象。農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)曲折發(fā)展的這一過程，應當成為中國現(xiàn)階段整個社會經(jīng)濟改革發(fā)展中的一個深刻教訓。二、特點在過去的數(shù)十年間，中國的農(nóng)村合作醫(yī)療制度有過成功，也有過挫折，并迄今仍處于低潮時期，但其特色卻是鮮明的。1、合作醫(yī)療以農(nóng)村居民為保障對象在中國，城鎮(zhèn)居民一般有公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療或醫(yī)療社會保險制度給予保健與疾病醫(yī)療保障。而占全國總?cè)丝?0%以上的農(nóng)村社會成員卻缺乏必要的醫(yī)療保障。合作醫(yī)療作為農(nóng)民群眾在長期與疾病作斗爭中逐漸形成和發(fā)展起來的一種醫(yī)療保障制度，便成了解決農(nóng)村居民疾病醫(yī)療與保健問題的主要依托。因此，合作醫(yī)療是農(nóng)民創(chuàng)造的，也為農(nóng)民的健康服務，從而主要是農(nóng)村社會保障體系中的重要組成部分。2、合作醫(yī)療以群眾自愿為原則合作醫(yī)療是合作化運動的產(chǎn)物，實質(zhì)是上群眾的互助互濟，它從一開始就強調(diào)群眾自愿的原則，通過政策引導、實施效果引導以及群眾相互影響等來吸引群眾參加。例如，國家在政策上重視并扶持合作醫(yī)療，把合作醫(yī)療當作為農(nóng)村居民辦實事；合作醫(yī)療本身年具有的公益性、福利性使農(nóng)民認識到其好處；群眾之間的影響，又能推動農(nóng)村社會成員的積極參與；合作醫(yī)療制度正是在上述三個因素的引導下由農(nóng)民自愿參加并最終成為一項醫(yī)療保健制度的。在新的歷史時期，合作醫(yī)療仍應堅持群眾自愿的原則，但這并不排除政策引導、政府扶持等措施，將群眾自愿參加引向群眾自覺參加，使合作醫(yī)療成為農(nóng)村社會的群眾性醫(yī)療保障制度。3、合作醫(yī)療以集體經(jīng)濟為基礎在過去數(shù)十年間，合作醫(yī)療制度與農(nóng)村社、隊集體核算制度相適應，其經(jīng)費主要源于集體公益金的補助，社員看病只需納少量的費用，從而是一項低償?shù)霓r(nóng)村集體福利事業(yè)。農(nóng)村改革后，合作醫(yī)療走向低潮正是因為失去了這種集體經(jīng)濟的保障。從中國農(nóng)村的現(xiàn)實條件出發(fā)，無論是富裕地區(qū)還是貧困地區(qū)，均不可能由農(nóng)民獨自承擔這種責任。而保障國民健康、增進國民健康又是國家和社會應該承擔的職責。盡管國家和各經(jīng)政府不可能在農(nóng)村重走正面臨著重重困難的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的老路，但也不能放手不管。因此，國家和社會對農(nóng)村居民的健康的職責，又將會主要通過政策引導和農(nóng)村集體經(jīng)濟的供款來實現(xiàn)，集體經(jīng)濟在過去是合作醫(yī)療的經(jīng)濟基礎，在今后仍將是農(nóng)村合作醫(yī)療的必要基礎。4、合作醫(yī)療以全方位服務為內(nèi)容。雖然合作醫(yī)療的層次低，設施簡陋，但從過去數(shù)十年的實踐來看，它又有著十分豐富的內(nèi)容。在實行合作醫(yī)療的地區(qū)，它不僅為農(nóng)村社會成員提供一般的門診和住院服務，而且承擔著兒童計劃免疫、婦女孕產(chǎn)期保健、計劃生育、地方病疫情監(jiān)測等任務，并按照預防為主、防治結(jié)合的方針開展各種預防工作和飲食及飲水衛(wèi)生、愛國衛(wèi)生工作等。由此可見，合作醫(yī)療雖建立在鄉(xiāng)、村，是中國最低層次的、粗放型的醫(yī)療保障，但“麻雀雖小，五臟俱全”，對保障農(nóng)村社會成員的健康發(fā)揮著多方面的積極作用。此外，農(nóng)村合作醫(yī)療還能就近或上門提供醫(yī)療服務，極大地方便了農(nóng)村居民的疾病醫(yī)療和保健需要。合作醫(yī)療的上述特點，決定了它在現(xiàn)階段中國農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展中的不可或缺性和在農(nóng)村社會保障體系中的不可替代性。三、形式在80-年代以前，中國農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)的模式是統(tǒng)一的，規(guī)范化的，這是因為全國均實行社、隊集體核算，而具有統(tǒng)一的基礎和統(tǒng)一的社會政策。然而，農(nóng)村改革以后，農(nóng)村的經(jīng)濟結(jié)構(gòu)發(fā)生了巨大的變化，地區(qū)發(fā)展水平極不平衡，同一地區(qū)甚至同一鄉(xiāng)、村的發(fā)展也不平衡，再要恢復、重建全國統(tǒng)一的農(nóng)村合作醫(yī)療制度顯然是不現(xiàn)實的。在這種條件下，國家雖然倡導恢復與推廣農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)，但又難以實施統(tǒng)一的政策。因此，自80年代以來，主要由各地結(jié)合自己的實際情況加以探索，從而形成了多種形式的農(nóng)村合作醫(yī)療模式。具體而言，農(nóng)村現(xiàn)行合作醫(yī)療形式主要有以下幾種：1．村辦村管型即合作醫(yī)療站（點）自行籌建，并由村委會管理，其經(jīng)費由村集體經(jīng)濟組織（或村提留）和本村群眾共同承擔，實施對象限于本村居民，個人享受合作醫(yī)療的范圍與標準均由村制定，它是過去中國農(nóng)村合作醫(yī)療的主要形式。如1985年，在上海市郊縣實行合作醫(yī)療的3037個村中，由村辦村管的占83．5%。2．村辦鄉(xiāng)管型在這種模式下，合作醫(yī)療站（點）仍由村委會籌建，合作醫(yī)療經(jīng)費由集體與個人共同籌集，但享受的范圍與標準由村、鄉(xiāng)協(xié)商制定，經(jīng)費由鄉(xiāng)衛(wèi)生院或鄉(xiāng)合作醫(yī)療管理委員會統(tǒng)一管理，按村核算，經(jīng)費超支由各村自負。3．鄉(xiāng)村聯(lián)辦型在這種模式下，合作醫(yī)療站（點）由鄉(xiāng)、村區(qū)建，合作醫(yī)療經(jīng)費除村集體提留和個人供款外，鄉(xiāng)級政權(quán)還補助一部分；經(jīng)費由鄉(xiāng)統(tǒng)一管理，鄉(xiāng)和村分成核算，提留和報銷比例由鄉(xiāng)、村協(xié)商確定，享受的范圍與標準由鄉(xiāng)級政權(quán)統(tǒng)一制定。如1985年，上海市郊縣農(nóng)村合作醫(yī)療中，就有13%屬于這種模式。4．鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管型這種模式下，合作醫(yī)療站（點）由鄉(xiāng)級政權(quán)負責籌建，合作醫(yī)療經(jīng)費由鄉(xiāng)、村、個人三方籌集，由鄉(xiāng)統(tǒng)一管理、統(tǒng)一核算，享受范圍和標準由鄉(xiāng)統(tǒng)一制定。5．多方參與型在這種模式下，除鄉(xiāng)、村兩級農(nóng)村基層政權(quán)外，還有其他地方參與籌建農(nóng)村合作醫(yī)療站（點）。如上海市金山縣、湖北監(jiān)利縣等在當?shù)卣c群眾的支持下，就初步建立了合作醫(yī)療健康保險制度。以金山縣的試點鄉(xiāng)亭新鄉(xiāng)為例，鄉(xiāng)建立“合作醫(yī)療健康保險管理委員會”，由縣衛(wèi)生局、縣人民保險支公司和鄉(xiāng)政府參與管理和協(xié)調(diào)，農(nóng)村居民以戶為單位、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（包括村）企業(yè)以企業(yè)為單位自愿參加，交費登記，由鄉(xiāng)“健管會”發(fā)放醫(yī)療保健卡，憑卡就診或逐級轉(zhuǎn)診，按一定比例補償醫(yī)療費用。所統(tǒng)計，從1987~1989年，該鄉(xiāng)共籌集醫(yī)療保健保險基金107．5萬元，同期全鄉(xiāng)支付醫(yī)藥費143．5萬元，其中由患者自交41．3萬元，由保健基金支付102．2萬元，另支出管理費4．5萬元，收支基本平衡。6．大病統(tǒng)籌型在這種模式下，合作醫(yī)療只負責達到“大病”標準的農(nóng)村社會的醫(yī)療問題，一般疾病不在合作醫(yī)療范圍之列。如江蘇高郵市就推行大病合作醫(yī)療制，其基本內(nèi)容是：每人每年交納1．5元左右的統(tǒng)籌金，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)專戶儲存，凡農(nóng)村社會成員一次支出醫(yī)藥費50~100元的報銷20%，一次支出100~500元的報銷30~40%，依此類推，最高可報銷70%左右，全市32個農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)的70多萬農(nóng)民居民都自愿地參加了這種大病合作醫(yī)療。7．混合保障型一些地方建立起綜合性的農(nóng)村基層保障制度，合作醫(yī)療被包容其中，如山西省潞城縣石窟鄉(xiāng)、湖南省臨湘縣源潭鎮(zhèn)長源村等，均建立的是鄉(xiāng)、村基層社會保障制度，合作醫(yī)療保障與養(yǎng)老保障等均是其基本內(nèi)容，從而具有網(wǎng)絡性、綜合性。四、總結(jié)上述不同模式的農(nóng)村合作醫(yī)療制度均在探索發(fā)展之中，村本位辦好還是鄉(xiāng)本位好、單項辦好還是綜合保障好仍有爭論。一些地方稱之為醫(yī)療社會保險或醫(yī)療保險，尚不符實。因此，它們均屬于農(nóng)村合作醫(yī)療保障，其在多方集資、量入為出、綜合服務、保障居民健康方面均是一致的。據(jù)中國農(nóng)村醫(yī)療保健制度研究課題組1988年對16省的20個縣的6萬多農(nóng)村居民進行抽樣調(diào)查，參加各種合作醫(yī)療的已占30%；再據(jù)1993年《中國第三產(chǎn)業(yè)年鑒》的資料，到1992年底，在中國農(nóng)村651031個村級醫(yī)療點中有294417個為村或群眾集體設置，占37%（個體醫(yī)生辦的醫(yī)療點占44%，鄉(xiāng)衛(wèi)生院下設點及其他形式的占19%）；少數(shù)地區(qū)發(fā)展更快，以上海郊縣為例，合作醫(yī)療經(jīng)過建立—滑坡—恢復的過程后，1992年已有2875個村實行了合作醫(yī)療，占市郊農(nóng)村的96．5%?？梢?，合作醫(yī)療正在廣大農(nóng)村走向恢復和發(fā)展。自2002年中央決定建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以來，全國各地陸續(xù)開展了這一實踐工作。地方政府被賦予了較大的自主權(quán)，發(fā)展出不同模式。政府隨之提出了在“2010年實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本覆蓋農(nóng)村居民”的目標。醫(yī)療保險制度，是指一個國家或地區(qū)按照保險原則為解決居民防病治病問題而籌集、分配和使用醫(yī)療保險基金的制度。它是居民醫(yī)療保健事業(yè)的有效籌資機制，是構(gòu)成社會保險制度的一種比較進步的制度，也是目前世界上應用相當普遍的一種衛(wèi)生費用管理模式。醫(yī)療保險制度的產(chǎn)生城市社會醫(yī)療保險制度是指對國家具有城市戶口的居民實行的醫(yī)療保障制度。享受對象包括各級政府、黨派、團體工作人員以及科教文衛(wèi)、經(jīng)濟建設等企事業(yè)單位職工和高等院校的學生、殘疾軍人、現(xiàn)役軍人。這部分醫(yī)療保險的享受者不到中國居民人口的20%，根據(jù)享受者的群體不同又可分為公費醫(yī)療制度，勞保醫(yī)療制度及軍人免費醫(yī)療制度。國家機關(guān)及事業(yè)單位工作人員參加公費醫(yī)療，企業(yè)職工參加勞保醫(yī)療，現(xiàn)役軍人享受軍人免費醫(yī)療制度。二、我國醫(yī)療保險制度的基本特征概括地講，我國醫(yī)療保險制度的基本特征可以概括為：1.醫(yī)療資源配置的非市場性?，F(xiàn)代企業(yè)對于緊缺資源的配置主要表現(xiàn)為計劃方式、市場方式和介于兩者之間的計劃與市場結(jié)合的方式。醫(yī)療保險制度作為一項基本的社會經(jīng)濟制度，它是時代發(fā)展的產(chǎn)物，反映一定歷史階段的社會關(guān)系和生產(chǎn)力發(fā)展水平，與一定時期社會、政治和經(jīng)濟發(fā)展政策取向緊密相聯(lián)。我國醫(yī)療保險制度產(chǎn)生于新民主主義時期，并在以計劃經(jīng)濟為特征的社會主義時期獲得了迅速發(fā)展，突出反映了醫(yī)療經(jīng)濟的公有制性質(zhì)。國家運用計劃手段對醫(yī)療資源進行高度集中管理，以單一的行政手段對醫(yī)療資源的生產(chǎn)、交換、分配、消費等各個環(huán)節(jié)實行統(tǒng)一計劃，醫(yī)療經(jīng)濟所有權(quán)、經(jīng)營權(quán)、使用權(quán)整體合一，對醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配和消費行為負責，實際上誰都可以不負責，醫(yī)療衛(wèi)生資源消費缺乏必要的約束。不但形成了畸形的藥品、醫(yī)療衛(wèi)生體制，而且導致了非理性醫(yī)療消費，造成了醫(yī)療分配領域的平均主義和大鍋飯，帶來資源的巨大浪費。2.同一制度的平均主義與不同制度的差異性。我國醫(yī)療保險具有獨特的板塊結(jié)構(gòu)，這種板塊結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為全民保健、公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療、合作醫(yī)療。除全民保健具有普遍外，公費醫(yī)療覆蓋機關(guān)、事業(yè)單位，勞保醫(yī)療覆蓋城鎮(zhèn)職工及其家屬、子女，合作醫(yī)療覆蓋農(nóng)村居民。醫(yī)療保險制度按照單位和居民的不同身份，分為公費醫(yī)療制度、勞保醫(yī)療制度和農(nóng)村合作醫(yī)療制度。由于它們資金來源渠道不同、享受待遇的對象不同，范圍不一樣，這種體制必然出現(xiàn)不少問題：其一，強化了職工或居民身份界限，阻礙了人力資源的優(yōu)化配置和人才的合理流動；其二，就醫(yī)療保險分制度而言，平均主義非常嚴重，浪費驚人；其三，各醫(yī)療保險分制度之間，由于按職業(yè)或身份享受待遇，保健程度迥然不同。3.醫(yī)療保險二元結(jié)構(gòu)。醫(yī)療保險制度按各分制度特點確定不同的資金來源渠道。公費醫(yī)療全部由國家財政包下來，職工就醫(yī)，除掛號費外，所有費用均由財政負擔，個人不需支付費用。勞保醫(yī)療由企業(yè)提取，在福利費用中開支，由企業(yè)自行管理，實際上是企業(yè)保險。農(nóng)村合作醫(yī)療費用，由集體與個人共同負責，局限性很大。正是由于這種醫(yī)療保險資金管理辦法，使我國醫(yī)療保險制度大致分為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和農(nóng)村居民合作醫(yī)療兩大分制度，這種制度恰恰是與我國二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)相一致的，體現(xiàn)了我國城鄉(xiāng)社會結(jié)構(gòu)的特點和經(jīng)濟發(fā)展水平。第四篇：醫(yī)保知識宣傳材料醫(yī)保知識宣傳材料（2014醫(yī)保）第一部分一、《社會保險法》相關(guān)知識☆1、社會保險制度堅持廣覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)的方針，社會保險水平應當與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應。☆2、職工應當參加職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險，由個人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費?！?、按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付的醫(yī)療費用有：符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準以及急診、搶救的醫(yī)療費用?！?、社會保險行政部門實施監(jiān)督檢查時，被檢查的用人單位和個人應當如實提供與社會保險有關(guān)的資料，不得拒絕檢查或者謊報、瞞報。二、醫(yī)保服務協(xié)議及相關(guān)文件知識（一）《廈門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)2014社保服務協(xié)議》☆5、第七條【醫(yī)保服務人員】中要求醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)符合政府規(guī)定進行多點執(zhí)業(yè)的服務人員，須于實名信息申報同時上報各執(zhí)業(yè)點的在崗工作時間。醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應設臵醫(yī)師排班表、請銷假憑證?！?、第十一條【身份識別】：(二)殘疾或行動不便而不能親自到醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場就診刷卡的參保人員可以指定代理人，醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應認真核實并做好代理人身份登記工作，并留存代理人身份證復印件及參保人員社?？◤陀〖\療經(jīng)過要詳細記入病歷，所有材料均應存檔備查，并于每月10日前上傳至市社會保險管理中心；☆7、第十六條【檢查互認】醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應按市衛(wèi)計委的相關(guān)規(guī)定，對參保人員在市社會保險管理中心確定的其他醫(yī)療機構(gòu)所做的化驗檢查結(jié)果，實行互認，充分利用，避免不必要的重復檢查。☆8第十九條【異地就醫(yī)】醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)參加全省聯(lián)網(wǎng)后，應針對全省醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)、異地就醫(yī)實時結(jié)算要求，優(yōu)化服務流程，加強異地就醫(yī)管理服務工作，明確異地就醫(yī)管理流程，強化內(nèi)部管理，熱情為異地參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務，不得無故拒收異地參保人員，不得拒用異地社?？ńY(jié)算費用；在提供服務時，應對患者進行身份識別。☆9第二十三條【醫(yī)保用藥】醫(yī)師開具西藥處方須符合西醫(yī)疾病診治原則，開具中成藥處方須遵循中醫(yī)辯證論治原則和理法方藥，對于《藥品目錄》每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使用。要采取措施鼓勵醫(yī)師按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩釋劑型等原則選擇藥品，應首先選擇相同品種劑型中價格低廉的藥品?！?0第二十九條【診療科室管理】醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)將納入醫(yī)保管理的鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務一體化的村衛(wèi)生所和衛(wèi)生服務站，作為醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)增設的臨床業(yè)務單位向市社會保險管理中心申報開通醫(yī)保服務，負責該村衛(wèi)生所醫(yī)保服務行為規(guī)范的落實，負責其網(wǎng)絡信息系統(tǒng)的安全配臵，并按實名制管理要求向市社會保險管理中心申報，在該村衛(wèi)生所設立醫(yī)保刷卡收費窗口，統(tǒng)一收費票據(jù)。醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)要加強對村衛(wèi)生所鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務指導和醫(yī)療服務行為的監(jiān)管，嚴格規(guī)范診療行為，防止各種違規(guī)行為的發(fā)生，確保醫(yī)療服務質(zhì)量，確保醫(yī)保基金的安全使用。☆11、第三十一條【診療項目】醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)自身業(yè)務資質(zhì)水平開展診療業(yè)務,保證就診參保人員醫(yī)保診療項目、醫(yī)療服務設施標準范圍的服務需求的滿足，不得開展超過自身能力范圍的檢查、診療業(yè)務。☆12第四十六條【技術(shù)要求】醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應按市衛(wèi)計委規(guī)定執(zhí)行的最新標準上傳疾病診斷（ICD-10）與手術(shù)代碼（ICD-9），不按規(guī)定上傳導致延緩結(jié)算或無法結(jié)算的后果由醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)自行承擔?！?3第五十三條【保定點醫(yī)療機構(gòu)違約責任】市社會保險管理中心可以根據(jù)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)違約情節(jié)輕重，通報批評，拒付費用，中斷醫(yī)保連線，暫停結(jié)算、限期整改，解除協(xié)議?！?4第五十八條【醫(yī)保服務人員違規(guī)處理】市社會保險管理中心對納入醫(yī)保服務人員數(shù)據(jù)庫的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)人員，在醫(yī)療服務過程中違反醫(yī)保規(guī)定的，出現(xiàn)以下行為，根據(jù)情節(jié)可予扣分、暫停支付其醫(yī)保服務費用直至取消其醫(yī)保服務資格。(一)濫用藥物、無指征或重復檢查、濫做輔助性治療等造成醫(yī)保基金損失的；(二)協(xié)助非參保人員冒充參保人員就醫(yī)，并發(fā)生醫(yī)保費用的；(三)串通參保人員偽造或篡改處方或醫(yī)療費用收據(jù)等，騙取醫(yī)?；鸬?；(四)借提供醫(yī)保服務收受利益相關(guān)方回扣并經(jīng)查實處分的；(五)誘導參保人員到院外購買藥品、器械的；(六)內(nèi)被市社會保險管理中心兩次處以警告的；(七)吊銷執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的；(八)超執(zhí)業(yè)范圍開展手術(shù)、治療、檢查的；(九)將醫(yī)保服務權(quán)限轉(zhuǎn)借他人使用的;(十)其它嚴重違反醫(yī)保規(guī)定的行為。（二）《廈門市基本醫(yī)療保險定點零售藥店2014社保服務協(xié)議》☆15第三條醫(yī)保定點零售藥店應認真執(zhí)行基本醫(yī)療保險定點零售藥店審定辦法和購藥管理辦法的各項規(guī)定，所有保健藥品或經(jīng)衛(wèi)生、藥監(jiān)管理部門批準的衛(wèi)妝特（進）字、國妝特（進）字的化妝品一律從自選貨架上撤除，劃定區(qū)域（不超過實際使用面積的20%）專柜陳列銷售，并在醒目的位臵標注：“本區(qū)域物品禁刷社會保障卡，歡迎監(jiān)督！舉報電話：5110656，5074550”。醫(yī)保定點零售藥店店內(nèi)一律不得存放或銷售日用品、食品、普通化妝品和其他非醫(yī)藥物品?！?6第七條醫(yī)保定點零售藥店提供基本醫(yī)療保險售藥服務時，應做到如下幾款：(一)應對購藥參保人員進行身份識別，發(fā)現(xiàn)購藥者身份與社會保障卡（以下統(tǒng)稱“社?？ā保俗⑿畔⒉环麜r，應及時制止并通知市社會保險管理中心；(二)醫(yī)保定點零售藥店不得存、押社保卡（即醫(yī)保定點零售藥店人員將參保人社?？ù娣庞卺t(yī)保定點零售藥店經(jīng)營場所內(nèi)的行為），對殘疾或其他原因行動不便的參保人員，確需委托他人代為購藥的，醫(yī)保定點零售藥店駐店藥師應根據(jù)被委托人所持委托人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的病歷，認真核實并登記，方可配藥。登記內(nèi)容應包括：委托人與被委托人姓名、身份證號（或社?？ūｋU號）、委托人不能前來購藥的原因、定點醫(yī)療機構(gòu)的診斷等；(三)醫(yī)保定點零售藥店應保證營業(yè)時間內(nèi)至少有一名藥師及一名收費人員在崗。☆17第十四條醫(yī)保定點零售藥店應嚴格執(zhí)行市人社部門有關(guān)健康帳戶的管理規(guī)定：(一)參保人員購買頻譜（中、低）治療儀、TDP治療儀（神燈)、耳背(內(nèi))式助聽器、頸（腰）椎牽引器、輪椅車、褥瘡防治床墊、血糖測試儀、筆式胰島素注射器、制氧機、吸痰器等醫(yī)用耗材時，須提供二級以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)開具的與疾病治療、康復相關(guān)的診斷證明或病歷復印件，同時提供社會保障卡復印件。醫(yī)保定點零售藥店應妥善保存上述資料，以備市社會保險管理中心核查。(二)每月10日前醫(yī)保定點零售藥店必須將出售上述醫(yī)用耗材的票據(jù)、參保人員疾病診斷證明（或病歷復印件）及社會保障卡復印件報送市社會保險管理中心，以便結(jié)算購藥費用。(三)參保人購藥時健康賬戶金額不足需用現(xiàn)金支付時，由醫(yī)保定點零售藥店直接向參保人收取并開具正規(guī)現(xiàn)金票據(jù)?！?8第十五條醫(yī)保定點零售藥店應嚴格藥房、藥庫的管理，必須按《關(guān)于規(guī)范藥品購銷活動中票據(jù)管理有關(guān)問題的通知》（國食藥監(jiān)安【2009】283號）有關(guān)規(guī)定建立藥品、醫(yī)用耗材及消殺類物品的進、銷、存賬目，并將增值稅專用票據(jù)或增值稅普通票據(jù)、藥品調(diào)撥單等原始憑證裝訂成冊，并就地保存，應做到“票、貨同到”（連鎖藥店應調(diào)撥單與貨同到）。醫(yī)保定點零售藥店應對票據(jù)、單證的真實性負責。☆19第二十二條參加全省聯(lián)網(wǎng)的定點零售藥店應針對全省醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)、異地購藥實時結(jié)算特點，優(yōu)化服務流程，強化內(nèi)部管理，熱情為異地參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務。在異地參保人持異地社?？ㄙ徦帟r，醫(yī)保定點零售藥店應對購藥者進行身份識別，防范冒用他人異地社?？ㄙ徦幍绕墼p行為的發(fā)生，不得無故拒用異地社保卡結(jié)算相應的購藥費用。因政策差異或信息系統(tǒng)問題造成異地參保人購藥時刷卡結(jié)算困難的，醫(yī)保定點零售藥店應耐心做好解釋工作，并及時與市社會保險管理中心或省醫(yī)保中心等相關(guān)部門取得聯(lián)系，以利問題的妥善解決，避免與異地參保人員發(fā)生糾紛。☆20第二十四條市社會保險管理中心倡導醫(yī)保定點零售藥店開展行業(yè)自律，對加入行業(yè)自律并有實際措施落實的醫(yī)保定點零售藥店，經(jīng)明查暗訪在一個醫(yī)保內(nèi)無違規(guī)的，其下一個醫(yī)?？己嗣猬F(xiàn)場考核。（三）其他規(guī)章文件☆21、《廈門市醫(yī)療保險健康賬戶管理辦法》中健康賬戶，是指從本市基本醫(yī)療保險參保人員個人醫(yī)療賬戶的實際結(jié)余資金中劃出部分資金設定的，用于本人及其父母、子女、配偶之間健康綜合保障的資金賬戶?！?2、《廈門市醫(yī)療保險健康賬戶管理辦法》中參保人員健康賬戶的資金來源，由以下部分組成：（一）每月從參保人員個人醫(yī)療賬戶實際余額中劃出的購藥、體檢資金；（二）每社會保險結(jié)轉(zhuǎn)時個人醫(yī)療賬戶實際結(jié)余資金累計超過8000元的部分；（三）健康賬戶的利息收入，以及其他法規(guī)規(guī)定的收入?！?3、參保人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的下列費用，可由本人健康賬戶或家庭醫(yī)療共濟網(wǎng)的資金支付：（一）基本醫(yī)療保險規(guī)定的個人自付比例、社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金起付標準和起付標準以上，超過統(tǒng)籌基金和補充醫(yī)療保險最高支付限額以上等由個人自付的醫(yī)藥費用；（二）基本醫(yī)療保險藥品及臨床救治必需的藥品費，基本醫(yī)療保險診療目錄及臨床治療必需的、符合廈門市醫(yī)療服務價格規(guī)定的診療項目費用；（三）福建省人力資源和社會保障廳規(guī)定由個人醫(yī)療賬戶支付的、非公共衛(wèi)生支出的疫苗費用；（四）體檢費用。參保人員在異地基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的、符合上述規(guī)定的醫(yī)療費用，可參照執(zhí)行。☆24、參保人員健康賬戶資金不得用于應由工傷保險基金支付、第三方責任負擔、公共衛(wèi)生支出以及在境外發(fā)生的醫(yī)藥費用?！?5、參保人員在本市基本醫(yī)療保險定點零售藥店發(fā)生的下列費用，可由本人健康賬戶的資金支付：（一）基本醫(yī)療保險藥品及搶救治療藥品費用；（二）臨床治療必需的、取得相關(guān)部門批準字號的醫(yī)用耗材及消殺類產(chǎn)品費用（產(chǎn)品目錄詳見附件）。參保人員在每社會保險內(nèi)，使用健康賬戶支付上述費用的累計金額不得超過5000元，其中用于購買藥品及消殺產(chǎn)品的累計金額，每月不得超過200元?！?6、參保人員購買《健康賬戶購買醫(yī)用耗材及消殺產(chǎn)品目錄》中備注*的醫(yī)用耗材時，須提供二級以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)開具的與疾病治療、康復相關(guān)的診斷證明或病歷復印件，同時提供社會保障卡復印件。醫(yī)保定點零售藥店應妥善保存上述資料，以備核查。☆27、廈門市基本醫(yī)療保險咨詢電話是：12333。醫(yī)保政策宣傳口號是“規(guī)范使用社會保障卡違規(guī)必究，嚴肅查處違規(guī)的行為舉報有獎?！薄?8、醫(yī)保相關(guān)最新政策、規(guī)定，會發(fā)布在廈門市人力資源和社會保障局網(wǎng)（)；通知醫(yī)保定點機構(gòu)有關(guān)醫(yī)保事項的信息發(fā)布，通常會通過醫(yī)保接口告知。第二部分一、《社會保險法》相關(guān)知識1、《社會保險法》于2011年7月1日正式頒布實施，這標志著我國社會保險制度發(fā)展全面進入法制化軌道。2、任何組織或者個人有權(quán)對違反社會保險法律、法規(guī)的行為進行舉報、投訴。3、醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；對與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照協(xié)議追究責任，情節(jié)嚴重的，可以解除與其簽訂的服務協(xié)議。對有執(zhí)業(yè)資格的直接負責的主管人員和其他直接責任人員，由社會保險行政部門建議授予其執(zhí)業(yè)資格的有關(guān)主管部門依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。4、以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。二、醫(yī)保相關(guān)文件及服務協(xié)議相關(guān)知識（一）《廈門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)2014社保服務協(xié)議》5、第六條【醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)義務】醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)以及本協(xié)議制定執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)的相應措施，為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務；嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制和因病施治及優(yōu)先使用適宜技術(shù)的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，提高醫(yī)療質(zhì)量，不得夸大病情，重復或濫用檢查、治療等。采取有效措施控制醫(yī)療費用的不合理增長，減輕參保人員個人負擔。醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應按衛(wèi)生主管部門相關(guān)規(guī)定建立處方點評制度及住院醫(yī)療費的自查、評議制度，并按月做好詳細的書面記錄。對自查中發(fā)現(xiàn)的異常費用應予沖銷剔除并及時通報市社會保險管理中心。醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保人員服務；參保人員投訴醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)工作人員服務態(tài)度、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療行為、收費價格等問題的，醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應認真核實，如情況屬實，按照有關(guān)規(guī)定處理。6、第十二條【出入院】醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應嚴格執(zhí)行出、入院和重癥監(jiān)護病房收治標準。(一)不得將不符合住院指征的參保人員收住院，不得辦理掛床住院，不得為使用他人社?？ǖ幕颊咿k理住院；(二)不得以任何理由推諉和拒絕符合住院條件的參保人員住院治療。對急診住院者，可先辦理住院手續(xù)，并于七日內(nèi)給予補刷卡；(三)不得將未達到出院標準病人催趕出院或自費住院。不得為不具備轉(zhuǎn)院條件的病人辦理轉(zhuǎn)院。按衛(wèi)生和計劃生育委員會制定的疾病治愈標準，參保人員疾病尚未治愈時，醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)為套取住院定額，為參保人員結(jié)算辦理出院后再次辦理入院手續(xù)的，將視為分解住院；在15天內(nèi)(含15天)為同一參保人員以同一治療方案（或同一疾病為入院原因）辦理重復住院的，經(jīng)市社會保險管理中心查實后合并為一次住院的定額標準結(jié)算，同時按規(guī)定納入考核評分；不得以“超結(jié)算標準”為由，要求參保人員現(xiàn)金支付“超結(jié)算標準”部分的醫(yī)療費用或停止為參保人員提供必需的醫(yī)療服務。(四)要及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，符合出院標準的參保人員拒絕出院的，應自通知其出院之日起，停止醫(yī)保待遇，按自費病人處理。7、第二十一條【藥品供應及使用】醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應主動適應醫(yī)保要求，調(diào)整藥品供應結(jié)構(gòu)，確保目錄內(nèi)藥品供應。醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應嚴格執(zhí)行政府有關(guān)藥品及醫(yī)用材料集中招標采購的文件規(guī)定，從政府規(guī)定的采購渠道購進藥品及醫(yī)用材料。屬政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應按規(guī)定使用我市基本藥物目錄規(guī)定的藥品。醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)藥房不得銷售除藥品、消殺產(chǎn)品、醫(yī)療器械以外的其他物品。醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應當按照規(guī)定配備和使用基本藥物，優(yōu)先和合理使用基本醫(yī)療保險藥品目錄甲類藥品。8、第二十二條【限定使用】藥品的使用要依據(jù)現(xiàn)行國家藥典及藥監(jiān)部門批準的產(chǎn)品使用說明書的規(guī)范。醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應嚴格掌握適應癥、用藥原則、用藥療程、使用劑量。使用目錄中限定使用范圍的藥品，應提供相關(guān)證據(jù)便于市社會保險管理中心核查。除有醫(yī)保政策另行規(guī)定的，對超過醫(yī)保用藥目錄限制范圍及說明書適應癥以外用藥的，不得納入醫(yī)保基金支付。9、第二十六條【處方管理】門診處方按國家衛(wèi)生部第53號令《處方管理辦法》要求一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或行動不便等特殊情況的，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應當注明理由。醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應當嚴格按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。根據(jù)廈衛(wèi)基婦【2012】439號文規(guī)定，患高血壓、糖尿病且病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的，由公立基層醫(yī)療機構(gòu)全科醫(yī)生開具門診處方，其處方用藥劑量可延長至30天左右。醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應當對出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當理由的，應暫停其處方權(quán)，并向市社會保險管理中心備案。10、第三十二條【特殊檢查】醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應嚴格掌握各項化驗和檢查的適應癥，不能將特殊檢查項目（如彩超、CT、MRI等）列為常規(guī)檢查。應建立特殊檢查項目內(nèi)部申請審核制度，有關(guān)資料存檔備查。11、第五十六條【通報批評】醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療服務過程中有下列情形之一的，市社會保險管理中心可對醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)進行通報批評；(一)醫(yī)療服務質(zhì)量和醫(yī)療費用控制沒有達到市社會保險管理中心要求的；(二)未按規(guī)定驗證患者身份導致他人冒名就診，但尚未造成醫(yī)保基金損失的；(三)不配合醫(yī)保工作，不及時、準確、完整提供市社會保險管理中心檢查中要求其提供等相關(guān)資料的；(四)不保障參保人員知情權(quán)，不為參保人員提供費用明細清單、出院病情證明等結(jié)算資料的；(五)敷衍參保人員投訴和社會監(jiān)督的。市社會保險管理中心可以根據(jù)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)違約情形視輕重程度，與醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)主要負責人進行約談，并在一定范圍內(nèi)進行通報批評。（二）《廈門市基本醫(yī)療保險定點零售藥店2014社保服務協(xié)議》12、第九條醫(yī)保定點零售藥店應保證有藥師指導參保人員購買和使用非處方藥品，對參保人員提出的不符合醫(yī)保規(guī)定的購藥要求，應予拒絕并耐心做好說服解釋工作。參保人員在同一日、同一零售藥店內(nèi)二次或二次以上刷卡者，視同一次購藥。自購藥品時，定點零售藥店不得提供兩種或兩種以上藥理作用相似的藥品，西藥或中成藥均不超過3個品種，藥品的用量，原則上不超過1周，慢性病治療用量可放寬到4周。13、第十三條中藥飲片、中成藥或西藥，均應執(zhí)行基本醫(yī)療保險基金予以支付的相關(guān)規(guī)定。中藥配方銷售的用量，按國家衛(wèi)生部處方管理辦法的規(guī)定執(zhí)行。14、第十六條醫(yī)保定點零售藥店應嚴格按照有關(guān)規(guī)定銷售藥品并及時調(diào)整藥品價格，建立藥品銷售調(diào)價登記制度。醫(yī)保定點零售藥店應堅持規(guī)范收費，做到收費項目明碼標價，收費清單真實明了。醫(yī)保定點零售藥店不得以任何理由哄抬藥品價格；銷售同一種藥品不得同時有兩種價格，對參保人不得有價格歧視。醫(yī)保定點零售藥店應嚴格執(zhí)行國家廣告管理的有關(guān)規(guī)定，不得開展與醫(yī)保藥品相關(guān)的促銷活動、藥品廣告宣傳（含LED電子屏）。15、第二十七條醫(yī)保定點零售藥店有