圍手術(shù)期醫(yī)學

圍大連戚建華手期醫(yī)學術(shù)01目錄CONTENT病人安全術(shù)前評估手術(shù)處理0204060305病人告知術(shù)后管理參數(shù)解讀Part1

病人安全圍手術(shù)期概念：（perioperativeperiod）Patiententerward,cure,gohome。手術(shù)前期（preoperativephase)、手術(shù)中期(intraoperativephase)、手術(shù)后期(postoperativephase)時間約在術(shù)前5-7天至術(shù)后7-12天，有的定為術(shù)后30天。概念

圍手術(shù)期醫(yī)學：它是對圍手術(shù)期內(nèi)分泌系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺功能、肝功能、腎功能和對手術(shù)中可能遇到的情況進行綜合評估，旨在保證手術(shù)安全、順利完成。2007年《商業(yè)周刊》（BusinessWeek）評選了人類歷史上最有價值的創(chuàng)新，其中手術(shù)和麻醉、疫苗和抗體、基因測序是生物醫(yī)學領(lǐng)域僅有的三項入選者，大背景國內(nèi)現(xiàn)狀國外現(xiàn)狀我國外科手術(shù)30天后死亡率為2.28%。而2016年全國手術(shù)量超過4000萬，那么年手術(shù)后死亡例數(shù)至少90萬以上，成為我國排名第四位的死亡原因。

據(jù)國外研究和統(tǒng)計報告，手術(shù)后30天內(nèi)死亡率高達0.56%~4.00%，其中心肌梗死是第一位死亡原因，至于嚴重并發(fā)癥發(fā)生率則更高。圍術(shù)期死亡率發(fā)展前景發(fā)展前景

手術(shù)后的并發(fā)癥是由患者因素、手術(shù)因素和麻醉因素引起的，所有麻醉醫(yī)生要主動作為。上述是圍手術(shù)期病人死亡的主要原因。為了手術(shù)更安全和降低圍手術(shù)期死亡率，麻醉科應(yīng)該走“從麻醉學到圍手術(shù)期醫(yī)學”轉(zhuǎn)變的中國麻醉學科發(fā)展方向。04030201病人安全

對就診患者施行唯一標識管理。全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施。診患者住院病歷施行唯一標識管理；在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護理人員應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認。在執(zhí)行時雙人核查，事后及時補記。擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術(shù)醫(yī)囑；有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程，第一步：麻醉實施前、第二步：手術(shù)開始前、第三步：患者離開手術(shù)室前。有手術(shù)部位識別標示相關(guān)制度與流程。有危急值報告制度與處置流程（★）。有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解（★）。三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則第三章病人安全2011年版安全管理一四五六二三有醫(yī)院、科室的質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)院質(zhì)量管理第一責任人，科主任是科室質(zhì)量管理第一責任人。有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。職能部門履行指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。重點部門如急診室、手術(shù)室、麻醉科、重癥醫(yī)學科、供應(yīng)室、產(chǎn)房、血透、導(dǎo)管室和內(nèi)窺鏡室等。醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。實行高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標準，對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理。高風險診療技術(shù)項目必須有授權(quán)，比如手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡等。建立醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標、持續(xù)改進措施；按照PDCA的管理方式。安全管理三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則第四章病人安全2011年版Part2病情告知告知原則一二三

醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者或其近親屬、授權(quán)委托人進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。并記錄在案。

對醫(yī)務(wù)人員進行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言，與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則第二章病人安全2011年版Part3術(shù)前評估preoperativephase病情評估五大方面（★）評估人的資質(zhì)和能力病人病情評估范圍病人的經(jīng)濟能力評估的標準手術(shù)新技術(shù)和手術(shù)者的能力。三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則第四章病人安全2011年版手術(shù)前preoperativephase病人病情評估范圍1.心功能及心臟疾病評估2.肺功能及呼吸系統(tǒng)疾病評估3.腦、神經(jīng)系統(tǒng)疾病評估4.肝臟功能評估5、肝腎疾病評估6、胃腸道功能及胃腸系統(tǒng)疾病評估7、凝血功能評估8、內(nèi)分泌功能及內(nèi)分泌疾病評估9、免疫功能及組織免疫疾病評估10、懷疑有感染病人的評估如中國麻醉指南與專家共識2017版手術(shù)前preoperativephase區(qū)別心臟病的類型、判斷心功能、掌握心臟氧供需狀況是進行心血管系統(tǒng)評價的重要內(nèi)容。表1代謝當量（metabolicequivalentoftask，MET）MET≥4臨床危險性較小。中國麻醉指南與專家共識2017版1.心功能及心臟疾病評估1改良心臟風險指數(shù)（RCRI）簡單明了，可作為主要評估工具，2對非心血管手術(shù)后心臟并發(fā)癥和全因死亡率有較好的預(yù)測作用。3如果達到或超過3項指標，圍術(shù)期重大心臟并發(fā)癥風險將顯著增高。手術(shù)前preoperativephase中國麻醉指南與專家共識2017版1.心功能及心臟疾病評估改良心臟風險指數(shù)（revisedcardiacriskindex，RCRI）（表2）BNP以顆粒形式儲存于心房肌，其濃度約為心室中的100倍，但心室是BNP合成、分泌的主要部位。

BNP的生物半衰期為23min，NT-proBNP的濃度比BNP高2-10倍，半衰期為60-120min。在體外NT-proBNP比BNP更加穩(wěn)定。

BNP作用于環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）的循環(huán)。從而發(fā)揮其促進腎臟排鈉利尿的生物學活性。BNP是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的天然拮抗劑，可提高腎小球濾過率，有效防止水鈉潴留，同時抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)。血漿BNP水平與左室舒張末期壓力（LVEDP）呈正相關(guān)，與左室射血分數(shù)（LVEF）呈負相關(guān)。在CHF早期即可出現(xiàn)血漿BNP、NT-proBNP水平增高，而且增高的幅度與其嚴重程度呈正相關(guān)。

ABCDBNP的分泌BNP的生理功能BNP的病理生理功能BNP的應(yīng)用手術(shù)前preoperativephaseNT-proBNP與BNP1.心功能及心臟疾病評估血漿NT-proBNP應(yīng)當成為AHF患者的常規(guī)檢查。手術(shù)前preoperativephase要仔細追問病人的既往肺部疾病的病史，如果病人既往有COPD和呼吸衰竭的病人要仔細評估，必要時請?？茣\。中國麻醉指南與專家共識2017版

Arozullah術(shù)后呼吸衰竭預(yù)測評分預(yù)測評分＞40，術(shù)后呼衰發(fā)生率＞25%2.肺功能及呼吸系統(tǒng)疾病評估二三一如患者處于急性呼吸系統(tǒng)感染期間，如感冒、咽炎、扁桃體炎、氣管支氣管炎或肺炎，建議擇期手術(shù)推遲到完全治愈1周~2周后，正常老年人氧分壓：PaO2=104.2－0.27×年齡（mmHg），故應(yīng)正確認識老年患者的PaO2、脈搏血氧飽和度（SpO2）水平手術(shù)類型、ASA分級、是否急診手術(shù)、患者功能狀態(tài)和有無膿毒癥表現(xiàn)）預(yù)測心血管和非心血管手術(shù)后呼吸衰竭風險手術(shù)前preoperativephase中國麻醉指南與專家共識2017版2.肺功能及呼吸系統(tǒng)疾病評估123老年人神經(jīng)系統(tǒng)呈退行性改變，患有周圍血管疾病、高血壓或糖尿病的老年患者極易合并腦血管疾病。以下情況需術(shù)前申請神經(jīng)科醫(yī)師會診：為明確術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)征象，如頭痛、陣發(fā)性短暫無力、運動障礙、神志異?；蚵跃衷畎Y狀等的診斷；目前認為，高齡、教育水平低、水電解質(zhì)異常、吸煙、苯二氮卓類藥物應(yīng)用、抗膽堿藥物應(yīng)用、術(shù)前腦功能狀態(tài)差以及大手術(shù)等是影響圍術(shù)期譫妄和術(shù)后認知功能障礙的危險因素對于合并或可疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，應(yīng)行頭部CT、核磁共振、腦電圖等檢查。3.腦、神經(jīng)系統(tǒng)疾病評估手術(shù)前preoperativephase中國麻醉指南與專家共識2017版4、肝臟功能評估表8

Child-Pugh分級標準手術(shù)前preoperativephase中國麻醉指南與專家共識2017版二三一肝功能損害程度，可采用Child-Pugh分級標準（表8）加以評定，按該表計算累計分：A級為5~6分；B級為7~9分；C級為10~15分。A級手術(shù)危險度小，預(yù)后最好，B級手術(shù)危險度中等，C級手術(shù)危險度大，預(yù)后最差。老年患者肝臟重量減輕，肝體積的縮小顯著損害肝功能，肝臟合成蛋白質(zhì)的能力降低。慢性肝病患者手術(shù)中的最大問題之一是凝血異常，與其常合并胃腸道功能異常、維生素K吸收不全致肝臟合成Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子不足有關(guān)，術(shù)前必須重視。術(shù)前肝功能、出凝血時間的檢查為常規(guī)。大多數(shù)凝血因子都是有肝臟合成手術(shù)前preoperativephase中國麻醉指南與專家共識2017版4、肝臟功能評估5、腎臟功能評估2431老年患者腎組織萎縮，重量減輕，腎單位數(shù)量下降，腎小球濾過率降低，腎濃縮功能降低，保留水的能力下降，最終導(dǎo)致需經(jīng)腎清除的麻醉藥及其代謝產(chǎn)物的消除半衰期延長。麻醉藥對循環(huán)的抑制、手術(shù)創(chuàng)傷和失血、低血壓、輸血反應(yīng)和脫水等因素都可導(dǎo)致腎血流減少，并產(chǎn)生某些腎毒性物質(zhì)，由此可引起暫時性腎功能減退。大量使用某些抗菌素、大面積燒傷、創(chuàng)傷或并發(fā)膿毒癥時，均足以導(dǎo)致腎功能損害。如果原先已存在腎病，則損害將更顯著。對慢性腎功能衰竭或急性腎病患者，原則上禁忌施行任何擇期手術(shù)。近年來，在人工腎透析治療的前提下，慢性腎功能衰竭已不再是擇期手術(shù)的絕對禁忌證。手術(shù)前preoperativephase中國麻醉指南與專家共識2017版老年人胃腸道血流量降低，胃黏膜有一定程度的萎縮，唾液及胃液分泌減少，胃酸較少，胃排空時間延長，腸蠕動減弱，但一般對老年人的消化、吸收功能無較大影響。接受中大型手術(shù)的老年患者圍術(shù)期易并發(fā)應(yīng)激性潰瘍，術(shù)前要仔細詢問是否有消化道潰瘍病史，近期是否服用可能導(dǎo)致消化道出血的藥物，嚴防圍術(shù)期應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。血栓性疾病是嚴重危害人類健康的重要疾病之一，在老年人群中尤為突出。許多老年患者停用抗凝藥物易導(dǎo)致圍術(shù)期血栓性疾病發(fā)生，因此停用抗凝藥物應(yīng)當慎重。術(shù)前凝血功能檢查，有助于評估患者凝血功能狀態(tài)，指導(dǎo)術(shù)前藥物的使用。下肢動靜脈應(yīng)常規(guī)做超聲檢查，要注意血小板和纖維蛋白原的變化。手術(shù)前preoperativephase6、胃腸道功能及胃腸系統(tǒng)疾病評估7、凝血功能評估中國麻醉指南與專家共識2017版二四三一甲狀腺疾病有甲狀腺素補充型（甲狀腺機能低下）或抗甲狀腺素型（甲狀腺機能亢進）兩類。近年資料表明，對穩(wěn)定型的甲狀腺機能低下患者，允許施行擇期麻醉和手術(shù)；大型及高風險手術(shù)需推遲擇期手術(shù)，并給予甲狀腺素補充治療。合并糖尿病的老年患者應(yīng)當注意評估其血糖控制是否穩(wěn)定、對降糖藥物的敏感性、是否合并心血管疾病、周圍神經(jīng)病變程度以及認知功能狀態(tài)等情況。老年人糖耐量均降低，應(yīng)引起重視，有的還合并有隱性糖尿病，術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢查血糖水平腎上腺功能抑制與使用皮質(zhì)激素有關(guān)。對經(jīng)常使用皮質(zhì)激素治療的患者，應(yīng)詢問其用藥劑量和最后一次用藥時間。腎上腺皮質(zhì)功能抑制不能預(yù)測，取決于激素的用藥劑量、藥效和頻度，以及激素治療時間的長短。糖尿病為常見病和多發(fā)病，術(shù)前病人均應(yīng)常規(guī)檢查血糖和尿酮體，評估是否有糖尿病酮癥酸中毒。一旦確診糖尿病痛癥酸中毒，立即糾正水和電解質(zhì)失衡，糾正酸中毒，補充胰島素促進葡萄糖利用，并尋找和去除誘發(fā)酮癥酸中毒的應(yīng)激因素。手術(shù)前preoperativephase8、內(nèi)分泌功能及內(nèi)分泌疾病評估中國麻醉指南與專家共識2017版01020102老年患者免疫反應(yīng)受到抑制，使老年人易于受到感染。免疫反應(yīng)低下與胸腺的退化和T細胞的功能改變有關(guān)。懷疑有感染，應(yīng)該做詳細的體格檢查，尋找和判斷感染灶，必要時做降鈣素原（PCT）的檢查。鈣素原（PCT）可以有效地判斷感染情況，同時可以判斷治療的效果情況手術(shù)前preoperativephase9、免疫功能及組織免疫疾病評估10、懷疑有感染病人的評估中國麻醉指南與專家共識2017版Part4術(shù)中處理intraoperativephase麻醉診療技術(shù)全麻，它包括吸入麻醉和全憑靜脈麻醉區(qū)域阻滯，如椎管內(nèi)麻醉，神經(jīng)叢及末梢組織氣管插管困難氣道的處理麻醉機和呼吸機的應(yīng)用可視化技術(shù)123456麻醉診療技術(shù)心肺復(fù)蘇技術(shù)麻醉監(jiān)測技術(shù)78麻醉各論日間手術(shù)與麻醉手術(shù)室外診治與麻醉腦部手術(shù)與麻醉心臟病人心臟手術(shù)和非心臟手術(shù)與麻醉胸、腹部手術(shù)與麻醉老年人與嬰幼兒與麻醉123456麻醉各論五官科與麻醉骨科手術(shù)與麻醉7804030201在外科學上，"損傷控制"是指為保證病人的生存而做的一系列措施。它是一種分階段的治療方案，用于治療由鈍器或穿透機械導(dǎo)致的嚴重失血傷。手術(shù)往往在技術(shù)上沒有問題，可是病人的生理狀況極端不可逆，形態(tài)學上的修復(fù)挽救不了他們的生命。這些病人通常都會同時出現(xiàn)嚴重的酸中毒，低體溫和凝血功能障礙，也稱為"死亡三聯(lián)征"。"死亡三聯(lián)征"是影響手術(shù)成功的主要原因。低溫、凝血障礙、代謝性酸中毒0、前期的快速補液及輸血1、快速控制出血、污染，快速關(guān)閉胸腹腔2、對致死性三聯(lián)征進一步糾正3、有計劃的再次手術(shù)技術(shù)的提高患者的死亡率卻沒有明顯降低。或者說那些復(fù)雜的高難度手術(shù)并沒有取得良好的療效;相反復(fù)雜的高風險手術(shù)、長時間的麻醉進一步加重患者內(nèi)環(huán)境的紊亂，而引發(fā)病人術(shù)后的MOF等嚴重并發(fā)癥是導(dǎo)致患者死亡的主要原因損傷控制外科（DamageControlSurgery）DCS一般認為創(chuàng)傷后低體溫是指患者中心體溫<35°C。具體措施應(yīng)該包括盡量減少患者的身體暴露、輸注血液制品或復(fù)蘇液體前加熱以及利用加熱毯等設(shè)備。嚴重創(chuàng)傷患者發(fā)生代謝性酸中毒的主要原因，是繼發(fā)于低血容量和組織低灌注的組織缺氧，進而因無氧代謝而乳酸生成增加。堿性藥物不主張應(yīng)用，要做適當?shù)囊后w復(fù)蘇凝血病是繼發(fā)于液體復(fù)蘇及血液稀釋、低體溫、大失血所致凝血因子消耗、酸中毒和纖維蛋白溶解的直接結(jié)果。嚴重創(chuàng)傷所導(dǎo)致的凝血功能紊亂與DIC完全不同，是機體針對創(chuàng)傷出血應(yīng)激反應(yīng)的重要組成部分，并被專門命名為創(chuàng)傷休克性急性凝血病。容許性低血壓，目標為MAP50mmHg和MAP65mmHg；止血性復(fù)蘇，先晶體然后濃縮的紅細胞；有人主張大量輸血方案時應(yīng)該以FFP:血小板:PRBC比例=1:1:1為目標，其他凝血因子制劑、抗纖溶劑-氨甲環(huán)酸、鈣劑。ABCD低體溫酸中毒凝血病措施損傷控制性復(fù)蘇（DamageControlResuscitation）DCRPart5術(shù)后管理postoperativephase具體營養(yǎng)方法營養(yǎng)的重要性我一般外科手術(shù)病人的熱量在30卡/kg，蛋白7--10克，營養(yǎng)原則是能口服，不靜脈；胃管和腸胃管方法均可。50年前外科學家FrancisMoore就提出了外科營養(yǎng)概念，他指出水電解質(zhì)平衡以及代謝紊亂，營養(yǎng)不良，低蛋白血癥對外科手術(shù)的影響。從而在理論上奠定了外科營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)，維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，減少了手術(shù)并發(fā)癥，提高了治愈率。術(shù)后營養(yǎng)術(shù)后營養(yǎng)中國麻醉指南與專家共識2017版要點二

要點一用藥錯誤(medicationerrors，ME)ME是指藥品在臨床使用及管理過程中出現(xiàn)的任何可以防范的用藥疏失，這些疏失可導(dǎo)致患者發(fā)生潛在或直接的損害，由于ME引起的醫(yī)療糾紛，當事人要承擔一定的法律責任;ADR是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)，是藥品的自然屬性。用藥安全不僅要關(guān)注ADR，更需要降低ME的發(fā)生率，圍術(shù)期用藥安全專家共識(2018)用藥安全用藥安全01020304１．保證重要臟器灌注，降低心臟后負荷，維護心功能；２．術(shù)前繼續(xù)服用β受體阻滯劑和鈣通道阻斷劑，停用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及血管緊張素受體拮抗劑；血壓控制目標：一般認為，患者年齡≥60歲，血壓控制目標＜150／90ｍｍHg；患者年齡＜60歲，血壓控制目標＜140／90ｍｍHg；搶救生命的急診手術(shù)，不論血壓多高，都應(yīng)急診手術(shù)；對進入手術(shù)室后血壓仍高于180／110ｍｍHg的擇期手術(shù)患者，建議推遲手術(shù)。圍術(shù)期高血壓圍術(shù)期高血壓圍術(shù)期高血壓管理專家共識2016肺栓塞01020304肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)臨床表現(xiàn)多樣，從輕者無癥狀到重者出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定，甚或猝死，其嚴重程度亦有很大差別，容易被漏診或誤診。臨床高度可疑PTE的病例，如出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥或休克，伴或不伴單側(cè)或雙側(cè)不對稱性下肢腫脹、疼痛等，結(jié)合心電圖、X線胸片、動脈血氣分析等基本檢查，可以初步疑診PTE或排除其他疾病。指南建議：術(shù)前對患者進行如下系列評估：評估血栓栓塞風險；評估出血風險；決定停藥時間；決定是否應(yīng)用橋接抗凝藥物。指南推薦：對于圍手術(shù)期的患者，若出血風險較高，系統(tǒng)溶栓治療為禁忌時，可考慮行介入治療。肺栓塞中國《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》2018急性肺水腫123急性肺水腫急性肺水腫是指肺間質(zhì)(血管外)液體積聚過多并侵入肺泡空間。聽診兩肺表現(xiàn)呼吸困難，可出現(xiàn)嚴重低氧血癥。有濕性羅音，咳出粉紅色泡沫樣痰液，表現(xiàn)呼吸困難，可出現(xiàn)嚴重低氧血癥。

肺間質(zhì)水腫期癥狀：病人常感到胸悶、恐懼、咳嗽、有呼吸困難。

體征：面色蒼白、呼吸急速、心動過速、血壓升高，可聞及哮鳴音。

血氣分析：PaCO2偏低，pH↑、呈呼吸性堿中毒。

治療：吸氧、鎮(zhèn)靜、利尿、皮質(zhì)激素。4血流動力性肺水腫

(一)心源性肺水腫

(二)神經(jīng)性肺水腫

(三)液體負荷過多肺水腫

(四)肺復(fù)張性肺水腫

呼吸衰竭機械通氣可糾正急性呼吸性酸中毒、低氧血癥，緩解呼吸肌疲勞，防止肺不張，為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕，穩(wěn)定胸壁。機械通氣宜早實施?；颊弑仨毦邆涫褂肗PPV的基本條件：較好的意識狀態(tài)、咳痰能力、自主呼吸能力、血流動力學狀況和良好的配合NPPV的能力。單肺通氣時保護性通氣策略對術(shù)后肺損傷的影響的臨床試驗。單側(cè)肺通氣原則是時間越短越好，加用PEEP,空氣氧氣擴肺。呼吸衰竭是需要單肺通氣的普胸外科(包括肺葉切除術(shù)和食管癌切除術(shù)等)術(shù)后最常見并發(fā)癥。主要原因是肺泡損傷、肺不張、感染、呼吸衰竭中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會機械通氣臨床應(yīng)用指南（2006年）心肌損傷與心梗四三二一穩(wěn)定的心肌鈣蛋白cTn（變化范圍≤20%）提示慢性疾病；cTn升高/降低并未伴隨臨床心肌缺血的體征和（或）癥狀，提示急性心肌損傷（如急性心衰、心肌炎）；cTn升高/降低伴隨臨床心肌缺血癥狀，提示急性心肌梗死。心肌梗死：診斷需在心肌損傷基礎(chǔ)上具有心肌缺血臨床癥狀。心肌缺血：心前區(qū)悶痛，可伴有放射性疼痛，胸悶、心悸、呼吸困難，嚴重時可有心動過緩、血壓降低或暈厥。心肌損傷：至少一個心肌肌鈣蛋白（cTn）高于正常參考值上限（URL）第99個百分位數(shù)時，診斷為心肌損傷。如果cTn值有上升和（或）下降，考慮為急性心肌損傷，持續(xù)升高時為慢性心肌損傷。在缺乏急性心肌缺血的證據(jù)時，急性心肌損傷的診斷更合理。心肌損傷與心梗2018ESC心梗指南第四版心律失常首先識別糾正血流動力學障礙，心律失常急性期以血流動力學狀態(tài)決定處理原則血流動力學不穩(wěn)定的異位快速心律失常應(yīng)盡早采用電復(fù)律終止，對于血流動力學不穩(wěn)定的緩慢性心律失常要盡快采用臨時起搏治療對危及生命的心律失常應(yīng)追求抗心律失常有效性

對非危及生命的心律失常應(yīng)追求治療的安全性。不主張聯(lián)合或序貫應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物，應(yīng)用一種藥物無效，應(yīng)考慮采用非藥物的方法如食道調(diào)搏或電復(fù)律只有室速/室顫風暴狀態(tài)或其他頑固性心律失常才考慮序貫或聯(lián)合應(yīng)用靜脈心律失常藥物123456心律失常根本措施基礎(chǔ)疾病治療，控制誘發(fā)因素是否采用抗心律失常治療依病情確定781、心律失常是一種臨床常見病，各種心血管疾病及/或多種誘因可導(dǎo)致心律失常，也可見于單純心電活動紊亂所致心律失常而無明顯器質(zhì)性心臟病。2、心律失常的急性發(fā)作或加重具有起病急、復(fù)雜多變、進展快的特點。3、心律失常急性發(fā)作可發(fā)生在任何時間地點。4、心律失常的緊急處理具有其自身的規(guī)范，并應(yīng)顧及基礎(chǔ)疾病的治療和誘發(fā)因素的糾正。心律失常緊急處理專家共識2013心力衰竭心力衰竭1HFrEF為射血分數(shù)降低的心力衰竭，癥狀和/或體征、LVEF<40%2HFmrEF為射血分數(shù)中間值的心力衰竭，癥狀和/或體征LVEF40%～49%、利鈉肽升高，并符合以下至少1條：（1）左心室肥厚和/或左心房擴大，（2）心臟舒張功能異常3HFpEF為射血分數(shù)保留的心力衰竭，癥狀和/或體征LVEF≥50%、利鈉肽升高，并符合以下至少1條：（1）左心室肥厚和/或左心房擴大，（2）心臟舒張功能異常目前認為心衰是慢性、自發(fā)進展性疾病，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活導(dǎo)致心肌重構(gòu)是引起心衰發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵因素。心肌重構(gòu)最初可以對心功能產(chǎn)生部分代償，但隨著心肌重構(gòu)的加劇，心功能逐漸由代償向失代償轉(zhuǎn)變，出現(xiàn)明顯的癥狀和體征。中國心力衰竭診斷和治療指南2018術(shù)后譫妄與認知功能障礙術(shù)后譫妄與認知功能障礙1譫妄是急性認知功能改變，表現(xiàn)為隨時間波動的意識改變和注意力不集中。術(shù)后譫妄（postoperativedelirium,POD）是指患者在經(jīng)歷外科手術(shù)后出現(xiàn)的譫妄，其發(fā)生具有明顯的時間特點，主要發(fā)生在術(shù)后24～72h。2術(shù)后譫妄發(fā)生率在有創(chuàng)手術(shù)中高于介入手術(shù)，急診手術(shù)高于擇期手術(shù)；輸血越多或手術(shù)時間越長，術(shù)后譫妄的發(fā)生率相應(yīng)增加。3術(shù)后譫妄的發(fā)病機制仍不明了，目前有膽堿能學說、應(yīng)激反應(yīng)學說和炎性反應(yīng)學說等假說仍有待進一步研究。成人術(shù)后譫妄防治的專家共識（2014）術(shù)后譫妄與認知功能障礙術(shù)后譫妄與認知功能障礙1術(shù)后認知功能障礙（POCD）POCD是指術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)的所有急性或持續(xù)存在的功能障礙，包括腦死亡、中風、細微的神經(jīng)癥理體征和神經(jīng)心理障礙。2非心臟手術(shù)前神經(jīng)心理認知測試正常的60歲以上的老年患者中，手術(shù)后有12％的患者記憶力、反應(yīng)速度、注意力、語言以及解決問題的能力存在缺陷，且在術(shù)后3個月內(nèi)沒有恢復(fù)到基線水平。3對術(shù)前存在認知缺陷患者的影響尚不清楚；許多患者的POCD在術(shù)后12個月可以恢復(fù)；區(qū)域麻醉和輕度鎮(zhèn)靜可能無法避免POCD的發(fā)生；POCD的原因不明；POCD尚且沒有特定的治療方法；Bedford和Blundell等認為麻醉用藥是POCD的主要原因，而手術(shù)和麻醉并發(fā)癥有促進作用。成人術(shù)后譫妄防治的專家共識（2014）肺保護四三二一其他：COPD患者術(shù)后鼻導(dǎo)管吸氧其流量宜＜3L/min；維持液體出入量平衡；采取減輕腹脹的措施、及時拔除胃管；合理應(yīng)用有效抗生素。保持呼吸道通暢、支氣管擴張劑，激勵式肺量測定法、有效鎮(zhèn)痛。：頭顱＞胸腔＞上腹部＞下腹部＞其他。2.麻醉：3.手術(shù)操作：4.手術(shù)時間：5.體液平衡：6.鎮(zhèn)痛：1.吸煙：2.總體健康狀況不良：3.基礎(chǔ)肺部疾?。?.年齡：5.肥胖：6.長期臥床：7.糖尿病：肺保護胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識201401020304體溫＞38℃或＜36℃；呼吸頻率＞20次/分、PaCO2＜32mmHg；心率＞90次/分；＞12×109/L＜4×109/L或未成熟粒細胞＞0.10。全身炎癥反應(yīng)(SIES)全身炎癥反應(yīng)芝加哥共識會議四項臨床指標定義SIRS2011膿毒癥膿毒癥

對于感染或疑似感染的患者，當膿毒癥相關(guān)序貫器官衰竭［Sequential（sepsis-related）OrganFailureAssessment，SOFA］評分較基線上升≥２分可診斷為膿毒癥。中國膿毒癥／膿毒性休克急診治療指南（2018）多器官功能障礙（MODS）呼吸系統(tǒng)急性起病，PaO2/FiO2≤300循環(huán)系統(tǒng)收縮壓＜90mmHg，平均動脈壓＜60mmHg持續(xù)1小時以上。組織低灌注表現(xiàn)（血清乳酸值＞3mmol/L）血Cr＞177μmol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析血清總膽紅素＞34.2μmol/L（總膽紅素＞4mg/dl），血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性腦病上消化道出血，24小時出血量＞400ml，胃腸蠕動消失或不能耐受食物，123456多器官功能障礙血小板計數(shù)＜50×109/L或減少25%，INR＞1.5或aPTT＞60SGCS評分＜7分78多器官功能障礙綜合癥（multipleorgandysfunctionsyndromeMODS）是指機體受到嚴重感染、創(chuàng)傷、燒傷等打擊后，同時或序貫發(fā)生兩個或兩個以上器官功能障礙以至衰竭的臨床綜合癥。具有高發(fā)病率、高病死率、高耗資和持續(xù)增加為主要特點。關(guān)于sirs、sepsis、severesepsis、andsepticshock定義的國際共識膿毒性休克12新的膿毒性休克被定義為膿毒癥的一種，相比單純膿毒癥有著更高死亡風險，是根本的循環(huán)、細胞和代謝異常。識別成人膿毒性休克患者的臨床標準為：經(jīng)充分液體復(fù)蘇后，仍低血壓（升壓藥維持下平均血壓≥65mmHg）且血清乳酸＞2mmol/L。第45屆重癥醫(yī)學年會

美國佛羅里達州奧蘭多2016膿毒性休克液體治療SVV的臨床意義目標導(dǎo)向液體治療PVV的臨床意義CVP的臨床意義集束液體治療液體治療圍術(shù)期中心靜脈監(jiān)測的專家共識（2017）01020304１、術(shù)前禁食水病人體重僅下降1.19（g/kg/h）。２、誘導(dǎo)后的低血壓與禁食脫水的關(guān)系不大，無需要快速“糾正脫水狀態(tài)”。3、Starling理論的更新（糖萼層）。

4、白蛋白不是發(fā)揮滲透壓作用，主要是參與修復(fù)糖萼層。液體治療液體治療Pππ液體是如何“轉(zhuǎn)移”的：Starling理論的更新（糖萼層）

(endothelialglycocalyxlayer,EGL)P水份是不是大量流失了呢？保護糖萼層的輸液要點：積極使用白蛋白；不要輕易補充術(shù)前禁食的欠量；不要過高估計不顯性失水。白蛋白不是發(fā)揮滲透壓作用糖萼層水電與酸堿水電與酸堿246531以失水為主者，稱為高滲（原發(fā)）性脫水；以失鈉為主者，稱為低滲（繼發(fā)）性脫水；水、鈉各按其在血漿中的含量成比例丟失者，稱為等滲性脫水。血清鉀濃度低于3.5mmol/L（正常3.5～5.5mmol/L）稱為低鉀血癥。低鉀血癥時，機體的含鉀總量不一定減少。但在大多數(shù)情況下，低鉀血癥的患者也伴有體鉀總量的減少代謝性酸中毒：以血漿[HCO3-]下降，pH降低為特征的酸堿平衡紊亂類型。呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒：pH降低或上升、PaCO2上升，HCO3-上升呼吸性堿中毒，pH上升、PaCO2下降，HCO3-上升。血氣分析最重要因素就是pH值、PaO2、乳酸的含量。輸血與血液保護血小板計數(shù)≥100×109/L，不需要輸注血小板；術(shù)前血小板計數(shù)＜50×109/L，應(yīng)考慮輸注血小板；POTTS評分<實測血紅蛋白濃度，不需輸注RBCs；POTTS評分≥實測血紅蛋白濃度，需輸注RBCs。輸血與血液保護（peri-operativetransfusiontriggerscore，POTTS）圍術(shù)期輸血指征評分圍術(shù)期血液管理專家共識（2017）血糖管理血糖管理1發(fā)病年齡輕者，病情重，常依賴胰島素控制血糖，容易病發(fā)酮癥和心血管疾病。葡萄糖每日供應(yīng)量不少于100-150克。滿足機體的基本需要，防止酮癥和酸中毒。2“合理、有效、安全”是血糖管理的宗旨，圍術(shù)期血糖目標值定為140ｍｇ／dl（7.8ｍｍｏ1／L）～180ｍｇ／dl（10.0mmol／Ｌ），血糖＞180ｍｇ／ｄｌ（10.0ｍｍｏｌ／Ｌ）即可啟動胰島素治療。33.9-6.1mmol/l可以顯著降低外科危重病人的死亡率以及并發(fā)癥發(fā)生率。檢查血中電解質(zhì)水平，蛋白以及血脂水平，尿糖，以及腎功能并確定有無感染征象。對急診手術(shù)患者應(yīng)一面積極的控制血糖，糾正高滲以及酮癥，一面積極的手術(shù)。圍術(shù)期血糖管理專家共識2016誤吸與反流誤吸與反流2465311.擇期手術(shù)：成人應(yīng)禁食6~8小時，小兒禁食4~6小時。飽胃病人術(shù)前放置胃管，誘導(dǎo)前盡量將胃內(nèi)容物吸盡。2.清醒時氣管插管3.停止手術(shù)操作。調(diào)整體位：頭低側(cè)臥位。4.加深麻醉：防止誘發(fā)喉痙攣和加重嘔吐誤吸。5.保持呼吸道通暢：清理吸引喉部及氣管內(nèi)分泌物。支氣管吸引或沖洗，純氧吸入。6.藥物：氨茶堿0.25g+葡萄糖溶液20ml緩慢靜脈注射；地塞米松5~10mg，每6h一次，靜脈注射。ARDS123ARDS輕度缺氧，(PaO2/FIO2=201~300mmHg)則為輕度ARDS患者；中度缺氧者(PaO2/FIO2=101~200mmHg)則為中度ARDS患者；重度缺氧者(PaO2/FIO2≤100mmHg)為重度ARDS患者。ARDS的缺氧分級：氧合指數(shù)是2012急性呼吸窘迫綜合征：柏林新定義2015AHACPR更新要點1、CPR快速啟動高質(zhì)量胸外按壓是最重要的干預(yù)措施。在3個30次按壓的循環(huán)后再開始進行人工呼吸。

2、心臟驟停后改善生存的唯一干預(yù)則是進行除顫以終止室性心律失常。應(yīng)盡早實施除顫。推薦起始除顫能量小于或等于200J（雙向波）。3、CPR期間，通過球囊面罩或高流量面罩實施的通氣通?？梢跃S持足夠的肺及動脈氧含量。因而指南對CPR期間并不推薦使用任何特殊的氣道裝置。4、更早使用腎上腺素可能有助于更好的結(jié)局，因為這有助于早期恢復(fù)自主循環(huán)。1--3支腎上腺素是一般采用的劑量，更多的對神經(jīng)系統(tǒng)有一定的損害。5、目前的證據(jù)不足以支持利多卡因的常規(guī)使用。但是若是室顫和無脈性室性心動過速可以常規(guī)使用。6--β-受體阻滯劑可以同利多卡因一樣使用，阿托品不推薦。123456CPR7、恢復(fù)自主循環(huán)后的早期治療目標應(yīng)該是穩(wěn)定患者，發(fā)現(xiàn)心臟驟?？芍委熜缘脑?，并開始有效的治療。早期復(fù)蘇應(yīng)包括對患者的氣道、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)進行優(yōu)化管理。8、潮氣量6-8ml/kg+PEEP以維持充足的動脈氧合。氧飽和度維持在94-98%；維持收縮壓大于90-100mmHg，平均動脈壓大于65mmHg。溫度管理維持穩(wěn)定的體溫32-36℃至少24小時。78Part6

參數(shù)解讀心肌鈣蛋白cTn010203041、cTn是現(xiàn)今心肌組織損傷時可在血液中檢測到的特異性最高和敏感性最好的標記物。正常值：2、急性心梗是需要我們首要鑒別的疾病。我們需注意有無心血管疾病危險因素，并緊急詢問患者有無胸痛、胸悶、呼吸困難等癥狀，同時盡快完善心電圖檢查。3、若心電圖已出現(xiàn)ST段抬高，甚至觀察到病理性Q波，結(jié)合病史，可立即診斷為ST段抬高型心肌梗死（STEMI），cTn明顯升高，結(jié)合病史可考慮非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），然后可按NSTEMI的危險分層決定下一步治療策略。心肌損傷：當心肌肌鈣蛋白（cTn）升高，超過了正常值，就是心肌損傷。慢性和急性心肌損傷：如果肌鈣蛋白值存在升高和或下降過程的就是急性心肌損傷，變化至少有一次達到診斷標準的最高值得99%。如果肌鈣蛋白持續(xù)升高，就是慢性心肌損傷。1、心肌鈣蛋白cTn2018ESC圖解第四版心梗指南心肌鈣蛋白cTn1、心肌鈣蛋白cTn2018ESC圖解第四版心梗指南cTn升高相關(guān)疾除心肌梗死之外，還有很多疾病狀態(tài)可引起心肌損傷，比如貧血、心力衰竭、腎臟疾病、低氧血癥、低血壓休克、室性心律失常等01020304NT-proBNP/BNP是心肌細胞受到壓力/牽拉刺激后，即心室容積擴張、壓力負擔增加時分泌的，已成為心力衰竭診斷和評估十分有用的生物標記物。正常值：NT-proBNP或BNP明顯升高的患者，我們應(yīng)首先考慮急性心力衰竭這一診斷，積極評估患者有無肺淤血、體循環(huán)淤血以及組織器官低灌注。當心力衰竭的臨床表現(xiàn)并不典型時，我們也需考慮其他能夠引起NT-proBNP/BNP升高的臨床狀況，（NT-proBNP）/B型利鈉肽（BNP）有排除點和截點。最后需要強調(diào)的一點：NT-proBNP/BNP不高并不能完全排除心力衰竭，有研究顯示28%的擴張型心肌病終末期患者的BNP并未升高。利鈉肽NT-proBNP/BNP2、利鈉肽NT-proBNP/BNP2018年中國心力衰竭診斷和治療指南利鈉肽NT-proBNP/BNP2、利鈉肽NT-proBNP/BNP2018年中國心力衰竭診斷和治療指南其他能夠引起NT-proBNP/BNP升高的臨床狀況，心臟因素：心衰、冠狀動脈綜合癥、心肌疾病、房顫、心臟手術(shù)等。非心臟因素：年齡、貧血、腎衰、肺部疾病、重癥、細菌感染等D二聚體（D-Dimer）1、D-Dimer是交聯(lián)纖維蛋白特異的降解產(chǎn)物，在各種血栓形成性疾病以及生理性高凝狀態(tài)均有升高，這也造成了其敏感性高、特異性低的特點。2、我們需警惕靜脈血栓栓塞癥（VTE），包括深靜脈血栓、肺動脈栓塞等。我們需注意患者有無下肢不對稱性水腫及胸痛、咯血、呼吸困難等三聯(lián)征，同時評估心電圖、超聲心動、血氣分析等是否有肺栓塞的蛛絲馬跡。3、另一個嚴重威脅生命健康的危重癥心血管疾病-主動脈夾層。發(fā)病24小時內(nèi)，D-Dimer達到臨界值500ug/L時，其診斷急性主動脈夾層的敏感性為100％，特異性為67％。D-Dimer對于主動脈夾層的診斷及鑒別診斷至關(guān)重要。3、D二聚體（D-Dimer）4、在排除上述兩種急重癥后，也需篩查其他引起D-Dimer升高的相關(guān)病因。降鈣素原PCT010203041、甲狀腺髓質(zhì)細胞分泌貯存血清降鈣素原，但甲狀腺以外的很多細胞也具有這一類功能。有人認為靶細胞在一些敗血癥相關(guān)因素作用下會分泌血清降鈣素原。健康人血漿PCT含量極微（<0.1ug/L），0.5ug/L被認為是感染性疾病診斷的分界值。2、血清降鈣素原和局部感染沒有相關(guān)性；血清降鈣素原和病毒感染同樣沒有相關(guān)性；血清降鈣素原不會因外傷影響；血清降鈣素原不會因為慢性炎癥以及自動免疫疾病而受到影響；血清降鈣素原不會因臨床用藥而被影響。3、PCT對全身與局部細菌性感染的鑒別具有特異價值。PCT在引起的全身炎癥反應(yīng)時常顯著增高，且其增高的程度與感染的嚴重程度呈正相關(guān)。4、PCT濃度的測定可幫助醫(yī)生確定呼吸道感染病人是否需要抗生素，以減少臨床不必要的抗生素應(yīng)用。據(jù)Mullerd在Lancet上的報道，當PCT<0.25μg/L時，不主張或限用抗生素，如PCT≥0.25μg/L或≥0.5μg/L時則主張使用抗生素。4、降鈣素原PCT2016國際膿毒癥和感染性休克管理指南乳酸Lacticacid四三二一4、確定乳酸及乳酸清除率可做為判斷液體復(fù)蘇預(yù)后的指標，對復(fù)蘇未達標或乳酸仍大于4mmol/L的患者，建議反復(fù)評估容量狀態(tài)。3、肝臟可以清除70%的乳酸。在膿毒癥患者中，即使他們的血流動力學穩(wěn)定及肝功能正常，乳酸清除率也是降低的，可能是通過抑制丙酮酸脫氫酶造成的。2、乳酸性酸中毒是由于乳酸和氫離子在體液中聚集造成，并且常常與不良的臨床預(yù)后相關(guān)，乳酸越高，預(yù)后越差。病因的控制是唯一有效的治療方法。1、乳酸是體內(nèi)微循環(huán)缺氧時，糖在無氧代謝的情況下無氧酵解是產(chǎn)生的，他的增高說明微循環(huán)功能障礙。5、乳酸Lacticacid2016國際膿毒癥和感染性休克管理指南血小板(bloodplatelet)011、血小板的數(shù)量、形態(tài)和功能可被用作膿毒癥患者危險分層的生物標記物。2、致炎細胞因子激活凝血系統(tǒng)。加上內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致了血小板的激活。3、活化的血小板增強了白細胞的吞噬功能，導(dǎo)致了組織器官損傷，同時纖維蛋白沉積和血小板的活化，導(dǎo)致了微血栓的形成，在抵抗炎癥反映的同時，也損傷了心、腎、肺及肝臟等重要器官。4、提倡應(yīng)用半衰期較長的低分子量肝素3～5U/kg皮下注射，療效較好。0204036、血小板(bloodplatelet)2016國際膿毒癥和感染性休克管理指南血小板(bloodplatelet)6、血小板(bloodpl