盲插鼻空腸技術(shù)在肝膽外科中的應(yīng)用

盲插鼻空腸管技術(shù)在肝膽外科中的應(yīng)用案例分享：基本信息：患者張某，男性，75歲，2018.07.17以“肝內(nèi)膽管結(jié)石”收入院。主訴：反復(fù)上腹痛發(fā)作2月余現(xiàn)病史：高血壓病史36年，自服倍他樂(lè)克；冠心病病史36年，未服藥物；糖尿病病史23年，自服二甲雙胍緩釋片，應(yīng)用優(yōu)泌樂(lè)，血糖控制欠佳。既往病史：1966年開腹膽囊切除術(shù)，闌尾切除術(shù)，2013年因肝內(nèi)膽管結(jié)石行肝左葉部分切除術(shù)。輔助檢查：腹部CT：肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽囊缺如，肝左葉缺如。

入院診斷：1.肝內(nèi)膽管結(jié)石2.高血壓3.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病4.2型糖尿病。

治療過(guò)程：07.25在全麻下行腹腔鏡下探查、腸粘連松解、中轉(zhuǎn)開腹、肝內(nèi)膽管切開取石、膽道鏡探查、T管引流術(shù)。手術(shù)過(guò)程困難。于07.26突發(fā)急性心肌梗死。案例分享：

07.26轉(zhuǎn)心內(nèi)監(jiān)護(hù)室治療，病情穩(wěn)定后07.31轉(zhuǎn)回我科。08.02B超示：雙側(cè)胸腔積液，腹腔內(nèi)肝下方積液。給予腹腔沖洗?；颊咭雅艢猓瑠A閉胃管進(jìn)食后無(wú)不適，給予拔胃管。08.05腹腔引流管引流液沿管壁滲出伴有惡臭味。08.06行竇道造影檢查：十二指腸瘺，查B超右側(cè)腎臟積液，囑患者禁飲食。給與盲插鼻空腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。案例分享：

08.29手術(shù)切口愈合尚可，引流量減少，血結(jié)果較前平穩(wěn)，口服亞甲藍(lán)，引流管周圍未見藍(lán)染液體流出，考慮十二指腸漏口較前好轉(zhuǎn)，鼓勵(lì)患者進(jìn)食，由營(yíng)養(yǎng)科配送營(yíng)養(yǎng)粉口服。

09.01患者家屬要求營(yíng)養(yǎng)科暫停送營(yíng)養(yǎng)粉，患者經(jīng)口飲食量少，尿量明顯減少，行腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充液體及能量。

09.01夜間患者一般情況差，神志模糊，張口呼吸，失語(yǔ)，考慮心肌梗死延展。

09.0223點(diǎn)患者肛門部位大量鮮紅血液，出血量約100ml，給與輸血止血治療，考慮急性下消化道出血，患者心梗病史需抗凝，消化道出血需促凝，治療相互矛盾。案例分享：

09.0322點(diǎn)便血，半小時(shí)出血量大于500ml，給與輸血，去血管介入科行內(nèi)臟動(dòng)脈造影檢查。

09.05患者血便伴有血凝塊，急診行腸鏡檢查，內(nèi)鏡診斷：直腸潰瘍伴活動(dòng)性出血，內(nèi)鏡下止血治療。多次請(qǐng)重癥醫(yī)學(xué)科會(huì)診，家屬拒絕轉(zhuǎn)科。

09.0808點(diǎn)心率最快176次/分，血壓成進(jìn)行性下降，最低血壓63/34mmHg，控制心率，升壓治療，多次便血，量約200ml。

09.0813點(diǎn)30突發(fā)室顫，患者昏迷呼之不應(yīng)，反復(fù)使用胸外按壓開放氣道藥物等搶救，于14點(diǎn)10分宣布臨床死亡。疑難護(hù)理問(wèn)題分析

疼痛與手術(shù)或冠心病有關(guān)評(píng)估性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間。感染手術(shù)切口、長(zhǎng)期臥床營(yíng)養(yǎng)失調(diào)123體液不足4567清理呼吸道無(wú)效皮膚完整性受損危險(xiǎn)體溫升高疑難護(hù)理問(wèn)題分析（重點(diǎn)）

患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥十二指腸瘺，急需腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)?；颊邽槔夏昊颊?，基礎(chǔ)病多，術(shù)后發(fā)生急性心肌梗死，猝死率大。常規(guī)方法下置鼻空腸管不適用，風(fēng)險(xiǎn)極高。營(yíng)養(yǎng)支持的意義

營(yíng)養(yǎng)支持的選擇

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)

護(hù)理目標(biāo)

與潘主任以及主管醫(yī)生溝通后，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是目前治療的必要措施。反復(fù)評(píng)估該患者盲插鼻空腸管的風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)患者的疑難問(wèn)題展開討論分析，護(hù)士長(zhǎng)外出學(xué)習(xí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及盲插鼻空腸管的技術(shù)，并開展全員培訓(xùn)學(xué)習(xí)。反復(fù)學(xué)習(xí)盲插鼻空腸管的技巧。護(hù)理目標(biāo)：盡快通過(guò)盲插技術(shù)置入鼻腸管，盡早進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，改善目前營(yíng)養(yǎng)狀況。護(hù)理措施

08.06肝膽外科首例盲插鼻空腸管。X定位，確認(rèn)置管成功，導(dǎo)管末端在空腸。制定肝膽外科盲插鼻空腸管的操作流程。123護(hù)理評(píng)價(jià)

該患者在使用鼻腸管期間，無(wú)并發(fā)癥，效果佳。盲插法可在床旁進(jìn)行，是在不依賴其它任何輔助設(shè)備的情況下徒手植入鼻腸管。此法省事、費(fèi)用低、操作方便、損傷小，屬無(wú)創(chuàng)操作，較其它置管手段更適用于疑難重癥患者。優(yōu)勢(shì)此項(xiàng)目的進(jìn)展

在護(hù)士長(zhǎng)的帶領(lǐng)下，盲插技術(shù)近一年內(nèi)在我科已成功開展了6例，它不僅提升了我科對(duì)疑難危重患者的?？谱o(hù)理水平，還提高了我科對(duì)危重患者的救治能力，對(duì)加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理具