兒科門急診護理文書書寫與管理制度

第第頁編制部門兒科門診編碼編制人審核人審批人生效日期2023年9月15日回顧/修訂日期2023年7月5日首次生效日期2006年2月10日兒科門急診護理文書書寫制度目的為了規(guī)范護理文書書寫格式和內(nèi)容，準確、清晰書寫護理記錄，確保護理文書完整規(guī)范、具有法律有效性。適用范圍適用于兒科門急診全體護理人員。制度內(nèi)容臨床護理文書是指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護士觀察、評估、判斷患者問題，以及為解決患者護理問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護囑或?qū)嵤┳o理行為的記錄，有利于保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。內(nèi)兒科護理文書包括醫(yī)囑單、輸液治療單、注射治療單、理療霧化治療單、搶救護理記錄單、口頭醫(yī)囑登記等。護士書寫護理記錄要符合衛(wèi)生部和廣東省衛(wèi)生健康委員會的要求。護理記錄是護士門急診對患者在整個治療期間的病情觀察、采取的治療護理措施及護理效果的記錄。門急診護士使用表格式護理記錄單為科室內(nèi)所有患者提供護理記錄。護理記錄的書寫應(yīng)該客觀、真實、準確、及時、動態(tài)、完整、規(guī)范，反映護理工作的連續(xù)性。護理文書應(yīng)當按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，表述準確、語句通順、標點正確、簡明扼要。記錄書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線畫在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。護理文書書寫應(yīng)當使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。護理文書書寫要體現(xiàn)護理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，要體現(xiàn)護理專業(yè)自身的特點、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平，重點記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護理全過程及治療護理效果。調(diào)整護理文書書寫的時間。護理記錄不是交接班記錄，不應(yīng)在交接班時間書寫。護理文書書寫應(yīng)體現(xiàn)“實時性”，即在完成護理觀察、評估或措施后立即書寫。護理文書應(yīng)當明確權(quán)限和職責，由執(zhí)行者簽全名并負責。實習期/試用期/進修護士書寫的護理記錄，由本院執(zhí)業(yè)護士審閱簽名后方可生效。在實施特殊護理技術(shù)前，未成年人、無行為能力人或高?；颊撸枰颊弑救嘶虮O(jiān)護人簽署《患者知情同意書》。因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記。參考文件4.1.《護理管理工作規(guī)范》彭剛藝，陳偉菊.第4