常見慢性病的健康管理-惡性腫瘤的健康管理

肺癌目標(biāo)與要求掌握：肺癌病因、臨床表現(xiàn)、治療原則。熟悉：肺癌的診斷。問題？肺癌發(fā)生在什么部位？肺泡？支氣管？血管？淋巴管？肺癌發(fā)生在支氣管黏膜上皮的惡性腫瘤，所以也稱為支氣管肺癌。一、發(fā)病率原發(fā)性支氣管肺癌(primarybronchogeniccarcinoma)簡稱肺癌肺癌是男性中最為常見的腫瘤之一，并且在女性中的發(fā)病率也逐年上升發(fā)病率和死亡人數(shù)均為全球首位肺癌是男性和女性中最常見的致死性的惡性腫瘤.大約95%的肺癌患者位于40歲以上，在60-69歲（老年人）發(fā)病率最高二、病因?qū)W1.吸煙（主動與被動吸煙）：作為引起肺癌和導(dǎo)致肺癌發(fā)病率顯著性上升的首要因素已經(jīng)被大多數(shù)人所認(rèn)識。肺癌病人中85％以上有吸煙史，吸煙者肺癌死亡率比不吸煙者高10～13倍紙煙中含苯并芘、煙堿、亞硝胺、微量砷等我國是生產(chǎn)煙草大國，也是煙民最多（約3億）2，職業(yè)致癌因子：一些其他的協(xié)同致癌因素已經(jīng)被證實。在那些工作在被鉻、鎳、石棉、不良氣體、砷、放射性物質(zhì)以及多環(huán)碳氫化合物污染環(huán)境中的吸煙者有潛在的患病危險。3.電離輻射：職業(yè)或非職業(yè)的電離輻射；人群中電離輻射有49.6％來自自然界，44.6％為醫(yī)療照射。4.飲食與營養(yǎng)：VitA、β胡蘿卜素缺乏；5.遺傳因素：染色體缺失為13q14，17q13，失活的腫瘤抑制基因為P53等。6.慢性阻塞性肺病(COPD)：是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展。7.病毒感染、真菌毒素等三、病理學(xué)分類（一）按解剖學(xué)部位分類中央型肺癌：段支氣管以上，占3/4周圍型肺癌：段支氣管以下，占1/4（二）按組織學(xué)分類:1。小細胞肺癌(SCLC)2.非小細胞肺癌(NSCLC)2.1鱗狀細胞癌（Squamouscellcarcinoma）2.2腺癌（Adenocarcinoma）2.3大細胞癌（Largecellcarcinoma）鱗狀細胞癌鱗狀細胞癌是最常見的細胞類型,現(xiàn)在約占肺癌的40%～50%。與吸煙密切相關(guān)，最好發(fā)于男性。大約2/3的鱗狀細胞癌發(fā)生于段和亞段。它中心性的發(fā)生（中央型），向氣管主干生長，侵犯氣管軟骨、肺實質(zhì)和淋巴結(jié)。易發(fā)生壞死和形成空洞。鱗狀細胞癌

一般生長緩慢，首先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。這種腫瘤表現(xiàn)為氣管被大塊腫物阻塞或者形成有空洞的外周型病變。鱗癌的分化程度有所不同，但一般生長發(fā)展速度比較緩慢病程較長，手術(shù)切除的機會相對多，5年生存率較高，但放射治療、化學(xué)藥物治療不如小細胞未分化癌敏感。腺癌腺癌是最常見的組織類型,在肺癌患者中占大約30%至50%。腺癌和吸煙的相關(guān)性不大并且多發(fā)于女性。生長于外周肺組織的段以下的氣道部位（周圍型）。腺癌富血管，故局部浸潤和血行轉(zhuǎn)移較鱗癌早。易轉(zhuǎn)移至肝、腦和骨，更易累及胸膜而引起胸腔積液。腺癌治愈率較鱗狀細胞癌高。當(dāng)病變可被局域性切除，治愈率可達50%。一般生長較慢，但有時早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移則發(fā)生較晚。問題：鱗癌容易治療還是腺癌容易治療？大細胞癌

肺的大細胞癌高度惡性，為一群癌的通稱。此群癌的特征是具有外表不正常且大的細胞?？砂l(fā)生在肺門附近或肺邊緣的支氣管，細胞較大，但大小不一。易侵入附近肺組織并有早期轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。通過電子顯微鏡（EM），很多的大細胞癌表現(xiàn)為腺癌、鱗狀細胞癌或小細胞癌的分化特征。大細胞癌轉(zhuǎn)移較小細胞未分化癌晚，手術(shù)切除機會較大。小細胞癌（SCLC）

SCLC具高度惡性，大約占肺惡性腫瘤的1/4。40～50歲左右，多有吸煙史。小細胞肺癌主要發(fā)生于主支氣管或葉支氣管（中央型），痰中不易找到脫落細胞。小細胞癌（SCLC）

此類型的肺癌長得很快，擴散到其它器官。早期通過淋巴和血行轉(zhuǎn)移。初次診斷時60～88％的病人已有腦、肝、骨、腎上腺等全身轉(zhuǎn)移。胸外轉(zhuǎn)移：肝22～28％、骨髓17～30％、中樞神經(jīng)系統(tǒng)8～15％、骨40％、后腹膜11％。本型對放療和化療比較敏感，但預(yù)后最差。四、分期非小細胞肺癌的分期TNM分期

T代表原發(fā)腫瘤，數(shù)字后綴表示腫瘤體積和侵犯的部位；N代表區(qū)域淋巴結(jié)，數(shù)字后綴表示侵犯淋巴結(jié)的水平；M表示有無腫瘤的遠處轉(zhuǎn)移。五、臨床表現(xiàn)肺部癥狀包括咳嗽、喘鳴、胸悶、胸痛、咯血（咳血絲痰）等胸部侵犯癥狀包括胸痛、聲音嘶啞、吞咽困難、心包壓塞、惡性胸膜滲出和上腔靜脈綜合征小細胞癌（SCLC）SCLC具高度惡性，大約占肺惡性腫瘤的1/4。40～50歲左右，多有吸煙史。小細胞肺癌主要發(fā)生于主支氣管或葉支氣管（中央型），痰中不易找到脫落細胞。小細胞癌（SCLC）此類型的肺癌長得很快，擴散到其它器官。早期通過淋巴和血行轉(zhuǎn)移。初次診斷時60～88％的病人已有腦、肝、骨、腎上腺等全身轉(zhuǎn)移。胸外轉(zhuǎn)移：肝22～28％、骨髓17～30％、中樞神經(jīng)系統(tǒng)8～15％、骨40％、后腹膜11％。本型對放療和化療比較敏感，但預(yù)后最差。五、臨床表現(xiàn)副腫瘤綜合征*伴隨肺癌的原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移灶所引起的各種激素介導(dǎo)的臨床癥狀和表現(xiàn)。例如骨關(guān)節(jié)病綜合征，重癥肌無力等。五、臨床表現(xiàn)Pancoast腫瘤*肺尖腫瘤的局限性壓迫第八頸神經(jīng)和第一胸神經(jīng)可以產(chǎn)生上葉頂(Pancoast)腫瘤綜合征,以同側(cè)肩臂疼痛為特征。椎體旁侵犯和交感神經(jīng)壓迫可以導(dǎo)致Horner’s綜合征。Horner’s綜合征眼球內(nèi)陷眼瞼下垂瞳孔縮小同側(cè)面部無汗

大多數(shù)的患者被診為肺癌時存在臨床癥狀，而有6%的患者在診斷時是無癥狀的。六、輔助檢查1.胸片當(dāng)前的胸片要和以前的相對比。一個獨立的肺部結(jié)節(jié)是肺癌的典型胸片表現(xiàn)。胸片通常表現(xiàn)為在肺門或肺野存在腫塊,同時也可能存在肺部浸潤、胸膜滲出、肺不張或膈肌升高，大的結(jié)節(jié)也是診斷的依據(jù)。2.計算機斷層掃描（CT）胸部CT對于評價原發(fā)腫瘤、局域性淋巴結(jié)侵犯和發(fā)現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)以及縱隔轉(zhuǎn)移方面有診斷價值3.正電子斷層掃描（PET）和PET-CT敏感性和特異性高于CT，對分期有重要意義4.磁共振成像（MRI）纖維支氣管鏡檢查

支氣管鏡檢查可以獲取組織進行細胞學(xué)檢查，可以評估支氣管侵犯程度和腫瘤切除的可能。對于大多數(shù)的中央型局限性的腫瘤患者，支氣管活檢，刷片，沖洗，經(jīng)支氣管穿刺和經(jīng)支氣管肺活檢可以明確診斷。淋巴結(jié)活檢

當(dāng)鎖骨上淋巴結(jié)可以觸及時可以行淋巴結(jié)活檢術(shù)，穿刺活檢或者切開活檢可以明確診斷。經(jīng)皮肺穿刺活檢可以在超聲或CT引導(dǎo)下實施，適用于肺周邊腫塊無法用內(nèi)鏡檢查者指征包括那些不適宜開胸手術(shù)然而又需要明確診斷的患者；原有惡性病史又出現(xiàn)肺部新病變的患者；肺部腫塊有小細胞肺癌征象的患者實驗室檢查小細胞肺癌：神經(jīng)元標(biāo)志物和神經(jīng)內(nèi)分泌多肽類標(biāo)志物常升高非小細胞肺癌：CEA、CA19-9可以升高問題：如何診斷肺癌？七、診斷與分期診斷要點定位診斷：影像學(xué)檢查方法定性診斷：病理組織學(xué)檢查定位診斷是基礎(chǔ)，定性診斷是關(guān)鍵臨床分期分期標(biāo)準(zhǔn)分期標(biāo)準(zhǔn)0期TisN0M0ⅡB期T2N1M0，T3N0M0ⅠA期T1N0M0ⅢA期T3N1M0，T1N2M0，T2N2M0，T3N2M0ⅠB期T2N0M0ⅢB期T4N0M0，T4N1M0，T4N2M0，T1N3M0T2N3M0，T3N3M0，T4N3M0ⅡA期T1N1M0Ⅳ期任何T，任何N，M1肺癌TNM分期八、治療治療原則小細胞肺癌局限期：化療和放療，效果良好者手術(shù)，然后繼續(xù)化療廣泛期：化療，反應(yīng)良好者加以放療非小細胞肺癌較早期（Ⅰ～Ⅲa期）：手術(shù)為主的綜合治療Ⅲb期、Ⅳ期：化療、放療、靶向治療、中醫(yī)藥治療為主的綜合治療。分子靶向治療“生物導(dǎo)彈”：在細胞分子水平上，針對致癌位點來設(shè)計相應(yīng)的治療藥物，藥物進入體內(nèi)會特異地選擇致癌位點來相結(jié)合發(fā)生作用，使腫瘤細胞特異性死亡，而不會波及腫瘤周圍的正常組織細胞分子靶向治療的藥物分類：小分子表皮生長因子受體（EGFR）酪氨酸激酶抑制劑，如吉非替尼(Gefitinib，Iressa,易瑞沙)；埃羅替尼（Erlotinib,Tarceva）抗EGFR的單抗，如西妥昔單抗（Cetuximab,Erbitux）抗HER-2的單抗，如赫賽?。═rastuzumab,Herceptin）血管內(nèi)皮生長因子受體抑制劑，如Bevacizumab(Avastin)

抗CD20的單抗，如利妥昔單抗（Rituximab）乳腺癌目標(biāo)與要求掌握

乳癌的臨床表現(xiàn)診斷要點治療原則熟悉預(yù)防病因、病理一、病因乳腺癌是我國女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，有逐年上升的趨勢。多見于40～60歲女性。乳腺癌的發(fā)病原因并不十分清楚，一般認(rèn)為與性激素有直接關(guān)系。二、病理分類病理分類①非浸潤性癌②早期浸潤性癌③浸潤性特殊癌④浸潤性非特殊癌⑤其他罕見癌

二、病理

乳腺癌的轉(zhuǎn)移途徑①直接浸潤②淋巴轉(zhuǎn)移③血行轉(zhuǎn)移三、臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)1.乳房腫塊

單發(fā)的、無痛性乳房腫塊是乳腺癌最早、最突出的癥狀，以外上象限多見。2.局部淋巴結(jié)腫大同側(cè)腋下常是最早累及的部位。四、臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)1.乳房腫塊癌組織累及庫柏（Cooper）韌帶，形成所謂“酒窩征”。癌腫侵及大乳管，可將乳頭牽向癌腫方向或乳頭內(nèi)陷。癌細胞堵塞皮下淋巴管而導(dǎo)致真皮水腫，皮膚呈“橘皮樣”改變。四、臨床表現(xiàn)全身癥狀出現(xiàn)在晚期，可有乏力、貧血、發(fā)熱。遠處轉(zhuǎn)移至肺、骨、肝則出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，例如肺轉(zhuǎn)移出現(xiàn)氣促、胸痛，骨轉(zhuǎn)移出現(xiàn)轉(zhuǎn)移部位的疼痛，肝轉(zhuǎn)移出現(xiàn)肝大、黃疸等。五、診斷根據(jù)詳細的病史和仔細的檢查選用鉬靶X線攝片；針吸細胞學(xué)檢查等；腫塊手術(shù)切除病理檢查最有診斷價值。五、診斷乳腺癌的臨床分期多采用國際抗癌協(xié)會建議的TNM分期法。根據(jù)原發(fā)腫瘤的大小、腋窩有無捫及到淋巴結(jié)和有無遠處轉(zhuǎn)移把乳腺癌分為0期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期。

六、治療

1.手術(shù)治療①乳腺癌根治術(shù)；②乳腺癌擴大根治術(shù)；③乳腺癌改良根治術(shù)；④全乳房切除術(shù)；⑤保留乳房的乳腺癌局部切除術(shù)。

六、治療

2.化學(xué)藥物治療浸潤性乳腺癌具有較好的化療效果，是實體瘤中化療最有效的腫瘤之一。聯(lián)合用藥優(yōu)于單一用藥；輔助化療應(yīng)達到一定劑量。常用的方案有：CMF（環(huán)磷酰胺、甲胺蝶呤、氟尿嘧啶）、CAF（環(huán)磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶）。六、治療3.放射治療放射治療是乳腺癌治療中的一個重要治療方法。4.內(nèi)分泌治療對雌激素受體（ER）陽性、孕激素受體（PR）陽性的絕經(jīng)后婦女效果明顯。近20年來他莫昔芬應(yīng)用于乳腺癌的內(nèi)分泌治療是一個重大進展，但是近來有資料證明芳香化酶抑制劑的內(nèi)分泌治療作用優(yōu)于他莫昔芬。七、預(yù)防乳腺癌預(yù)防重點應(yīng)放在早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。普及乳腺癌相關(guān)知識，指導(dǎo)中年婦女自我檢查，定期普查，是早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌的有效方法。胃癌目標(biāo)與要求掌握：胃癌的臨床表現(xiàn)、診斷要點、治療原則。熟悉：胃癌的病理。了解：胃癌病因。病因生活地域和飲食幽門螺桿菌癌前病變遺傳與基因病理1.大體分型胃癌好發(fā)生于胃竇部，其次為胃底賁門部。早期胃癌，指所有局限于黏膜或黏膜下層的癌瘤，不論病灶大小或有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。進展期胃癌，病變已經(jīng)侵犯肌層為中期胃癌。Borrmann分型：Ⅰ型（結(jié)節(jié)型）、Ⅱ型（潰瘍局限型）、Ⅲ型（潰瘍浸潤型）、Ⅳ型（彌漫浸潤型）。病理2.組織學(xué)分型普通型：

常見，有乳頭狀腺癌、管狀腺癌、低分化腺癌、黏液腺癌、印戒細胞癌等。特殊型：

少見，有腺鱗癌、未分化癌和類癌等。病理3.胃癌轉(zhuǎn)移

①直接蔓延②淋巴轉(zhuǎn)移③血行播散④腹腔內(nèi)種植臨床表現(xiàn)早期胃癌表現(xiàn)不典型，多數(shù)患者無明顯癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)類似潰瘍或慢性胃炎癥狀。進展期胃癌最常見的癥狀是疼痛和體重減輕。

診斷對40歲以上出現(xiàn)不明原因的上消化道癥狀、食欲缺乏、體重明顯減輕、貧血較明顯、大便潛血試驗持續(xù)陽性。既往有胃的慢性疾病的患者應(yīng)積極進行胃的相關(guān)檢查。

診斷常用的檢查方法①X線鋇餐檢查；②纖維胃鏡檢查；③腹部超聲；④CT掃描與正電子發(fā)射成像檢查（PET）。治療1.根治性切除術(shù)為目前治療胃癌的主要方法對胃癌的手術(shù)治療應(yīng)采取積極態(tài)度，只要病人全身情況許可又無明確的遠處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)時均應(yīng)爭取手術(shù)治療。治療2.化學(xué)藥物治療常用以輔助手術(shù)前、中和后的治療，延長生存期。進展期胃癌手術(shù)治療必須輔助化療。常用給藥途徑是口服和靜脈注射，口服化療藥多用替加氟、優(yōu)福定、去氧氟尿苷等。靜脈單一用藥效果較差，目前多采用聯(lián)合化療。常用化療方案有FAM方案（氟尿嘧啶，阿霉素，絲裂霉素）、ELP方案（葉酸鈣，氟尿嘧啶，足葉乙甙）。其他治療放療、免疫治療、中醫(yī)中藥等。原發(fā)性肝癌目標(biāo)與要求掌握肝癌的臨床表現(xiàn)肝癌的診斷肝癌的治療原則熟悉肝癌的病因及病理原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，高發(fā)我國東南沿海地區(qū)。我國好發(fā)年齡為40～50歲，男多于女。近年來發(fā)病率有增高趨勢。病因與病理病因

原發(fā)性肝癌與肝硬化、病毒性肝炎、黃曲霉素等化學(xué)致癌物質(zhì)及地區(qū)水土因素相關(guān)。大體病理

形態(tài)可分為結(jié)節(jié)型、巨塊型、彌漫型。病因與病理按腫瘤大小分為

微小肝癌（直徑≤2cm），小肝癌（直徑＞2cm，≤5cm），大肝癌（直徑＞5cm≤10cm）和巨大肝癌（直徑＞10cm）。病理組織形態(tài)

為肝細胞型、膽管細胞型和混合型三種。病因與病理轉(zhuǎn)移①血行轉(zhuǎn)移

肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，也最常見。②淋巴轉(zhuǎn)移

多向肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。③種植轉(zhuǎn)移

少見，從肝脫落的癌細胞可種植在腹膜、膈、胸腔等處引起血性腹水、胸水。臨床表現(xiàn)肝區(qū)疼痛

是半數(shù)以上患者的首發(fā)癥狀。全身和消化道癥狀

乏力、消瘦、食欲下降、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、低熱等。晚期出現(xiàn)貧血、黃疸、下肢水腫和惡病質(zhì)等癥狀。臨床表現(xiàn)肝腫大

是中、晚期肝癌最常見的體征。原發(fā)性肝癌并發(fā)癥

主要有肝性腦病、上消化道出血、肝癌結(jié)節(jié)破裂出血和繼發(fā)感染。診斷要點臨床表現(xiàn)

對中年以上，特別是有肝病病史的患者，如有原因不明的肝區(qū)疼痛、消瘦、進行性肝大等都要及時檢查。診斷要點血清甲胎蛋白（AFP）

放射免疫法≥400μg/L，持續(xù)1月以上，可考慮肝癌診斷。影像學(xué)檢查

B型超聲檢查，CT、MRI對檢出小肝癌有重要價值；放射性掃描，選擇性腹腔動脈造影或肝動脈造影，肝穿刺行針吸細胞學(xué)檢查。治療手術(shù)治療

早期根治性切除仍是目前最有效的治療方法。B超引導(dǎo)下經(jīng)皮膚穿刺腫瘤治療治療化療

原發(fā)性肝癌原則上不做全身化療。多采用放射介入或置化療泵與肝動脈或門靜脈行區(qū)域化療和栓塞。常用的化療藥物氟尿嘧啶、絲裂霉素、順鉑、阿霉素等。其他直腸癌目標(biāo)與要求掌握直腸癌的臨床表現(xiàn)直腸癌的診斷直腸癌的治療原則熟悉直腸癌的病因、病理一、定義直腸癌是位于齒狀線至乙狀結(jié)腸與直腸交界處之間的癌腫。二、病因直腸癌的發(fā)病原因不清楚，目前認(rèn)為下列因素與之相關(guān)。直腸腺瘤與直腸癌關(guān)系密切。局部慢性炎性病變，如潰瘍性結(jié)腸炎和日本血吸蟲病等。其他，如高脂肪肉食飲食因素及致癌物質(zhì)接觸等。三、病理大體分型腫塊型(菜花型)

腫塊向腸腔內(nèi)生長并突出，周圍浸潤少，預(yù)后較好。浸潤型

癌細胞沿腸壁浸潤，導(dǎo)致管腔狹窄，浸潤廣泛，轉(zhuǎn)移早，預(yù)后差。潰瘍型

潰瘍常呈環(huán)形擴大，四周浸潤較多，邊緣隆起，底部為壞死組織。四、病理組織學(xué)類型腺癌

最多見，占75％～85％。黏液腺癌

占10％～20