肝內外膽管結石護理查房

肝內外膽管結石護理查房

患者，陳彩琴，女，

53歲。因上腹部難過1年，再發(fā)10余天于2015-03-24

10:45入院?；颊呒s1年前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部持續(xù)性脹痛，不劇，尚能忍受，向腰背部放射，無明顯加重、緩解因素，伴有惡心嘔吐，體溫39℃，就診于當?shù)蒯t(yī)院，診斷為肝內膽管結石，予治療（具體不詳）后，腹痛好轉。十余天前上腹痛，再發(fā)，性質、程度同前，余病癥同前，查CT：膽總管上端結石，左側肝內膽管多發(fā)結石，肝內外膽管擴張。肝左葉低密度團片影，肝膿腫？膽囊顯示不清。今為求進一步診治來我院就診。門診擬“肝內膽管結石”收住入院。

入院——病史入院——查體

入院后查體：

T

36.9℃，P

72次／分，R

17次／分，Bp

124／84mmHg，神清，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結未及腫大。心肺聽診無殊，腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音4次/分，Murphy’s征陰性，雙下肢無水腫。協(xié)助檢查：上腹部CT：膽總管上段結石，左側肝內膽管多發(fā)結石，肝內外膽管擴張。肝左葉低密度團片影，肝膿腫？膽囊顯示不清。

既往史：既往體健。否認“肝炎”、“結核”、“瘧疾病史。否認“高血壓”、“糖尿病”史。否認心腦血管、肝、肺、腎、內分泌系統(tǒng)重大疾病史。否認手術、外傷、輸血史。否認食物、藥物過敏史。預防接種史不詳。個人史：誕生生長于玉環(huán)，文盲，農(nóng)夫，性格開朗。否認疫源、疫水接觸史。否認牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史。否認化學性物質、粉塵、放射性物質、有毒物質接觸史。否認吸毒史。否認吸煙、飲酒史。否認冶游史。月經(jīng)史：

14歲

3天/28天

42歲

絕經(jīng)后無異樣流血流液。

婚育史：25歲結婚，配偶體健，育有1子1女，體健，家庭關系和諧。家族史：母親因“宮頸癌”去世，父親健在。2兄弟2姐妹，均體健。否認兩系三代遺傳病及類似疾病史。具體病史病情的演化過程患者由膽道感染、膽汁淤積、膽道解剖變異、養(yǎng)分不良等緣由導致肝內膽管結石，引起膽道梗阻，堵塞近段的肝內外膽管擴張；并發(fā)導致膽汁引流不暢，引起膽管內感染，反復感染加重膽管的炎性狹窄，急性感染引起化膿性左肝膿腫。疾病相關學問肝內膽管結石：膽管結石發(fā)生在肝內的結石病因：肝內膽管結石病因困難，主要與膽道感染、膽道寄生蟲（蛔蟲、華支睪吸蟲）、膽汁淤積、膽道解剖變異、養(yǎng)分不良等有關。肝內膽管結石常呈肝段、肝葉分布，由于膽管解剖位置的緣由，左側結石比右側多見，左側最常見的部位為左外葉、右側為右后葉，可雙側存在，也可多肝段、肝葉分布。病理生理：膽管結石所致的病理生理變更與結石的部位、大小及病史長短有關。結石主要導致：①肝膽管梗阻②膽管炎,急性感染可引起化膿性膽管炎、肝膿腫、膽道出血及全身膿毒癥。③膽源性胰腺炎④肝膽管癌：肝膽管長期受結石、炎癥及膽汁中致癌物質的刺激，可發(fā)生癌變。疾病相關學問臨床表現(xiàn)：可多年無病癥或僅有上腹部和胸背部脹痛不適。絕大多數(shù)病人因寒戰(zhàn)、高熱和腹痛就診。梗阻和感染僅發(fā)生在某肝葉、肝段膽管時，病人可無黃疸；結石位于肝管匯合處時可出現(xiàn)黃疸。體格檢查可有肝大、肝區(qū)壓痛和叩擊痛等體征。并發(fā)肝膿腫、肝硬化、肝膽管癌時則出現(xiàn)相應的病癥和體征。處理原則：反復發(fā)作膽管的肝內膽管結石主要接受手術治療。無病癥、無局限性膽管擴張的3級膽管以上的結石，一般可不做治療。⑴肝切除術⑵膽管切開取石術⑶膽腸吻合術⑷肝移植術疾病相關學問細菌性肝膿腫：化膿性細菌引起的肝內化膿性感染。以男性多見，中年病人占70%。病因：肝有肝動脈和門靜脈雙重血液供給，又通過膽道與腸道想通，因為易受細菌感染。最常見的致病菌為大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌、類桿菌屬等。近年來出現(xiàn)混合感染的病例較多。當全身細菌性感染，特殊是腹腔內感染時，細菌侵入肝臟時，如病人反抗力弱，即可發(fā)生肝膿腫。細菌入侵肝的常見途徑如下。疾病相關學問⒈膽道系統(tǒng)最主要的入侵途徑和最常見的病因。膽管結石、膽道蛔蟲癥等并發(fā)急性化膿性膽管炎累及膽總管時，細菌沿膽管上行，感染肝而形成肝膿腫。近年來，膽道結石和癌性膽道梗阻成為細菌性肝膿腫最主要的致病緣由，發(fā)病率已超過半數(shù)。膽道疾病所致肝膿腫常為多發(fā)性，以左外葉最多見。⒉肝動脈⒊門靜脈系⒋淋巴系統(tǒng)⒌干脆入侵⒍隱匿性感染疾病相關學問病理生理化膿性細菌侵入肝后，引起肝的反響，有的自愈，有的形成很多小膿腫。在合理治療下小膿腫多能吸取機化；但當機體反抗力低下或治療不剛好，炎癥加重，隨著肝組織的感染和破壞可形成單發(fā)或多發(fā)膿腫；多發(fā)小膿腫也可漸漸擴大并相互融合成為較大膿腫。因此，細菌性肝膿腫可以是單發(fā)性，也可以是多發(fā)性，但以后者多見。由于肝血供豐富，一旦膿腫形成，大量毒素被吸取入血，臨床出現(xiàn)嚴峻的毒血癥出現(xiàn)。當膿腫進入慢性期，膿腫壁肉芽組織生長及纖維化形成，臨床病癥便漸漸減輕或消逝。肝膿腫如未能得到適當限制，感染可向四周擴散引起嚴峻并發(fā)癥。疾病相關學問臨床表現(xiàn)：⒈病癥⑴寒戰(zhàn)和高熱⑵肝區(qū)難過⑶消化道及全身病癥⒉體征病人呈急性面容。最常見體征為肝區(qū)壓痛、肝大伴觸痛、右下胸部和肝區(qū)叩擊痛。若膿腫位于右肝前緣比較表淺部位，可伴有右上腹肌驚惶和局部明顯觸痛。巨大肝膿腫，可使右季肋呈飽滿狀態(tài)，出現(xiàn)壓痛甚至局限性隆起和凹陷性水腫。嚴峻者并發(fā)膽道梗阻可出現(xiàn)黃疸。病程較長者，常有貧血、消瘦、惡病質等表現(xiàn)。并發(fā)癥細菌性肝膿腫可向四周臟器穿透引起嚴峻并發(fā)癥：①膿腫自發(fā)性穿破入游離腹腔引起急性化膿性腹膜炎；②右肝膿腫向上穿破可形成膈下膿腫，向右胸內破潰時形成膿胸；③左肝膿腫間或可穿破心包，發(fā)生化膿性心包炎，嚴峻者致心包填塞；④少數(shù)肝膿腫可穿破血管壁引起上消化道大出血。疾病相關學問處理原則：⒈非手術治療⑴全身支持治療：①腸內、外養(yǎng)分支持，主動補液，訂正水電解質酸堿失調；補充維生素B、C、K；必要時反復屢次輸清蛋白或血漿，訂正低蛋白血癥；②護肝治療。⑵應用抗生素：大劑量、聯(lián)合應用抗生素。⑶主動處理原發(fā)病灶：盡早處理膽道結石與感染、闌尾炎等腹腔感染。⑷經(jīng)皮肝穿刺抽膿或膿腫置管引流術⒉手術治療⑴膿腫切開引流術；⑵肝葉切除術：適用于慢性厚壁肝膿腫切開引流術后長期不愈，或肝內膽管結石并左外葉多發(fā)性肝膿腫致肝葉嚴峻破壞者。護理及治療入院于3月24日，賜予二級護理，低脂飲食，完善各種檢查，如腹部CT，MRCP。解除手術禁忌癥后擇期手術。3月26日，LC全麻下行左半肝切除術+膽囊切除術+膽總管切開取石術+膽道鏡探查+T管引流術。術后返回病房神志清，有導管5根，分別為D1.T管引流管，D2.左肝創(chuàng)引流管，D3.小網(wǎng)膜引流管，D4.胃管，D5.留置導尿管。NRS評分1分。各生命體征平穩(wěn)，術后常規(guī)檢查覺察ALT稍微上升，AST正常。遵醫(yī)囑賜予一級護理，禁食，單鼻塞吸氧，心電監(jiān)護及氧飽和度監(jiān)測，抗感染，護胃，止血，止痛等治療3月27日，術后第一天，患者陣發(fā)性咳嗽，咳白痰，費力。切口難過，NRS評分3-5分。指導有效咳痰方法，患者理解。遵醫(yī)囑化痰治療。3月28日，術后第二天，腹脹不明顯，肛門未排氣，切口難過緩解，NRS評分1-2分，咳嗽咳痰削減。腸鳴音2次/分。改二級護理。3月29日，術后第三天，肛門排氣，稍感腹脹，切口難過明顯緩解。拔除胃管，停止留置導尿。進食米湯無不適。4月1日，遵醫(yī)囑拔除小網(wǎng)膜孔引流管。改低脂半流質飲食。4月2日，遵醫(yī)囑停肝創(chuàng)面引流管，敷料干潔。4月3日，患者排便不暢，遵醫(yī)囑通便治療。開塞露兩只塞肛后解黃色硬便一次，量中等。4月5日，患者精神好。主訴無明顯腹痛腹脹，咳嗽咳痰等不適，遵醫(yī)囑停霧化治療。4月7日，T管造影顯示通暢，近日出院。PS:每日輸液，賜予必要的消炎，止痛，化痰等。引流管T管3月26至今，其余200-150黃綠色液左肝創(chuàng)面引流管3月26-4月250ml-10ml-1ml淡血性液右上腹小網(wǎng)膜管3月26-4月112ml-0ml淡血性引流液胃管3月26-3月29肛門排氣后拔除尿管3月26到3月30吸氧管3月26-3月28護理診斷/問題——術前護理診斷/問題——術后1）難過2）清理呼吸道無效3）養(yǎng)分失調4）有感染的危急5）舒適的變更6）學問的缺乏7）焦慮8)體液缺乏，電解質紊亂9）潛在并發(fā)癥出血腹膜炎膈下膿腫膽瘺難過：與手術創(chuàng)面有關1.生命體征平穩(wěn)后，幫助病人實行半臥位，以降低切口張力，減輕傷口難過。2.做好心理護理，與病人溝通轉移其留意力，指導其深呼吸以緩解難過。3.患者運用鎮(zhèn)痛泵，并遵醫(yī)囑運用止痛藥物。清理呼吸道無效：與全麻，呼吸道分泌物增加及術后切口難過有關護理目標：患者能進行有效咳嗽，保持呼吸道通暢。護理措施：1.全麻未醒悟時，賜予去枕平臥位，頭偏向一側。3.指導病人深呼吸，進行有效咳嗽。4.將病人實行舒適的半臥位，定時翻身拍背。5.遵醫(yī)囑賜予霧化吸入，賜予止咳化痰類藥物。養(yǎng)分失調：與術后禁食，食欲不佳有關

1.禁食期間遵醫(yī)囑予以靜脈補液，維持電解質平衡。2.患者肛門排氣，腸蠕動復原后依據(jù)病情賜予低脂、高熱量的食物，少食多餐。3.保持口腔清潔，做好口腔護理，增進食欲。4.遵醫(yī)囑定時復查血常規(guī)、血生化，了解病人的養(yǎng)分狀況，精神狀況等。5.每周測體重，關注病人的體重變更有感染的風險——與術后反抗力下降，多導管留置有關1.保持切口敷料及切口部位的皮膚清潔枯燥，妥當固定引流袋留意保持引流通暢。2.視察并記錄引流液的色、量，并定時更換引流袋，嚴格執(zhí)行無菌操作，常常擠壓，以防堵塞。3.術后留意視察病人的體溫、脈搏及腹部狀況，如手術三日后體溫持續(xù)不降、白細胞上升、腹部脹痛，應考慮有感染的可能4.遵醫(yī)囑運用抗生素。舒適的變更—與切口難過，長期臥床，導管留置有關各操作溫順，避開引起患者難過。術后血壓穩(wěn)定后賜予半臥位，放松腹肌，減緩不適。保持床單位整齊，提高病人舒適度。必要時遵醫(yī)囑賜予止痛藥。學問的缺乏，焦慮1.講解疾病相關學問，手術方法及必要性，取得患者理解。2.做好術前準備，向病人講解術前及術后留意事項，術前指導患者練習深呼吸和有效咳嗽，告知患者術前置胃腸減壓管的目的和留意事項。3.做好心理護理，與患者多溝通，減輕患者焦慮心理。4.介紹醫(yī)生的手術閱歷及同種病友復原良好的狀況，扶植其樹立戰(zhàn)勝疾病的信念，并主動參與和協(xié)作治療。5.激勵家屬與病人共同面對疾病的苦痛，相互支持，增加其戰(zhàn)勝疾病的信念。潛在并發(fā)癥出血腹膜炎膈下膿腫膽瘺1.術后嚴密視察生命體征，特殊是血壓和脈搏的變更，予以心電監(jiān)護，如病人出現(xiàn)面色蒼白，四肢濕冷，心率>120次/min，應剛好報告醫(yī)生。2.保持腹腔引流管通暢，嚴密視察記錄引流液的量、顏色、性質。若引流液>100ml/h，顏色鮮紅，應剛好報告醫(yī)生。體液缺乏，水電解質紊亂