診斷學(xué)心臟檢查

關(guān)于診斷學(xué)心臟檢查

心臟物理檢查的意義全身體檢的重要部分望、觸、叩、聽(tīng)必不可少（盡管現(xiàn)代技術(shù)眾多）第2頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月視診(inspection)觸診(palpation)叩診(percussion)聽(tīng)診(auscultation)第3頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月

心臟物理檢查的意義

有無(wú)心臟疾病初步印象,何種疾病進(jìn)一步確定必要特殊檢查的選擇特定環(huán)境及時(shí)的處理決策（農(nóng)村、山區(qū)或居家發(fā)生緊急情況）非特殊器械檢查可發(fā)現(xiàn)：心音改變奔馬律第4頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月

檢查所需基本條件﹡環(huán)境安靜—利于聽(tīng)診﹡光線適當(dāng)—來(lái)自患者左側(cè)便于視診﹡病人臥位，醫(yī)生立于其右（必要時(shí)左側(cè)臥位、坐位前傾等）

第5頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月檢查所需基本條件

聽(tīng)診器選擇*適耳*鐘型/鼓型胸件鐘型：低調(diào)聲音（二尖瓣DM）鼓型：濾過(guò)部分低音調(diào)聲音適于聽(tīng)高音調(diào)聲音（主動(dòng)脈瓣舒張期嘆氣樣雜音）第6頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月一、心臟望（視）診（一）胸廓畸形（二）心尖搏動(dòng)（三）心前區(qū)異常搏動(dòng)第7頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月心臟望診——（一）胸廓畸形☆

心前區(qū)隆起—胸骨左緣3、4、5肋間/胸骨下段兒童生長(zhǎng)發(fā)育完成前，先天/后天的心臟增大（尤其右心室肥厚）擠壓胸廓☆

心前區(qū)扁平—扁平胸常伴胸椎正常弧度消失☆

雞胸漏斗胸脊柱畸形第8頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月心臟望診——（二）心尖搏動(dòng)

心尖搏動(dòng)的產(chǎn)生：左室收縮早期等容收縮期左室沿長(zhǎng)軸逆時(shí)鐘轉(zhuǎn)向心尖向前沖擊前胸壁肋間軟組織向外搏動(dòng)第9頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月心臟望診——（二）心尖搏動(dòng)

正常心尖搏動(dòng)位置：第5肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm范圍：2.0-2.5cm“掩蓋”因素：胸壁厚/肺氣腫/女性乳房第10頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月心臟望診——（二）心尖搏動(dòng)1.心尖搏動(dòng)移位影響因素：生理性/病理性①橫膈位置高低②縱隔是否居中③心臟移位/增大④體位改變第11頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月心臟望診——(二）心尖搏動(dòng)1.心尖搏動(dòng)移位——生理性因素①體位；仰位、左側(cè)位、右側(cè)位；②肥胖、小兒、妊娠→橫隔位置高→向上外移；③瘦長(zhǎng)體型→向下移。第12頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月心臟望診——(二）心尖搏動(dòng)1.心尖搏動(dòng)移位——病理性因素（1）心臟因素：①左室增大——向左下移位；②右室增大——向左方移位；③左、右室增大——向左下移位，伴心界向兩側(cè)擴(kuò)大；④右位心——位于右側(cè)相應(yīng)位置。第13頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月心臟望診——(二）心尖搏動(dòng)1.心尖搏動(dòng)移位——病理性因素（2）心臟以外因素①縱隔移位：縱隔移向患側(cè)（一側(cè)胸膜肥厚、肺不張）心臟/心尖搏動(dòng)移向患側(cè)縱隔移向健側(cè)（一側(cè)胸腔積液、氣胸）心臟/心尖搏動(dòng)移向健側(cè)②橫隔移位：大量腹水、腹腔巨大腫瘤等；嚴(yán)重肺氣腫，心臟垂位。第14頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月心臟望診——（二）心尖搏動(dòng)

2.強(qiáng)度/范圍改變（1）增強(qiáng)范圍大①生理胸壁薄或肋間寬劇烈運(yùn)動(dòng)/情緒激動(dòng)②病理高燒、貧血、甲亢、左室肥大第15頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月心臟望診——（二）心尖搏動(dòng)

2.強(qiáng)度/范圍改變（2）減弱范圍?、偕硇乇诤瘢ǚ逝帧⑷橄伲├唛g窄②病理擴(kuò)張型心肌病、MI、心包積液、縮窄性心包炎、肺氣腫、左氣胸/胸水

※不一定代表心臟收縮功能下降，注意心外因素心功能不全時(shí)，心尖搏動(dòng)彌散，范圍增大第16頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月心臟望診——（二）心尖搏動(dòng)

3.負(fù)性心尖搏動(dòng)（inwardimpulse）定義：心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷臨床情況：粘連性心包炎/心包與周?chē)M織粘連重度右室肥大心臟順鐘向轉(zhuǎn)位左室后移第17頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月心臟望診——（三）心前區(qū)搏動(dòng)1.胸骨左緣3-4肋間搏動(dòng)2.劍突下搏動(dòng)3.心底部異常搏動(dòng)第18頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月心臟望診——（三）心前區(qū)搏動(dòng)1.胸骨左緣3-4肋間搏動(dòng)

右心室持久壓力負(fù)荷右室肥大第19頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月心臟望診——（三）心前區(qū)搏動(dòng)2.劍突下搏動(dòng)①右室收縮期搏動(dòng)——肺氣腫或右室肥大②腹主動(dòng)脈搏動(dòng)——腹主動(dòng)脈瘤③消瘦者——正常腹主動(dòng)脈搏動(dòng)心臟垂位時(shí)右心室搏動(dòng)第20頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月心臟望診——（三）心前區(qū)搏動(dòng)

劍下搏動(dòng)的鑒別

右心室搏動(dòng)腹主動(dòng)脈搏動(dòng)深吸氣搏動(dòng)搏動(dòng)手指平放從劍下向上壓入前胸壁沖擊手指末端沖擊手指掌面后方第21頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月心臟望診——（三）心前區(qū)搏動(dòng)3.心底部異常搏動(dòng)（收縮期）（1）胸骨左緣2肋間（肺動(dòng)脈瓣區(qū)）①肺動(dòng)脈擴(kuò)張②肺動(dòng)脈高壓③少數(shù)正常青年人體力活動(dòng)/情緒激動(dòng)（2）胸骨右緣2肋間（主動(dòng)脈瓣區(qū)）①主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤②升主動(dòng)脈擴(kuò)張第22頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月二、心臟觸診與望診同時(shí)進(jìn)行，效果互補(bǔ)內(nèi)容：心尖搏動(dòng)和心前區(qū)異常搏動(dòng)震顫心包摩擦感第23頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月心臟觸診——方法觸心尖搏動(dòng)：先用右手全手掌開(kāi)始檢查，置心前區(qū)，然后漸漸縮小至用手掌尺側(cè)（小魚(yú)際）或示指、中指與環(huán)指指腹并攏同時(shí)觸診，以確定心尖搏動(dòng)的準(zhǔn)確位置、強(qiáng)度與有無(wú)抬舉性?？捎脝我皇局钢父勾_認(rèn)位置。觸震顫/心包摩擦感：手掌按壓胸壁力量適度，小魚(yú)際觸診確定震顫部位和時(shí)相。心包摩擦感——前傾坐位、呼氣末第24頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月心臟觸診（一）心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)比望診更準(zhǔn)確幫助確定S1：心尖搏動(dòng)沖擊胸壁=心室收縮開(kāi)始確定心尖/心前區(qū)抬舉性搏動(dòng)更有價(jià)值心尖抬舉性搏動(dòng)：心尖區(qū)徐緩、有力，較局限搏動(dòng)，使手指尖端抬起且持續(xù)至S2開(kāi)始。左室肥厚體征第25頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月心臟觸診（二）震顫（thrill）觸診時(shí)手掌感到的細(xì)小震動(dòng)感——貓喘器質(zhì)性心血管病的可靠證據(jù)——無(wú)功能性（常見(jiàn)于先天性心血管病與瓣口狹窄，關(guān)閉不全時(shí)少見(jiàn)震顫）機(jī)制：同雜音血液經(jīng)狹窄口徑或循異常方向流動(dòng)形成湍流造成瓣膜/血管壁/心腔壁振動(dòng)傳至胸壁第26頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月心臟觸診——震顫

觸診：對(duì)低頻振動(dòng)敏感聽(tīng)診：對(duì)高頻振動(dòng)敏感觸診有震顫時(shí)，多可聽(tīng)到雜音第27頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月心臟觸診——震顫?rùn)z查程序

首先確定部位與來(lái)源（瓣膜、大血管或間隔缺損）其次確定時(shí)相（收縮期/舒張期/連續(xù)性）最后分析臨床意義第28頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月

心前區(qū)震顫的臨床意義

部位時(shí)相常見(jiàn)病變胸骨右緣第二肋間收縮期主動(dòng)脈瓣狹窄（風(fēng)濕性、先天性、老年性）胸骨左緣第二肋間收縮期肺動(dòng)脈瓣狹窄（先天性）胸骨左緣3-4肋間收縮期室間隔缺損（先天性）胸骨左緣第二肋間連續(xù)性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（先天性）心尖區(qū)舒張期二尖瓣狹窄（風(fēng)濕性）心尖區(qū)收縮期重度二尖瓣關(guān)閉不全（風(fēng)濕性與非風(fēng)濕性）第29頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月心臟觸診（三）心包摩擦感心前區(qū)（胸骨左緣4肋間為主）收縮期和舒張期觸及雙相的粗糙摩擦感以收縮期、前傾體位、呼氣末更明顯急性心包炎：心包膜纖維滲出致表面粗糙，積液增加時(shí)摩擦音消失第30頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月三、心臟叩診目的：確定心界大小及形狀心濁音區(qū)相對(duì)濁音區(qū)：心臟左右緣被肺遮蓋部分絕對(duì)濁音區(qū)：心臟未被肺遮蓋部分心界：叩心臟相對(duì)濁音區(qū)，反映心臟實(shí)際大小第31頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月心臟叩診——（一）方法

左手中指——叩診扳指平置于心前區(qū)擬叩診部位受檢者坐位：扳指與肋間垂直平臥：扳指與肋間平行右手中指——叩擊扳指，籍右腕關(guān)節(jié)活動(dòng)聲音：清濁，確定心界第32頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月心臟叩診——（二）順序先左后右左側(cè)自心尖搏動(dòng)外2-3cm開(kāi)始，逐個(gè)肋間向上，直至2肋間由下而上右界先叩肝上界，然后于其上一肋由外向內(nèi)，逐一肋間向由外向內(nèi)上叩至2肋間標(biāo)記各肋間濁音界，測(cè)其與胸骨中線間垂直距離第33頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月心臟叩診—（三）正常心濁音界左界自2肋間起向外漸成外凸弧形直至5肋間右界各肋間與胸骨右緣一致僅4肋間稍向右超出正常成人相對(duì)濁音界胸骨中線——心濁音界緣（cm）標(biāo)示胸骨中線——左鎖骨中線間距第34頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月

正常成人心相對(duì)濁音界

右界（cm）肋間左界

2～3Ⅱ2～32～3Ⅲ3.5～4.53～4Ⅳ5～6Ⅴ7～9

（左鎖骨中線距胸骨中線為8~10cm）第35頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月心臟叩診（四）心濁音界各部組成左界——自第2肋間起右界

2肋間=肺動(dòng)脈段=升主A/上腔V3肋間=左心耳=右心房（3肋以下）

4、5肋間=左心室上界=第3肋骨前端下緣以上下界=右室與左室心尖部組成心底部濁音區(qū)：第2肋間以上，主動(dòng)脈結(jié)和肺動(dòng)脈段心腰：主動(dòng)脈與左室交接處向內(nèi)凹陷第36頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月

心臟各個(gè)部位在胸壁的投影第37頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月心臟叩診（五）心濁音界改變及其臨床意義

心濁音界擴(kuò)大

★心臟本身病變

★心外因素心臟移位第38頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月心臟叩診（五）心濁音界改變及其臨床意義

1.心濁音界改變——心外因素大量胸水/氣胸——心界移向健側(cè)胸膜增厚/肺不張——心界移向患側(cè)大量腹水/腹腔腫瘤——心臟橫位，心界向左增大肺氣腫——心濁音界變小第39頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月心臟叩診（五）心濁音界改變及其臨床意義

2.心濁音界擴(kuò)大——心臟病變①左心室大：向左下大，心腰加深，靴形心（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，高心）

——“主動(dòng)脈型心臟”②右心室大：輕度時(shí)絕對(duì)濁音界，相對(duì)濁音界無(wú)明顯顯著心界向左右順鐘向轉(zhuǎn)位

※向左大為主，不向下（單純二尖瓣狹窄，肺心）第40頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月主動(dòng)脈關(guān)閉不全的心濁音界（靴形心）第41頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月心臟叩診（五）心濁音界改變及其臨床意義

2.心濁音界擴(kuò)大——心臟病變③左、右心室大：向兩側(cè)增大（普大型）左界向左下大擴(kuò)張型心肌病/克山病第42頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月心臟叩診（五）心濁音界改變及其臨床意義

2.心濁音界擴(kuò)大——心臟病變④左房增大+肺動(dòng)脈段擴(kuò)張左房大+肺動(dòng)脈段凸出：梨形心胸骨左緣2、3肋間心腰更豐滿二尖瓣狹窄“二尖瓣型心臟”第43頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月二尖瓣狹窄的心濁音界（梨形心）第44頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月心臟叩診（五）心濁音界改變及其臨床意義

2.心濁音界擴(kuò)大——心臟病變⑤心包積液：向兩側(cè)大隨體位變坐位三角形燒瓶狀臥位心底部濁音界增寬⑥升主動(dòng)脈瘤/主動(dòng)脈擴(kuò)張胸骨右緣1、2肋間濁音界增寬常伴收縮期搏動(dòng)第45頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月

心臟聽(tīng)診心臟聽(tīng)診概述心臟聽(tīng)診瓣膜區(qū)心臟聽(tīng)診順序心臟聽(tīng)診內(nèi)容第46頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月聽(tīng)診的體位仰臥位坐位特殊體位左側(cè)臥位----二尖瓣狹窄坐位前傾----主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全第47頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月聽(tīng)診器的選擇高質(zhì)量鐘型/膜型體件

鐘型：低音調(diào)聲音（MS）膜型：能濾過(guò)部分低音調(diào)適于聽(tīng)高音調(diào)（AI）第48頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月（一）心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)定義：心臟各瓣膜開(kāi)閉時(shí)產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表最易聽(tīng)清的部位稱心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)。與瓣膜的解剖部位不完全一致

第49頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月（二）聽(tīng)診順序心尖區(qū)→肺動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)→三尖瓣區(qū)第50頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月（三）聽(tīng)診內(nèi)容1.心率（heartrate）2.心律（cardiacrhythm）3.心音（heartsound）4.心音的改變及臨床意義5.額外心音（extracardiacsound）

6.雜音（cardiacmurmur）7.心包摩擦音（pericardialfrictionsound）第51頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月1.

心率（heartrate）成人正?！?0—100次/分，>100次/分→心動(dòng)過(guò)速<60次/分→心動(dòng)過(guò)緩嬰幼兒正?！?gt;100次/分>150次/分→心動(dòng)過(guò)速第52頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月（三）聽(tīng)診內(nèi)容1.心率（heartrate）2.心律（cardiacrhythm）3.心音（heartsound）4.心音的改變及臨床意義5.額外心音（extracardiacsound）

6.雜音（cardiacmurmur）7.心包摩擦音（pericardialfrictionsound）第53頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月2．心律

(cardiacrhythm)正常心律：基本規(guī)整竇性心律不齊（sinusarrhythmia）：

心律隨呼吸而改變，可見(jiàn)于部分青年人，無(wú)臨床意義心律失常：期前收縮（prematurebeat）心房顫動(dòng)（atrialfibrillation）

第54頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月期前收縮(prematurebeat，早搏)

聽(tīng)診特點(diǎn)：在規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有—較長(zhǎng)間歇（代償間歇）。可形成聯(lián)律（二聯(lián)律、三聯(lián)律等）分類(lèi)：房性、室性、交界性臨床意義：可見(jiàn)于正常人與器質(zhì)性心臟病

第55頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月

聽(tīng)診特點(diǎn)：心律絕對(duì)不規(guī)則第一心音強(qiáng)弱不等脈率少于心率(脈搏短絀

pulsedeficit)臨床意義：常見(jiàn)于二尖瓣狹窄、冠心病、高血壓、甲亢等少數(shù)原因不明，為特發(fā)性

心房顫動(dòng)（atrialfibrillation）第56頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月（三）聽(tīng)診內(nèi)容1.心率（heartrate）2.心律（cardiacrhythm）3.心音（heartsound）4.心音的改變及臨床意義5.額外心音（extracardiacsound）

6.雜音（cardiacmurmur）7.心包摩擦音（pericardialfrictionsound）第57頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月3、心音

（HeartSound）：4個(gè)按在心動(dòng)周期中的先后順序命名為：

第1心音(firstheartsound，S1)

第2心音(secondheartsound，S2)

第3心音(thirdheartsound，S3)

第4心音(forthheartsound，S4)第58頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月

第一心音（S1）產(chǎn)生機(jī)制：

心室等容收縮期，二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉，瓣葉突然緊張產(chǎn)生振動(dòng)而發(fā)出的聲音。二尖瓣關(guān)閉在前，三尖瓣關(guān)閉在后，但兩成分相距很近，人耳不能分辨，聽(tīng)診僅為一個(gè)聲音標(biāo)志著心室收縮的開(kāi)始第59頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月

第一心音（S1）聽(tīng)診特點(diǎn)：

音調(diào)較低鈍(55—58Hz)強(qiáng)度較響歷時(shí)較長(zhǎng)(持續(xù)約0.1s)與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)心尖部聽(tīng)診最清楚第60頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月

第二心音（S2）產(chǎn)生機(jī)制：

心室等容舒張期，主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉，瓣膜突然緊張振動(dòng)而發(fā)出的聲音。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉在前（A2），肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉在后（P2），但兩成分相距很近，人耳不能分辨，聽(tīng)診僅為一個(gè)聲音標(biāo)志著心室舒張的開(kāi)始第61頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月

第二心音（S2）聽(tīng)診特點(diǎn)：

音調(diào)較高而脆(62Hz)，強(qiáng)度較S1弱歷時(shí)較短(0.08s)心底部聽(tīng)診最清楚第62頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月S1和S2的鑒別

S1S2音調(diào)低高強(qiáng)度響較弱時(shí)限長(zhǎng)短最響部位心尖心底

S1-S2

＜S2-S1

心尖搏動(dòng)和頸動(dòng)脈搏動(dòng)與S1一致心尖部難以區(qū)分S1和S2時(shí)，可先聽(tīng)心底部，確定S1和S2后，再逐步移向心尖部收縮期舒張期收縮期S1S2S1S2第63頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月第三心音（S3）產(chǎn)生機(jī)制：在心室舒張?jiān)缙凇⒖焖俪溆谀?，由于心室快速充盈的血流自心房沖擊室壁，使心室壁、腱索和乳頭肌突然緊張振動(dòng)而產(chǎn)生聲音收縮期舒張期收縮期S1S2S1S2S3第64頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月第三心音（S3）聽(tīng)診特點(diǎn)：音調(diào)低(＜50Hz)、強(qiáng)度弱持續(xù)時(shí)間短(0.04s)心尖部及其內(nèi)上方聽(tīng)診較清晰臥位、呼氣時(shí)較清晰，坐、立位可消失部分兒童、青少年可聽(tīng)到第65頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月第四心音（S4）產(chǎn)生機(jī)制：

在心室舒張末期，收縮期前，與心房收縮使二尖瓣、三尖瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)突然緊張振動(dòng)有關(guān)。S1S1S2S2收縮期舒張期收縮期S4第66頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月第四心音（S4）聽(tīng)診特點(diǎn)：

低調(diào)、沉濁而弱在心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯生理情況下一般聽(tīng)不到，屬病理性第67頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月（三）聽(tīng)診內(nèi)容1.心率（heartrate）2.心律（cardiacrhythm）3.心音（heartsound）4.心音的改變及臨床意義5.額外心音（extracardiacsound）

6.雜音（cardiacmurmur）7.心包摩擦音（pericardialfrictionsound）第68頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月4、心音改變及其臨床意義（1）心音強(qiáng)度改變（2）心音性質(zhì)改變（3）心音分裂

第69頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月（1）心音強(qiáng)度改變1）S1強(qiáng)度改變2）S2強(qiáng)度改變第70頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月1）S1強(qiáng)度改變主要影響因素：心室內(nèi)壓上升的速率：心肌收縮力與心室充盈程度心室開(kāi)始收縮時(shí)二尖瓣和三尖瓣的位置包括：S1增強(qiáng)、S1減弱、S1強(qiáng)弱不等

第71頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月S1增強(qiáng)二尖瓣狹窄高動(dòng)力狀態(tài)：高熱、甲亢、貧血機(jī)理:心室開(kāi)始收縮時(shí)二尖瓣位置低垂心室收縮時(shí)間短左室內(nèi)壓上升加快舒張期瓣膜關(guān)閉振動(dòng)幅度大S1亢進(jìn)MV狹窄心動(dòng)過(guò)速心肌收縮力心室充盈第72頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月S1減弱二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、P-R間期延長(zhǎng)心肌炎、心肌病、心梗或心衰心室開(kāi)始收縮時(shí)二尖瓣位置較高左室內(nèi)壓上升減慢瓣膜關(guān)閉振動(dòng)幅度小S1減弱MI、AIP-R↑心室充盈心肌炎心肌病心梗心衰心肌收縮力機(jī)理：第73頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月S1強(qiáng)弱不等心房顫動(dòng)完全性房室傳導(dǎo)阻滯S1↓S1↑S1↑大炮音（cannonsound）第74頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月2）S2強(qiáng)度改變主要影響因素：體或肺循環(huán)阻力的大小半月瓣的病理改變S2的2個(gè)主要成分：主動(dòng)脈瓣成分（A2）肺動(dòng)脈瓣成分（P2）青少年：A2<P2成人：A2=P2老年人：A2>P2第75頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月S2增強(qiáng)機(jī)理：體/肺循環(huán)阻力增加或血流量增加，使主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈內(nèi)壓力增高，瓣膜關(guān)閉有力、振動(dòng)大所致

A2增強(qiáng)：高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化金屬音，向心尖區(qū)及肺動(dòng)脈瓣區(qū)傳導(dǎo)P2增強(qiáng)：肺心病、左向右分流的先心病、

二尖瓣狹窄伴肺動(dòng)脈高壓

向Erb區(qū)傳導(dǎo)，但不向心尖區(qū)傳導(dǎo)第76頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月S2減弱機(jī)理：體/肺循環(huán)阻力降低或血流量減少瓣膜嚴(yán)重鈣化或纖維化A2減弱：主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全、低血壓P2減弱：肺動(dòng)脈瓣狹窄

第77頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月（2）心音性質(zhì)改變單音律：在重癥心肌炎、急性心肌梗塞等心肌有嚴(yán)重病變時(shí)，由于心肌收縮無(wú)力，第一心音的低鈍性音調(diào)改變而似第二心音，S1、S2極相似，可形成單音律。鐘擺律：心率增快時(shí)，心室收縮期和舒張期幾乎相等，兩個(gè)心音強(qiáng)弱相等，間隔均勻,有如鐘擺聲，故稱鐘擺律或胎心律，提示病情嚴(yán)重。第78頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月（3）心音分裂（splittingofheartsounds）1）S1分裂機(jī)制：

生理情況下，三尖瓣較二尖瓣延遲關(guān)閉0.02-0.03s，人耳不能分辨當(dāng)左右心室收縮不同步，S1的兩個(gè)成分相距>0.03秒時(shí)出現(xiàn)心音分裂臨床意義：電活動(dòng)延遲——RBBB機(jī)械活動(dòng)延遲——肺動(dòng)脈高壓聽(tīng)診部位：心尖或胸骨左下緣第79頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月（3）心音分裂（splittingofheartsounds）2)S2分裂：臨床較常見(jiàn)，以肺動(dòng)脈瓣區(qū)明顯生理性分裂（physiologicsplitting）通常分裂（generalsplitting）固定分裂（fixedsplitting）反常分裂或逆分裂（paradoxical/reversedsplitting)第80頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月生理性分裂（physiologicsplitting）機(jī)制：生理情況下，肺動(dòng)脈瓣比主動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲0.03s，人耳不能分辨。吸氣時(shí)右心回心血量增加使右室射血時(shí)間延長(zhǎng)，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉進(jìn)一步延遲特點(diǎn)：深吸氣末出現(xiàn)，呼氣相消失，常見(jiàn)于青少年，無(wú)臨床意義。第81頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月通常分裂（generalsplitting）機(jī)制：某些使右室排血時(shí)間延長(zhǎng)的情況→P2延遲某些使左室射血時(shí)間縮短的情況→A2提前

特點(diǎn)：是臨床最常見(jiàn)的S2分裂；A2在前P2在后，深吸氣更清楚；見(jiàn)于二狹、肺A狹窄以及二尖瓣關(guān)閉不全、室缺等第82頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月固定分裂（fixedsplitting）機(jī)制：（房缺患者）呼氣時(shí)右房回心血流減少，但由于存在左向右分流，右心血流仍然增加，排血時(shí)間延長(zhǎng)，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲，致S2分裂吸氣時(shí)雖然回心血量增加，但由于右房壓力暫時(shí)性增加造成左向右分流減少，抵消了吸氣導(dǎo)致的右心血量的增加，因此S2分裂的時(shí)距較固定特點(diǎn)：S2分裂幾乎不受呼吸氣影響，見(jiàn)于房缺第83頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月反常分裂或逆分裂（paradoxical/reversedsplitting)機(jī)制：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯遲于肺動(dòng)脈瓣特點(diǎn)：P2在前A2在后吸氣時(shí)分裂變窄，呼氣時(shí)分裂變寬見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄、重度高血壓、LBBB第84頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月呼氣吸氣通常分裂固定分裂逆分裂第二心音分裂示意圖第85頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月（三）聽(tīng)診內(nèi)容1.心率（heartrate）2.心律（cardiacrhythm）3.心音（heartsound）4.心音的改變及臨床意義5.額外心音（extracardiacsound）

6.雜音（cardiacmurmur）7.心包摩擦音（pericardialfrictionsound）第86頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月5.額外心音（extracardiacsound）

（1）舒張期額外心音：最多見(jiàn)（2）收縮期額外心音（3）醫(yī)源性額外心音

指S1、S2之外聽(tīng)到的病理性附加心音，可構(gòu)成三音律，少數(shù)構(gòu)成四音律第87頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月（1）舒張期額外心音1）奔馬律（galloprhythm）2）開(kāi)瓣音（openingsnap）3）心包叩擊音（pericardialknock）4）腫瘤撲落音（tumorplop）第88頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月1）奔馬律

系一種額外心音發(fā)生在舒張期（S2之后）的三音律由于常同時(shí)伴有心率增快，額外心音與S1、S2組成類(lèi)似馬奔跑的蹄聲根據(jù)出現(xiàn)時(shí)間早晚分三種：①舒張?jiān)缙诒捡R律（protodiastolicgallop）②舒張晚期奔馬律（latediastolicgallop）③重疊型奔馬律（summationgallop）第89頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月①舒張?jiān)缙诒捡R律（protodiastolicgallop）發(fā)生機(jī)制：

心室舒張期負(fù)荷過(guò)重心肌張力減低血液充盈引起室壁振動(dòng)心肌順應(yīng)性減低臨床意義：提示有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，見(jiàn)于各種心臟病引起的嚴(yán)重心功能不全病理性S3，又稱S3奔馬律、室性奔馬律第90頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月病理性與生理性S3的鑒別健康人有嚴(yán)重器質(zhì)性尤其是兒童和青少年心臟病的患者心率正常心率增快，多>100bpm臥位時(shí)明顯不受體位影響坐位或立位消失距離S2較遠(yuǎn)，較響距離S2較近，較弱生理性S3

病理性S3

第91頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月②舒張晚期奔馬律（latediastolicgallop）發(fā)生機(jī)制：由于心室舒張末壓增高或順應(yīng)性減退，心房為克服心室的充盈阻力而加強(qiáng)收縮產(chǎn)生的異常心房音聽(tīng)診特點(diǎn)：S1之前，音調(diào)低，強(qiáng)度弱在心尖部稍內(nèi)側(cè)聽(tīng)診更清楚臨床意義：多見(jiàn)于高心病、冠心病、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄等病理性S4，又稱收縮期前奔馬律、S4奔馬律或房性奔馬律第92頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月③重疊型奔馬律（summationgallop）舒張?jiān)缙诒捡R律與舒張晚期奔馬律同時(shí)出現(xiàn)，在心率相當(dāng)快時(shí)在舒張中期互相重疊所引起，使此額外心音明顯增強(qiáng)在心率較慢時(shí)不重疊則形成四音律常見(jiàn)于心肌病或心力衰竭第93頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月2）開(kāi)瓣音（openingsnap）發(fā)生機(jī)制：舒張?jiān)缙谘鹤愿邏毫Φ淖蠓垦杆倭魅胱笫遥瑢?dǎo)致彈性尚好的瓣葉迅速開(kāi)放后又突然停止，使瓣葉振動(dòng)產(chǎn)生的拍擊樣聲音聽(tīng)診特點(diǎn)：清脆、短促、響亮、高調(diào)，拍擊樣心尖內(nèi)側(cè)較清楚(S2后0.05s-0.06s)臨床意義：提示二尖瓣瓣膜彈性和活動(dòng)性尚好，是二尖瓣分離術(shù)的重要參考條件

又稱二尖瓣開(kāi)放拍擊音第94頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月3）心包叩擊音（pericardialknock）發(fā)生機(jī)制：舒張?jiān)缙?，心室快速充盈時(shí)，由于心包增厚，限制心室舒張以致心室在舒張過(guò)程中被迫驟然停止，導(dǎo)致室壁振動(dòng)而產(chǎn)生的聲音聽(tīng)診特點(diǎn)：中頻、較響、短促，S2后0.09~0.12s，胸骨左緣易聞及。臨床意義：見(jiàn)于縮窄性心包炎第95頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月發(fā)生機(jī)制：粘液瘤在舒張期隨血流進(jìn)入左室，碰撞房室壁和瓣膜，瘤蒂突然緊張產(chǎn)生振動(dòng)所致聽(tīng)診特點(diǎn)：S2后0.08~0.12s，聲音類(lèi)似開(kāi)瓣音，但較晚，音調(diào)較低，且隨體位改變臨床意義：見(jiàn)于心房粘液瘤4）腫瘤撲落音（tumorplop）

第96頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月（2）收縮期額外心音1）收縮早期噴射音

（earlysystolicejectionsound）2）收縮中晚期喀喇音

（midandlatesystolicclick）第97頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月1）收縮早期噴射音（收縮早期喀喇音）

（earlysystolicejectionsound）發(fā)生機(jī)制（三個(gè)）：擴(kuò)大的肺動(dòng)脈或主動(dòng)脈在心室射血時(shí)動(dòng)脈壁振動(dòng)在主、肺動(dòng)脈阻力增高情況下，半月瓣瓣葉用力開(kāi)啟產(chǎn)生振動(dòng)狹窄的瓣葉在開(kāi)啟時(shí)突然受限產(chǎn)生振動(dòng)所致聽(tīng)診特點(diǎn)：清脆、短促、高調(diào)、爆裂樣;S1后

0.05-0.07s第98頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月1）收縮早期噴射音（收縮早期喀喇音）

（earlysystolicejectionsound）臨床意義：肺動(dòng)脈收縮期噴射音：見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈擴(kuò)張、及肺動(dòng)脈瓣狹窄、ASD、VSD肺動(dòng)脈瓣區(qū)最響

主動(dòng)脈收縮期噴射音：見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全等主動(dòng)脈瓣區(qū)最響第99頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月

2）收縮中、晚期喀喇音

（midandlatesystolicclick）發(fā)生機(jī)制：由房室瓣（多為二尖瓣）收縮中晚期脫入心房，瓣葉突然緊張或腱索突然拉緊產(chǎn)生振動(dòng)所致。聽(tīng)診特點(diǎn)：高調(diào)、短促、清脆，如關(guān)門(mén)落鎖的Ka-Ta音S1后0.08s者為中期，＞0.08s者為晚期在心尖區(qū)及其稍內(nèi)側(cè)最清楚，體位可使喀喇音發(fā)生時(shí)間改變，蹲位是延遲，立位時(shí)提前出現(xiàn)可伴有收縮晚期雜音（二尖瓣關(guān)閉不全）臨床意義：見(jiàn)于二尖瓣脫垂收縮中、晚期喀喇音合并收縮晚期雜音稱為二尖瓣脫垂綜合征。第100頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月（3）醫(yī)源性額外心音1）機(jī)械瓣置換術(shù)后：人工瓣膜音2）起搏器安置術(shù)后：人工起搏音第101頁(yè),共112頁(yè)，星期六，2024年，5月5.額外心音（1）舒張期額外心音