鉀代謝障礙臨床專業(yè)

關(guān)于鉀代謝障礙臨床專業(yè)一、正常鉀代謝鉀是體內(nèi)重要的陽(yáng)離子之一，正常人體內(nèi)鉀含量約為50-55mmol/Kg（一）鉀的體內(nèi)分布

90%細(xì)胞內(nèi)：140—160mmol/L1.4%細(xì)胞外液：4.2±0.3mmol/L7.6%骨鉀

1%跨細(xì)胞液（消化液）第2頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月（二）鉀的生理功能1、維持細(xì)胞的新陳代謝：鉀是細(xì)胞內(nèi)與糖代謝有關(guān)的酶如磷酸化酶、含巰基（-SH）酶的激活劑；糖原合成,鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，分解時(shí)則釋出；蛋白質(zhì)合成,鉀進(jìn)入細(xì)胞,反之。2、保持細(xì)胞靜息膜電位：是維持神經(jīng)和細(xì)胞膜靜息電位的物質(zhì)基礎(chǔ).3、調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi),外液的滲透壓和酸堿平衡。第3頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月食物攝入鉀血清細(xì)胞內(nèi)液占鉀總量的2%尿排出糞、汗排出90%3.5-5.5mmol/L（三）正常的鉀代謝

第4頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月

臨床上許多疾病伴有鉀代謝紊亂，其臨床表現(xiàn)往往與原發(fā)病混淆，故易被忽略，如不及時(shí)處理則會(huì)延誤診治，加重病情，甚至危及生命。第5頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月鉀代謝紊亂

細(xì)胞內(nèi)鉀變化血清鉀變化

細(xì)胞內(nèi)鉀↑，無(wú)明顯影響。

細(xì)胞內(nèi)鉀↓，代謝障礙。低鉀血癥高鉀血癥嚴(yán)重影響

第6頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月鉀代謝障礙分為低鉀血癥和缺鉀高鉀血癥第7頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月二、低鉀血癥和缺鉀（Hypokalemia,potassiumdeficiency）

低鉀血癥指血清鉀濃度低于3.5mmol/L；缺鉀指細(xì)胞內(nèi)鉀和機(jī)體總鉀量的缺失。第8頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月（1）鉀攝入不足

消化道梗阻、昏迷患者胃腸道手術(shù)后禁食神經(jīng)性厭食節(jié)食減肥的正常人每日攝入少于20-30mmoL/L

一周左右—低鉀血癥 1、原因和機(jī)制

第9頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月1)經(jīng)胃腸失鉀：胃腸液含鉀量高于血漿，頻繁嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、胃腸減壓及腸瘺等患者，一方面消化液丟失失鉀；另一方面消化液丟失血容量醛固酮腎失鉀。（2）鉀丟失過(guò)多——主要原因

第10頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月2）經(jīng)腎過(guò)度丟失

利尿劑：髓袢類或噻嗪類利尿劑。機(jī)制：

遠(yuǎn)端流速↑

利尿后血容量↓，引起繼發(fā)性醛固酮分泌↑

第11頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月

鹽皮質(zhì)激素過(guò)多：見于原發(fā)或繼發(fā)的醛固酮。各種腎疾患：如腎盂腎炎，急性腎功能不全多尿期，鉀的排出增多。第12頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月

腎小管酸中毒：由遺傳、腎實(shí)質(zhì)疾病或藥物引起的腎損害。分為：Ⅰ型又稱遠(yuǎn)曲小管性酸中毒,由于遠(yuǎn)端小管泌H+障礙和K+-Na+交換增加，尿鉀排出增多；

Ⅱ型又稱近曲小管性酸中毒,是近曲小管重吸收K+障礙所致。第13頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月

Mg2+缺失：缺鎂時(shí)，髓袢升支腎小管上皮細(xì)胞的Na+-K+-ATP酶失活，K+重吸收。第14頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月3)經(jīng)皮膚丟失大量出汗丟失大量的鉀，沒有及時(shí)補(bǔ)充可引起低鉀血癥。第15頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月

（3）細(xì)胞外的鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：該類原因只引起低鉀血癥，不引起缺鉀。第16頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月

細(xì)胞堿中毒時(shí)的血液

[H+]↓，PH↑

H+H+[H+]↑調(diào)節(jié)血液酸堿平衡K+K+低鉀血癥1）堿中毒第17頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月2）過(guò)量胰島素使用：①激活Na+-K+-ATP酶的活性，使細(xì)胞外鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)；②促進(jìn)細(xì)胞糖原合成，使細(xì)胞外鉀隨同葡萄糖轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)。第18頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月3）β-腎上腺素能受體活性增強(qiáng)如

-受體激動(dòng)劑,腎上腺素,咳喘靈等可通過(guò)cAMP機(jī)制激活Na+-K+

泵促進(jìn)細(xì)胞外鉀內(nèi)移。第19頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月

胰島素

甲狀腺素

β-受體激動(dòng)劑(腎上腺素,舒喘靈)Na+—K+—ATP酶活性

細(xì)胞攝取K+↑第20頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月4）某些毒物：如鋇、粗制棉籽油中的棉酚等中毒,可引起鉀通道阻滯，K+自細(xì)胞外出受阻。5）低鉀性周期性麻痹：是少見的常染色體顯性遺傳病，發(fā)作時(shí)出現(xiàn)低鉀血癥,骨骼肌癱瘓，并從肢體遠(yuǎn)端向軀干逐步發(fā)展，不經(jīng)治療可自行緩解，嚴(yán)重時(shí)可引起呼吸肌麻痹。

第21頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月2K+3Na+ATP酶H+K+K通道糖原胰島素、甲狀腺素、β受體激動(dòng)劑

+低鉀血癥堿中毒H+↓KK蛋白第22頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月2、對(duì)機(jī)體的影響

（1）低鉀血癥對(duì)心肌的影響對(duì)心肌生理特性的影響第23頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月

低鉀血癥心肌細(xì)胞膜對(duì)K+通透性↓細(xì)胞內(nèi)K+外流↓靜息膜電位↓靜息膜電位與閾電位距離↓

心肌興奮性↑1）．興奮性↑第24頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月

2）．傳導(dǎo)性↓靜息膜電位↓0期去極化速度↓幅度↓傳導(dǎo)性↓第25頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月3）．自律性↑

低鉀血癥心肌細(xì)胞膜對(duì)K+通透性↓

細(xì)胞內(nèi)鉀外流比正常慢，而Na+內(nèi)流相對(duì)加速自律性第26頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月4）．收縮性↑

低鉀血癥復(fù)極化Ⅱ期Ca2+內(nèi)流加速K+對(duì)Ca2+流入細(xì)胞抑制↓心肌收縮性↑第27頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月(2)慢性或嚴(yán)重低鉀血癥心肌代謝障礙心肌細(xì)胞變性、壞死、ATP產(chǎn)生利用障礙心肌收縮性↓第28頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月興奮性↑自律性↑傳導(dǎo)性↓收縮性↑慢性嚴(yán)重低鉀收縮性↓低鉀血癥心肌四性變化第29頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月心電圖改變

T波后明顯u波S-T段壓低低鉀血癥或缺鉀時(shí)的特征性表現(xiàn)

第30頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月第31頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月

心臟功能的損害心律失常：竇性心動(dòng)過(guò)速、期前收縮、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速等。

第32頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月第33頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月第34頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月第35頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月（2）骨骼肌1）．肌無(wú)力→弛緩性麻痹

①血清鉀濃度為2.5～3.5mmol/L時(shí):四肢軟弱無(wú)力②血清鉀濃度<2.5mmol/L時(shí)；軟癱、嚴(yán)重者呼吸肌麻痹第36頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月機(jī)制：骨骼肌細(xì)胞興奮性↓

急性低鉀血癥：[K+]e/[K+]i減小,由于[K+]e減小,使Em負(fù)值增大出現(xiàn)超極化，使Ｅm至Et的距離加大，興奮性降低。輕者肌無(wú)力，重者肌麻痹稱為超極化阻滯。第37頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月2）．骨骼肌溶解嚴(yán)重缺鉀（血清鉀<2.5mmol/L)肌肉運(yùn)動(dòng)胞內(nèi)鉀不能釋出

缺血缺氧性肌痙攣

糖原合成↓

代謝障礙骨骼肌溶解第38頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月（3）胃腸道平滑肌

肌無(wú)力

→麻痹

肌細(xì)胞興奮性↓（超極化阻滯）腸道運(yùn)動(dòng)↓

腸麻痹、麻痹性腸梗阻第39頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月（4）腎損害：腎髓質(zhì)集合管尿濃縮功能障礙，出現(xiàn)多尿。（5）對(duì)酸堿平衡的影響：堿中毒。機(jī)制：低鉀血癥時(shí)H+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移↑腎在缺鉀時(shí)排氨（排H+）↑低血鉀堿中毒互為因果第40頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月1.見尿補(bǔ)鉀：尿量>500ml/天2.途徑：最好口服，如不能口服或有明顯臨床表現(xiàn)，如心律失常，軟癱，則應(yīng)靜滴。

3、防治的病理生理基礎(chǔ)（一）防治原發(fā)病，盡早恢復(fù)正常飲食

（二）補(bǔ)鉀

第41頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月3.劑型：低鉀血癥均可用KCl，如低鉀血癥伴酸中毒則可用KHCO3，補(bǔ)鉀糾酸4.劑量：視缺鉀程度而定，應(yīng)定時(shí)測(cè)血鉀濃度，在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。

第42頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月

5.滴速：鉀濃度在20～40mmol/L為宜，滴速控制在10～20mmol/小時(shí)6.補(bǔ)鉀勿操之過(guò)急，補(bǔ)入的鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)達(dá)到分布平衡，有時(shí)需4-6日，嚴(yán)重慢性缺鉀患者有時(shí)需補(bǔ)鉀10～15日以上。第43頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月（三）糾正水和其它電解質(zhì)紊亂

低鉀血癥時(shí)常有水、鈉、鎂等喪失，應(yīng)及時(shí)檢查并處理。如低鉀血癥是由缺鎂引起，應(yīng)補(bǔ)鎂，單純補(bǔ)鉀是無(wú)效的。

第44頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月

（三）高鉀血癥（Hyperkalemia）血清鉀濃度>5.5mmol/L第45頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月1、原因和機(jī)制（1）鉀攝入過(guò)多：醫(yī)源性。（2）腎排鉀障礙1）GFR

2）遠(yuǎn)曲小管、集合管泌K+功能受阻：醛固酮分泌不足.（3）細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞外1）酸中毒第46頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月H+K+[H+]↑，PH↓H+[H+]↓，調(diào)節(jié)酸堿平衡K+高鉀血癥細(xì)胞酸中毒時(shí)的血液第47頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月2）高血糖合并胰島素不足：見于糖尿病。血糖

細(xì)胞外液滲透壓

K+自細(xì)胞內(nèi)移出酮癥性酸中毒另外，胰島素可直接刺激Na+-K+-ATP酶活性，胰島素減少,細(xì)胞攝鉀減少。3）某些藥物：如

-受體阻滯劑，洋地黃黃類藥物中毒等,導(dǎo)致Na+-K+泵功能障礙，細(xì)胞攝鉀減少。第48頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月4)組織分解：溶血、擠壓綜合征時(shí)，細(xì)胞內(nèi)鉀大量釋放出引起高鉀血癥。5）缺氧：缺氧時(shí)細(xì)胞ATP生成不足，細(xì)胞膜上Na+-K+

泵轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，使Na+

在細(xì)胞內(nèi)潴留，而細(xì)胞外K+

不易進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)第49頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月6）高鉀性周期性麻痹：與遺傳有關(guān)，肌麻痹發(fā)作時(shí)伴血鉀升高。（4）假性高鉀血癥：采血時(shí)發(fā)生溶血,或血小板數(shù)超過(guò)1012/L時(shí)，在形成血清過(guò)程中,血小板釋放K+,

使血清K+

。第50頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月（1）對(duì)N-M的影響輕度：骨骼肌興奮性增高，表現(xiàn)為肢體刺痛，感覺異常，輕度震顫，平滑肌興奮性，有腹瀉，腸絞痛等。重度：四肢軟弱無(wú)力，腱反射減弱甚至消失，發(fā)生軟癱和呼吸肌麻痹。2、對(duì)機(jī)體的影響第51頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月（2）對(duì)心臟的影響1)對(duì)心肌生理特性的影響心肌興奮性：

→

輕度：血清[K+],Em變小，Em與Et差距縮小，興奮性。重度：

Em過(guò)小，快Na+通道失活，興奮性，稱為“去極化阻滯”(depolarizedblocking)。第52頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月

傳導(dǎo)性

：|Em|，0相去極化速度降低，傳導(dǎo)性。且快Na+通道失活后，Ca2+內(nèi)流完成0相去極化時(shí)，傳導(dǎo)性降低更嚴(yán)重。自律性

：細(xì)胞外液[K+]

，自律細(xì)胞膜對(duì)K+的通透性，4相K+外向電流增大，Na+內(nèi)向電流，自助除極速度減慢。第53頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月

心肌收縮性

：Ca2+內(nèi)流延緩，引起興奮-收縮耦聯(lián)障礙。2）心電圖變化

T波高尖，P波壓低，QRS波幅壓低，波群增寬。3）心功能障礙：引起心室纖顫，心臟停搏。第54頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月第55頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月第56頁(yè),共63頁(yè)，星期六，2024年，5月（3）對(duì)酸堿平衡的影