輸尿管鏡技術在泌尿外科的應用

關于輸尿管鏡技術在泌尿外科的應用

一、腔內泌尿外科的概況腔內泌尿外科自二十世紀70年代末80年代初建立以來，伴隨著工業(yè)技術的進步、臨床經驗的積累，腔內技術也有了飛速的發(fā)展，無論從臨床應用和理論研究上，已打下堅實的基礎，有了鞏固的地位和美好的發(fā)展前景。如果說膀胱鏡的出現(xiàn)是近代泌尿外科的標志，則腔內泌尿外科的形成就是現(xiàn)代泌尿外科的開始。第2頁,共41頁，星期六，2024年，5月

腔內泌尿外科技術主要由三部分組成：膀胱尿道鏡技術在泌尿外科開展最早（1879年），應用最廣泛，發(fā)展最快，效果最好。輸尿管鏡在臨床應用上已有二十多年的歷史，發(fā)展迅速，應用廣泛，療效肯定，積累經驗較多。腹腔鏡手術在泌尿外科開展最晚，它是1990年才被引用到泌尿外科，和尿道膀胱鏡及輸尿管腎鏡相比較，雖然起步較晚，但臨床發(fā)展迅速，效果不斷提高，已成為現(xiàn)代泌尿外科發(fā)展的主流趨勢。第3頁,共41頁，星期六，2024年，5月二、微創(chuàng)泌尿外科的發(fā)展簡史微創(chuàng)外科是醫(yī)學發(fā)展史上的里程碑。它已成為21世紀全球外科發(fā)展的主旋律。它代表著未來醫(yī)學的發(fā)展方向，它是當代醫(yī)學的前沿課題，也是一家醫(yī)院先進程度的重要體現(xiàn)之一。第4頁,共41頁，星期六，2024年，5月二、微創(chuàng)泌尿外科的發(fā)展簡史微創(chuàng)泌尿外科的興起是由腔內泌尿外科而來，而腔內泌尿外科的發(fā)展起源于泌尿外科的窺鏡檢查技術。第5頁,共41頁，星期六，2024年，5月二、微創(chuàng)泌尿外科的發(fā)展簡史1.1887年Nitze和Lieter獨立發(fā)明了膀胱鏡(Cystoscope)，是最早應用于泌尿外科的窺鏡技術。現(xiàn)在已經發(fā)展到膀胱軟鏡，小兒膀胱鏡等，可用來完成下尿路疾病的檢查與診斷。第6頁,共41頁，星期六，2024年，5月二、微創(chuàng)泌尿外科的發(fā)展簡史2.20世紀20～30年代，出現(xiàn)了經尿道切除鏡。到了20世紀70年代才逐漸發(fā)展成現(xiàn)在的經尿道電切鏡（TUR），才有了今天的TURP。正如坎貝爾泌尿外科學（9th）所指出的那樣：泌尿外科“微創(chuàng)治療的里程碑當然是TURP。這是一個非常重要的技術創(chuàng)新，在獲得極好的效果之前人們對它作了無數的革新和改進”。第7頁,共41頁，星期六，2024年，5月二、微創(chuàng)泌尿外科的發(fā)展簡史

3.1976年經皮腎鏡取石術建立，并作為一種取代開放手術的方法廣泛傳播。現(xiàn)在經皮腎鏡技術已經不斷完善和發(fā)展成為一種治療復雜腎結石的常規(guī)手術。第8頁,共41頁，星期六，2024年，5月二、微創(chuàng)泌尿外科的發(fā)展簡史4.1980年Perez-Castro首先創(chuàng)用11Fr硬質輸尿管鏡取石獲得成功。1989年制造出用纖維光導系統(tǒng)取代柱鏡系統(tǒng)的半硬性輸尿管鏡。1993年至今臨床上應用的是管徑更細、更新一代的半硬性和軟性輸尿管鏡。這就使內鏡技術徑自然通道診斷和治療上尿路疾病得以實現(xiàn)。也就逐漸形成了腔內泌尿外科學（Endourology）。第9頁,共41頁，星期六，2024年，5月二、微創(chuàng)泌尿外科的發(fā)展簡史5.1987年3月17日法國醫(yī)生philippemouret成功實施了世界首例腹腔鏡手術—腹腔鏡膽囊切除術，從此掀起了一場外科治療手段的革命，揭開了微創(chuàng)外科發(fā)展的新紀元.第10頁,共41頁，星期六，2024年，5月二、微創(chuàng)泌尿外科的發(fā)展簡史

6.1991年美國的Clayman等完成了第一例腹腔鏡下腎切除術。1992年Gaur等開創(chuàng)球囊擴張術建立腹膜后腹腔鏡手術，使得泌尿外科的腹腔鏡手術得到迅速發(fā)展。第11頁,共41頁，星期六，2024年，5月二、微創(chuàng)泌尿外科的發(fā)展簡史7.手術機器人于1999年完成了首例冠狀動脈旁路移植術。2000年開展首例前列腺癌根治性切除術，此后該術式在國外迅速推廣。目前，在北歐國家超過一半以上的前列腺癌根治術由手術機器人完成，在美國，這一比例高達90%，已成為前列腺癌根治術的“金標準”。第12頁,共41頁，星期六，2024年，5月小結1887年~1987年的100年里：從膀胱鏡、經尿道電切鏡、輸尿管鏡到經皮腎鏡技術，完成了腔內泌尿外科的發(fā)展。1987年~2011年的25年里：從腹腔鏡手術到機器人手術形成了今天的微創(chuàng)外科。第13頁,共41頁，星期六，2024年，5月三、輸尿管鏡的歷史1969年Marshall報告將9Fr的纖維內窺鏡插入輸尿管并觀察到結石1970年在15屆國際泌尿外科大會上，Takayasu和Aso播放了用纖維光學腎盂輸尿管鏡經尿道觀察輸尿管和腎臟病變的錄像資料1977年Goodman首先報道應用兒童膀胱鏡作為輸尿管鏡觀察成人的輸尿管。1978年，Dr.Lyon等再次證實使用14Fr小兒膀胱鏡進入成人的輸尿管并取出結石1980年Perez-Castro首先創(chuàng)用11Fr硬質輸尿管鏡取石獲得成功，并很快引起世界上的重視。第14頁,共41頁，星期六，2024年，5月腔內碎石器械的發(fā)展經歷1981年Alken將超聲碎石技術運用于經皮腎鏡1983年Clayman將液電碎石引入經皮腎鏡80年代中期，脈沖染料激光被用于腔內碎石90年代初，瑞士洛桑大學Denstedt等發(fā)明了氣壓彈道碎石機90年代中期，鈥激光被引入到輸尿管腎鏡，鈥激光碎石效率更高超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)（EMS）第15頁,共41頁，星期六，2024年，5月四、經尿道輸尿管鏡的應用解剖輸尿管鏡操作的跨度大、行程長、彎道多、生理狹窄多，因此，了解輸尿管鏡經路的生理解剖關系，對輸尿管鏡的安全使用是不可或缺的。第16頁,共41頁，星期六，2024年，5月1.冠狀面觀察后尿道、輸尿管開口、腎盂輸尿管連接部都是生理性狹窄和相對固定的部位，鏡子每越過一個狹窄固定的部位，則鏡尾的橫向擺動幅度就要減少1/3以上。[圖1]第17頁,共41頁，星期六，2024年，5月2.矢狀面觀察

輸尿管鏡的走行兩起兩落，起伏較大，鏡子每越過一個狹窄固定部位，則鏡尾的縱向擺動幅度也要減少1/3以上[圖2]第18頁,共41頁，星期六，2024年，5月3.輸尿管鏡下的腔內標志壁段輸尿管（第一次進境時）在鏡下看不到管腔跨越髂血管可見搏動盂管交接部方向改變時，須有導管或導絲引入才能進入腎盂第19頁,共41頁，星期六，2024年，5月五、輸尿管鏡的臨床應用1.檢查：血尿、梗阻、2.治療：碎石取石、腫瘤切除、異物取出、輸尿管狹窄擴張等。第20頁,共41頁，星期六，2024年，5月五、輸尿管鏡的臨床應用3.在特殊情況下的應用—功能延伸★①在新生兒、嬰幼兒當膀胱尿道鏡用：②在兒童當腎鏡用：③治療醫(yī)源性輸尿管損傷后的持續(xù)漏尿：第21頁,共41頁，星期六，2024年，5月3.在特殊情況下的應用—功能延伸★④在小兒尿道狹窄當尿道鏡用：我們采用“輸尿管鏡下尿道序貫擴張術”，治療小兒尿道狹窄、成人嚴重尿道狹窄，效果不錯，值得推廣。第22頁,共41頁，星期六，2024年，5月六、輸尿管鏡手術的適應證1.治療學適應證尿路結石輸尿管狹窄的內鏡治療腎盂輸尿管連接部梗阻的逆行內鏡治療上尿路移行細胞癌的活檢/切除取回移位的輸尿管導管

輸尿管瘺尿道狹窄第23頁,共41頁，星期六，2024年，5月六、輸尿管鏡手術的適應證2.疾病的檢查與診斷

1）

影像學檢查發(fā)現(xiàn)腎盂、輸尿管有充盈缺損

2）

不明原因的輸尿管狹窄或梗阻

3）

可透X線的上尿路陰性結石

4）

上尿路原位癌5）

來自上尿路的不明原因血尿6）

各種影像學檢查正常，但尿細胞學有陽性發(fā)現(xiàn)的上尿路病變7）上尿路惡性腫瘤局部非根治性手術后的定期復查第24頁,共41頁，星期六，2024年，5月

七、輸尿管鏡手術的禁忌證1.

輸尿管口和壁間段狹窄，輸尿管鏡無法置入者。2.有盆腔或輸尿管外傷、手術史、放射治療等造成輸尿管固定、扭曲、纖維化者。3.

輸尿管彎曲嚴重，估計輸尿管鏡無法通過者。4.

結石過大，與輸尿管壁粘連緊密，且腎積水明顯者。5.

膀胱頸部抬高或前列腺中葉肥大明顯影響輸尿管鏡進入者。6.

尿道嚴重狹窄輸尿管鏡無法通過者。7.

膀胱攣縮或急性泌尿系感染未能控制者8.有出血性疾病的患者。

第25頁,共41頁，星期六，2024年，5月八、輸尿管鏡手術的器械與操作1.基本的器械裝備2.麻醉與體位3.操作的步驟與方法4.術后處理第26頁,共41頁，星期六，2024年，5月八、輸尿管鏡手術的器械與操作1.基本的器械裝備輸尿管鏡液壓灌注泵體內碎取石鉗活檢鉗套石藍擴張器械支架管保險導絲其它：輸尿管切開鏡第27頁,共41頁，星期六，2024年，5月八、輸尿管鏡手術的器械與操作2.麻醉與體位

腰麻截石位（圖3）第28頁,共41頁，星期六，2024年，5月八、輸尿管鏡手術的器械與操作3.操作的步驟與方法導管或保險導絲的插入進鏡與上鏡（圖4~5）觀察與治療（圖6~8）留置支架管與退鏡留置尿管第29頁,共41頁，星期六，2024年，5月第30頁,共41頁，星期六，2024年，5月第31頁,共41頁，星期六，2024年，5月第32頁,共41頁，星期六，2024年，5月第33頁,共41頁，星期六，2024年，5月八、輸尿管鏡手術的器械與操作4.術后處理引流通暢必要的抗菌素及時拔管第34頁,共41頁，星期六，2024年，5月九、輸尿管鏡手術的并發(fā)癥及其預防（一）術中并發(fā)癥

輸尿管粘膜下?lián)p傷，假道輸尿管撕裂輸尿管撕脫輸尿管穿孔

輸尿管壞死結石腔外移位套石籃嵌頓輸尿管鏡斷裂

第35頁,共41頁，星期六，2024年，5月九、輸尿管鏡手術的并發(fā)癥及其預防（二）術后早期并發(fā)癥

血尿

腎絞痛

發(fā)燒

尿路感染急性腎盂腎炎第36頁,共41頁，星期六，2024年，5月九、輸尿管鏡手術的并發(fā)癥及其預防（三）術后晚期并發(fā)癥輸尿管狹窄

膀胱輸尿管反流第37頁,共41頁，星期六，2024年，5月九、輸尿管鏡手術的并發(fā)癥及其預防

（四）并發(fā)癥的預防

1.嚴格掌握手術適應證，仔細的選擇病人

2.系統(tǒng)的專科檢查，常規(guī)靜脈或逆行尿路造影，

3.有效的操作器械和良好安全的顯示系統(tǒng)。

4.熟練的操作經驗，直視下進鏡、切忌盲目操作。

5.術中仔細操作，毋用暴力。

6.一旦發(fā)現(xiàn)輸尿管撕裂，應盡早結束手術。

7.術后常規(guī)留置支架管。第38頁,共41頁，星期六，2024年，5月十、輸尿管鏡的發(fā)展與未來1.