醫(yī)療救助協(xié)議

醫(yī)療救助協(xié)議合同編號(hào)：__________名稱：____________________地址：____________________法定代表人：________________聯(lián)系電話：________________名稱：____________________地址：____________________法定代表人：________________聯(lián)系電話：________________第一條救助范圍1.1本協(xié)議所涉及的醫(yī)療救助范圍包括：____________________（具體列明疾病名稱或治療項(xiàng)目）。1.2甲方同意按照乙方制定的醫(yī)療救助方案接受醫(yī)療救助。第二條醫(yī)療救助內(nèi)容2.1乙方應(yīng)為甲方提供如下醫(yī)療救助服務(wù)：（1）____________________（2）____________________（3）____________________（4）____________________2.2甲方應(yīng)按照乙方的要求，提供與醫(yī)療救助相關(guān)的全部病歷資料和信息，并積極配合乙方進(jìn)行醫(yī)療救助。第三條醫(yī)療救助費(fèi)用3.1本協(xié)議所述醫(yī)療救助費(fèi)用為：____________________（具體金額或計(jì)算方式）。3.2甲方應(yīng)按照乙方規(guī)定的支付方式及時(shí)支付醫(yī)療救助費(fèi)用。3.3乙方應(yīng)在收到醫(yī)療救助費(fèi)用后，按照約定為甲方提供醫(yī)療救助服務(wù)。第四條醫(yī)療救助期限4.1本協(xié)議的醫(yī)療救助期限為：____________________（具體期限）。4.2醫(yī)療救助期限屆滿后，如甲方仍需醫(yī)療救助，雙方可簽訂補(bǔ)充協(xié)議，約定后續(xù)的醫(yī)療救助期限及費(fèi)用等事項(xiàng)。第五條雙方的權(quán)利和義務(wù)5.1甲方權(quán)利和義務(wù)：（1）提供真實(shí)、完整的病歷資料和信息；（2）按照約定支付醫(yī)療救助費(fèi)用；（3）遵守乙方的醫(yī)療管理制度，配合乙方進(jìn)行醫(yī)療救助；（4）如有特殊情況，應(yīng)及時(shí)通知乙方。5.2乙方權(quán)利和義務(wù)：（1）按照約定為甲方提供醫(yī)療救助服務(wù)；（2）為甲方保密個(gè)人信息；（3）不得擅自泄露甲方病歷資料；（4）如甲方未按照約定支付醫(yī)療救助費(fèi)用，乙方有權(quán)解除本協(xié)議。第六條違約責(zé)任6.1任何一方違反本協(xié)議的約定，導(dǎo)致協(xié)議無法履行或者造成對方損失的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向?qū)Ψ街Ц哆`約金，并賠償因此給對方造成的損失。6.2如甲方未按照約定支付醫(yī)療救助費(fèi)用，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付違約金。第七條爭議解決7.1本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。7.2凡因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)將爭議提交至有管轄權(quán)的人民法院訴訟解決。第八條其他約定8.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。8.2本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，并對雙方具有法律約束力。甲方（簽字/蓋章）：________________乙方（簽字/蓋章）：________________簽訂日期：________________一、附件列表：1.甲方有效身份證明文件2.乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證3.醫(yī)療救助方案及相關(guān)資質(zhì)證明4.患者病歷資料和信息5.醫(yī)療救助費(fèi)用支付憑證6.雙方簽訂的補(bǔ)充協(xié)議（如有）二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按照約定提供真實(shí)、完整的病歷資料和信息2.甲方未按照約定支付醫(yī)療救助費(fèi)用3.乙方未按照約定提供醫(yī)療救助服務(wù)4.乙方未為甲方保密個(gè)人信息或擅自泄露甲方病歷資料5.任何一方違反本協(xié)議導(dǎo)致協(xié)議無法履行或造成對方損失三、法律名詞及解釋：1.甲方：指需要醫(yī)療救助的個(gè)人2.乙方：指提供醫(yī)療救助服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)3.醫(yī)療救助：指對特定疾病或治療項(xiàng)目提供的免費(fèi)或優(yōu)惠政策4.醫(yī)療救助方案：指乙方為甲方提供的具體醫(yī)療救助計(jì)劃5.違約金：指違約方按照本協(xié)議約定向守約方支付的賠償金四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.甲方提供的病歷資料不完整或不真實(shí)解決辦法：要求甲方補(bǔ)充提供相關(guān)病歷資料，必要時(shí)可委托第三方進(jìn)行核實(shí)2.甲方未按約定支付醫(yī)療救助費(fèi)用解決辦法：乙方有權(quán)解除協(xié)議，并要求甲方支付違約金3.乙方未按約定提供醫(yī)療救助服務(wù)解決辦法：甲方有權(quán)解除協(xié)議，并要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任4.甲方未配合乙方進(jìn)行醫(yī)療救助解決辦法：乙方有權(quán)解除協(xié)議，并要求甲方承擔(dān)違約責(zé)任5.雙方發(fā)生爭議解決辦法：通過友好協(xié)商解決，協(xié)商不成的，可提交至有管轄權(quán)的人民法院訴訟解決五、所有應(yīng)用場景：1.甲方為特定疾病患