腦出血血腫周邊水腫影像學(xué)及機(jī)理課件

腦出血血腫周邊水腫（缺血）影像學(xué)和分子生物學(xué)研究腦出血血腫周邊水腫影像學(xué)及機(jī)理初級(jí)損傷機(jī)械損傷占位效應(yīng)繼發(fā)損傷血腫擴(kuò)大（HE）血腫周邊水腫（PHE）早期神經(jīng)功能惡化致殘致死臨床結(jié)局ICH腦出血血腫周邊水腫影像學(xué)及機(jī)理1血腫周邊水腫的演變規(guī)律研究2血腫周邊水腫的分子標(biāo)記物研究腦出血血腫周邊水腫影像學(xué)及機(jī)理血腫水腫凋亡細(xì)胞壞死細(xì)胞炎癥細(xì)胞腦出血血腫周邊水腫影像學(xué)及機(jī)理血腦屏障破壞血管源性水腫VE（細(xì)胞外）細(xì)胞損傷細(xì)胞毒性水腫CE（細(xì)胞內(nèi)）細(xì)胞壞死血腫周邊水腫(PHE)腦出血血腫周邊水腫影像學(xué)及機(jī)理血腫周邊ADC值廣泛增高–不存在CE血腫周邊有ADC降低區(qū)域-存在CE(<6h~6d)CE是否存在？細(xì)胞毒性水腫(cytotoxicedema,CE)由于細(xì)胞腫脹導(dǎo)致的細(xì)胞內(nèi)彌散受限，可通過MRI的彌散加權(quán)圖像（DWI）測定---表觀彌散系數(shù)（ADC）降低動(dòng)態(tài)演變規(guī)律？與臨床結(jié)局的關(guān)系？腦出血血腫周邊水腫影像學(xué)及機(jī)理腦出血血腫周邊水腫影像學(xué)及機(jī)理入組標(biāo)準(zhǔn)研究對(duì)象排除標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)性腦出血年齡>18歲癥狀<24h知情同意繼發(fā)性腦出血MRI禁忌外科手術(shù)機(jī)械通氣21cases<24h,3d,7dMRILiNetal,2013,Stroke.腦出血血腫周邊水腫影像學(xué)及機(jī)理CEidentificationADCDWI(b=1000)ADCMRIanalysis:T2*CEconfirmationPHEvolumeevaluationFLAIR腦出血血腫周邊水腫影像學(xué)及機(jī)理Day19/20(45%)出現(xiàn)細(xì)胞毒性水腫Day38例仍存在

1例新發(fā)1例失訪Day76例仍存在2例消失1例失訪P<0.05LiNetal,2013,Stroke.腦出血血腫周邊水腫影像學(xué)及機(jī)理LiNetal,2013,Stroke.1血腫周邊細(xì)胞毒性水腫在腦出血發(fā)病24小時(shí)內(nèi)發(fā)生于近半數(shù)患者。2血腫周邊細(xì)胞毒性水腫在腦出血發(fā)病后第3天最為顯著，第7天趨向緩解。腦出血血腫周邊水腫影像學(xué)及機(jī)理*LiNetal,2013,Stroke.出現(xiàn)細(xì)胞毒性水腫的腦出血患者，血腫周邊水腫體積顯著增加*P<0.05出現(xiàn)細(xì)胞毒性水腫的腦出血患者，發(fā)病前3天水腫體積增長顯著；無細(xì)胞毒性水腫的腦出血患者，發(fā)病1周內(nèi)水腫體積無顯著性增加腦出血血腫周邊水腫影像學(xué)及機(jī)理LiNetal,2013,Stroke.1細(xì)胞毒性水腫常伴有更顯著的血腫周邊血管源性水腫及發(fā)病3天內(nèi)更快的水腫增長。腦出血血腫周邊水腫影像學(xué)及機(jī)理腦出血發(fā)病3天內(nèi)出現(xiàn)細(xì)胞毒性水腫的患者更易出現(xiàn)90天不良臨床結(jié)局(mRS>3)PercentageofcasesLiNetal,2013,Stroke.2腦出血血腫周邊水腫影像學(xué)及機(jī)理1細(xì)胞毒性水腫常發(fā)生于腦出血24小時(shí)內(nèi)，發(fā)病第3天最為顯著，發(fā)病1周后趨于緩解。2細(xì)胞毒性水腫是腦出血早期腦組織進(jìn)行性損害的指征，與臨床不良結(jié)局相關(guān)。3對(duì)小到中等出血量的腦出血患者，血腫周邊繼發(fā)的細(xì)胞毒性水腫與基線血腫體積對(duì)臨床結(jié)局具有同樣重要的影響。LiNetal,2013,Stroke.腦出血血腫周邊水腫影像學(xué)及機(jī)理1血腫周邊水腫的演變規(guī)律研究2血腫周邊水腫的分子標(biāo)記物研究腦出血血腫周邊水腫影像學(xué)及機(jī)理血腫腦血流量

去極化神經(jīng)遞質(zhì)釋放線粒體功能障礙腦出血血腫周邊水腫影像學(xué)及機(jī)理繼發(fā)腦損害腦出血(ICH)血塊回縮凝血瀑布激活凝血酶產(chǎn)生紅細(xì)胞溶解血紅蛋白降解炎性反應(yīng)神經(jīng)細(xì)胞損傷血腦屏障破壞血腫周邊水腫(PHE)3rdphase2ndphase1stphaseMMPs腦出血血腫周邊水腫影像學(xué)及機(jī)理(RosenbergGA.AnnNeuro,2001)血管神經(jīng)單元中MMPs的相互作用細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外基質(zhì)降解腦出血血腫周邊水腫影像學(xué)及機(jī)理腦出血血腫周邊水腫影像學(xué)及機(jī)理入組標(biāo)準(zhǔn)研究對(duì)象排除標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)性腦出血年齡>18歲癥狀<24h知情同意繼發(fā)性腦出血MRI禁忌外科手術(shù)機(jī)械通氣3dMRILiNetal,2013,Stroke.腦出血血腫周邊水腫影像學(xué)及機(jī)理DWIMRIanalysis:PHEvolumeevaluationDWI(b=1000)ADCCEidentificationCEconfirmationT2*FLAIR腦出血血腫周邊水腫影像學(xué)及機(jī)理LiN，ZhaoXQetal,2013,Stroke.未發(fā)現(xiàn)MMP-3，MMP-9與細(xì)胞毒性水腫相關(guān)腦出血血腫周邊水腫影像學(xué)及機(jī)理**LiN，ZhaoXQetal,2013,Stroke.細(xì)胞毒性水腫與血腫體積相關(guān)，血腫體積較大的患者更易出現(xiàn)細(xì)胞毒性水腫腦出血血腫周邊水腫影像學(xué)及機(jī)理細(xì)胞毒性水腫可能是血腫占位效應(yīng)的結(jié)果，或由血腫或受損腦實(shí)質(zhì)釋放的毒性物質(zhì)所致。LiN，ZhaoXQetal,2013,Stroke.1腦出血血腫周邊水腫影像學(xué)及機(jī)理MMP-3Model1Model2BetaPvalueBetaPvaluePHEvolumeonday30.3700.004*0.1380.043*多元線性分析(P<0.05):Model1:年齡，性別，MMP-3，MMP-9;Model2:年齡，性別，基線血腫體積，MMP-3，MMP-92基線MMP-3水平可獨(dú)立于年齡、性別、基線血腫體積預(yù)測血腫周邊水腫體積LiN，ZhaoXQetal,2013,Stroke.2腦出血血腫周邊水腫影像學(xué)及機(jī)理BaselineparameterGoodoutcome(n=50)Pooroutcome(n=9)PvalueMalegender(n)35(70.0)6(66.7)1.000Age(year)56±1160±140.338GCS15[14-15]14[13-15]0.009*NIHSS5[2-9]13[10-15]<0.001*Systolicbloodpressure(mmHg)165±24180±250.108Diastolicbloodpressure(mmHg)98±1591±150.163Leukocyte(10E9/L)8.9±2.79.9±3.10.313Fibrinogen(g/L)2.5±0.83.0±0.80.118Hematomavolume(ml)9.5[4.1-20.1]25.2[16.5-38.1]0.003*單因素分析：90天不良臨床預(yù)后的預(yù)測因素LiN，ZhaoXQetal,2013,Stroke.腦出血血腫周邊水腫影像學(xué)及機(jī)理MMP-3Cutoffpoint=12.4ng/mlMMP-9Cutoffpoint=192.4ng/mlROC曲線：MMP-3及MMP-9預(yù)測90天臨床不良預(yù)后的界值LiN，ZhaoXQetal,2013,Stroke.腦出血血腫周邊水腫影像學(xué)及機(jī)理Poor90-dayoutcome(mRS>3)ORPvalueMMP-3≥12.4ng/ml25.30.035*MMP-9≥192.4ng/ml68.90.023*NIHSS1.70.005*“基線MMP-3及MMP-9水平”獨(dú)立于“年齡，性別，卒中嚴(yán)重程度(GCS,NIHSS)，基線血腫體積”預(yù)測90天臨床結(jié)局LiN，ZhaoXQetal,2013,Stroke.多因素logistic回歸分析：90天不良臨床預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素

腦出血血腫周邊水腫影像學(xué)及機(jī)理1基線MMP-3水平是血腫周邊水腫體積獨(dú)立預(yù)測因素2基線較高水平MMP-3和MMP-9是腦出血不良結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測因素LiN，ZhaoXQetal,2013,Stroke.腦出血血腫周邊水腫影像學(xué)及機(jī)理MMP-3、MMP-9時(shí)間曲線呈U型分布腦出血血腫周邊水腫影像學(xué)及機(jī)理pooroutcomegoodoutcomeMMP-3的雙向時(shí)間曲線變化與臨床結(jié)局無關(guān)MMP-9出現(xiàn)雙向時(shí)間曲線變化的患者結(jié)局不良腦出血血腫周邊水腫影像學(xué)及機(jī)理繼發(fā)損害細(xì)胞毒性水腫(CE)不良結(jié)局致殘致死細(xì)胞毒性水腫見于腦出血后部分患者，代表進(jìn)行性的神經(jīng)損傷，與臨床結(jié)局不良相關(guān)。DWI(b=1000)ADC腦出血血腫周邊水腫影像學(xué)及機(jī)理基線MMP-3及MMP-9水平可預(yù)測腦出血血腫周邊水腫及不良臨床結(jié)局，可作為腦出血未來治療靶標(biāo)MMP-3MMP-9繼發(fā)損害血腫周邊水腫(PHE)不良結(jié)局致殘致死腦出血血腫周邊水腫影像學(xué)及機(jī)理

腦出血后（遲發(fā)）缺血性腦損傷腦出血血腫周邊水腫影像學(xué)及機(jī)理

概述

腦出血治療措施并未改善腦出血患者臨床結(jié)局應(yīng)用止血?jiǎng)┙祲洪_顱手術(shù)腦出血血腫周邊水腫影像學(xué)及機(jī)理降壓及止血?jiǎng)┭[占位所致的顱內(nèi)壓升高既往存在的血管病血栓形成/腦缺血腦出血血腫周邊水腫影像學(xué)及機(jī)理研究現(xiàn)狀積極降壓的潛在風(fēng)險(xiǎn)

缺血腦出血血腫周邊水腫影像學(xué)及機(jī)理指南推薦急性期平均動(dòng)脈壓130mmHg以內(nèi)降壓速度不明確降壓水平不明確降壓治療存在爭議腦出血血腫周邊水腫影像學(xué)及機(jī)理研究現(xiàn)狀光子發(fā)射CTCT及MR單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描和灌注正電子發(fā)射斷層掃M(jìn)R彌散加權(quán)成像（DWI）應(yīng)用于研究的影像學(xué)技術(shù)基于前3項(xiàng)技術(shù)的研究并未發(fā)現(xiàn)明確血腫周圍缺血區(qū)域DWI具有更高的空間分辨率腦出血血腫周邊水腫影像學(xué)及機(jī)理研究現(xiàn)狀血腫周圍區(qū)域腦血流減低，但是能夠被該區(qū)域減低的腦組織氧代謝率和氧攝取分?jǐn)?shù)所代償ZazuliaAR，JCerebBloodFlowMetab.2001;21:804–810腦出血血腫周邊水腫影像學(xué)及機(jī)理研究現(xiàn)狀過于積極的降壓或者腦代謝恢復(fù)正常的后期持續(xù)適度降壓可能導(dǎo)致血腫周圍和病灶遠(yuǎn)隔區(qū)域的腦缺血DWI能夠探查到非常小的急性神經(jīng)損傷病灶，對(duì)急性腦缺血十分敏感LovbladKO，AJNRAmJNeuroradiol.1998;19:1061–1066腦出血血腫周邊水腫影像學(xué)及機(jī)理發(fā)病情況將DWI應(yīng)用于腦出血病例中結(jié)果表明原發(fā)病灶遠(yuǎn)隔區(qū)域缺血性損傷存在于大約25%的患者中GregoireSM.Brain.2011;134:2376–2386KimberlyWT.Neurology.2009;72:1230–1235.PrabhakaranS,Stroke.2010;41:89–94.腦出血血腫周邊水腫影像學(xué)及機(jī)理發(fā)病情況典型缺血為皮層下，常累及雙側(cè)或者多發(fā)，病灶較小腦出血血腫周邊水腫影像學(xué)及機(jī)理研究現(xiàn)狀原因一內(nèi)皮功能紊亂原因二炎性反應(yīng)激活原因三血腦屏障破壞27%的患者在亞急性期或者發(fā)病后30天才出現(xiàn)DWI損傷，這其中的83%在首次掃描中未發(fā)現(xiàn)損傷病灶。這提示腦出血后存在“卒中易感期”KidwellCS,Neurology.2011;77:1725–1728MenonRS,AnnNeurol.2012;199–205腦出血血腫周邊水腫影像學(xué)及機(jī)理機(jī)制和病理生理學(xué)早期積極降壓既往微血管病顱內(nèi)壓升高腦出血后造成缺血性損傷的可能因素自動(dòng)調(diào)節(jié)受損腦缺血閾值降低腦出血血腫周邊水腫影像學(xué)及機(jī)理機(jī)制和病理生理學(xué)三者相互作用易感患者慢性高血壓和腦淀粉樣血管病所致的微血管病急性腦缺血過于積極的降壓顱內(nèi)壓升高自動(dòng)調(diào)節(jié)受損腦出血血腫周邊水腫影像學(xué)及機(jī)理機(jī)制和病理生理學(xué)降壓

降壓程度和DWI損傷具有相關(guān)性PrabhakaranS，Stroke.2010;41:89–94腦出血血腫周邊水腫影像學(xué)及機(jī)理機(jī)制和病理生理學(xué)降壓在實(shí)施降壓后的前幾個(gè)小時(shí)相關(guān)性更明顯腦出血血腫周邊水腫影像學(xué)及機(jī)理機(jī)制和病理生理學(xué)微血管病

缺血性卒中和出血性卒中具有共同的危險(xiǎn)因素和病理基礎(chǔ)腦出血缺血性卒中部位：基底節(jié)、丘腦、橋腦、小腦危險(xiǎn)因素：高血壓、糖尿病、脂代謝異常、吸煙病理：纖維素樣變、脂質(zhì)沉積、壞死和微動(dòng)脈瘤形成。這些變化能夠使血管閉塞和/或破裂腦出血血腫周邊水腫影像學(xué)及機(jī)理機(jī)制和病理生理學(xué)最常見的導(dǎo)致微血管病的兩個(gè)疾病

高血壓性血管病累及腦深部和皮層下動(dòng)脈表現(xiàn)：腦出血、腦梗死、腦白質(zhì)疏松癥、血管性癡呆

腦淀粉樣血管病累及小的皮層動(dòng)脈和軟腦膜動(dòng)脈血管壁中β-淀粉樣蛋白沉積導(dǎo)致血管退行性變，從而使得血管更加脆弱，容易破裂37表現(xiàn)：腦出血、腦梗死、腦白質(zhì)疏松癥、血管性癡呆腦出血血腫周邊水腫影像學(xué)及機(jī)理機(jī)制和病理生理學(xué)既往存在微血管病腦出血積極降壓/凝血激活微血管病變惡化小的缺血梗死灶腦出血血腫周邊水腫影像學(xué)及機(jī)理機(jī)制和病理生理學(xué)顱內(nèi)壓力升高（出血量大、腦室積水）既往服用抗栓藥物、既往存在大動(dòng)脈狹窄或心源性栓塞，停藥后早期血腫壓迫局部血管開顱手術(shù)期間低血壓、麻醉藥物、對(duì)動(dòng)脈操作激活凝血系統(tǒng)血管痙攣炎性激活期（遲發(fā)性損傷）其他機(jī)制和誘發(fā)因素腦出血血腫周