放射工作人員體檢報告(表)

3編號：粘貼身份證復印件處 類別：上崗前 〔〕在崗期間〔〕離崗時〔〕應(yīng)急照耀〔〕事故照耀〔)放射工作人員職業(yè)安康檢查表姓名：中華人民共和國衛(wèi)生部印制單位地址：郵政編碼:□□□□□□聯(lián)系人：：〔個人根本資料〕姓名:性別：誕生日期：年月日誕生地：民族：職務(wù)/職稱：居民身份證號碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□家庭地址：郵政編碼：□□□□□□個人聯(lián)系：文化程度：01小學 02初中 03技校 04職高 05高中06中專 07大專 08大學 09爭論生以上職業(yè)照耀種類：照耀源照耀源職業(yè)分類及其代號核燃料循環(huán)醫(yī)學應(yīng)用工業(yè)應(yīng)用自然源其它

鈾礦開采1A鈾礦水冶1B鈾的濃縮和轉(zhuǎn)化1C燃料制造1D反響堆運行1E燃料后處理1F核燃料循環(huán)爭論1G診斷放射學2A 牙科放射學2B 核醫(yī)學2C 放射治療2D介入放射學2E 其它2F工業(yè)輻照3A 工業(yè)探傷3B 發(fā)光涂料工業(yè)3C放射性同位素生產(chǎn)3D測井3E 運行3F 其它3G民用航空4A 煤礦開采4B 其它礦藏開采4C石油和自然氣工業(yè)4D礦物和礦石處理4E 其它4F教育5A 獸醫(yī)學5B科學爭論5C其它5D非放射工作職業(yè)史起止年月起止年月工作單位部門工種有害因素種類、名稱防護措施放射工作職業(yè)史項目項目年月～年月～年月年月~年月工作單位部門工種放射線種類每日工作時數(shù)或工作量累積受照劑量過量照耀史備注既往患病史(包括職業(yè)病史)備注編號編號疾病名稱診斷日期診斷單位治療經(jīng)過轉(zhuǎn)歸月經(jīng)史婚姻史

初潮〔歲)

經(jīng)期〔天〕末次月經(jīng)或停經(jīng)年齡:周期〔天〕結(jié)婚日期：年月日 觸放射線狀況：配偶職業(yè)及安康狀況:生育史孕次:，活產(chǎn)：次，早產(chǎn):次,死產(chǎn)：次，自然流產(chǎn)：次，畸胎：次，多胎：次,異位妊娠：次，不孕不育緣由：現(xiàn)有男孩人,誕生日期：年月；女孩人，誕生日期：年月子女安康狀況:個人生活史〔長期生活地區(qū)，飲食習慣,有無地方病流行地區(qū)或疫區(qū)生活史、藥物濫用狀況及煙酒嗜好等〕不吸煙間或吸煙常常吸煙，支/天， 共年,戒煙年不飲酒間或飲酒常常飲酒，共年家族史(家族中有無遺傳性疾病、血液病、糖尿病、高血壓病，神經(jīng)精神性疾病，腫瘤，結(jié)核病等〕其它自覺病癥癥癥狀程度出現(xiàn)時間〔〕體格檢查項 目檢查結(jié)果項 目檢查結(jié)果發(fā)育正力型、無力型、超力型脫發(fā)、脫毛〔部位〕養(yǎng)分良好、中等、差出血紫癜〔部位〕身高cm皮疹〔部位〕內(nèi)科體重血壓(坐位)淋巴結(jié)kgmmHg皮膚及其附枯燥脫屑皸裂色素冷靜色素減退〔部位)〔部位〕(部位)〔部位〕(部位〕屬過度角化〔部位〕器多汗〔部位〕甲狀腺疣狀物〔部位〕皮膚萎縮(部位〕潰瘍(部位〕肺臟指甲其它其它心率次/分心心律臟心音耳鼻喉科*醫(yī)師簽字:聽力嗅覺其它醫(yī)師簽字:肝臟婦科＊醫(yī)師簽字：脾臟腎臟脊柱心理測試＃醫(yī)師簽字：神經(jīng)系統(tǒng)其它醫(yī)師簽字:其它臨床檢查＊醫(yī)師簽字:〔眼科檢查項項色覺目檢查結(jié)果眼別視裸眼力矯正遠視力遠視力右遠視力遠視力左眼前部晶體裂隙燈檢查所見晶體環(huán)面晶體環(huán)面及正面圖玻璃體眼底視野＊醫(yī)師簽字:1：＊必要時檢查2：眼部檢查的要求：①使用國際標準視力表檢查遠近視力，遠視力缺乏1。040②依據(jù)解剖挨次，依次檢查外眼，借助裂隙燈檢查角膜、前房、虹膜及晶體。③指觸法檢查眼壓及未散瞳檢查眼底，留意視乳頭凹陷，以除外青光眼。再以托品酰胺或其它快速項目項目化驗結(jié)果項目化驗結(jié)果血紅蛋白〔g/L〕紅細胞〔×1012/L〕血小板〔×109/L)白細胞(×109/L)T3 nmol/L)＊〔內(nèi)分泌T4〔nmol/L〕＊血常規(guī)白中性桿狀核粒細胞〔％)TSH〔mU/L〕＊睪丸酮(nmol/L)＊其它＊細〔%〕胞淋巴細胞(％〕分〔%〕類嗜酸性粒細胞〔％〕嗜堿性粒細胞〔％〕其它必要工程＊尿常規(guī)外觀葡萄糖蛋白外染分析中期分裂細胞數(shù)〔個)周色染色體畸變率〔%)血體畸變類型 該類型畸變數(shù)量淋畸巴變細分胞析鏡檢＊鏡檢＊其它必要工程*遺傳學＃方法：①常規(guī)培育法.②CB微核法微核※分析細胞數(shù)量(個)微核淋巴細胞率(‰〕淋巴細胞微核率〔‰〕血液生物化學檢查肝其它*功(μmol/L〕能其它＊腎其它化驗檢查痰細胞學檢查＊常規(guī)檢查*功全身計數(shù)器檢查＊能〔mmol/L〕其它*血糖(mmol/L)*其它必要工程＊器械檢查項項目檢查結(jié)果檢查醫(yī)師X線攝影(X〕心電圖B超肺功能＊心功能*電測聽電測聽*腦電圖＊〔＊必要時檢查〕特別檢查及化驗報告粘貼單備注頁血常規(guī)和白細胞分類尿常規(guī)肝功能腎功能微核染色體內(nèi)科、皮膚科檢查 眼科檢查 胸片心電圖 腹部B超醫(yī)師〔簽字〕:職業(yè)安康檢查結(jié)果及處理意見檢查日期檢查日期檢查結(jié)果處理意見主檢醫(yī)師〔簽字〕主檢醫(yī)師〔簽字〕:日期：年月日檢查單位(公章)日期：年月日復查日期復查工程復查結(jié)果處理意見主檢醫(yī)師〔簽字)：檢查單位〔公章〕日期：年月日日期：年月日主檢醫(yī)師應(yīng)依據(jù)《放射工作人員安康標準〔GBZ98〕提出對受檢者放射工作的適任