施工監(jiān)理工作常用表格

施工監(jiān)理工作常用表格目錄

承包人用表目錄

序號表格名稱表格類型表格編號

1施工技術(shù)方案申報表CB01承包［］技案號

2施工進(jìn)度計劃申報表CB02承包［］進(jìn)度號

3施工圖用圖計劃報告CB03承包［］圖計號

號

4資金流計劃申報表CB04承包［］資金

5施工分包申報表CB05承包［］分包

6現(xiàn)場組織機(jī)構(gòu)及主要人員報審表CB06承包［］機(jī)人號

7材料/構(gòu)配件進(jìn)場報驗單CB07承包［］材驗號

8施工設(shè)備進(jìn)場報驗單CB08承包［］設(shè)備號

9工程預(yù)付款申報表CB09承包［］工預(yù)付號

號

10工程材料預(yù)付款報審表CB10承包［］材預(yù)付

11施工放樣報驗單CB11承包［］放樣

12聯(lián)合測量通知單CB12承包［］聯(lián)測號

13施工測量成果報驗單CB13承包［:］測量一弓.

14合同項目開工申請表CB14承包［］合開工號

15分部工程開工申請表CB15承包［］分開工號

16設(shè)備采購計劃申報表CB16承包［］設(shè)采號

17混凝土澆筑開倉報審表CB17承包［］開倉號

18單元工程施工質(zhì)量報驗單CB18承包［］質(zhì)報號

-號.

19施工質(zhì)量缺陷處理措施報審表CB19承包［:］缺陷

20事故報告單CB20承包［］事故號

21暫停施工申請CB21承包［］暫停號

22復(fù)工申請表CB22承包［］復(fù)工號

23變更申請報告CB23承包［］變申號

24施工進(jìn)度計劃調(diào)整申報表CB24承包［］進(jìn)調(diào)號

25延長工期申報表CB25承包［:］延期一弓.

26變更項目價格申報表CB26承包［］變價號

27索賠意向通知CB27承包［］賠通號

28索賠申請報告CB28承包［］賠報號

29工程計量報驗單CB29承包［］計報號

30計日工工程量簽證單CB30承包［］計簽號

31工程價款月支付申請書CB31承包［］月付號

32工程價款月支付匯總表CB31附表1承包［］月總號

33已完單元工程量匯總表CB31附表2承包［］量總號

34合同單價項目月支付明細(xì)表CB31附表3承包［］單價號

35合同合價項目月支付明細(xì)表CB31附表4承包［］合價號

36合同新增項目月支付明細(xì)表CB31附表5承包［］新增號

37計日工項目月支付明細(xì)表CB31附表6承包［:］計付一弓.

38計日工工程量月匯總表CB31附表6-1承包［］計總號

39索賠項目價款月支付匯總表CB31附表7承包［］賠總號

40施工月報表CB32承包［］月報號

41材料使用情況月報表CB32附表1承包［］材料月號

42主要施工機(jī)械設(shè)備情況月報表CB32附表2承包［］設(shè)備月號

43現(xiàn)場施工人員情況月報表CB32附表3承包［］人員月號

44施工質(zhì)量檢驗月匯總表CB32附表4承包［］質(zhì)檢月號

45工程事故月報表CB32附表5承包［］事故月號

46完成工程量月匯總表CB32附表6承包［］量總月號

47施工實際進(jìn)度月報表CB32附表7承包［］進(jìn)度月號

48驗收申請報告CB33承包［］驗報號

49報告單CB34承包［］報告號

50回復(fù)單CB35承包［］回復(fù)號

51完工/最終付款申請表CB36承包［］付申

監(jiān)理機(jī)構(gòu)用表目錄

序號表格名稱表格類型表格編號

1進(jìn)場通知JL01監(jiān)理［］進(jìn)場號

2合同項目開工令JL02監(jiān)理［］合開工號

3分部工程開工通知JL03監(jiān)理［］分開工號

4工程預(yù)付款付款證書JL04監(jiān)理［］工預(yù)付號

5批復(fù)表JL05監(jiān)理［］批復(fù)號

6監(jiān)理通知JL06監(jiān)理［］通知號

7監(jiān)理報告JL07監(jiān)理［］報告號

8計日工工作通知JL08監(jiān)理［］計通號

9工地現(xiàn)場書面指示JL09監(jiān)理［］現(xiàn)指號

10警告通知JL10監(jiān)理［］警告號

11整改通知JL11監(jiān)理［］整改號

12新增或緊急工程通知JL12監(jiān)理［］工通號

13變更指示JL13監(jiān)理】］變指號

14變更項目價格審核表JL14監(jiān)理［］變審號

15變更項目價格簽認(rèn)單JL15監(jiān)理［］變簽號

號

16變更通知JL16監(jiān)理［］變通

17暫停施工通知JL17監(jiān)理［］停工-弓.

18復(fù)工通知JL18監(jiān)理［］復(fù)工號

19費(fèi)用索賠審核表JL19監(jiān)理［:］索審

20費(fèi)用索賠簽認(rèn)單JL20監(jiān)理［］索簽號

21工程價款月付款證書JL21監(jiān)理［］月付號

22月支付審核匯總表JL21附表1監(jiān)理［］月總

23合同解除后付款證書JL22監(jiān)理［］解付號

24完工/最終付款證書JL23監(jiān)理［］付證號

25工程移交通知JL24監(jiān)理［］移交號

26工程移交證書JL25監(jiān)理［］移證號

27保留金付款證書JL26監(jiān)理［］保付號

28保修責(zé)任終止證書JL27監(jiān)理［］責(zé)終號

29設(shè)計文件簽收表JL28監(jiān)理［］設(shè)收號

30施工設(shè)計圖紙核查意見單JL29監(jiān)理［］圖核號

31施工設(shè)計圖紙簽發(fā)表JL30監(jiān)理［］圖發(fā)號

32工程項目劃分報審表JL31監(jiān)理［］項分

33監(jiān)理月報JL32監(jiān)理［］月報號

34完成工程量月統(tǒng)計表JL32附表1監(jiān)理［］量統(tǒng)月號

35監(jiān)理抽驗情況月匯總表JL32附表3監(jiān)理［］抽驗月號

36工程變更月報表JL32附表4監(jiān)理［］變報月號

37監(jiān)理抽驗取樣樣品登記表JL33監(jiān)理［］樣品號

38監(jiān)理抽驗試驗登記表JL34監(jiān)理［］試記號

39旁站監(jiān)理值班記錄JL35監(jiān)理［］旁站號

40監(jiān)理巡視記錄JL36監(jiān)理［］巡視號

41監(jiān)理日記JL37監(jiān)理［］日記號

42監(jiān)理日志JL38監(jiān)理［］日志號

43監(jiān)理機(jī)構(gòu)內(nèi)部會簽單JL39監(jiān)理［］內(nèi)簽號

44監(jiān)理發(fā)文登記表JL40監(jiān)理】］監(jiān)發(fā)號

45監(jiān)理收文登記表JL41監(jiān)理［］監(jiān)收號

46會議紀(jì)要JL42監(jiān)理［］紀(jì)要號

47監(jiān)理機(jī)構(gòu)聯(lián)系單JL43監(jiān)理［］聯(lián)系號

48監(jiān)理機(jī)構(gòu)備忘錄JL44監(jiān)理［］備忘號

CB01施工技術(shù)方案申報表

（承包［2008］技案01號）

合同名稱：河套灌區(qū)續(xù)建配套與節(jié)水改造工程2006年（第二批）項目義和干渠14+380—16+380防滲

襯砌及建筑物配套工程合同編號：HTJS2006/02—C1

致：內(nèi)蒙古河套水利工程建設(shè)監(jiān)理公司河套灌區(qū)續(xù)建配套與節(jié)水改造工程2006年（第二批）義和干

渠渠道防滲襯砌工程監(jiān)理部

我方今提交義和干渠14+380—16+380防滲襯砌及建筑物配套工程的:

附：□施工組織設(shè)計

□施工措施計劃

□工程測量施測計劃和方案

□施工工法

□工程放樣計劃

□專項試驗計劃和方案

請貴方審批

承包人：內(nèi)蒙古濟(jì)禹水利工程建設(shè)有限公司

項目經(jīng)理：

日期：年月日

監(jiān)理機(jī)構(gòu)將另行簽發(fā)審批意見。

監(jiān)理機(jī)構(gòu)：內(nèi)蒙古河套水利工程建設(shè)監(jiān)理公司河套灌區(qū)續(xù)建配套與節(jié)水

改造工程2006年義和渠渠道防滲襯砌工程監(jiān)理部

簽收人：

日期：年月日

說明：本表一式一份，由承包人填寫，監(jiān)理機(jī)構(gòu)審簽后，隨同審批意見，承包人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人、

設(shè)代機(jī)構(gòu)各1份。

CB02施工進(jìn)度計劃申報表

（承包［2008］進(jìn)度01號）

合同名稱：河套灌區(qū)續(xù)建配套與節(jié)水改造工程2006年（第二批）項目義和干渠14+380—16+380防滲

襯砌及建筑物配套工程合同編號：HTJS2006/02—C1

致：內(nèi)蒙古河套水利工程建設(shè)監(jiān)理公司河套灌區(qū)續(xù)建配套與節(jié)水改造工程2006年（第二批）義和渠

渠道防滲襯砌工程監(jiān)理部

我方今提交義和干渠14+380—16+380防滲襯砌及建筑物配套工程的:

□施工總進(jìn)度計劃

□施工年進(jìn)度計劃

□施工月進(jìn)度計劃

□

請貴方審批。

附件：1施工進(jìn)度計劃。

2圖表、說明書共頁。

3

承包人：內(nèi)蒙古濟(jì)禹水利工程建設(shè)有限公司

項目經(jīng)理：

日期：年月日

監(jiān)理機(jī)構(gòu)將另行簽發(fā)審批意見。

監(jiān)理機(jī)構(gòu)：內(nèi)蒙古河套水利工程建設(shè)監(jiān)理公司河套灌區(qū)續(xù)建配套與

節(jié)水改造工程2006年義和渠渠道防滲襯砌工程監(jiān)理部

簽收人：

日期：年月日

說明：本表一式份，由承包人填寫，監(jiān)理機(jī)構(gòu)審簽后，隨同審批意見，承包人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包

人、設(shè)代機(jī)構(gòu)各1份。

CB03施工圖用圖計劃報告

（承包［2008］圖計01號）

合同名稱：河套灌區(qū)續(xù)建配套與節(jié)水改造工程2006年（第二批）項目義和干渠14+380—16+380防滲

襯砌及建筑物配套工程合同編號：HTJS2006/02—C1

致：內(nèi)蒙古河套水利工程建設(shè)監(jiān)理公司河套灌區(qū)2006年續(xù)建配套與節(jié)水改造工程義和渠渠道防滲

襯砌工程監(jiān)理部

我方今提交義和干渠14+380—16+380防滲襯砌及建筑物配套工程的：

□（總）用圖計劃

□時段供圖計劃

□

請貴方審核。

附件：1施工進(jìn)度計劃。

2

3

承包人：內(nèi)蒙古濟(jì)禹水利工程建設(shè)有限公司

項目經(jīng)理：

日期：年月日

監(jiān)理機(jī)構(gòu)將另行簽發(fā)審核意見。

監(jiān)理機(jī)構(gòu)：內(nèi)蒙古河套水利工程建設(shè)監(jiān)理公司河套灌區(qū)續(xù)建配套與

節(jié)水改造工程2006年（第二批）義和渠渠道防滲襯砌工

程監(jiān)理部

簽收人：

______________________________日期：年月日

說明：本表一式份，由承包人填寫，監(jiān)理機(jī)構(gòu)審簽后，隨同審批意見，承包人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包

人、設(shè)代機(jī)構(gòu)各1份。

CB04資金流計劃申報表

（承包［2007:］資金01號）

合同名稱：河套灌區(qū)2006年續(xù)建配套與節(jié)水改造工程（第一批）項目義和干渠16+380—19+780防

滲襯砌及建筑物配套工程合同編號：HTJS2006/01—C2

致：內(nèi)蒙古河套水利工程建設(shè)監(jiān)理公司河套灌區(qū)2006年續(xù)建配套與節(jié)水改造工程義和渠渠道防滲

襯砌工程監(jiān)理部

我方今提交義和干渠16+380—19+780防滲襯砌及建筑物配套工程項目的資金流計劃,請貴方審核。

工程和材料預(yù)

月度完成工作量付款保留金扣留其他應(yīng)得付款

付款

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

合計100100

附件：計劃使用金額計算說明

承包人：內(nèi)蒙古濟(jì)禹水利工程建設(shè)有限公司

項目經(jīng)理：

日期：年月日

監(jiān)理機(jī)構(gòu)將另行簽發(fā)審核意見。

監(jiān)理機(jī)構(gòu)：內(nèi)蒙古河套水利工程建設(shè)監(jiān)理公司河套灌區(qū)2006年續(xù)建

配套與節(jié)水改造工程義和渠渠道防滲襯砌工程監(jiān)理部

簽收人：

日期：年月日

說明：本表一式份，由承包人填寫，監(jiān)理機(jī)構(gòu)審簽后，隨同審批意見，承包人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包

人、設(shè)代機(jī)構(gòu)各1份。

CB05施工分包申報表

（承包［2007］分包01號）

合同名稱：河套灌區(qū)2006年續(xù)建配套與節(jié)水改造工程（第一批）項目義和干渠16+380—19+780防滲

襯砌及建筑物配套工程合同編號：HTJS2006/01—C2

致：內(nèi)蒙古河套水利工程建設(shè)監(jiān)理公司河套灌區(qū)2006年續(xù)建配套與節(jié)水改造工程義和渠渠道防滲襯

砌工程監(jiān)理部

根據(jù)施工合同約定和工程需要，我方擬將本申請表中所列項目分包給所選分包人，經(jīng)考察，所

選分包人具備按照合同要求完成所分包工程的資質(zhì)、經(jīng)驗、技術(shù)與管理水平、資源和財務(wù)能力，并具

有良好的業(yè)績和信譽(yù)，請貴方審核。

分包人名稱

分包金額

分包工程編碼分包工程名稱單位數(shù)量單價占合同總金額的％

（萬元）

合計

附件：分包人簡況（包括分包人資質(zhì)、經(jīng)驗、能力、信譽(yù)、財務(wù)，主要人員經(jīng)歷等資料）

承包人：內(nèi)蒙古濟(jì)禹水利工程建設(shè)有限公司

負(fù)責(zé)人：

日期：年月日

監(jiān)理機(jī)構(gòu)將另行簽發(fā)審核意見。

監(jiān)理機(jī)構(gòu)：內(nèi)蒙古河套水利工程建設(shè)監(jiān)理公司河套灌區(qū)2006年續(xù)

建配套與節(jié)水改造工程義和渠渠道防滲襯砌工程監(jiān)理部

簽收人：

日期：年月日

說明：本表一式一份，由承包人填寫，監(jiān)理機(jī)構(gòu)審核、發(fā)包人批準(zhǔn)后，隨同審批意見承包人、監(jiān)理機(jī)

構(gòu)、發(fā)包人各1份。

CB06現(xiàn)場組織機(jī)構(gòu)及主要人員報審表

（承包［2008］機(jī)人01號）

合同名稱：河套灌區(qū)續(xù)建配套與節(jié)水改造工程2006年（第二批）項目義和干渠14+380—16+380防滲

襯砌及建筑物配套工程合同編號：HTJS2006/02—C1

致：內(nèi)蒙古河套水利工程建設(shè)監(jiān)理公司河套灌區(qū)續(xù)建配套與節(jié)水改造工程2006年（第二批）義和渠

渠道防滲襯砌工程監(jiān)理部

現(xiàn)提交第一次現(xiàn)場機(jī)構(gòu)及主要人員報審表，請貴方審查。

附件：1.組織機(jī)構(gòu)圖

2.部門職責(zé)及主要人員數(shù)量及分工

3.人員清單及其資格或崗位證書

4.

承包人：內(nèi)蒙古濟(jì)禹水利工程建設(shè)有限公司

項目經(jīng)理：

日期：年月日

監(jiān)理機(jī)構(gòu)將另行簽發(fā)審核意見：

監(jiān)理機(jī)構(gòu)：內(nèi)蒙古河套水利工程建設(shè)監(jiān)理公司河套灌區(qū)續(xù)建配套與

節(jié)水改造工程2006年義和渠渠道防滲襯砌工程監(jiān)理部

簽收人：

日期：年月日

說明：本表一式一份，由承包人填寫，監(jiān)理機(jī)構(gòu)審簽后，隨同審核意見，承包人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人

CB07材料/構(gòu)配件進(jìn)場報驗單

（承包［2008］材驗01號）

合同名稱：河套灌區(qū)續(xù)建配套與節(jié)水改造工程2006年（第二批）項目義和干渠14+380—16+380防滲襯砌及建筑物配套工程

合同編號：HTJS2006/02—C1承包人：內(nèi)蒙古濟(jì)禹水利工程建設(shè)有限公司

致：內(nèi)蒙古河套水利工程建設(shè)監(jiān)理公司河套灌區(qū)續(xù)建配套與節(jié)水改造工程2006年（第二批）義和渠渠道防滲襯砌工程監(jiān)理部

我方于年月日進(jìn)場的工程材料/構(gòu)配件數(shù)量如下表。擬用于下述部位：

1、碎板預(yù)制；2、渠道襯砌；3、建筑物

經(jīng)自檢，符合技術(shù)規(guī)范和合同要求，請審核，并準(zhǔn)予進(jìn)場使用。

附件：1、出廠合格證；2、檢驗報告；3、質(zhì)量保證書；4、

材料/構(gòu)配材料/構(gòu)配件材料/構(gòu)本批材料/構(gòu)承包人試驗材料/構(gòu)配件

序號用途

件名稱來源、產(chǎn)地配件規(guī)格配件數(shù)量試樣來源取樣地點、日期試驗日期、操作人試驗結(jié)果進(jìn)場日期

1砂子蘇獨侖中砂襯砌、建筑物800m3現(xiàn)場工地合格2008.7.26

2水泥蒙西P.O42.5R襯砌、建筑物300T現(xiàn)場工地合格2008.7.26

3骨料蘇獨侖0.5-4cm襯砌、建筑物800m3現(xiàn)場工地合格2008.7.26

致：內(nèi)蒙古濟(jì)禹水利工程建設(shè)有限公司

上述工程材料口符合/口不符合合同要求，口準(zhǔn)許/口不準(zhǔn)許進(jìn)場，

□同意/口不同意使用在所述工程部位。

承包人：內(nèi)蒙古濟(jì)禹水利工程建設(shè)有限公司

監(jiān)理機(jī)構(gòu)：內(nèi)蒙古河套水利工程建設(shè)監(jiān)理公司河套灌區(qū)續(xù)建配套與節(jié)水

負(fù)責(zé)人：改造工程2006年義和渠渠道防滲襯砌工程監(jiān)理部

日期：年月日專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：年月日

CB08施工設(shè)備進(jìn)場報驗單

（承包［2008］設(shè)備01號）

合同名稱：河套灌區(qū)續(xù)建配套與節(jié)水改造工程2006年（第二批）項目義和干渠14+380—16+380防滲

襯砌及建筑物配套工程合同編號：HTJS2006/02—CI

致:內(nèi)蒙古河套水利工程建設(shè)監(jiān)理公司河套灌區(qū)續(xù)建配套與節(jié)水改造工程2006年（第二批）義和渠渠道

防滲襯砌工程監(jiān)理部

我方于____年一月一日進(jìn)場的施工設(shè)備如下表。擬用于下述部位：

1、土方工程

2、渠道襯砌工程

3、建筑物工程

經(jīng)自檢，符合技術(shù)規(guī)范和合同要求，請審核，并準(zhǔn)予進(jìn)場使用。

附小二：

序進(jìn)場完好擬用工程設(shè)備生產(chǎn)

設(shè)備名稱規(guī)格型號數(shù)量計劃備注

號日期狀況項目權(quán)屬能力

1挖掘機(jī)大禹22027.26完好義和渠私有滿足

2推土機(jī)75kw17.26完好義和渠私有滿足

3攪拌機(jī)0.35m347.26完好義和渠私有滿足

4打樁機(jī)18.10完好義和渠私有滿足

5

6

上述設(shè)備已按合同約定進(jìn)場并已經(jīng)查驗：

自檢合格，特此報驗審核?！鯗?zhǔn)予進(jìn)場使用（設(shè)備性能、數(shù)量能滿足施工需要）；

□由承包人更換后再報（設(shè)備性能不符合施工要求）：

□由承包人補(bǔ)充（設(shè)備數(shù)量或能力不足的設(shè)備）。

請你方盡快按施工進(jìn)度要求配足所需設(shè)備。

承包人：內(nèi)蒙古濟(jì)禹水利工程建設(shè)

監(jiān)理機(jī)構(gòu)：內(nèi)蒙古河套水利工程建設(shè)監(jiān)理公司河套灌區(qū)續(xù)建配套與

有限公司

節(jié)水改造工程2006年義和渠渠道防滲襯砌工程監(jiān)理部

項目經(jīng)理：

總監(jiān)理工程師/監(jiān)理工程師：

日期：年月日

日期：年月日

說明：本表一式_份，由承包人填寫，監(jiān)理機(jī)構(gòu)審簽后，承包商人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人各1份。

CB09工程預(yù)付款申報表

（承包［2008］工預(yù)付01號）

合同名稱：河套灌區(qū)續(xù)建配套與節(jié)水改造工程2006年（第二批）項目義和干渠14+380—16+380防滲

襯砌及建筑物配套工程合同編號：HTJS2006/02—C1

致：內(nèi)蒙古河套水利工程建設(shè)監(jiān)理公司河套灌區(qū)續(xù)建配套與節(jié)水改造工程2006年（第二批）義和渠

渠道防滲襯砌工程監(jiān)理部

我方承擔(dān)的合同項目，依據(jù)施工合同約定，已具備工程預(yù)付款支付條

件，現(xiàn)申請支付第一次預(yù)付款，計（大寫）（小寫）。請審核。

附件：1已具備的條件；

2計算依據(jù)及結(jié)果。

3

承包人：內(nèi)蒙古濟(jì)禹水利工程建設(shè)有限公司

項目經(jīng)理：

日期：年月日

收到合同項目工程預(yù)付款申報表,我部將另行簽發(fā)工程預(yù)付款付款

證書。

監(jiān)理機(jī)構(gòu)：內(nèi)蒙古河套水利工程建設(shè)監(jiān)理公司河套灌區(qū)續(xù)建配套與節(jié)水改

造工程2006年義和渠渠道防滲襯砌工程監(jiān)理部

簽收入：

日期：年月日

注：本表一式一份，由承包人填寫，監(jiān)理機(jī)構(gòu)審簽后，隨同付款證書，承包人2份，監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人

各1份。

CB10工程材料預(yù)付款報審表

（承包［2008］材預(yù)付01號）

合同名稱：河套灌區(qū)續(xù)建配套與節(jié)水改造工程2006年（第二批）項目義和干渠14+380—16+380防滲

襯砌及建筑物配套工程合同編號：HTJS2006/02—C1

致：內(nèi)蒙古河套水利工程建設(shè)監(jiān)理公司河套灌區(qū)續(xù)建配套與節(jié)水改造工程2006年（第二批）義和渠渠道

防滲襯砌工程監(jiān)理部

下列材料、設(shè)備已采購進(jìn)場，經(jīng)自檢和監(jiān)理機(jī)構(gòu)檢驗，符合技術(shù)規(guī)范和合同要求，特申請材料預(yù)付

款，請貴方審核。

項目材料、設(shè)備名付款收據(jù)監(jiān)理審核

規(guī)格型號單位數(shù)量單價合價

稱編號意見

小計

附件：1、材料、設(shè)備采購付款收據(jù)復(fù)印件一張；

2、材料、設(shè)備報驗單_____份。

3、

承包人：內(nèi)蒙古濟(jì)禹水利工程建設(shè)有限公司

項目經(jīng)理：（簽名）

日期：年月日

經(jīng)審核，本批材料預(yù)付款額為（大寫）_____________萬元（小寫________萬元）。

監(jiān)理機(jī)構(gòu)：內(nèi)蒙古河套水利工程建設(shè)監(jiān)理公司河套灌區(qū)續(xù)建配套與

節(jié)水改造工程2006年義和渠渠道防滲襯砌工程監(jiān)理部

總監(jiān)理工程師：

日期：年月日

說明：本表一式份，由承包人填寫，作為CB31表的附表，一同流轉(zhuǎn)，審批結(jié)算時用。

CB11施工放樣報驗單

（承包［2008］放樣01號）

合同名稱：河套灌區(qū)續(xù)建配套與節(jié)水改造工程2006年（第二批）項目義和干渠14+380—16+380防滲

襯砌及建筑物配套工程合同編號：HTJS2006/02—C1

致：內(nèi)蒙古河套水利工程建設(shè)監(jiān)理公司河套灌區(qū)續(xù)建配套與節(jié)水改造工程2006年

義和渠渠道防滲襯砌工程監(jiān)理部

根據(jù)施工合同要求，我們已完成14+380—16+380渠道襯砌及建筑物中心線的施工放樣工作,

請貴方核驗。

附件：

序號或位置工程或部位名稱放樣內(nèi)容備注

14+380—16+380襯砌渠道中心線

15+823同心德橋中心線

左岸16+102新天蘭渠口閘中心線及閘底高程

左岸15+654舊天蘭渠口閘中心線及閘底高程

右岸15+050先鋒支渠進(jìn)水閘中心線及閘底高程

左岸15+162公益渠進(jìn)水閘中心線及閘底高程

（自檢結(jié)果）

設(shè)計單位：

管理單位：

使用單位：

承包人：內(nèi)蒙古濟(jì)禹水利工程建設(shè)有限公司

技術(shù)負(fù)責(zé)人：

項目經(jīng)理：

日期：年月日

（審核意見）

監(jiān)理機(jī)構(gòu)：內(nèi)蒙古河套水利工程建設(shè)監(jiān)理公司河套灌區(qū)續(xù)建配套

與節(jié)水改造工程2006年義和渠渠道防滲襯砌工程

監(jiān)理部監(jiān)理工程師：

日期：年月日

說明：本表一式一份，由承包人填寫。監(jiān)理機(jī)構(gòu)審簽后，承包人2份，監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人各1份。

CB12聯(lián)合測量通知單

（承包［2008］聯(lián)測01號）

合同名稱：河套灌區(qū)續(xù)建配套與節(jié)水改造工程2006年（第二批）項目義和干渠14+380—16+380防滲

襯砌及建筑物配套工程合同編號：HTJS2006/02—C1

致：內(nèi)蒙古河套水利工程建設(shè)監(jiān)理公司河套灌區(qū)續(xù)建配套與節(jié)水改造工程2006年義和渠渠道防滲襯

砌工程監(jiān)理部

根據(jù)工程進(jìn)度情況和施工合同約定，我方擬進(jìn)行工程測量工作，請貴方派員參加。

施測工程部位：

項目工作內(nèi)容：

任務(wù)要點：

施測時間：年月日至_______年月日

承包人：內(nèi)蒙古濟(jì)禹水利工程建設(shè)有限公司

項目經(jīng)理：

日期：年月日

□擬于—年—月—日派監(jiān)理人員參加測量

□不派人參加聯(lián)合測量，你方測量后將測量結(jié)果報我方審核。

監(jiān)理機(jī)構(gòu)：內(nèi)蒙古河套水利工程建設(shè)監(jiān)理公司河套灌區(qū)續(xù)建配套與

節(jié)水改造工程2006年義和渠渠道防滲襯砌工程監(jiān)理部

監(jiān)理工程師：

日期：年月日

說明：本表一式_份，由承包人填寫，監(jiān)理機(jī)構(gòu)審核后，承包人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人各1份。

CB.3施工測量成果報驗單

（承包［2008］測量01號）

合同名稱：河套灌區(qū)續(xù)建配套與節(jié)水改造工程2006年（第二批）項目義和干渠14+380—16+380防滲

襯砌及建筑物配套工程合同編號：HTJS2006/02—C1

致：內(nèi)蒙古河套水利工程建設(shè)監(jiān)理公司河套灌區(qū)2006年續(xù)建配套與節(jié)水改造工程義和渠渠道防滲襯砌工程

監(jiān)理部

我方測量成果經(jīng)審查合格，特此申報，請貴方核驗。

單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼

單元工程名稱及編碼施測部位

施測內(nèi)容

施測單位

施測說明

承包人復(fù)查記錄

復(fù)檢人：

日期：年月月

附件：1.

2.

3