診療護(hù)理常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程

診療護(hù)理常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程

一、內(nèi)科急癥護(hù)理常規(guī)

1.1.內(nèi)科急癥一般護(hù)理常規(guī)

1.急診患者根據(jù)病情分別送至搶救室、監(jiān)護(hù)室或觀察室，并立即通知醫(yī)師。

2.對意識清醒的患者，首先有進(jìn)行精神安慰，解除患者的恐懼不安、焦慮等不良情緒,

使之積極配合搶救。想患者及家屬介紹急診室有關(guān)制度及環(huán)境。

3.保持室內(nèi)環(huán)境安靜、整潔、空氣流通。并根據(jù)病證性質(zhì)，調(diào)節(jié)溫濕度。每日定時空

氣消毒。

4.建立急診病歷、測體溫、脈搏、呼吸，每日4次，連續(xù)3日。體溫在37.5T以上

者，每4小時測一次。體溫正常后改為每日測2次。

5.密切觀察神志、瞳孔、面色、脈象、舌象、皮膚、汗出、四肢活動、二便、治療效

果、副反應(yīng)等情況，做好記錄。發(fā)現(xiàn)病情突變時，立即給予應(yīng)急對癥處理，同時報告醫(yī)師，

并做好搶救的準(zhǔn)備工作。

6.建立有效的靜脈通道，做好輸液、給藥、配血、輸血及相應(yīng)準(zhǔn)備。

7.在配合搶救過程中，必須嚴(yán)肅、認(rèn)真、迅速、及時、準(zhǔn)確，各項(xiàng)操作按正規(guī)要求執(zhí)

行，做好記錄，注明執(zhí)行時間。

8.隨時檢查各種導(dǎo)管是否暢通，發(fā)現(xiàn)異常，及時處理，并注意觀察引流物的量、色、

味和性質(zhì)，做好記錄。

9.根據(jù)病情，給予正確臥位。對煩噪不安者宜加床欄或約束帶妥善固定，防止發(fā)生意

外。

10對疑似服毒、診斷不明的昏迷患者，按病情及時收集各類標(biāo)本（如嘔吐物、尿液

等）送檢。

11.對診斷未明的腹痛患者禁用止痛劑。

12.發(fā)現(xiàn)傳染病應(yīng)及時做好隔離消毒和傳染病報告。

13.凡涉及法律、刑事糾紛的患者，在搶救的同時，應(yīng)及時向有關(guān)部門報告。

14.手術(shù)患者做好術(shù)前皮膚準(zhǔn)備及藥物過敏試驗(yàn)，做好記錄，通知手術(shù)室。

15.凡轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院的垂?；颊邞?yīng)做好護(hù)送及交接工作。

16.做好晨晚間護(hù)理，保持床單位整潔、舒適。做好口腔、皮膚護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。

17.出院患者應(yīng)予以出院指導(dǎo)，床單位做好終末護(hù)理。

1.2.高熱

高熱多由于外感六淫、疫疣之毒邪、飲食不節(jié)或不潔等所致。臨床上以體溫升高在

39℃以上為主證。病位表里均可，臨床可分為表熱證、半表半里證、里熱證。西醫(yī)學(xué)中

的急性傳染性疾病、急性感染性疾病、某些風(fēng)濕性疾病、膠原性疾病、部分急性血液病、

腫痛性疾病、中暑等引起的高熱，均可參照

本癥護(hù)理。

一、按急癥一般護(hù)理常規(guī)。

二、病室宜空氣流通、光線柔和，避免一切刺激。表虛證不宜吹風(fēng)；惡寒重者避風(fēng)保

暖；里熱重證室溫宜偏低。

三、臥床休息，做好口腔護(hù)理，口唇干燥者可涂以液體石蠟等，乳蛾紅腫者可遵醫(yī)囑

用冰硼散、錫類散、珠黃散等吹喉，或用中藥液含漱。

四、煩躁不安者，可加床欄，防止跌傷。

五、保持床單位干燥平整。如持續(xù)高熱不退，或汗出叫多者切忌汗出當(dāng)風(fēng)，應(yīng)及時更

換衣被，并用溫水擦身，定時變換體位、拍背和局部按摩。

六、觀察神志、體溫、汗出、口渴、皮膚、二便、舌苔、脈象、藥效和藥物副反應(yīng)。

如出現(xiàn)下列征象，立即做好應(yīng)急處理，并報告醫(yī)師配合搶救：

1.體溫驟降，大汗淋漓，面色蒼白，四肢厥冷，煩躁不安，脈沉細(xì)，陽氣欲脫者。

2.神昏謔語，痙厥等熱入心營者。

3.吐血，咯血，□血，便血，溺血，舌質(zhì)，紫暗或紅絳，苔黃燥，脈細(xì)數(shù)，熱入營血

者。

4.高熱不退，大吐，大瀉，心煩，盜汗，口渴，口干舌裂，無苔少津，脈細(xì)欲絕等亡

陰證候者。

七、臨證（癥）護(hù)理：

1.發(fā)熱惡寒、頭痛、四肢酸痛、無汗者，可遵醫(yī)囑針刺合谷、風(fēng)池、曲池等穴至微汗

出?；蚪o予背部（脊柱兩側(cè)膀胱經(jīng)腳穴）刮瘀,以助退熱。

2.壯熱、惡熱、面赤氣粗等里實(shí)證者遵醫(yī)囑行物理降溫或藥物降溫，或針刺十宣放血，

風(fēng)門穴拔罐等方法降溫。

3.高熱口渴重，汗出較多時，可給予淡鹽水、蘆根或石斛煎水代茶飲。兼昏迷者，可

用鼻飼法。

4.靜脈輸液時，應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)格掌握輸液速度，密切觀察輸液反應(yīng)。

5.高熱引起神昏、厥脫、嘔血、□血、尿血、便血等證時，參照各有關(guān)章節(jié)護(hù)理。

八、飲食宜營養(yǎng)豐富，易消化、清淡流食，忌油膩、煎炸、辛辣等燥熱之品。鼓勵患

者多引水及飲料，如西瓜汁、梨汁、鮮桔汁等，多食新鮮蔬菜水果；熱久傷陰者，宜食滋

陰健腎之品，如銀耳、百合

、瘦肉湯等；待熱退、舌苔薄白、大便通暢時，可給高營養(yǎng)、細(xì)軟、易消化食品，如：

可選用瘦肉、豬腰、魚、蛋等少油食品，防止食復(fù)。

九、湯劑一般宜溫服，表熱證應(yīng)熱服；高熱有汗煩躁者宜偏涼服。服解表藥后宜多飲

熱開水、熱湯、熱粥，以助汗出，驅(qū)邪外出。若汗出不止，應(yīng)報告醫(yī)師及時停藥，以防虛

脫。鼻飼者應(yīng)在空腹時給藥，以利發(fā)揮藥效。

十、做好衛(wèi)生宣教及出院指導(dǎo)，注意適寒溫、調(diào)飲食、勿勞倦，以免勞復(fù)或食復(fù)。

L2.神昏

神昏（昏迷）是不同程度的神志障礙。臨床表現(xiàn)以神志模糊，不省人事為特征，是常

見急癥。多因外感時邪、疫毒，或內(nèi)熱盛等所致。病位在心及相關(guān)臟腑，辨證分為閉證、

脫證。西醫(yī)學(xué)中的急性感染性疾病，中毒性疾病、暴發(fā)性肝炎、腦血管意外、高溫中暑等

病出現(xiàn)的昏迷，均可參考本病護(hù)理。

一、按急癥一般護(hù)理常規(guī)。

二、患者宜住單間，室內(nèi)清潔，空氣新鮮，光線適宜，溫濕度適中，適當(dāng)增減衣被以

防復(fù)感風(fēng)寒之邪。

三、患者取仰臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，必要時給予吸氧，隨時吸出咽喉

部分泌物及痰涎，防止氣道阻塞。中暑患者應(yīng)放置在陰涼通風(fēng)的地方；煩噪不安者應(yīng)加床

欄，以防墜床；有假牙義齒者應(yīng)取下，抽搐者用牙墊或包有紗布的壓舌板置于上下齒之間，

防止舌咬傷。備齊一切搶救用物、藥品和器械。

四、加強(qiáng)口腔、眼睛及皮膚護(hù)理。每日清潔口腔2~3次，可用鹽水或銀花甘草水擦

拭或漱口；不能閉目者，可用生理鹽水沖洗雙眼，并覆蓋濕紗布"呆持床單及皮膚清潔,

預(yù)防褥瘡的發(fā)生。

五、四肢厥冷者，應(yīng)注意肢體保暖，嚴(yán)防凍傷、燙傷。伴有肢癱者，保持肢體功能位,

定時翻身，進(jìn)行肢體按摩和被動活動。翻身時要由下而上輕輕拍打其背部，以利痰涎排出。

預(yù)防肢體畸形和墜積性肺炎的發(fā)生。

六、保持各種導(dǎo)管通暢，定時更換及消毒。

七、設(shè)專人護(hù)理，制定護(hù)理計劃并做好特護(hù)記錄。密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、

神志、瞳孔、面色、肢溫、汗出、二便等變化。了解昏迷程度，注意有無高熱、抽搐、嘔

吐、出血、黃疸或血壓下降、氣息低微或喘促、瞳孔散大、脈微或無脈等，如有上述情況

發(fā)生，應(yīng)立即報告醫(yī)師，配合搶救。

八、臨證（癥）施護(hù)：

1.氣息急促、面色青紫、肢體抽搐者，應(yīng)立即給予吸氧，隨時吸出氣道的痰涎及分泌

物。可遵醫(yī)囑針刺內(nèi)關(guān)，膻中、中月完、豐隆、氣海、關(guān)元。

2.神昏高熱者，可遵醫(yī)囑針刺十宣放血，或針刺大椎、陶道等穴，以清瀉邪熱。

3.脫證亡陽者，遵醫(yī)囑給予參附湯鼻飼。并可重灸氣海、關(guān)元、百會、膻中、神厥穴,

回陽救逆。亡陰者給生脈散鼻飼或靜脈輸液、補(bǔ)充津液。

4.突然昏迷、口噤手握、牙關(guān)禁閉、不省人事者，可針刺人中、十宣、百會、合谷等

穴。

5.謔語狂噪、大便秘結(jié)、腹?jié)M而痛或3日無大便者。可遵醫(yī)囑鼻飼清熱通便藥物，必

要時灌腸。尿潴留者可按膀胱區(qū)或行導(dǎo)尿術(shù)。

6.并發(fā)其它病癥時，按各有關(guān)章節(jié)護(hù)理。

九、患者間有清醒之時，易產(chǎn)生恐懼、緊張、求生等心理變化，故醫(yī)護(hù)人員必須注意

語言行為，盡量給患者創(chuàng)造一個安全、舒適的治療與康復(fù)氛圍，避免不良的精神刺激。

十、急性昏迷患者2~3天內(nèi)禁食，避免腹脹、嘔吐。以后鼻飼飲食如米湯、豆?jié){、

果汁、菜汁、牛奶、蛋湯、藕粉等，保證足夠的營養(yǎng)及水分。

十一、向患者及家屬作好衛(wèi)生宣教，使其初步掌握發(fā)病誘因及防護(hù)措施，以及出院后

的調(diào)護(hù)方法。

1.3.中風(fēng)

中風(fēng)以突然昏仆，不省人事，口舌歪斜，半身不遂，語言蹇澀，或不經(jīng)昏仆而僅見口

眼歪斜為主證。病位在心腦肝腎。多因素體痰熱內(nèi)盛、陰虛陽亢或氣血虧虛，加之飲食、

情志、勞倦等所致。臨床分為中臟腑、中經(jīng)絡(luò)。西醫(yī)學(xué)中的腦溢血、腦血栓形成、腦栓塞、

蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血管痙攣及面神經(jīng)麻痹等病，均可參照本病護(hù)理。

一、按急癥一般護(hù)理常規(guī)。

二、病室宜安靜，光線柔和、避免噪聲、強(qiáng)光等一切不良刺激。急性期危重患者住單

間，室內(nèi)應(yīng)備有急救物品，必要時設(shè)特護(hù)。

三、臥床休息，取適宜體位。中經(jīng)絡(luò)者宜去枕平臥，中臟腑者頭部略高，應(yīng)避免搬動。

若嘔吐、流涎較多，可將頭側(cè)向一邊，以防發(fā)生窒息。對煩躁不安者應(yīng)加床欄保護(hù)。

四、半身不遂者，注意患肢保暖防寒。實(shí)施早期保護(hù)性措施，保持肢體功能位置，防

止患側(cè)肢體受壓，發(fā)生畸形。

五、在護(hù)理操作時盡量減少掀動被服次數(shù)和裸露時間，注意保暖，并隨室溫及天氣變

化，隨時增減衣物。

六、加強(qiáng)口腔、皮膚及眼睛的護(hù)理。用鹽水或銀花、甘草煎水清洗口腔；眼瞼不能閉

合者，用生理鹽水沖洗雙眼，并覆蓋濕紗布；保持床單位清潔，定時為患者翻身拍背；尿

失禁者給予留置尿管，定時進(jìn)行膀胱沖洗。

七、密切觀察患者意識、神志、瞳孔、體溫、呼吸、血壓、脈象、舌象四肢活動等病

情變化。若發(fā)生頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、嘔吐、嘔血等，應(yīng)報告醫(yī)師及時處理，并詳細(xì)記錄。

八、臨證（癥）施護(hù)：

1.陽閉者，突然昏仆、不省人事、高熱者，可予頭部行冰袋冷敷，并將頭部墊高約

遵醫(yī)囑針刺人中、涌泉、豐隆、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、照海等穴。

2~3cmo

2.脫證突然昏仆、不省人事、目合口開、手撒肢冷、脈微欲絕，可灸神闕、氣海、關(guān)

遠(yuǎn)穴，以益氣固脫，回陽救逆。

3.尿潴留者，可按摩中極、關(guān)元、氣海穴等，虛者加艾灸，必要時留置導(dǎo)尿。

4.便秘者，遵醫(yī)囑可給麻仁丸或給予大黃煎水灌腸或番瀉葉5g泡水飲服。

九、飲食應(yīng)以清淡，少油膩、低糖易消化的食品，新鮮蔬菜、水果為主。忌肥甘、辛

辣等刺激之品，禁煙酒，昏迷與吞咽困難者，應(yīng)給予鼻飼飲食。如牛奶、菜湯、米湯、豆

漿、藕粉等。

十、神志清醒患者，對患者及家屬進(jìn)行精神安慰，使其消除緊張、恐懼、焦慮等不良

情緒。克制情感，尤應(yīng)忌怒，盡量避免與減少情志刺激，防止過度情緒波動，增強(qiáng)治療信

心，密切配合治療與護(hù)理。

十一、指導(dǎo)患者堅持功能訓(xùn)練，保持心情舒暢，起居有常，飲食有節(jié)，避免疲勞和

情感所傷，防止復(fù)發(fā)。

二、內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

1.病室環(huán)境保持整潔、舒適、安靜，空氣新鮮。根據(jù)病證性質(zhì)適當(dāng)調(diào)節(jié)濕溫度。

2.根據(jù)病種、病情安排病室。護(hù)送患者至指定床位休息。適時向患者（及陪送家屬）

介紹病區(qū)環(huán)境及設(shè)施的使用方法，介紹作息時間、探視及相關(guān)制度，請患者積極配合。介

紹主管醫(yī)師、護(hù)士。并按規(guī)定做好相關(guān)護(hù)理工作。

3.根據(jù)患者的情況，作有關(guān)的健康、衛(wèi)生宣教，使之對疾病、治療、護(hù)理和保健知識

有一定了解，以積極配合。

4.即刻測量入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓及體重，觀察舌象、脈象，詢問有無過敏

史，做好記錄。并通知醫(yī)師。

5.新入院患者測體溫、脈搏、呼吸，每日3次，連續(xù)3日。體溫正常3日后,改為每

日1次。若體溫37.5℃以上者，改為每日4次；體溫39℃以上者改為每4小時1次；或

遵醫(yī)囑執(zhí)行。每日記錄二便次數(shù)1次。每周測體重1次，或遵醫(yī)囑執(zhí)行。

6.需書寫護(hù)理病歷者，及時了解病情，準(zhǔn)確、按時完成各項(xiàng)記錄。

7.按醫(yī)囑執(zhí)行分級護(hù)理。

8.24小時留取三大常規(guī)（血、尿、便）標(biāo)本送檢。

9.危重患者按醫(yī)囑須行特別護(hù)理者，應(yīng)制定護(hù)理計劃，認(rèn)真實(shí)施，做好特護(hù)記錄，并

床頭交接班。

10.經(jīng)常巡視，及時了解、發(fā)現(xiàn)患者在生活起居、飲食、睡眠和情志等方面的護(hù)理問

題，及時實(shí)施相應(yīng)護(hù)理措施。

11.嚴(yán)密觀察患者的神志、面色、生命體征、舌脈象等變化。若發(fā)現(xiàn)病情突變，可先

行應(yīng)急處理，及時報告醫(yī)師，并積極配合搶救。

12.按醫(yī)囑給予飲食，掌握飲食宜忌，并指導(dǎo)患者執(zhí)行。

13.按醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，做好發(fā)藥到口。服藥的時間、溫度和方法，依病性，藥性而定。

注意觀察服藥后的效果與反應(yīng)。并向患者作好與藥物有關(guān)知識的宣教，以取得配合。

14.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，預(yù)防院內(nèi)交叉感染。做好病床單位的終末消毒處理。

15.做好衛(wèi)生宣教和出院健康指導(dǎo)，并征求意見。

三、兒科護(hù)理常規(guī)

3.1.兒科一般護(hù)理常規(guī)

一、病室環(huán)境保持清潔、舒適、安靜；陳設(shè)簡單，適應(yīng)患兒樂趣。根據(jù)病癥性質(zhì)調(diào)節(jié)

室內(nèi)溫濕度。

二、根據(jù)病種、病情安排病室。護(hù)送患兒至指定床位休息。適時向較大患兒或陪護(hù)家

長介紹病區(qū)環(huán)境及設(shè)施的使用方法，介紹作息時間、探視及相關(guān)制度，患兒及家長配合。

介紹主管醫(yī)師、護(hù)士。

三、根據(jù)患兒情況，向患兒或家長作有關(guān)的健康衛(wèi)生宣教，使之對疾病、治療、護(hù)理

和保健知識有一定了解，以積極配合。

四、即刻測量入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓及體重，（3歲以內(nèi)酌情免測脈搏、呼

吸、血壓）觀察舌象、脈象，向家長詢問患兒有無過敏史，做好記錄。并通知醫(yī)師。

五、新入院患兒每日測體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3日，。若體溫37.5℃以上者，

改為每日4次"本溫39℃以上者改為每4小時1次;或遵醫(yī)囑執(zhí)行。每日記錄二便次數(shù)

1次。每周測體重1次，或遵醫(yī)囑執(zhí)行。

六、每周測體重1次，危重患兒生命體征監(jiān)測遵醫(yī)囑執(zhí)行。

七、按醫(yī)囑執(zhí)行分級護(hù)理。

八、24小時留取三大常規(guī)（血、尿、便）標(biāo)本送檢。

九、重?；純褐贫ㄗo(hù)理計劃，認(rèn)真實(shí)施，做好記錄，并床頭交接班。

十、經(jīng)常巡視，及時了解發(fā)現(xiàn)患兒在生活起居、飲食、睡眠和情志等方面的問題，及

時實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施。

十一、嚴(yán)密觀察患兒的神志、面色、生命體征、因門、形態(tài)、哭聲、舌脈象、皮膚、

二便等變化，若發(fā)現(xiàn)病情突變，可先行應(yīng)急處理，及時報告醫(yī)師，并積極配合搶救。

十二、按醫(yī)囑給予飲食，掌握飲食宜忌，并指導(dǎo)患兒執(zhí)行。

十三、按醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，做到發(fā)藥到口。服藥的時間、溫度和方法，依病性、藥性而

定。嬰幼兒的煎藥液50~100ml為宜，采用少量多次喂服。解釋和注意觀察服藥后的效

果反應(yīng)。

十四、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做好病床單位的終末消毒處理，預(yù)防院那交叉感染。

十五、做好衛(wèi)生宣教和出院健康指導(dǎo)，并征求意見。

3.2.小兒腹瀉的護(hù)理

小兒腹瀉是以大便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄或如水樣為主證。多由感受外邪、、內(nèi)傷飲食

或脾腎虛寒所致。病位在脾胃。臨床辨證分虛實(shí)兩類：傷食瀉、風(fēng)寒瀉、濕熱瀉、寒濕瀉

為實(shí)證；脾虛瀉脾腎陽虛瀉屬虛證。西醫(yī)學(xué)中的嬰幼兒腹瀉有上述表現(xiàn)者可按本病護(hù)理。

一、按兒科一般護(hù)理常規(guī)。

二、作大便培養(yǎng)后，具有傳染性者，應(yīng)執(zhí)行消化道隔離。

三、保持臀部清潔干燥，勤換尿布，便后溫水清洗，撲上爽身粉或松花粉。

四、觀察大便的次數(shù)、色、質(zhì)、量、氣味，患兒的體溫、哭聲、面色、神志、皮膚、

指紋、腹痛、腹脹、小便等變化，做好記錄。

若見下列情況，應(yīng)立即報告醫(yī)師，并配合救治：

1.腹瀉嚴(yán)重，口渴欲飲，尿少，皮膚干癟，眼眶因門凹陷，舌紅少苔起刺。

2.面色蒼白，四肢厥冷，冷汗時出，精神萎靡，便如稀水，脈微細(xì)。

五、臨證（癥）施護(hù)：

L傷食瀉：腹脹、腹痛可作腹部按摩。

2.風(fēng)寒瀉：腹部宜保暖，可貼暖臍膏。

3.濕熱瀉：給患兒多飲淡綠茶、淡鹽湯、橘子水，以助清熱利尿。

4.寒濕瀉：病室避風(fēng)，腹部保暖。

六、中藥湯劑宜溫服，脾虛瀉、寒瀉宜熱服。服后觀察效果及反應(yīng)，做好記錄。

七、飲食以素流質(zhì)，素半流質(zhì)為宜，忌葷腥、油膩、生冷瓜果，哺乳兒應(yīng)減少乳量和

次數(shù)。傷食瀉控制飲食，必要時禁食。濕熱瀉給予山查、果汁飲料；脾虛瀉宜食山藥、慧

茯仁粥；寒瀉給予生姜糖茶飲服。睥虛瀉給予健脾利濕之品，忌肥甘厚味。脾腎陽虛瀉飲

食宜熱而軟,少量多餐。

八、作好衛(wèi)生宣教和出院指導(dǎo)：指導(dǎo)乳母注意乳兒飲食和個人衛(wèi)生，適應(yīng)四時氣候變

化，合理安排飲食。推薦適宜飲食，提倡母乳喂養(yǎng)，不要在夏季斷奶。加強(qiáng)戶外活動，多

曬太陽，隨氣候變化增減衣物，避免腹部受涼。

五、外科護(hù)理常規(guī)

5.1.外科一般護(hù)理常規(guī)

一、病室環(huán)境保持整潔、舒適、安靜，空氣流通新鮮，根據(jù)病證性質(zhì)調(diào)節(jié)相宜的溫濕

度。

二、根據(jù)病情安排病室，護(hù)送患者至指定床位休息，適時向患者（及陪送家屬）介紹

病區(qū)環(huán)境及設(shè)施使用方法，介紹作息時間、探視及相關(guān)制度，請患者積極配合，介紹主管

醫(yī)師、護(hù)士。

三、根據(jù)患者的情況，作有關(guān)的健康、衛(wèi)生宣教，使之對疾病、治療、護(hù)理和保健知

識有一定了解，以積極配合。

四、即刻測量入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓及體重，觀察舌象、脈象，詢問有無過

敏史，做好記錄。并通知醫(yī)師。

五、新入院患者每日測體溫、脈搏、呼吸3次,連續(xù)3無若體溫37.5℃以上者，

每日4次；體溫39℃以上者及危重患者，每4小時1次，待體溫正常3日后改為每日1

次；手術(shù)患者每日測量體溫3次，連續(xù)3日。每日記錄二便次數(shù)。

六、24小時留取三大常規(guī)（血、尿、便）標(biāo)本送檢，并測定出、凝血時間、血小板

計數(shù)。配合醫(yī)師作好各項(xiàng)檢查。

七、按醫(yī)囑執(zhí)行分級護(hù)理。

八、重危、大手術(shù)患者生命體征監(jiān)測遵醫(yī)囑執(zhí)行。

九、中重危及大手術(shù)患者制定護(hù)理計劃，認(rèn)真實(shí)施，做好記錄，并床頭交接班。

十、經(jīng)常巡視，及時了解發(fā)現(xiàn)患者在生活起居、飲食、睡眠和情志方面的護(hù)理問題，

認(rèn)真實(shí)施相應(yīng)護(hù)理措施。

十一、按醫(yī)囑給予飲食，嚴(yán)格掌握飲食宜忌。急診入院手術(shù)患者在無醫(yī)囑前，暫不給

予任何飲食。

十二、除特殊要求處置的傷口，一般傷口應(yīng)保持敷料干燥，引流通暢，若浸濕、脫落

等應(yīng)及時處理或報告醫(yī)師，敷料按消毒隔離制度及時處理。

十三、各種引流管應(yīng)保持通暢，不受壓、不脫落，注意引流液的量、性質(zhì)及氣味等。

十四、按醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，做到發(fā)藥到口，服藥的時間、溫度和方法，依病情藥性而定，

注意服藥后效果和反應(yīng)。

十五、急性腹痛患者，診斷不明時，禁用止痛劑或熱敷。

十六、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做好病床單位的終末消毒處理。

十七、手術(shù)患者做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后與麻醉后護(hù)理。

十八、做好出院康復(fù)指導(dǎo)，并征求意見。

六、骨傷科護(hù)理常規(guī)

6.1.骨傷科一般護(hù)理常規(guī)

一、病室環(huán)境保持整潔、舒適、安靜，空氣流通新鮮，根據(jù)病證性質(zhì)調(diào)節(jié)相宜的溫濕

度。

二、接到患者入院通知后，應(yīng)立即根據(jù)病情需要選擇并準(zhǔn)備好病床，護(hù)送患者至指定

床位，并協(xié)助擺好正確體位。危重患者應(yīng)立即轉(zhuǎn)送ICU病房。

三、介紹病區(qū)環(huán)境，作息時間、探視及相關(guān)制度。介紹主管醫(yī)師、護(hù)士，協(xié),助患者盡

快適應(yīng)新的環(huán)境。

四、新入院患者測體溫、脈搏、呼吸每日3次，連續(xù)3日；體溫在37.5℃以上者，

每日4次；體溫39T以上者及危重患者，每4小時1次，待體溫正常3日后改為每日1

次，或遵醫(yī)囑。每日記錄二便次數(shù)1次。每周測體重、血壓各1次。

五、嚴(yán)密觀察患者的神志、面色、生命體征、舌脈象等變化。若發(fā)現(xiàn)病情突變，可先

行應(yīng)急處理，及時報告醫(yī)師，并積極配合搶救。

六、經(jīng)常巡視，及時了解、發(fā)現(xiàn)患者在生活起居、飲食、睡眠和情志等方面的護(hù)理問

題，及時實(shí)施相應(yīng)護(hù)理措施。

七、根據(jù)患者的情志變化和反應(yīng)，進(jìn)行相應(yīng)的情志護(hù)理，幫助患者盡快適應(yīng)新的角色,

處于接受治療的最佳狀態(tài)。

八、按醫(yī)囑給予飲食，掌握飲食宜忌，并指導(dǎo)患者配合執(zhí)行。

九、對行牽引、外固定的患者執(zhí)行相應(yīng)護(hù)理；手術(shù)患者按骨傷科手術(shù)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

十、按醫(yī)囑指導(dǎo)患者正確使用外治或內(nèi)服藥，并觀察用藥后效果和反應(yīng)，做好記錄。

十一、根據(jù)病情，指導(dǎo)并幫助患者進(jìn)行合理有效的功能鍛煉，使患者及家屬了解功能

鍛煉的意義、原則、方法和注意事項(xiàng)等。

十二、住院期間要對患者進(jìn)行健康宣教。患者出院時，做好出院指導(dǎo)。

6.2.骨傷科手術(shù)護(hù)理常規(guī)

一、手術(shù)前

1.按骨傷科一般護(hù)理常規(guī)。

2.術(shù)前對患者全身情況進(jìn)行評估，判斷患者對手術(shù)的耐受程度，以制定護(hù)理計劃，指

導(dǎo)術(shù)前準(zhǔn)備和護(hù)理。

3.協(xié)助醫(yī)生完成術(shù)前各種檢查，注意觀察患者特殊檢查后的不良反應(yīng)，在醫(yī)師指導(dǎo)下,

給予及時處理。

4配合醫(yī)師對患者及家屬說明手術(shù)的必要性，預(yù)期效果，可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防處

理措施等。觀察并針對患者的情緒反應(yīng)，給予相應(yīng)的情志護(hù)理。

5.幫助患者進(jìn)行手術(shù)后適應(yīng)性鍛煉，教會咳嗽、咳痰的防護(hù)方法，練習(xí)床上大小便。

開展衛(wèi)生宣教，吸煙的患者應(yīng)在手術(shù)前兩周禁煙。

6.做好術(shù)前皮膚準(zhǔn)備，連續(xù)3天按骨科術(shù)前備皮法備皮，第3次皮膚準(zhǔn)備應(yīng)在術(shù)前進(jìn)

行。

7.術(shù)前1日測4次體溫，如發(fā)現(xiàn)患者發(fā)熱、咳嗽，女患者月經(jīng)來潮，應(yīng)報告醫(yī)師，推

遲手術(shù)日期。

8.督促檢查患者做好個人衛(wèi)生，更換干凈內(nèi)衣等。

9.根據(jù)醫(yī)囑做好配血準(zhǔn)備、藥物過敏試驗(yàn)等準(zhǔn)備工作，按規(guī)定作好記錄。

10.術(shù)前按醫(yī)囑進(jìn)行胃腸道準(zhǔn)備，告知患者術(shù)前12小時禁食，術(shù)前4小時禁飲。

1L按醫(yī)囑給予術(shù)前用藥，并與患者交談，減輕患者的緊張感，保證充分休息。

12.術(shù)前測量生命體征，如有異常，及時報告醫(yī)師。

13.囑患者排空膀胱。有活動性假牙及貴重物品等應(yīng)取下，由患者委托其家屬保管。

如無家屬在場，應(yīng)交護(hù)士長或在班護(hù)士保管。

14.將必要物品、病歷、X線照片等隨患者一起送往手術(shù)室。

15.患者去手術(shù)室后，備好術(shù)后用床及所需物品。（除一般術(shù)后用物外，根據(jù)病情及手

術(shù)種類，備好牽引器、重錘、抬高、固定肢體的支架、沙袋等工

二、手術(shù)后

1.患者回病房，搬動時要輕柔平穩(wěn)，保持患者身體平直不扭曲，保持功能體位。

2.根據(jù)麻醉方式及手術(shù)要求，放置患者于適當(dāng)體位。四肢手術(shù)患者，可抬高患肢，以

利血液回流，促進(jìn)消腫。

3.牽引、外固定手術(shù)患者按牽引外固定護(hù)理常規(guī)。

4.定時測血壓、脈搏、呼吸、體溫，注意觀察傷口有無滲血、滲液，敷料是否移位及

導(dǎo)管引流等情況，并做好記錄。

5.術(shù)后傷口疼痛可按醫(yī)囑給予止痛藥物，注意觀察并記錄用藥后的反應(yīng)。術(shù)后尿潴留

者可用誘導(dǎo)、按摩、針刺法等處理,必要時行導(dǎo)尿術(shù)。

6.觀察患肢血液循環(huán)，防止形成局部壓瘡或引起骨筋膜室綜合征，如發(fā)現(xiàn)患肢疼痛、

腫脹、肢端麻木、患肢肌張力增強(qiáng)、被動卓拉時疼痛加劇，應(yīng)立即報告醫(yī)師，及時處理。

7.注意觀察術(shù)后傷口感染征象，尤其對有菌手術(shù)和污染手術(shù)。如發(fā)現(xiàn)患者體溫升高、

白細(xì)胞記數(shù)增高，傷口敷料膿性滲出或有異味等征象，應(yīng)立即報告醫(yī)師。

8.除全身麻醉等特殊原因以外，患者手術(shù)后即可進(jìn)食，保證水分和營養(yǎng)的攝入。按骨

折護(hù)理常規(guī)進(jìn)行飲食調(diào)養(yǎng)。

9.按骨科功能鍛煉法指導(dǎo)患者及時進(jìn)行功能鍛煉，以恢復(fù)局部肢體功能和全身健康，

防止并發(fā)癥。

10.關(guān)心安慰患者，以減輕患者痛苦，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

6.3.骨折

骨的完整性和連續(xù)性遭到破壞的情況稱為骨折。多因直接暴力所致，也可由間接暴力、

肌牽拉力、積勞性損傷或骨疾病等原因所致。骨折局部常有疼痛、腫脹、瘀斑、運(yùn)動受阻,

甚至出現(xiàn)受傷肢體的畸形、異?；顒?，可聞及骨擦音。骨折按部位一般分為上肢骨折、下

肢骨折、脊柱骨折、骨盆骨折。

一般護(hù)理常規(guī)

1.按骨傷科一般護(hù)理常規(guī)。

2.詳細(xì)了解病史，觀察全身情況及患肢情況，包括疼痛、腫脹、出血等，并做好記

錄。密切觀察患肢指（趾）端的血循環(huán)，皮膚感覺及運(yùn)動狀況；開放性骨折患者，應(yīng)注意

觀察出血量的多少，傷口大小，有無異物及重要血管、神經(jīng)損傷等。若發(fā)現(xiàn)下列情況，應(yīng)

立即報告醫(yī)師，并配合救治：

⑴面色蒼白、氣短、出冷汗、四只厥冷等。

⑵患者疼痛、麻木、腫脹、皮膚蒼白或青紫，皮溫較健側(cè)低甚至冰冷等。

3.協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行各種必要的牽引、復(fù)位、固定術(shù)。術(shù)前做好解釋工作，得到患者的

配合，術(shù)后按各種牽引固定術(shù)護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。

4.保持患者的四肢關(guān)節(jié)擺放于功能位，防止畸形發(fā)生，向患者及家屬說明其重要性

并進(jìn)行具體指導(dǎo)。

5.盡量減少患肢移動，如必須移動患者時，應(yīng)事先向患者解釋，取得患者配合。移

動患者時動作宜輕柔，扶托患肢時，必須雙手同時扶托骨折部位上下兩個關(guān)節(jié)。

6.臨證（癥）施護(hù)

⑴疼痛劇烈且診斷明確者，按醫(yī)囑給予止痛劑，以減輕痛苦及焦慮、恐懼心理。

⑵患肢疼痛按醫(yī)囑用針刺止痛可取合谷、外關(guān)等穴；或外敷止痛藥物，注意觀察局

部反應(yīng)和藥物作用。

（3）患肢淤血腫脹可遵醫(yī)囑用中藥外敷或熏洗。注意溫度適宜，防止?fàn)C傷。

7.飲食調(diào)節(jié)：骨傷科患者宜高熱量和高營養(yǎng)飲食，避免食用過量肉類。氣滯血瘀型

飲食宜清淡，待舌象正常、大便通暢，再進(jìn)清補(bǔ)食品，忌生冷、酸辣及發(fā)物。肝腎虧虛型

宜用補(bǔ)肝腎的食品，如枸杞、山藥、蘑菇等，忌辛辣、香燥之物，戒煙酒。

8.指導(dǎo)并幫助患者盡早開始功能鍛煉（參照骨折功能鍛煉方法X根據(jù)骨折愈合的不

同時期進(jìn)行循序漸進(jìn)的功能鍛煉，以防止發(fā)生骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。

9.做好衛(wèi)生宣教和出院指導(dǎo)。囑患者加強(qiáng)飲食調(diào)節(jié)，合理的功能鍛煉，定期來院復(fù)

查。

上肢骨折

上肢常見的骨折有鎖骨骨折、肱骨外科頸骨折、肱骨牌上骨折、肱骨外踝骨折、尺撓

骨干骨折等。其中肱骨踝上骨折、肱骨外踝骨折，多發(fā)生于兒童。

1.按骨折護(hù)理常規(guī)。

2.密切觀察患肢肢端血液循環(huán)及感覺運(yùn)動狀況，發(fā)現(xiàn)異常，立即報告醫(yī)師，及時處

理。

3.指導(dǎo)患者及家屬了解肢體應(yīng)保持的功能位置，使患者能夠主動配合。

下肢骨折

下肢常見骨折包括股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折、股骨干骨折、臏骨骨折、脛腓骨骨

折等。其中股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折多見于老年人。

1.按骨折護(hù)理常規(guī)。

2.經(jīng)常督促、指導(dǎo)患者保持功能體位,下肢骸關(guān)節(jié)屈曲15度，外展20度，膝關(guān)節(jié)

屈曲15度，踝關(guān)節(jié)背伸90度，足尖向上。股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折均應(yīng)保持患肢

外展中立位，防止外旋、內(nèi)收。

3.如病情許可，應(yīng)協(xié)助患者坐起，深呼吸、拍打背部，預(yù)防肺部感染。

4.鼓勵患者進(jìn)行除患肢以外的全身活動鍛煉，以促進(jìn)血液循環(huán)。

5.去處牽引和外固定后，鼓勵患者學(xué)會使用拐杖，并注意保護(hù)，以防摔倒。

4.對嚴(yán)重胸、腰椎骨折和骨折脫位需用手術(shù)切開復(fù)位者，應(yīng)配合醫(yī)師做好術(shù)前準(zhǔn)備

及術(shù)后護(hù)理。需奉引復(fù)位者，按牽引術(shù)護(hù)理。

5.及時了解患者的情緒活動，做好情志護(hù)理，尤其是合并截癱的患者，要多加安慰、

鼓勵，解除其悲觀、失望心理，增強(qiáng)信心。

6.合并高位截癱的患者，注意觀察生命體征、肢體活動及軀干麻痹平面的變化。備

好各種急救藥品和器械，保持呼吸道通暢，定時翻身、拍背。鼓勵患者咳嗽、排痰。

7.合并尿潴留患者，按罐閉常規(guī)護(hù)理。對留置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)定時開放導(dǎo)尿管，

注意預(yù)防上行感染。便秘者，可按摩腹部或遵醫(yī)囑服用緩瀉藥物。

6.4.骨折患者的功能鍛煉法

功能鍛煉是全身各關(guān)節(jié)、肌肉等通過合理的運(yùn)動，起到理氣活血、舒筋活絡(luò)、強(qiáng)壯筋

骨的作用，以加速骨折愈合，恢復(fù)肢體功能。

1.四肢骨折功能鍛煉法

(1)骨折早期：傷后2周以內(nèi)，此期患肢腫脹疼痛，骨折端不穩(wěn)定，容易再移位。功

能鍛煉的主要形式是患肢肌肉舒縮運(yùn)動。原則上骨折部上、下關(guān)節(jié)不可活動，身體其他部

位均應(yīng)進(jìn)行正?；顒?。此期間功能鍛煉的主要目的是促進(jìn)患肢血液循環(huán)，以利消腫和骨折

穩(wěn)定。

②下肢：整復(fù)固定后，即可鼓勵患者作腳趾自主活動，踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈，骨四頭

肌舒縮活動，骸骨按摩每日3~4次。牽引患者，可酌情囑其手拉吊環(huán)，作抬臀動作。⑵

骨折中期：傷后3~6周，骨痂已逐步形成并成熟，局部腫脹消退，疼痛減輕，骨折端已

較穩(wěn)定，骨痂開始生長。此期鍛煉的形式除繼續(xù)增強(qiáng)患肢肌